Глубокие лимфоузлы (ЛУ) можно прощупать только при их значительном увеличении. При их исследовании необходимо использовать инструментальные методы – рентгенографию, лимфографию, лапаро- или медиастинографию, ультразвуковую эхолокацию.

В грудной клетке главными являются межреберные, грудные, диафрагмальные, передние и задние средостенные, бронхиальные, бронхолегочные, легочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

В брюшной полости расположены брыжеечные, желудочные (на малой и большой кривизнах желудка), панкреато-селезеночные, печеночные, чревные, околоаортальные, ЛУ.

В тазу локализуются наружные и внутренние подвздошные, крестцовые и люмбальные узлы. Они собирают лимфу из нижних конечностей и органов малого таза, включая, половые.

При увеличении паратрахеальных лимфоузлов могут иметь место застой в верхнем отделе туловища; парез диафрагмального и возрастного нерва (может быть на фоне кашля, затруднения акта глотания, осиплости голоса или афонии, икоты). Об увеличении ЛУ средостения можно косвенно судить при помощи следующих симптомов:

Кораньи де ла Кампа – притупление над остистым отростком ниже 3-го грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже 4-6-го – у детей старшего возраста.

Д΄Эспина – наличие бронхофонии ниже 2-3-го грудного позвонка, наличие громкого трахеального дыхания у грудных детей над 5-6-м позвонками.

Чаши Филатова-Философова – притупление на рукоядке грудины и по ее сторонам.

Увеличение ретроперитонеальных ЛУ бывает причиной болей в области спины.

При увеличении абдоминальных ЛУ возможны боли в животе, нарушения мочеотделения, тошнота, явления кишечной непроходимости, отеки ног. Методика пальпации мезентеральных лимфоузлов описана в разделе, посвященном исследованию органов пищеварения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Костно-суставная система

Общий осмотр

При осмотре ребенка с подозрением на заболевание опорно-двигательного аппарата педиатр обращает внимание на состояние костно-суставной системы в целом, оценивая соответствие роста пациента его возрасту и пропорции тела, а также соотношение различных отделов и частей скелета (например, размеров головы и всего тела, конечностей и туловища, лицевой и мозговой частей черепа). Кроме того, принимаются во внимание особенности статики и моторики ребенка (наличие или отсутствие хромоты, "утиной походки"). Болевые ощущения в пораженном суставе могут приводить к так называемой щадящей хромоте.

После общего осмотра врач переходит к более детальному осмотру отдельных частей тела. При этом определяются размеры и форма черепа, соотношение его лицевого и мозгового отделов. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни значительно более развита мозговая часть по сравнению с лицевой. Причем череп состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделённых друг от друга швами. Последние закрываются к концу периода новорожденности, но полностью зарастают лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей черепа имеются роднички: большой - между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорождённого не более 2,5--3 см при измерении между краями костей; закрывается в возрасте 1--1,5 лет), малый -- между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75% здоровых детей, у остальных закрывается к концу 3-го месяца), боковые -- по два с каждой стороны (открыты после рождения только у недоношенных детей).

Пальпация головы производится обеими руками. С этой целью большие пальцы устанавливают на лбу, ладони - на височных областях, после чего средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, за­тылочную область, швы и роднички, обязательно оценивают состояние швов (расхождение, податливость).

При пальпации последних определяют их величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), уровень (выбухание или западение), напряжение (твёрдость, мягкость, эластичность), состояние краев (плотность, податливость, зазубренность).

При пальпации костей черепа можно выявить болезненность, размягчение костей, что особенно хорошо обнаруживается в области чешуи затылочной кости.

Изменения формы черепа могут носить самый различный характер. Подострое течение рахита сопровождается разрастанием остеоидной ткани костей черепа и формированием "олимпийского лба", "квадратной" головы. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы могут свидетельствовать о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Далее оценивают количество и состояние зубов у ребенка. У здоровых детей зубы начинают прорезываться с 6-7-го месяцев жизни. Причем первыми появляются молочные зубы: по два внутренних нижних и верхних резца, затем по два наружных верхних и нижних резца (к году прорезываются все 8 резцов), в 12--15 месяцев появляются передние малые коренные зубы (премоляры), в 18--20 - клыки, а в 20--24 месяца -- задние премоляры. К 2 годам формируется полный комплект -- 20 молочных зубов. Прорезывание постоянных и смена молочных зубов происходит в следующем порядке: в 5--7 лет появляются большие коренные (моляры), 7--8 -- внутренние, 8--9 -- наружные резцы, 10--11 -- передние, 11--12 -- задние премоляры и вторые моляры, в 19--25 лет -- зубы мудрости (иногда вообще отсутствуют). Нарушение этого порядка чаще всего связано с развитием рахита. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.

Физикальное обследование -- комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

• § Осмотр
• § Пальпация
• § Перкуссия
• § Аускультация

Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза, во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования

Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз.

При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину. Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия -- на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков.

Общий осмотр:

• ? Оценка общего состояния больного
• ? Положение в постели
• ? Состояние сознания
• ? Выражение лица
• ? Возраст (по внешнему виду)
• ? Телосложение (конституция)
• ? Антропометрические данные: рост, вес, ИМТ кг/м2

Термометрия.

• ? Кожные покровы и видимые слизистые
• ? Волосистые покровы
• ? Состояние ногтей
• ? Состояние питания: подкожная жировая клетчатка
• ? Отеки
• ? Регионарные лимфатические узлы
• ? Мышечная система
• ? Костная система
• ? Суставы
• ? Размер и консистенция щитовидной железы
• ? Оценка некоторых неврологических симптомов

Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. В качестве метода исследования внутренних органов, пальпация получила широкое распространение в Европе лишь cо второй половины XIX века после работ Р.Лаэннека, И.Шкоды, В.П.Образцова и др

Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию проводят одной или обеими ладонями, положенными плашмя на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п. Сосуды (их наполнение, состояние стенки) ощупывают кончиками пальцев в месте их прохождения. Глубокую пальпацию осуществляют специальными приёмами, различными при исследовании желудка, кишечника (скользящая пальпация, по Образцову), печени, селезёнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.

Аускультация (лат. auscultatio ) -- метод физикальной диагностики в медицине, ветеринарии, экспериментальной биологии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов. Метод аускультации был открыт Рене Лаэннек еще в 1816 году

Аускультация бывает прямая -- прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая -- с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп)

удовлетворительное;

средней тяжести (отклонение от нормы, но нет угрозы для жизни);

тяжелое (имеется непосредственная угроза для жизни).

Сознание:

• спутанное;

  отсутствует (кома - бессознательное состояние, отсутствие реакции на внешний раздражители).

Степени угнетения сознания:

Поведение:

адекватное;

неадекватное.

Настроение (эмоциональное состояние):

спокойное;

печальное;

замкнутое;

сердитый.

Положение:

активное (сам встает, сам обслуживает себя);

пассивное (без помощи не может изменить положение);

вынужденное (принимает для облегчения своего состояния), например:

прижав колени к животу (перитонит);

положение легавой собаки (менингит);

дышать в вертикальном положении (ортопноэ);

положение на больном боку (при воспалении плевры);

положение молящегося мусульманина (при скоплении жидкости в области перикарда).

Рост

Температура

Конституция - определяется по эпигастральному углу; это определенная организация строения человеческого организма, проявляется внешним обликом и характером внутренних органов, а главное - ЦНС, функциональными свойствами. От конституции зависит характер той или иной реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, а,следовательно - течение заболевания.

нормостеник;

астеник (дыхательная система, ЖКТ);

гиперстеник (ССС, эндокринная система).

Телосложение:

правильное;

неправильное (непропорциональное, деформация).

Походка:

неизмененная;

спастическая (при поражении ЦНС - как робот);

атактическая (при поражении периферической нервной системы);

утиная походка.

Состояние кожи и слизистых оболочек:

цвет, окраска (гиперемия - краснота, бледность, иктеричность - желтушность, цианоз – синюшность;

цианоз может быть: акроцианоз, диффузный – распространенный);

тургор - это степень эластичности;

влажность: неизмененная, сухая, влажная;

дефекты: ожоги, рубцы, пролежни, высыпания.

Подкожно-жировая клетчатка:

в норме 1-3 см у пупка;

отеки: местные (почечные – утром, на лице; сердечные – вечером – на ногах), общие (водянка, отек всего тела – анасарка), пастозность (отечность), в полостях (гидроцефалия, гидроторакс, асцит), скрытые, при истощении (кахетсические), микседематозный отек (не оставляет ямки).

Лимфатические узлы:

величина (увеличены, не увеличены);

консистенция;

подвижные или неподвижные;

Отдельные части тела

Исследование по системам:

Костно-мышечная система:

деформация скелета;

деформация суставов;

атрофия мышц;

мышечная сила.

Дыхательная система:

характер дыхания;

характер одышки:

экспираторная;

инспираторная;

смешанная;

наличие и характер мокроты;

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (от 60 до 80 ударов в минуту);

АД на обеих руках 110-140/60-90 мм.рт.ст.;

наличие отеков.

• глотание (нормальное, затрудненное);

  съемные зубные протезы (да, нет).

Осмотр полости рта:

язык (обложен, не обложен, налет);

зев (чистый, красный, зернистость);

наличие кариозных зубов.

2) Рвота, характер рвотных масс.

3) Живот:

участие в дыхании;

• симметричность;

  увеличен в объеме особенности кожи живота.

4) Пальпация живота (болезненность, напряжение).

5) Пальпация печени и определение степени увеличения.

6) Стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси).

Мочевыделительная система:

мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное);

цвет мочи;

прозрачность.

Нервная система:

психическое состояние.

Половая система:

половые органы (наружный осмотр, характер оволосения);

молочные железы (размеры, асимметрия, деформация).

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (от лат. palpatio - ощупывание).

Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами.

Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б.

мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально).

Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится

пальцами.

Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют

их расположение и патологические процессы.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (от лат. percussio, буквально - на­несение ударов, здесь - постукивание), высту­кивание, - один из основных методов физии, исследования внутренних органов больного, заключающийся в постукивании по поверхности тела.

Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и размеров органа).

Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности,

напряжения.

Правила перкуссии:

Больной раздет по пояс.

Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми.

Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы расставлены в стороны и также плотно прижаты.

Третий палец правой руки согнут под углом 90.

Сгибание только в лучезапястном суставе.

Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки.

Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы.

Перкуссия м.б. :

топографическая – с целью определения границ органа – идут от ясного звука к тупому; палец расположен параллельно искомой границе; границу тупости определяют по наружному краю пальца;

сравнительная – перкутируются симметричные участки тела.

Перкуторные звуки:

Ясный, лёгочный звук - в норме под лёгкими или органом, содержащим

газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной

полости жидкость или раке лёгкого, т. е. уменьшение или исчезновение

воздуха на участке лёгких.

Коробочный – при эмфиземе лёгких.

Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода.

Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).

Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке и др.) ипосредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

Правила аускультации:

тёплое помещение;

больной раздет по пояс;

выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу;

в помещении тишина;

выслушивают вдох, выдох;

прикладывают фонендоскоп к телу плотно.

Контрольные вопросы

Назовите основные методы сестринского обследования.

Как проводится субъективное обследование?

Назовите основные методы объективного обследования.

Физический осмотр должен проводиться врачом, имеющим лицензию, медсестрой и ассистентом врача. Жизненные показатели (температура, ЧСС, артериальное давление, дыхание), полное обследование, электрокардиограмма с 12 отведениями, тест на стресс, сердечные шумы, антропометрические измерения, лабораторные (биохимические) данные, тест нейрологической функции (включая рефлексы) и определение физической подготовленности - все это компоненты такого осмотра.

Периодичность физического осмотра зависит от индивидуального анамнеза обследуемого, возраста и самочувствия. План рекомендованной частоты медосмотров, разработанный Национальной конференцией по профилактической медицине.

До занятий организованным спортом в средней школе или колледже спортсмены обычно проходят физическое обследование.

Специфические цели предварительного осмотра спортсменов (ПОС) следующие;

Определить общее состояние здоровья спортсмена;

Выявить любые условия, которые могут ограничить участие спортсмена в занятиях спортом, или его предрасположенность к повреждению;

Определить физическую подготовленность спортсмена;

Оценить физическую зрелость спортсмена;

Дать советы, связанные с вопросами здоровья и личной жизни;

Удовлетворить правовые нормы и вопросы страхования.

ПОС следует проводить за 4-6 недель до начала соревновательного сезона. Это позволит определить проблемы, выявленные во время физического осмотра, и справиться с любыми остаточными явлениями повреждений до начала сезона. ИСАК требует проведения только одного ПОС при первом вступлении спортсмена в спортивную программу колледжа.

Другие организации по осмотру

Другие организации рекомендуют всеобъемлющий ПОС всякий раз, когда спортсмен переходит на новый “уровень”. Большинство спортивных программ требует, чтобы атлеты прошли годовую программу контроля здоровья для выявления любых проблем, которые могли развиться со времени начального ПОС.

ПОС обычно проводится с помощью одного или нескольких методов: личным врачом спортсмена, врачом массового осмотра или многими врачами в пункте осмотра. Какой метод использовать, зависит от специфических целей осмотра, а также от наличия времени и ресурсов. Graffe et al. и Hergenrolder дают подробное описание этих методов и показаний к их применению.

Компоненты предварительного осмотра подобны тем, которые характерны для проверки здоровья и медицинского определения состояния взрослого спортсмена и описаны выше. На предварительном осмотре спортсменов следует тщательно ознакомиться с анамнезом и историей питания и обратить особое внимание на ранее перенесенные спортивные травмы. Для женщин-спортсменок необходимо глубокое ознакомление с историей менструаций. Кроме того, всех женщин-спортсменок следует проверить на предмет беспорядочного питания и/или патологического контроля массы тела. Хотя многие школы не имеют средств для обеспечения женщинам проверки плотности минералов в костной ткани, необходимо знать о случаях переломов.

ПОС должен также включать оценку общего состояния систем организма и тщательное обследование опорно-двигательного аппарата, общую оценку областей повышенного риска повреждений для специфических видов спорта, а также осмотра мест предыдущих травм. Оценка роста и зрелости настоятельно рекомендуется для спортсменов-подростков. Подробное описание компонентов ПОС для спортсменов различных видов спорта имеется.

и в положении на боку с вытянутой нижележащей ногой и слегка согнутой в колене сверху расположенной ногой (рис. 195). Мьшщы должны быть максимально расслаблены. После поверхностной пальпации более четко определяется локализация вершины большого вертела. Затем, опустившись вниз от нее на 5-7 см, начинают глубокую пальпацию по принципу «от периферии к центру». Подобную пальпацию проводят отступая от вертела в стороны на 5-7 см. Необходимо особое внимание обратить на задне-верхний угол вертела - место прикрепления к вертелу сухожилия средней и малой ягодичных мышц, здесь расположены их сухожилия и синовиальные сумки.

У здоровых пальпация области большого вертела безболезненная. Боль над большим вертелом, ниже и вперед от него указывает на воспаление вертела или синовиальных сумок. Локальная боль у задне-верхнего угла вертела характерна для патологии сухожилий и синовиальных сумок средней и малой ягодичных мышц. С помощью «симптома наковальни» (рис. 196) и весовой нагрузки (стоя на заинтересованной ноге) можно исключить или подтвердить патологию трохантера.

Рис. 196. Выявление болезненности в области тазобедренного сустава поколачиванием по пятке вытянутой ноги (симптом наковальни).

Рис. 197. Ощупывание головки бедренной кости в бедренном (скарповском) треугольнике.

Тазобедренный сустав из-за глубокого расположения почти недоступен пальпации. Лишь в бедренном треугольнике (он ограничен сверху паховой складкой, снаружи - внутренним краем портняжной мышцы, изнутри - наружным краем длинной приводящей мышцы) удается пропальпировать часть передней поверхности головки бедренной кости, узкую полоску переднего края вертлужной впадины и частично суставную щель. Пальпируемая часть сустава воспринимается как плотное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренного треугольника. Пальпация проводится следующим образом (рис. 197). Исследуемый лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает большой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, остальные на большой вертел бедра. Затем большой или II и III пальцы продвигаются вдоль паховой складки до места, где в глубине пульсирует бедренная артерия - это примерно нижняя треть связки. После этого пальцы чуть смещаются наружу от бедренной артерии. В этом месте при надавливании вглубь пальцы упираются в головку бедра, лежащей вне впадины, а чуть медиальнее у вертлужной впадины располагается суставная щель, однако четко ее пропальпировать удается не всегда. При пальпации суставной щели пальцы разворачиваются перпендикулярно ее краю (рис. 198).