Гастроэзофагеальный рефлюкс - это заброс желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в просвет пищевода. Рефлюкс называют физиологическим, если он появляется непосредственно после еды и не доставляет человеку очевидного дискомфорта. Если рефлюкс возникает достаточно часто, в ночное время, сопровождается неприятными ощущениями - речь идет о патологическом состоянии. Патологический рефлюкс рассматривается в рамках гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Соляная кислота оказывает раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода и провоцирует ее воспаление. Предотвращение повреждения слизистой пищевода осуществляется за счет следующих механизмов:

1. Наличие гастроэзофагеального сфинктера, сокращение которого приводит к сужению просвета пищевода и препятствию прохождения пищи в обратном направлении;
2. Устойчивость слизистой стенки пищевода к желудочной кислоте;
3. Способность пищевода самоочищаться от заброшенной пищи.

Когда нарушается какой-либо из этих механизмов, происходит увеличение частоты, а также продолжительности рефлюксов. Это приводит к раздражению слизистой оболочки соляной кислотой с последующим развитием воспаления. В таком случае следует говорить о патологическом гастроэзофагеальном рефлюксе.

Как же отличить физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс от патологического?

Для физиологического гастроэзофагеального рефлюкса характерны такие признаки:

• Возникновение после приема пищи;
• Отсутствие сопутствующих клинических симптомов;
• Малая частота рефлюксов за сутки;
• Редкие эпизоды рефлюксов ночью.

Для патологического гастроэзофагеального рефлюкса характерны следующие признаки:

• Возникновение рефлюксов и вне приема пищи;
• Частые и длительные рефлюксы;
• Появление рефлюксов ночью;
• Сопровождается клиническими симптомами;
• Развивается воспаление в слизистой пищевода.

Классификация рефлюксов

В норме кислотность пищевода составляет 6,0-7,0. Когда в пищевод забрасывается желудочное содержимое, включающее соляную кислоту, кислотность пищевода опускается менее 4,0. Такие рефлюксы называют кислыми.

При кислотности пищевода от 4,0 до 7,0 говорят о слабокислом рефлюксе. И наконец, существует такое понятие как сверхрефлюкс. Это кислый рефлюкс, который возникает на фоне уже сниженного уровня кислотности менее 4,0 в пищеводе.

Если в пищевод забрасывается желудочно-кишечное содержимое, включающее желчные пигменты и лизолецитин, кислотность пищевода поднимается свыше 7,0. Такие рефлюксы называют щелочными.

Причины ГЭРБ

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое заболевание, обусловленное спонтанным и систематически повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного (желудочно-кишечного) содержимого, приводящее к поражению слизистой оболочки пищевода.

На развитие болезни влияют привычки, связанные с употреблением пищи и характер питания. Быстрое поглощение большого количества еды с заглатыванием воздуха приводит к повышению давления в желудке, расслаблению нижнего сфинктера пищевода и забросу пищи. Избыточное употребление жирного мяса, сала, мучных изделий, острых и жареных блюд приводит к задержке пищевого комка в желудке и даже повышению внутрибрюшного давления.

Симптомы, появляющиеся при ГЭРБ, можно разделить на две подгруппы: эзофагеальные и внеэзофагеальные симптомы.

К эзофагеальным симптомам гастроэнтерологи относят:

• Изжогу;
• Отрыжку;
• Срыгивание;
• Кисловатый ;
• Нарушение глотания;
• Боли в пищеводе и эпигастрии;
• Икоту;
• Ощущение комка за грудиной.

Внеэзофагеальные поражения происходят вследствие попадания рефлюктанта в дыхательные пути, раздражающего действия рефлюктанта, активация эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов.

К внеэзофагеальным симптомам относят:

• Легочный синдром (кашель, одышка преимущественно возникающие в горизонтальном положении тела);
• Оториноларингофарингеальный синдром (развитие , ринита, рефлекторного апноэ);
• Стоматологический синдром ( , редко афтозный стоматит);
• Анемический синдром - по мере прогрессирования недуга на слизистой оболочке пищевода формируются эрозии, сопровождающиеся хронической потерей крови в небольшом количестве.
• Кардиальный синдром ( , ).

Осложнения ГЭРБ

Из наиболее часто встречаемых осложнений стоит выделить формирование стриктуры пищевода, язвенно-эрозивные поражения пищевода, кровотечения из язв и эрозий, формирование пищевода Баретта.

Наиболее грозным осложнением является формирование пищевода Баретта. Для недуга характерно замещение нормального плоскоклеточного эпителия на цилиндрический желудочный эпителий.

Опасность в том, что подобная метаплазия значительно увеличивает риск возникновения рака пищевода.

В первые несколько месяцев жизни гастроэзофагеальный рефлюкс является нормой. У грудничков имеются определенные анатомо-физиологические особенности, предрасполагающие к формированию рефлюкса. Это и недоразвитие пищевода, и низкая кислотность желудочного сока, и малый объем желудка. Основным проявлением рефлюкса является срыгивание после кормления. В большинстве случаев этот симптом самоустраняется к концу первого года жизни.

Когда соляная кислота при рефлюксе повреждает слизистую оболочку пищевода, развивается ГЭРБ. У грудничков этот недуг проявляется в виде беспокойства, плаксивости, чрезмерного срыгивания, переходящего в обильную рвоту, может наблюдаться кровавая рвота, кашель. Ребенок отказывается от пищи, плохо набирает массу.

ГЭРБ у детей постарше проявляется изжогой, болями в верхней части груди, дискомфортом при глотании, ощущением застревания пищи, кисловатым привкусом во рту.

Диагностика

Для диагностирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни используют разные методы. В первую очередь при подозрении на ГЭРБ необходимо провести эндоскопическое исследование пищевода. Этот метод позволяет выявить воспалительные изменения, а также эрозивно-язвенные поражения на слизистой оболочке пищевода, стриктуры, участки метаплазии.

Также пациентам проводят эзофагоманометрию. Результаты исследования позволят получить представления о двигательной активности пищевода, изменении тонуса сфинктеров.

Кроме того, пациентам следует пройти суточное мониторирование ph пищевода. С помощью этого метода удается определить количество и длительность эпизодов с ненормальными показателями кислотности пищевода, их связь с появлением симптомов болезни, приемом пищи, изменением положения тела, приемом лекарств.

Лечение

В лечении ГЭРБ применяют медикаментозные, хирургические методы, а также проводят коррекцию образа жизни.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия направлена на нормализацию кислотности, а также улучшение моторики. Используют такие группы препаратов:

• Прокинетики (домперидон, метоклопрамид) - для усиления тонуса и сокращения нижнего пищеводного сфинктера, улучшения транспортировки пищи из желудка в кишечник, уменьшения количества рефлюксов.
• Антисекреторные средства (ингибиторы протонового насоса, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) - уменьшают повреждающее воздействие соляной кислоты на слизистую пищевода.
• Антацидные средства (фосфалюгель, альмагель, маалокс) - инактивируют соляную кислоту, пепсин, адсорбируют желчные кислоты, лизолецитин, способствуют улучшению эзофагеального очищения.
• Репаранты (облепиховое масло, даларгин, мизопростол) - ускоряют регенерацию эрозивно-язвенных поражений.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству прибегают при развитии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Баретта, рефлюкс-эзофагит III-IV степени, язвы слизистой оболочки).

Альтернативу в виде оперативного лечения также рассматривают, если не удается добиться уменьшения симптомов ГЭРБ на фоне коррекции образа жизни и медикаментозного лечения.

Существуют различные методики хирургического лечения болезни, но в общем их суть сводится к восстановлению естественного барьера между пищеводом и желудком.

Для закрепления положительного результата от лечения, а также с целью недопускания возникновения рецидивов болезни, следует придерживаться следующих рекомендаций:

• Борьба с лишним весом;
• Отказ от курения, алкоголя, кофеиносодержащих напитков;
• Ограничение употребления продуктов, повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, пиво, бобовые);
• Ограничение употребления продуктов с кислотостимулирующим действием: мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис;
• Следует принимать пищу небольшими порциями, медленно прожевывая, не разговаривать во время приема пищи;
• Ограничение подъема тяжестей (не более 8-10 кг);
• Приподнимание изголовья кровати на десять-пятнадцать сантиметров;
• Ограничение приема медикаментов, расслабляющих пищеводный сфинктер;
• Избегания принимания горизонтального положения после еды в течение двух-трех часов.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Содержание

Аббревиатура ГЭРБ расшифровывается, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – эта патология имеет ряд характерных симптомов, причин и методов лечения, как официальных, так и народных. Сам недуг возникает в результате регулярно повторяющегося выброса содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в пищевод. Симптомы заболевания особенно ярко выражены после еды и физических нагрузок. Чтобы предотвратить развитие осложнений, необходимо вовремя подтвердить диагноз ГЭРБ и начать лечение.

Что такое ГЭРБ в гастроэнтерологии

Таким термином называется заболевание, при котором из двенадцатиперстной кишки или желудка происходит заброс содержимого в нижний отдел пищевода. Это может быть соляная кислота, желчь, пепсин и компоненты сока поджелудочной железы. Иначе патологию называют просто рефлюксной болезнью. Масса, которая забрасывается обратно, именуется рефлюктатом. Она может иметь разную степень кислотности в зависимости от того, откуда происходит заброс. ГЭРБ по частоте возникновения сравнивают с язвенной и желчнокаменной болезнью.

Причины возникновения рефлюкса

При нарушении этого механизма открытия/закрытия сфинктеров происходит забрасывание желудочного сока и другого содержимого обратно. Это называется рефлюксом. В результате слизистая повреждается, на ней могут образоваться эрозии и язвы, а иногда даже внутренние кровотечения. Причины ГЭРБ следующие:

1. Употребление пищи в больших количествах и в торопливом темпе. Это приводит к заглатыванию воздуха, который является причиной повышения внутрибрюшного давления и заброса содержимого из желудка обратно.
2. Пониженный тонус нижнего сфинктера пищевода, замедление опорожнения желудка. Данная патология может быть вызвана:

• токсическим действием никотина на мышечный тонус при курении;
• приемом антагонистов кальция, спазмолитиков, нитратов, анальгетиков;
• употреблением алкоголя;
• беременностью.

1. Диафрагмальная грыжа. Выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы при уменьшении давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Она отмечается у половины людей старше 50 лет.
2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
3. Злоупотребление продуктами с большим количеством жиров, перечной мяты, жареных, острых, газированными напитками, минеральной водой. Они приводят к повышению внутрибрюшного давления.

Факторы риска

Помимо конкретных причин, по которым развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь желудка, выделяются агрессивные факторы, повышающие риск ее возникновения. Способствуют появлению этого недуга:

• профессиональная деятельность, при которой приходится вынужденно находиться в наклонном положении;
• переживание стрессов;
• вредная привычка курения;
• беременность;
• избыточная масса тела;
• злоупотребление алкоголем, кофе, шоколадом, фруктовыми соками, жирной пищей;
• прием средств, вызывающих концентрацию дофамина на периферии.

Гастрорефлюксная болезнь – симптомы

Признаки рефлюксной болезни разделяются на две большие группы – пищеводные и внепищеводные. В первом случае симптомы связаны с работой желудочно-кишечного тракта. Характерные признаки со стороны пищеварительной системы разделяются еще на две подгруппы. Клинические (эзофагеальные) симптомы напоминают расстройство моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

• изжога – ощущение жжения за грудиной, усиливающееся при наклоне, после обильной пищи, лежа и при физических нагрузках;
• кислая или горькая отрыжка;
• тошнота и рвота;
• икота;
• срыгивание пищи;
• ощущение тяжести в животе после употребления пищи;
• расстройство глотания;
• не коронарные боли за грудиной;
• неприятный запах изо рта;
• усиление слюнотечения во сне.

К пищеводным проявлениям рефлюксной болезни относят развитие синдромов повреждения структуры пищевода. Их список включает следующее:

• пищевод Барретта;
• рефлюкс-эзофагит;
• пептическую стриктуру и аденокарциному пищевода.

Внепищеводные, или внеэзофагеальные, проявления выступают следствием попадания и раздражающего действия содержимого желудка в дыхательные пути, активации эзофагокардиального и эхофагобронхиального рефлексов. В таком случае гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь проявляется следующими симптомами:

1. Отоларингологические. Отоларингофарингеальный синдром – развитие ларингита, отита, фарингита, рефлекторного апноэ, ринита.
2. Проявления со стороны легких. Представляют собой легочный синдром с кашлем и одышкой, возникающей при нахождении в горизонтальном положении. Сюда же относится
3. Коронарогенные боли. Ощущаются за грудиной, похожи на симптомы во время приступов стенокардии, при ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркте миокарда. На фоне этого происходит учащение сердцебиения, аритмия.

Симптомы ГЭРБ с эзофагитом

Рефлюксная болезнь и ГЭРБ с эзофагитом имеют похожий механизм развития, но при первом заболевании происходит просто забрасывание содержимого желудка в пищевод, а при втором – из-за этого дополнительно воспаляется слизистая оболочка последнего. Рефлюкс вызывает в его области ряд реакций:

• язвенные поражения стенок;
• воспалительный процесс;
• сужение нижнего отдела пищевода;
• видоизменение выстилающего слоя, который соприкасается с рефлюктатом, в несвойственную для здорового состояния форму.

Выявляется эзофагит уже после рефлюксной болезни, когда забрасываемое содержимое вызывает повреждения слизистой пищевода. Возникающие в результате этого воспалительные процессы проявляются следующими симптомами:

• изжога;
• кислая отрыжка;
• боль в желудке;
• тошнота.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей

Развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у грудных детей считается нормальным явлением. Анатомо-физиологические особенности предрасполагают к срыгиваниям, которые и выступают основным проявлением патологии. Причиной является не до конца развитый пищевод, небольшой объем желудка и невысокая кислотность желудочного сока. Симптом срыгивания самоустраняется к завершению первого года жизни малыша. Другие признаки заболевания у грудничков:

• отсутствие аппетита;
• рвота с кровью;
• интенсивная рвота;
• медленный набор веса;
• беспокойство;
• кашель;
• плаксивость.

Классификация болезни

Общая классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни разделяет ее на виды в зависимости от наличия или отсутствия признаков воспаления пищевода. На основании ее описываются три формы данной патологии:

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь. Отмечается чаще остальных, примерно в 70% случаев гастроэзофагеального рефлюкса. Патология протекает без проявления эзофагита.
2. Эрозивно-язвенная. Представляет собой гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, осложненную стриктурой и язвами.
3. Пищевод Барретта. Заболевание представляет собой метаплазию многослойного плоского эпителия. Причиной выступает эзофагит.

Степени изменения пищевода

Поражение рефлюксной болезнью пищевода может иметь разную степень. Если воспаление слизистой уже произошло, то по объему затронутых тканей оно может быть:

1. Линейным. В этом случае отмечаются отдельные участки воспаления пищевода. Поражение не затрагивает более двух складок слизистой дистального отдела.
2. Сливным. Патологический процесс продолжает распространяться, охватывает уже большую поверхность из-за соединения в сплошные воспаленные участки нескольких очагов.
3. Циркулярным. Воспаление охватывает практически поверхность пищевода изнутри, примерно 75%.
4. Стенозирующим. Характеризуется полным поражением поверхности слизистой, которое уже сопровождается развитием пептической язвы, кровотечений и стриктуры.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза необходимо посетить гастроэнтеролога. Дополнительно пациенту может потребоваться консультация других узких специалистов, таких как отоларинголог, кардиолог, пульмонолог и хирург. Прием у последнего врача необходим в случае неэффективности медикаментозного лечения, диафрагмальной грыжи и других осложнениях. Методы дифференциальной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включают:

1. Тест, содержащий ингибитор протонной помпы. На начальном этапе диагноз ставится с учетом типичных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на которые жалуется пациент. Далее назначается стандартная дозировка протонной помпы – Пантопразол, Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол. Их принимают в течение 2 недель, что позволяет диагностировать болезнь.
2. Внутрипищевой рН суточный мониторинг. Необходим для определения количества рефлюксов за сутки и их продолжительность. Данный метод считается основным, он определяет связь типичных и атипичных симптомов с забросом содержимого в пищевод. Если за количество времени, составляющее 4,2% от всего периода записи, достигается уровень рн 4, то такой рефлюкс считается находящимся вне нормы.
3. Фиброгастроскопия. Назначается пациентам с эзофагитом, выявляет раковые и предраковые заболевания. Используется в случае:

• неэффективности эмпирического лечения ингибиторами протоновой помпы;
• длительного лечения заболевания;
• спорного диагноза;
• внепищевых и других тревожных симптомах – желудочно-кишечном кровотечении, боли при глотании, потере веса.

1. Хромоэндоскопия пищевода. Используется в случае рецидивирующего течения и длительном течении рефлюксной болезни. Цель – выявление участков кишечной метаплазии, т.е. предракового состояния, при помощи проведения эндоскопического исследования и биопсии.
2. ЭКГ и УЗИ области сердца. Выявляют аритмию и другие проблемы сердечно-сосудистой системы. Пищеварительные заболевания подтверждает УЗИ органов брюшной полости.
3. Рентгенологическое исследование пищевода. Выявляет язвы и сужения пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Общий анализ крови. Небольшое увеличение СОЭ выступает признаком воспалительного процесса. У мужчин оно составляет более 10 мм/ч, а у женщин – более 15 мм/ч. Если снизился уровень гемоглобина и эритроцитов, то это говорит о дефиците клеток-переносчиков кислорода эритроцитов.
5. Тест на Helicobacter pylori. Если анализ подтверждает наличие этого микроорганизма, то назначают радиационное лечение.

Медикаментозное лечение ГЭРБ

Лечение направлено на быстрое устранение симптомов заболевания, исключение его рецидивов и осложнений. По общепринятой схеме проводится терапия антисекреторными препаратами, к которым относятся ингибиторы протоновой помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Лечение предполагает использование и других препаратов:

• прокинетиков в случае желчного рефлюкса;
• антацидов для купирования симптомов заболевания;
• репарантов, необходимых для восстановления внутреннего слоя пищевода.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Функцией данных препаратов является снижение выработки соляной кислоты в желудке. В целях предотвращения рецидивов они могут быть назначены повторным курсом. Это могут быть:

1. Фамотидин. Средство уменьшает активность пепсина, уменьшает секрецию соляной кислоты. Употребляют лекарство внутрь по 0,02 г два раза в день или 0,04 г перед сном. После употребления возможны со стороны пищеварения, мочеполовой системы и органов чувств.
2. Циметидин. Действует аналогично Фамотидину. Терапевтическая схема определяется индивидуально. Средняя дозировка составляет 200-400 мг. В результате приема возможно развитие диспепсии, миалгии, панкреатита, тошноты и ряда других проблем.
3. Низатидин. Подавляет продукцию соляной кислоты. Дозировка составляет 0,15 г 1-2 раза в день. После приема возможна тошнота и повреждение тканей печени.

Ингибиторы протонной помпы

В результате приема ингибитором протонной помпы блокируется протоновый насос клеток слизистой желудка и пищевода. Результат – снижается секреция соляной кислоты. Подробнее эти препараты описывает таблица:

Препараты	Кому назначают	Почему назначают
Эзомепразол, Омепразол	Пациентам с бронхиальной астмой	Эти лекарства положительно влияют на течение дыхательных расстройств
Пантопразол, Лансопразол, Рабепразол	Тем, кому необходимо быстрое и стойкое уменьшение кислотности	Данные препараты действуют быстрее Омепразола
Рабепразол, Пантопразол	При необходимости приема препратов, снижающих активность АП-фермента	Не влияют на защитное действие лекарств, уменьшающих концентрацию АП-фермента
Рабепразол	У пациентов с нарушением функции печени	Минимальная дозировка в 10 мг уменьшает нагрузку на клетки печени
Пантопразол, Лансопразол	После 13 недели беременности	Омепразол, Эзомепразол и Рабепразол запрещены во время беременности, а данные лекарства не имеют токсичного эффекта.

Прокинетики

Усиливают тонус и сокращают нижний пищеводный сфинктер. Это помогает уменьшить количество рефлюксов. Такими свойствами обладают следующие средства:

1. Домперидон. Является противорвотным средством. Принимают лекарство до еды. Суточная доза – 80 мг. После приема могут возникнуть расстройства желудка, кожные высыпания.
2. Метоклопрамид. Стимулирует перистальтику пищевода. Список побочных действия большой, они касаются пищеварительной, кровеносной, сердечно-сосудистой и нервной системы. Принимать необходимо по 5-10 мг 3-4 раза в день.
3. Цизаприд. Лекарство стимулирует моторику и тонус желудочно-кишечного тракта, оказывает слабительное действие. Рекомендуется принимать по 5-20 мг средства. После приема есть риск возникновения большого количества побочных эффектов.

Антациды

Эта категория препаратов нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, уменьшая его кислотность. Они являются симптоматическими. Отмена лекарств возвращает кислотность к прежним показателям. В этой группе выделяют следующие средства:

1. Фосфалюгель. Оказывает обволакивающее, абсорбирующее и антацидное действие. Показано принимать по 1-2 пакетикам 2-3 раза в день. Эта дозировка для детей и взрослых старше 6 лет. Побочные действия проявляются редко. Это может быть запор.
2. Гевискон. Образует на слизистой защитный слой, который препятствует развитию рефлюксной болезни. Детям от 12 лет и взрослым показана дозировка в 2-4 таблетки после еды и при необходимости перед сном. побочной реакцией может выступать аллергия.
3. Ренни. Нейтрализует действие соляной кислоты при ее избытке. В день необходимо разжевывать по 1-2 таблетки. После приема возможны реакции гиперчувствительности.

Препараты при желчном рефлюксе

В случае забрасывания желчи пациенту назначают Домперидон из категории прокинетиков или Урсофальк. Последний препарат является гепатопротектором. Его функция – растворение желчных холестериновых камней и снижение холестерина в крови. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь лечится приемом 1 капсулы Урсофалька от 10 дней до полугода. Побочными действиями после приема являются диарея, кальцинирование камней, крапивница.

В каких случаях необходимо оперативное вмешательство

Основным показанием к операции является неэффективность медикаментозного лечения. Хирургическое вмешательство заключается в восстановлении необходимого барьера, который будет препятствовать попаданию содержимого желудка в пищевод. Другие показания к операции:

• клетки эпителия принимают цилиндрический вид, что является пищеводом Барретта;
• наличие язв поверхностного слоя пищевода;
• третья или четвертая степень эзофагита;
• стриктура, т.е. сужение пищевода там, где отмечается агрессивное действие рефлюктата.

Диета при ГЭРБ

Соблюдение диеты не менее важно при лечении гастроэзофагеального рефлюкса. Рекомендуется не переедать и не ложиться сразу после приема пищи. Необходимо избегать поднятий тяжести, запоров и метеоризма. Последний прием пищи должен быть за 4 ч до сна. Отказаться необходимо от следующих продуктов:

• соков;
• острых блюд;
• шоколада;
• цитрусовых;
• редьки;
• кофе;
• алкоголя;
• жареного;
• мучного.

Вместо вредных продуктов в рацион питания необходимо включить полезную и питательную пищу. Ее список предсатвляет собой следующее:

• молоко, сливки, нежирный кефир;
• паровые блюда из нежирной рыбы;
• супы на овощных бульонах;
• сладкие фрукты;
• щелочные слабоминерализованные воды;
• чай с молоком;
• баранина, нежирная свинина, говядина;
• подсушенный пшеничный хлеб;
• сливочное масло;
• крупы – манная, рисовая, гречневая.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни народными методами

На фоне медикаментозного лечения можно использовать и рецепты народной медицины. Они ускоряют выздоровление, снимают симптомы, облегчая состояние пациента. Эффективными в этом случае являются следующие средства:

1. Отвар семени льна. Делает слизистую пищевода более устойчивой. Взять 2 ст.л. сырья, смешать с 0,5 л кипятка, настоять в течение 8 часов. Вести прием по половине стакана до 4 раз в день до каждого приема пищи. Длительность терапии составляет 5-6 недель.
2. Облепиховое масло или масло шиповника. Необходимо принимать по 1 ч.л. трижды в день или сразу всю порцию на ночь. Масла проявляют противовоспалительное, заживляющее, антибактериальное и укрепляющее действие.
3. Отвар корня алтея. Оказывает успокаивающее действие. Измельчить сырье, чтобы получилось 6 г. Растворить их в стакане теплой воды, томить на водяной бане 30 минут. Отвар принимать охлажденным по 0,5 ст. трижды за сутки.
4. Сок корня сельдерея. Прием ведется по 3 ст.л. 3 раза в день. Средство облегчает симптомы болезни.

Профилактика

В целях предупреждения развития заболевания необходимо соблюдать несколько простых правил. Врачами одобрены следующие рекомендации:

• исключить спиртное и сигареты;
• не находиться долго в позе наклона;
• не злоупотреблять жареной и острой едой;
• не поднимать тяжелое;
• носить одежду, не сдавливающую область желудка и нижнюю часть пищевода;
• следить за весом;
• не кушать позднее, чем за 2 ч до сна.

Видео

4. В рационе практически не должно быть алкоголя, а особенно шипучих напитков, сухого вина, любых сладких газировок. Эти напитки повышают внутрижелудочное давление, активизируют выработку кислоты в желудке. Определенные количества этанола, попадающие в организм, релаксируют нижний сфинктер пищевода.

5. Нужно прекратить переедать, а также вредны большие промежутки между приемами пищи. Лучше есть меньше, но чаще, а между первым и вторым блюдом следует сделать промежуток в пять – десять минут. Тут же после еды следует спокойно посидеть или походить, но нельзя наклоняться вперед. Также нельзя принимать горизонтальное положение на протяжении двух часов после трапезы. Не следует кушать, затянув живот тугим ремнем. Ужин должен быть за два – три часа до отхода ко сну. Следует прекратить жевать ночью. Существует мнение, что одна чайная ложка очищенного постного масла прямо перед едой позволяет облегчить течение заболевания.

Некоторые врачи полагают, что для пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью именно данные правила питания и здоровый образ жизни важнее, чем продукты, из которых составлено меню. Также следует помнить о том, что к своему рациону нужно подходить с учетом собственных ощущений.

Употребление ряда продуктов питания и напитков также снижает активность нижнего сфинктера пищевода, создавая благоприятные условия для заболевания. К таким продуктам питания относят: какао , кофе , чай, газированные сладкие напитки, соки из апельсинов , грейпфрутов, лимонов, сами цитрусовые плоды, спиртное, молоко, помидоры и все их производные, чеснок , лук, хрен, острые приправы.

Кроме этого, данному заболеванию подвержены более люди, часто находящиеся в состоянии нервного перенапряжения, страдающие излишней массой тела, принимающие ряд лекарственных препаратов, курящие.

Итак, главным фактором, вызывающим данное заболевание, является увеличенное количество кислоты в желудке .

Операция при ГЭРБ называется фундопликацией . Более прогрессивным методом лечения являются лапароскопические операции. Они дают возможность прооперировать большее количество нуждающихся. Если пациент страдает рефлюксом меньше двенадцати месяцев, то у него девять шансов из десяти, что операция полностью нормализует его состояние. Если же заболевание более застарелое, операция помогает от шестидесяти до восьмидесяти процентам больных. Очень важно, чтобы функция пищевода не была нарушена.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеаль- ном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ.
Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита.
Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пишевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, ~ в 25% случаев.
Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома - у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени.

Этиология, патогенез. По существу ГЭРБ является своеобразным полиэтиологическим синдромом, она может присоединяться к язвенной болезни, сахарному диабету, хроническим запорам, возникать на фоне асцита и ожирения, осложнять течение беременности и т. д.

ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) первичное снижение давления в нижнепищеводном сфинктере;
б) увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления;
в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

У здоровых людей нижнепищеводный сфинктер, состоящий из гладких мышц, имеет тоническое давление 10-30 мм рт. ст.
Примерно 20-30 раз в сутки происходит транзиторная спонтанная релаксация пищевода, которая не всегда сопровождается рефлюксом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет пищевода.
Определяющим возникновения ГЭРБ является соотношение защитных и агрессивных факторов.
К защитным относятся антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение (клиренс), резистентность слизистой оболочки пищевода и своевременное удаление желудочного содержимого.

К факторам агрессии - гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление; курение, алкоголь; препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики; мята; жирная, жареная, острая пища; переедание; язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.

Важнейшую роль в развитии РЭ играет раздражающий характер жидкости - рефлюксата.
Различают три основных механизма рефлюкса:
1) преходящее полное расслабление сфинктера;
2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременность, ожирение, метеоризм и т.д.);
3) спонтанно возникающий «свободный рефлюкс», связанный с низким остаточным давлением сфинктера.

Степень выраженности РЭ определяется:
1) длительностью контакта рефлюксата со стенкой пищевода;
2) повреждающей способностью попавшего в него кислого или щелочного материала;
3) степенью резистентности пищеводных тканей. В самое последнее время при обсуждении патогенеза заболевания чаще стали обсуждать значение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы .

Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом и после 50 лет она встречается у каждого второго.

Морфологические изменения.
Эндоскопически РЭ подразделяют на 5 стадий (классификация Савари и Миллера):
I - эритема дистального отдела пищевода, эрозии либо отсутствуют, либо единичные, несливающиеся;
II - эрозии занимают 20% окружности пищевода;
III - эрозии или язвы 50% окружности пищевода;
IV - множественные сливные эрозии, заполняющие до 100% окружности пищевода;
V - развитие осложнений (язва пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод, пищевод Баррета).

Последний вариант многие рассматривают как преканкрозный.
Чаще приходится иметь дело с начальными проявлениями эзофагита.
Клиническая картина. Основные симптомы - изжога, загрудинные боли, дисфагия, одинофагия (болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу) и регургитация (появление содержимого пищевода или желудка в ротовой полости).
Изжога может служить доказательным признаком РЭ, когда она носит более или менее постоянный характер и зависит от положения тела, резко усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в горизонтальном положении, особенно в ночные часы.
Такая изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на рефлюкс.

Содержимое желудка ночью может затекать в гортань, что сопровождается появлением грубого лающего непродуктивного кашля, чувством першения в глотке и охриплостью голоса.
Наряду с изжогой при РЭ могут возникать боли в нижней трети грудины. Они бывают обусловлены эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, либо механическим сжатием органа и области грыжевого отверстия при сочетании с диафрагмальными грыжами.
Боли по характеру и иррадиации могут напоминать стенокардию, купироваться нитратами.
Однако они не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой, усиливаются во время глотания, появляются после приема пищи и при резких наклонах туловища, а также купируются антацидами.
Дисфагия является относительно более редким симптомом при ГЭРБ.
Ее появление требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пищевода.
Возможны легочные проявления ГЭРБ.
В этих случаях некоторые больные просыпаются ночью oт внезапного приступа кашля, который начинаемся одновременно с регургитацией желудочного содержимого и сопровождается изжогой.

У ряда больных могут развиться хронический бронхит, чаще обструктивный, рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению пневмонии, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона), бронхиальная астма.

Осложнения: стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение РЭ - пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.

Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.

Диагностика. Осуществляется преимущественно с использованием инструментальных методов исследования.
Особое значение имеет суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов.
Разграничивают эндоскопически позитивную и негативную формы ГЭРБ.
При первой диагноз обязательно должен быть развернутым и включать описание морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии (эзофагит, эрозии и др.) и возможных осложнений.
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней), однократно: группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сыворотки крови. Обязательные инструментальные исследования: однократно: электрокардиография, двукратно: эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения).

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Необходимо помнить о рентгеноскопии желудка с обязательным включением исследования в положении Тренделенбурга.

У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом почти в 100% случаев бывает положительная проба Бернстайна. Для ее выявления через назогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты.
В течение 10-15 мин при положительной пробе у больных появляется отчетливое чувство жжения за грудиной.

Консультации специалистов по показаниям.

Гистологическое исследование. Чаше выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов.
Во всех случаях количество сосочков значительно увеличено.
У больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания.
В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов.

При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия).
Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта.
В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты. Некоторые новые методы диагностики Р Э.
Выявление патологии гена р53 и признаков нарушения строения ДНК клеток эпителия пищевода Баррета в будущем станет методом генетического скрининга развития аденокарциномы пищевода.

Методом флуоресцентной цитометрии возможно будет выявлять анеуплоидию клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, а также соотношение диплоидных и тетраплоидных клеток.

Широкое внедрение хромоэндоскопии (относительно недорогого метода) позволит выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Течение. ГЭРБ - хроническое, часто многократно рецидивирующее, длящееся годами, заболевание.

При отсутствии поддерживающего лечения у 80% больных в течение полугода возникают рецидивы болезни.
Спонтанное выздоровление при ГЭРБ встречается крайне редко.

Лечение. Своевременная диагностика ГЭБР в период его начальных клинических проявлений, еще без признаков эзофагита и эрозий, позволяет своевременно начать лечение.

Среди многих функциональных заболеваний именно при ГЭРБ «палитра» врачебной помощи реально оказывается достаточно широкой - от простых полезных советов по регламентации питания и образа жизни до использования самых современных фармакологических средств, в течение многих месяцев и даже лет.

Диетические рекомендации. Пиша не должна быть слишком калорийной, необходимо исключить переедания, ночные "перекусывания".
Целесообразен прием пищи малыми порциями, между блюдами следует делать 15-20-минутные интервалы.
После еды не следует ложиться.
Лучше всего походить в течение 20-30 мин.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3-4 ч до сна.

Следует исключить из рациона продукты, богатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные баранина и говядина, торты и пирожные), кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, продукты, снижающие тонус нижнепищеводного сфинктера (мята перечная, перец), цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
Жареные блюда оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.
Не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке).

Следует ограничить употребление сливочного масла, маргаринов.
Основные мероприятия: исключение строго горизонтального положения во время сна, с низким изголовьем (причем важно не добавлять лишние подушки, а реально поднять головной конец кровати на 15-20 см).
Это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эффективный пищеводный клиренс за счет силы тяжести.
Необходимо следить за массой тела, отказаться от курения, которое снижает тонус нижнепищеводного сфинктера, и злоупотребления алкоголем. Исключить ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.

Нежелателен прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: спазмолитики (папаверин, но-шпа), пролонгированные нитраты (нитросорбид и др.), ингибиторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), теофиллин и его аналоги, антихолинергические, седативные средства, транквилизаторы, b-адреноблокаторы, снотворные и ряд других, а также агентов, повреждающих слизистую оболочку пищевода, особенно при приеме натощак (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; из этой группы менее опасны парацетамол и ибупрофен).

Начинать лечение рекомендуется со схемы «двух вариантов».
Первым является поэтапно усиливающаяся терапия (step-up - «шаг вверх» по лестнице).
Второй состоит в назначении поэтапно уменьшающейся терапии (step-down - «шаг вниз» по лестнице).

Комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up) терапия является основным методом лечения ГЭРБ на этапе появления начальных симптомов этого заболевания, когда еще нет признаков эзофагита, т. е. при эндоскопически негативной форме болезни.

При этом следует начинать лечение с безлекарственных мероприятий, «терапии по требованию» (см. выше).
Причем весь комплекс безлекарственной терапии сохраняется при любой из форм ГЭРБ в качестве обязательного постоянного «фона».
В случаях эпизодической изжоги (при эндоскопически негативной форме) лечение ограничивается эпизодическими («по требованию») приемами невсасывающихся антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель и др.) в количестве 1-2 доз при появлении изжоги, что ее мгновенно купирует.
Если эффект от приема антацидов не наступает, следует однократно прибегнуть к топалкану или мотилиуму в таблетках (можно принять сублингвальную форму мотилиума), или Н2-блокатору (ранитидин - 1 таблетку 150 мг или фамотидин 1 таблетку по 20 или 40 мг).

При частой изжоге используется вариант курсовой поэтапно возрастающей (step-up) терапии. Препаратами выбора служат антациды или топалкан в обычных дозах через 45 мин-1 ч после еды, обычно 3-6 раз в день и перед сном, и/или мотилиум.
Курс лечения 7-10 дней, причем необходимо комбинировать антацид и прокинетик.

В большинстве случаев при ГЭРБ без эзофагита бывает достаточно монотерапии топалканом или мотилиумом в течение 3-4 нед (I этап лечения).

В случаях неэффективности используется комбинация двух препаратов еще в течение 3-4 недель (II этап).

Если после отмены препаратов вновь появляются какие-либо клинические проявления ГЭРБ, однако значительно менее выраженные, чем до начала лечения, его следует продолжить в течение 7-10 дней в виде комбинации 2-х препаратов: антацид (лучше топалкан) - прокинетик (мотилиум).

Если после отмены терапии субъективная симптоматика возобновляется в той же степени, как и до начала терапии, или полный клинический эффект не наступает во время лечения, следует перейти к следующей ступени терапии ГЭРБ, которая требует применения Н2-блокаторои.

В реальной жизни основным методом лечения этой категории больных ГЭРБ является терапия «по требованию», при которой чаще всего используются антациды, алгинаты (топалкан) и прокинетики (мотилиум).

За рубежом, в соответствии с Гентскими Соглашениями (1998), существует несколько иная тактическая схема лечения больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ.
Для лечения этой формы ГЭРБ предлагаются два пути; первый (традиционный) включает Н2-блокаторы или/и прокинетики, второй - предполагает раннее назначение блокаторов протонной помпы (омепразол - 40 мг 2 раза в день).

В настоящее время появление на фармацевтическом рынке более мощного аналога омепразола - париета - вероятно, позволит ограничиться однократным назначением 20 мг дозы.
Важной деталью ведения больных ГЭРБ по альтернативной схеме является то обстоятельство, что после проведения курсового лечения в случаях необходимости («по требованию») или отсутствия эффекта больным должны назначаться только представители блокаторов протонной помпы в меньших или больших дозах.
Иными словами, в данном случае очевидно нарушается принцип лечения по схеме «step down» (с постепенным переходом на более «легкие» препараты - антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).

При эндоскопически позитивной форме ГЭРБ подбор фармакологических препаратов, их возможные комбинации и тактические схемы лечения строго регламентированы в «Стандартах диагностики...».

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед внутрь назначить:
- ранитидин (зантак и др. аналоги) - 150 - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 ч;
- маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
- омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 нед (всего в течение 8 нед);
- одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед и цизаприд (координакс, перистил) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (париет 20 мг вдень) и прокинетиками (мотилиум 40 мг в день).

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция.

При болевом синдроме, связанном не с эзофагитом, а со спазмом пищевода или сдавленней грыжевого мешка, показано использование спазмолитиков и анальгетиков.

Применяются в обычных дозах папаверин, платифиллин, баралгин, атропин и др.
Оперативное лечение выполняется при осложненных вариантах диафрагмальных грыж: тяжелый пептический эзофагит, кровотечения, ущемления грыж с развитием гангрены желудка или петель кишки, внутригрудное расширение желудка, стриктуры пищевода и др.

Основными видами операций являются ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные варианты гастропексий, восстановление острого угла Гиса, фундопластика и др.

В последнее время весьма эффективны методы эндоскопической пластики пищевода (по Ниссену).

Продолжительность стационарного лечения при I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени тяжести - 2-4 нед.

Больные ГЭБР подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Профилактика. Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни (исключение курения, особенно «злостного», натощак, приема крепких алкогольных напитков).
Следует воздерживаться от приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой.
Вторичная профилактика направлена на снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению этого заболевания.
Для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или при легком эзофагите сохраняет свое значение своевременная терапия «по требованию».

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой патологический процесс, который является следствием ухудшения моторной функции верхних отделов ЖКТ. Возникает вследствие рефлюкса – регулярно повторяющегося заброса в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит повреждение слизистой оболочки пищевода, а также могут возникать повреждения вышележащих органов (гортани, глотки, трахеи, бронхов). Что это за заболевание, какие причины и симптомы, а также лечение ГЭРБ — рассмотрим в этой статье.

ГЭРБ — что это такое?

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — это заброс желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в просвет пищевода. Рефлюкс называют физиологическим, если он появляется непосредственно после еды и не доставляет человеку очевидного дискомфорта. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями.

Но если таких забросов много и они сопровождаются воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами, то это уже болезнь.

ГЭРБ встречается во всех возрастных группах, у лиц обоих полов, в том числе среди детей; заболеваемость увеличивается с возрастом.

Классификация

Различают две основные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ) - встречается в 70% случаев;
• (РЭ) - частота встречаемости составляет около 30% от общего числа поставленных диагнозов ГЭРБ.

Специалисты различают четыре степени при поражении пищевода рефлюксом:

1. Линейное поражение – наблюдаются отдельные участки воспаления слизистой и очаги эрозии на ее поверхности.
2. Сливное поражение – негативный процесс распространяется на большую поверхность за счет сливания нескольких очагов в сплошные воспаленные участки, но еще поражением охвачена не вся площадь слизистой.
3. Циркулярное поражение – зоны воспаления и очаги эрозии охватывают всю внутреннюю поверхность пищевода.
4. Стенозирующее поражение – на фоне полного поражения внутренней поверхности пищевода уже происходят осложнения.

Причины

Основным патогенетическим субстратом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является собственно гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть ретроградный заброс содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс чаще всего развивается по причине несостоятельности сфинктера, располагающегося на границе пищевода и желудка.

Развитию болезни способствуют следующие факторы:

• Снижение функциональной способности нижнего сфинктера пищевода (например, вследствие деструктуризации пищевода при грыже пищеводного отдела диафрагмы);
• Повреждающие свойства желудочно-кишечного содержимого (из-за содержания соляной кислоты, а также пепсина, желчных кислот);
• Нарушения освобождения желудка;
• Повышение внутрибрюшного давления;
• Беременность;
• Курение;
• Избыточный вес;
• Снижение клиренса пищевода (например, вследствие уменьшения нейтрализирующего действия слюны, а также бикарбонатов пищеводной слизи);
• Прием медикаментозных средств, снижающих гладкомышечный тонус (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреномиметики, спазмолитики, нитраты, М-холинолитики, желчесодержащие ферментные препараты).

Факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются:

• нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта,
• гиперацидотические состояния,
• пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Попадая в пищевод, содержимое желудка (пища, соляная кислота, пищеварительные ферменты) раздражает слизистую оболочку, приводя к развитию воспаления.

Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса выглядят следующим образом:

• изжога;
• отрыжка кислотой и газом;
• боль в горле острого характера;
• неприятные ощущения под ложечкой;
• давление, возникающее после приёма пищи, которое усиливается после употребления еды, способствующей выработки жёлчи и кислоты.

Кроме того, кислота из желудка, попадая в пищевод, оказывает негативное влияние на местный иммунитет тканей, при этом затрагивая не только пищевод, но и носоглотку. Страдающий от ГЭРБ человек часто жалуется на хронический фарингит, .

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями:

• боль в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне),
• тяжесть в животе после приема пищи,
• гиперсаливация (повышенное слюнотечение) во сне,
• неприятный запах изо рта,
• охриплость.

Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении, а уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод.

Признаки ГЭРБ с эзофагитом

Рефлюксная болезнь в области пищевода способна вызывать в нем такие реакции:

• воспалительный процесс,
• поражение стенок в виде язв,
• видоизменение выстилающего слоя, соприкасающегося с рефлюктатом, в несвойственную для здорового органа форму;
• сужение нижнего отдела пищевода.

Если вышеописанные симптомы возникают более 2 раз в неделю на протяжении 2 месяцев, следует обратиться к врачу для прохождения обследования.

ГЭРБ у детей

Главная причина развития рефлюксной болезни у детей – незрелость нижнего отдела сфинктера, который препятствует эвакуации пищи из желудка обратно в пищевод.

К другим причинам, способствующим развитию ГЭРБ в детском возрасте, относятся:

• функциональная недостаточность пищевода;
• сужение прохода выносного тракта желудка;
• восстановительный период после операции на пищеводе;
• операции на резекцию желудка;
• последствия серьёзных травм;
• онкологические процессы;
• тяжёлые роды;
• высокое внутричерепное давление.

Общие симптомы ГЭРБ у ребенка следующие:

• частые срыгивания или отрыжка;
• плохой аппетит;
• боль в области желудка;
• ребенок чрезмерно капризничает во время кормления;
• частая рвота или рвотные позывы;
• икота;
• затрудненное дыхание;
• частый кашель, особенно ночью.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Для того чтобы предупредить развитие данного заболевания у ребёнка, родители должны внимательно следить за его питанием.

Осложнения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может вызвать следующие осложнения в организме:

• стриктура пищевода;
• язвенное поражение слизистой оболочки пищевода;
• кровотечения;
• формирование синдрома Барретта – полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием (риск рака пищевода при метаплазии эпителия повышается в 30-40 раз);
• злокачественное перерождение эзофагита.

Диагностика

Кроме описанных методов диагностики важно посетить следующих специалистов:

• кардиолог;
• пульмонолог;
• оториноларинголог;
• хирург, его консультация необходима в случае неэффективности осуществляемого медикаментозного лечения, наличия диафрагмальных грыж больших размеров, при формировании осложнений.

Дли диагностики гастроэзофагеального рефлюкса используют следующие методы:

• эндоскопическое исследование пищевода, которое позволяет выявить воспалительные изменения, эрозии, язвы и другие патологии;
• суточное мониторирование кислотности (рН) в нижней части пищевода. В норме уровень рН должен находиться в пределах от 4 до 7 , изменение фактических данных может указывать на причину развития болезни;
• рентгенография - позволяет обнаружить , язвы, эрозии и др.;
• манометрическое исследование пищеводных сфинктеров - выполняется с целью оценки их тонуса;
• сцинтиграфия с применением радиоактивных веществ - проводится для оценки пищеводного клиренса;
• биопсия - выполняется при подозрении на пищевод Баррета;
• ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Разумеется, для точной диагностики используется не все методы. Чаще всего врачу необходимы только данные, полученные при осмотре и опросе пациента, и также заключение ФЭГДС.

Лечение рефлюксной болезни

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть медикаментозным или оперативным. Вне зависимости от стадии и степени выраженности ГЭРБ, во время терапии необходимо постоянное соблюдение определенных правил:

1. Не ложиться и не наклоняться вперед после употребления пищи.
2. Не носить тесную одежду, корсеты, тугие пояса, бандажи – это приводит к росту внутрибрюшного давления.
3. Спать на кровати, у которой приподнята та часть, где располагается голова.
4. Не есть на ночь, избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячую еду.
5. Отказаться от алкоголя и курения.
6. Ограничить потребление жиров, шоколада, кофе и цитрусовых, так как они обладают раздражающим действием и снижают давление НПС.
7. Худеть, если имеется ожирение.
8. Отказаться от приема медикаментов, вызывающих рефлюкс. К ним относятся спазмолитики, р-блокаторы, простагландины, антихолинергические препараты, транквилизаторы, нитраты, седативные средства, ингибиторы кальциевых каналов.

Лекарства при ГЭРБ

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводит гастроэнтеролог. Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов:

1. Антисекреторные средства (антациды) несут функцию снижения негативного влияния соляной кислоты на поверхность пищевода. Наиболее распространенными являются: Маалокс, Гевискон, Альмагель.
2. В качестве прокинетика применяют мотилиум. Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более.
3. Прием витаминных препаратов , в том числе витамина В5 и U с целью восстановления слизистой оболочки пищевода и общего укрепления организма.

Взывать ГЭРБ может, в том числе, и несбалансированное питание. Поэтому медикаментозное лечение обязательно следует поддерживать грамотным питанием.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) прогноз благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования. Для предотвращения осложнений и рецидивов заболевания, контроля эффективности лечения необходимо регулярно посещать врача, терапевта или гастроэнтеролога, не реже 1 раз в 6 месяцев, особенно осенью и весной, проходить обследования.

Хирургическое лечение (операция)

Существуют различные методики хирургического лечения болезни, но в общем их суть сводится к восстановлению естественного барьера между пищеводом и желудком.

Показания к оперативному лечению следующие:

• осложнения ГЭРБ (повторные кровотечения, стриктуры);
• неэффективность консервативной терапии; частые аспирационные пневмонии;
• диагностирование синдрома Баррета при дисплазии высокой степени;
• потребность молодых пациентов с ГЭРБ в долгосрочной антирефлюксной терапии.

Диета при ГЭРБ

Диета при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни занимает одну из главных направлений эффективного лечения. Пациенты, страдающие эзофагинитом, должны придерживаться следующих рекомендаций в питании:

1. Исключить из рациона жирную пищу.
2. Для поддержания здоровья исключите жареные и острые продукты.
3. При заболевании не рекомендуется употребление кофе, крепкого чая на голодный желудок.
4. Людям склонным к болезням пищевода не рекомендуется употребление шоколада, помидоров, лука, чеснока, мяты: эти продукты снижают тонус нижнего сфинктера.

Таким образом, приблизительный дневной рацион больного ГЭРБ выглядит следующим образом (см. меню на день):

Некоторые врачи полагают, что для пациентов, которым поставлен диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» именно данные правила питания и здоровый образ жизни важнее, чем продукты, из которых составлено меню. Также следует помнить о том, что к своему рациону нужно подходить с учетом собственных ощущений.

Народные средства

Нетрадиционная медицина предполагает большое количество рецептов, выбор определённого зависит от индивидуальных особенной человеческого организма. Но народные средства не могут выступать в качестве отдельной терапии, их включают в общий комплекс лечебных мероприятий.

1. Масло облепихи или шиповника : принимают по одной чайной ложке до трех раз в сутки;
2. Домашняя аптечка больного рефлюксной болезнью должна меть следующие травы в засушенном виде: коры березовой, мелиссы, семян льна, душицы, зверобоя. Приготовить отвар можно, залив пару столовых ложек травы кипятком в термосе и настояв не менее часа, либо добавив горсть лекарственного растения в кипящую воду, снять кастрюлю с плиты, накрыть крышкой и дать настояться.
3. Измельченные листья подорожника (2 ст. л.), зверобой (1 ст. л.) поместить в эмалированную емкость, залить кипятком (500 мл). Через полчаса чай готов к употреблению. Принимать напиток можно длительное время по полстакана утром.
4. Лечение ГЭРБ народными средствами подразумевает не только фитотерапию, но и использование минеральных вод. Их следует применять на конечной стадии борьбы с заболеванием или в период ремиссий с целью закрепления результатов.

Профилактика

Для того чтобы никогда не столкнуться с неприятным заболеванием, важно всегда уделять внимание своему режиму питания: не переедать, ограничивать употребление вредных продуктов, следить за массой тела.

При условии соблюдения указанных требований риск возникновения ГЭРБ будет сведен к минимуму. Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развития опасных для жизни осложнений.