10-01-2013, 20:57

Описание

Наружный нос состоит из хрящевой (мобильной) части и костного скелета, образованного в верхнем отделе носовыми отростками (processes nasales) лобной кости и носовыми костями, к которым снизу и сбоку примыкают лобные отростки верхнечелюстной кости.

Хрящевая часть составлена из ряда хрящей (парные треугольные и крыльные хрящи, а также сесамовидные, варьирующие в отношении как числа, так и величины).

Треугольный боковой хрящ (cartilago triangularis) медиальной стороной расположен параллельно спинке носа; нижняя часть сливается с хрящевой частью перегородки носа. Задняя часть треугольного хряща достигает нижнего края носовой кости, а нижняя его сторона граничит с верхним краем крыльного хряща.

Крыльные хрящи (cartilagines alares) обеих сторон, соприкасаясь по средней линии, образуют кончик носа и принимают участие в образовании твердой основы крыла носа, ограничивая носовые отверстия - ноздри (nares) каждой стороны.

Хрящи соединяются друг с другом фиброзной тканью.

Мышцы наружного носа расположены в области носовых крыльев и служат для расширения входа в нос (mm. levatores alae nasi) и сужения носовых отверстий (mm. compressores nasi et depressores alae nasi).

Кровоснабжение наружного носа осуществляется через ветви наружной и внутренней челюстных артерий, а именно a. dorsalis nasi (из a. ophthalmica - система внутренней сонной артерии), анастомозирующей с a. angularis, ветвью a. maxillaris externa (система наружной сонной артерии), а также из a. septi mobilis nasi (из a. labialis).

Кровь из вен наружного носа оттекает к передней лицевой вене. Венозная система наружного носа тесно связана с венозной системой слизистой оболочки носовой полости.

Лимфатическая система связана с подчелюстными и передними околоушными железами.

Двигательная иннервация наружного носа осуществляется веточками лицевого нерва, а чувствительные волокна идут из решетчатого нерва (от n. ophthalmicus I ветви тройничного нерва) и нижне-орбитального (от n. maxillaris - II ветви тройничного нерва) нерва к хрящевой части наружного носа и от верхне- и нижне-орбитального нервов к костному скелету носа.

Носовая полость располагается между глазницами, полостью рта и передней черепной ямкой (рис. 1).

Рис. 1. Костный скелет носовой полости; передние отделы. Вид спереди (по В. П. Воробьеву).

Спереди она сообщается через передние носовые отверстия с наружной поверхностью лица, а сзади - через хоаны с верхним отделом глотки (носоглоткой). Перегородкой носа носовая полость делится на две несообщающиеся половины (правую и левую), каждая из которых имеет наружное отверстие и хоану (рис. 2).

Рис. 2. Костный скелет носовой полости сзади (фронтальный распил через передние отделы скуловых дуг).

Преддверие полости носа (vestibulum nasi). Кожа, покрывающая наружный нос, подвертывается внутрь и на протяжении всего преддверия сохраняет свои свойства; она покрыта значительным количеством волосков (vibrissae), особенно у мужчин пожилого возраста. Волоски являются в известной степени фильтром, задерживающим крупные частицы пыли, но в ряде случаев они могут стать источником развития фурункулов, так как в луковицах волосков гнездятся стафилококки.

Вход в костный отдел носа (apertura piriformis) имеет грушевидную форму, края которого образованы лобными отростками верхней челюсти и нижними краями обеих носовых костей.

Собственно носовая полость, являясь продолжением канала преддверия носа, ограничена костным скелетом и покрыта слизистой оболочкой . Она, помимо носоглотки, сообщается с придаточными полостями носа и через foramen sphenopalatinum - с крылонебной ямкой, а также со слезноносовым каналом и через него с конъюнктивальным мешком.

Канал каждой половины носовой полости ограничен четырьмя стенками: внутренней (общей для обеих половин), наружной, верхней (крыша) и нижней (дно).

Внутренней, или медиальной, стенкой является носовая перегородка. Она состоит из свисающей книзу перпендикулярной пластинки (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis; рис. 1, д, рис. 2), дополненной книзу и кзади сошником (vomer; рис. 3, б),

Рис. 3. Костный скелет носовой полости, задние отделы. Фронтальный распил через височные отростки скуловых костей (по В. П. Воробьеву). а - хоаны; б - сошник; в - крылья сошника; г - горизонтальная пластинка небной кости; д - вертикальная пластинка небной кости; е - crista turbinalis; ж - верхнечелюстная пазуха; з - сосцевидный отросток; и - скуловой отросток височной кости (отпилен); к - foramen sphenopalatinum; л - клетки решетчатого лабиринта; м - отверстие основной пазухи; к - отверстие зрительного нерва .

а кпереди - четырехугольным хрящом, который на границе носовой полости и преддверия переходит в кожную часть перегородки. Последние два отдела составляют подвижную часть носовой перегородки в противоположность неподвижному костному ее отделу (задняя часть перегородки). Наружная стенка носовой полости, общая с внутренней стенкой верхнечелюстной пазухи, является самой сложной по анатомическому строению. Знакомство с топографической анатомией латеральной стенки носовой полости обязательно не только для ринолога, но и для офталмолога, так как здесь проходит слезноносовой канал.

Наружная стенка (рис. 4 и 5)

Рис. 4. Наружная стенка скелета носовой полости (по В. П. Воробьеву). а - лобная пазуха; б - носовя кость; в - spina frontalis; г - слезная кость; д - нижняя носовая раковина; е - canalis incisivus; ж - альвеолярный отросток; з - crista galli; и - небный отросток верхнечелюстной кости; к - нижний носовой ход; л-средний носовой ход; м - верхний носовой ход; н - средняя носовая раковина; о - верхняя носовая раковина; п - основная полость; р - foramen sphenopalatinura; с - отверстие основной пазухи .

Рис. 5. Наружная стенка скелета носовой полости (после удаления верхней, средней и части нижней носовой раковины) (по В. П. Воробьеву). а - лобная пазуха; б - зонд из лобной полости выступает в просвете полулунной щели; в - semicanalis obliquus (hiatus semilunaris); г - proc. uncinatus ossis ethmoidalis; д - bulla ethmoidalis; e - os lacrimale; ж - нижняя носовая раковина; з - зонд в слезноносовом канале; и - canalis incisivus; к - небный отросток верхнечелюстной кости; л - верхнечелюстная пазуха; м - тело основной кости; к - турецкое седло; о - отверстие зрительного нерва; п - основная пазуха; р - отверстие задних ячеек решетчатого лабиринта; с - ситовидная, или продырявленная, пластинка; т - отверстие передних клеток решетчатого лабиринта; у - средняя носовая раковина (отрезана); ф - верхняя носовая раковина (отрезана); х - отверстие основной полости .

образована носовой костью, носовой (медиальной) поверхностью тела верхнечелюстной кости с ее лобным отростком, слезной костью, решетчатой костью (с ее верхней и средней носовыми раковинами, bulla ethmoidalis et processus uncinatus), вертикальной пластинкой небной кости и крыловидным отростком клиновидной кости, принимающим участие в образовании хоаны. Кроме верхней и средней носовых раковин (рис. 4, о и н), принадлежащих решетчатой кости, на наружной стенке носа имеется нижняя носовая раковина (рис. 4, д), являющаяся самостоятельной костью (os turbinale). Она прикрепляется своим верхним краем спереди к линейному выступу (crista turbinalis; рис. 3, е) на лобном отростке верхней челюсти, а сзади - к гребешку небной кости. Под сводом нижней раковины открывается выходное отверстие слезноносового канала (рис. 5, з).

Когда в передний конец средней раковины заходит одна из передних клеток решетчатого лабиринта, то эта раковина приобретает форму раздутого пузыря (concha bullosa).

Соответственно трем раковинам различают три носовых хода:

• нижний (пространство между нижней носовой раковиной и дном носовой полости),
• средний (между средней и нижней носовыми раковинами)
• и верхний (над средней раковиной) (рис. 4, к, л, м).

Область, ограниченная с медиальной стороны перегородкой носа, а с наружной - раковинами, носит название общего носового хода (meatus nasi communis). Ее принято делить на два отдела: верхний (regio olfactoria) и нижний (regio respiratoria).

В клинико-диагностическом отношении самым важным участком наружной стенки носовой полости является средний носовой ход (рис. 4, л), в который открываются выводные отверстия верхнечелюстной и лобной полостей, а также передних и отчасти средних клеток решетчатого лабиринта.

На мацерированном черепе этот участок соответствует hiatus maxillaris, значительно суженному, так как он прикрыт костными образованиями (крючковидный отросток - proc. uncinatus решетчатой кости, отростки нижней носовой раковины). Места, лишенные кости, затянуты родничками (фонтанели), т. е. дупликатурой сросшихся слоев слизистой оболочки носовой и верхнечелюстной полостей. Обычно имеется две фонтанели, из которых задняя ограничена решетчатым отростком, задним концом крючковидного отростка и перпендикулярной пластинкой небной кости, а передняя расположена между крючковидным отростком, нижней раковиной и ее решетчатым отростком.

На свежем препарате после удаления средней носовой раковины или части ее видна щель полулунной или серповидной формы (hiatus semilunaris; рис. 5, в), впервые описанная Н. И. Пироговым и названная им semicanalis obliquus.

Она ограничена спереди и снизу упомянутым выше крючковидным отростком решетчатой кости (рис. 5, г) с отходящими от него книзу и кзади костными выступами, а сзади и сверху - выпуклостью (костным пузырем) одной из клеток решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis; рис. 5, д). Небольшие щели между отдельными выступами крючковидного отростка ведут в верхнечелюстную пазуху, а на свежем препарате они затянуты дупликатурой слизистой оболочки. Лишь задняя часть полулунной щели остается свободной от слизистой оболочки и является постоянным отверстием верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare). В заднем отделе полулунной щели имеется расширение, которое суживается по направлению к верхнечелюстной полости в виде воронки (infundibulum), на дне которой и находится выводное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare).

Наряду с постоянным отверстием, нередко можно видеть добавочное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare accessorium), также открывающееся в средний носовой ход.

В передне-верхнюю часть полулунной щели открывается выводное отверстие лобной полости (ductus naso-frontalis; рис. 5, б).

Передние и часть задних клеток решетчатого лабиринта обычно открываются на передней и задней стенке полулунной щели, а также в углу между bulla ethmoidalis и средней носовой раковиной. Иногда вблизи выводного отверстия лобной пазухи открывается одна из передних клеток решетчатого лабиринта.

На вопросе о вариантах расположения выводных протоков придаточных полостей в среднем носовом ходе мы остановимся, когда будет итти речь об анатомии пазух.

При эмпиеме передних пазух , а именно верхнечелюстной и лобной пазух, а также передних и части средних клеток решетчатого лабиринта, гной через указанные выше выводные протоки стекает и накапливается в углублении полулунной щели. Пользуясь риноскопией, можно в таких случаях обнаружить гной в среднем носовом ходе.

Задние и часть средних клеток решетчатого лабиринта, а также основная полость открываются своими выводными отверстиями в верхний носовой ход и в углубление, находящееся между поверхностью тела клиновидной кости и верхней носовой раковиной (recessus spheno-ethmoidalis). Наличие гноя, обнаруживаемого при задней риноскопии, всегда указывает на гнойный процесс в задних придаточных полостях носа.

Верхнюю стенку носовой полости в основном образует ситовидная, или продырявленная, пластинка (lamina cribrosa), дополненная спереди лобными и носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти, а сзади - передней стенкой основной полости. Ситовидная, или продырявленная, пластинка (рис. 5, с) пронизана большим количеством отверстий, куда проходят fila olfactoria, волокна обонятельного нерва проникают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius) соответствующей половины носа, которая лежит на черепной поверхности ситовидной пластинки, латеральнее петушьего гребешка. Через отверстия ситовидной пластинки из носа в полости черепа проникают также передняя решетчатая артерия и одноименные вены и нерв.

Нижняя стенка полости носа образована небными отростками верхней челюсти (рис. 2), дополненными кзади горизонтальными пластинками небной кости (рис. 3, г), и вогнута во фронтальной и сагиттальной плоскости.

Слизистая оболочка, покрывающая дыхательную область носа, от преддверия и до обонятельной области покрыта многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. Слизистая оболочка обонятельной области, которая простирается на поверхность верхней раковины, верхнюю часть средней раковины и соответствующую этим участкам часть носовой перегородки, выстлана специальным обонятельным эпителием, который состоит из клеток двух родов: обонятельных и опорных . Обонятельные клетки являются периферическими нервными рецепторами обонятельного анализатора. Центральные отростки обонятельных клеток, отходящие от дна колбы, образуют обонятельные волокна (fila olfactoria) в отверстиях ситовидной пластинки, через которые они проникают, направляясь к обонятельному нерву.

Артерии носовой полости отходят от общей и наружной сонных артерий.

Артериальное питание обеспечивается a. sphenopalatina от a. maxillaris interna - VIII ветви наружной сонной артерии, вступающей из fossa pterygopalatina в полость носа через foramen sphenopalatinum и распадающейся здесь на аа. nasales posteriores с ветвями (a. nasalis posterior lateralis et a. nasalis posterior septi nasi) и на a. nasopalatina. Через указанные ветви снабжаются артериальной кровью нижние, средние и верхние носовые раковины, соответствующие им носовые ходы, а также часть носовой перегородки.

Верхняя часть наружной стенки носа и частично перегородка получают кровь из передней и задней решетчатых артерий, которые являются ветвями a. ophthalmica.

Вены носовой полости повторяют ход одноименных артерий. Большое количество венозных сплетений связывает вены носовой полости с венами глазницы, черепа, лица и глотки.

В патологии воспалительных заболеваний глазницы большое значение имеет связь передних и задних решетчатых вен с венами орбиты, а через глазничные вены осуществляется связь с пещеристым синусом. Одна из ветвей передней решетчатой вены, проникающей через ситовидную пластинку в полость черепа, связывает носовую полость, а вместе с ней и глазницу с венозным сплетением мягкой мозговой оболочки.

Лимфатическая система полости носа состоит из поверхностного и глубокого слоев сосудов, которые связаны с субдуральным и подпаутинным пространством мозговых оболочек.

Чувствительная иннервация носовой полости осуществляется II ветвью тройничного нерва, а также за счет ganglion sphenopalatinum.

От I ветви тройничного нерва (n. ophthalmicus и ее ветви n. nasociliaris) к носовой полости направляются nn. ethmoidales anterior et posterior, а также rr. nasales mediales et laterales.

От II ветви тройничного нерва (n. maxillaris) отходят к носовой полости ветви n. infraorbitalis - rr. nasales externi et interni.

От обонятельного эпителия слизистой оболочки носовой полости нервные волокна (fila olfactoria) каждой стороны идут через отверстия в ситовидной пластинке к обонятельной луковице и дальше в составе tractus olfactorius et trigonum olfactorium, образуя общий ствол, достигают сначала подкорковых центров обоняния в сером веществе, а затем мозговой коры (gyrum hippocampus et gyrus subcallosus).

Связь иннервации носовой полости и глаза обеспечивается через n. nasociliaris et ganglion nasociliare.

Симпатическая иннервация стоит в связи с верхним шейным симпатическим узлом. Симпатические волокна, происходящие из plexus caroticus, направляются в гассеров узел, а оттуда в составе n. ophthalmicus и n. maxillaris (I и II ветви тройничного нерва) проникают в полость носа, придаточные пазухи и глазницу. Основная масса волокон идет в составе n. maxillaris через крылонебный узел (ganglion spheno-palatinum), в котором они не прерываются, а затем разветвляются в полости носа и в придаточных пазухах. Меньшая часть волокон (передние и задние решетчатые нервы - ветви n. ophthalmicus) проникает в нос через соответствующие отверстия на внутренней стенке глазницы.

Парасимпатические волокна, начинаясь в соответствующих центрах продолговатого мозга, входят в состав лицевого нерва и по n. petrosus major достигают крылонебного узла, где они прерываются, а затем в виде постганглионарных волокон достигают носовой полости и глазницы.

Из приведенных выше данных следует, что между носовой полостью, ее придаточными пазухами и глазницей имеется тесная нервная связь, которая осуществляется за счет тригеминальной симпатической и парасимпатической иннервации через ganglion cervicalis superior, ganglion Gasseri, ganglion, ciliaris (в глазнице) и ganglion sphenopalatinum (в носу).

Физиология носа и околоносовых пазух

Нос выполняет следующие функции: дыхательную, обонятельную, защитную и резонаторную.

Основная функция – дыхательная. Попав в полость носа, воздушный поток проходит через самое узкое место – носовой клапан, закручивается в спираль (турбулентное движение), затем его движение становится прямолинейным, ламинарным. Далее основная часть воздушного потока идет по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины. При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также частичной диффузии его в обонятельную область. При выдохе основная часть воздуха идет по общему носовому ходу, частично – по остальным носовым ходам и заходит в околоносовые пазухи.

Защитная функция полости носа проявляется в очищении, согревании и увлажнении воздуха. Согревание воздуха обеспечивается рефлекторным расширением и заполнением кровью кавернозных сосудов и соприкосновением воздуха со слизистой оболочкой. Увлажнение воздуха происходит за счет секрета слизистых желез, бокаловидных клеток, лимфы и слезной жидкости.

Очищение воздуха осуществляется волосками преддверия носа, слизистым секретом, обладающим бактерицидным действием, а также ресничками мерцательного эпителия.

В обонятельной области полости носа находятся периферические рецепторы обонятельного анализатора, адекватным раздражителем которых являются молекулы пахучих веществ. Пахучие вещества вместе с воздухом попадают на вдохе в обонятельную область, которая находится кверху от нижнего края средней носовой раковины. Существуют различные теории обоняния: химическая (растворение молекул пахучих веществ в липоидной субстанции), физическая – возбуждение обонятельных клеток колебаниями молекулами пахучих веществ, физико-химическая – возбуждение клеток электрохимической энергией пахучих веществ.

Околоносовые пазухи выполняют резонаторную и защитную функции. Малые пазухи (решетчатые, клиновидные) резонируют высокие звуки, а большие – низкие (верхнечелюстные, лобные).

Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух,

Слизистая оболочка полости носа плотно спаяна с надкостницей, непосредственно переходит в слизистую оболочку околоносовых пазух, не имеет подслизистого слоя. Эпителий слизистой оболочки многорядный, цилиндрический, мерцательный, содержит бокаловидные и базальные клетки. Колебания ресничек мерцательного эпителия направлены в сторону носоглотки.

Кавернозная ткань находится на медиальной поверхности нижней носовой раковины, свободном крае и задних концах средней и верхней носовых раковинах. Она состоит из клубка вен, стенки которых богаты гладкой мускулатурой и эластическими волокнами. Кавернозная ткань под влиянием различных факторов мгновенно может расширяться и сокращаться.

Эпителий обонятельной области состоит из обонятельных, базальных поддерживающих и трубчато-альвеолярных (боуменовых) клеток (рисунки 1.**–1.**).

Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению практически не отличается от слизистой оболочки полости носа, отток слизи из пазух направлен к выводным отверстиям.

Кровоснабжение полости носа очень обильное и осуществляется за счет ветвей наружной и внутренней сонных артерий (рисунок 1.10).

Вены полости носа сопровождают артериальные сосуды, имеют многочисленные анастомозы с венами наружного носа и лица, носоглотки, крылонебной ямки, через решетчатые вены – с венами глазницы, кавернозным.

Сосудистая сеть слизистой оболочки носовой полости в передне-нижнем отделе носовой перегородки называется «кровоточивой зоной» или «Киссельбаховым местом». Здесь имеются скопления конечных ветвей артерий носовой перегородки a.nasalis septi, palatini major, ethmoidalis anterior, labialis superior и венозных капилляров. Покровный эпителий зоны Киссельбаха тонок и при повышении кровенаполнения сосудов, легко рвется.

Иннервация слизистой оболочки полости носа . Различают обонятельную, чувствительную и вегетативную иннервации слизистой оболочки полости.

Чувствительная иннервация осуществляется за счет ветвей тройничного нерва. Передний отдел полости носа преимущественно иннервируется ветвями глазничного нерва, а задний – ветвями верхне-челюстного нерва. Симпатическая иннервация осуществляется из сонного сплетения, которое связано с верхним симпатическим узлом. Парасимпатическая иннервация идет через видиев нерв от коленчатого узла лицевого нерва. Все нервы полости носа тесно связаны между собой и анастомозируют с зубными, глазными и нервами твердой мозговой оболочки.

Лимфатическая система полости носа . Отток лимфы из передних отделов полости носа осуществляется в подчелюстные лимфоузлы, из средних и задних – в глубокие шейные лимфоузлы.

Исследование наружного носа. Наружный осмотр, пальпация носа и околоносовых пазух проводится для выявления патологических изменений: воспалительных, деформации костных стенок, крепитации и патологической подвижности, болезненности, наблюдающихся при переломах костей носа либо стенок околоносовых пазух. Сначала осматривается наружный нос, проекции околоносовых пазух на лицо, затем указательными пальцами рук пальпируется спинка носа, область корня, скатов. Передние и нижние стенки лобной пазухи пальпируются большими пальцами обеих рук. В точках выхода ветвей тройничного нерва производится легкое надавливание. В норме при пальпации носа и стенок лобных пазух болезненность отсутствует.

Для определения крепитации и патологической подвижности костную часть наружного носа фиксируют между большим и указательным пальцем правой кисти, и производится попытка сместить кости носа в стороны. При крепитации слышится хруст костей. При патологической подвижности кости легко смещаются в стороны. Передние стенки верхнечелюстных пазух также пальпируются большим пальцем правой кисти с надавливанием на область собачьей ямки (выход II ветви тройничного нерва). В норме болезненность при надавливании в собачьей ямке не определяется.

Исследование функций носа. Дыхательная функция носа (определяется раздельно с двух сторон с помощью пробы с ваткой (проба Воячека). Одно крыло носа указательным пальцем левой руки прижимается к носовой перегородке, рукой подносится кусочек ваты к другому преддверию и просят больного сделать короткий вдох и выдох. По отклонению ватки определяется степень затруднения дыхания.

Обонятельная функция носа определяется с помощью набора пахучих веществ или специальным прибором ольфактометром. Набор включает пахучие вещества, расположенные по возрастающей интенсивности: мыло, винный спирт, настойка валерианы, уксус. Пахучее вещество поочередно подносят к каждой ноздре (при закрытой второй), просят назвать вещество. Если больной различает запахи всех пахучих веществ набора, то обоняние в норме. Если больной различает только резкие запахи – валериана, уксус, значит у больного снижение обоняния – гипосмия, а при отсутствии способности различать запахи – аносмия. Иногда больной ощущает запах, но не может его дифференцировать – кокосмия.

Передняя риноскопия проводится для оценки состояния преддверия, носовых ходов, слизистой оболочки носовых раковин, носовой перегородки, содержимого полости носа. Для осмотра преддверия носа большим пальцем правой руки поднимается кончик носа. Затем с помощью носового зеркала поочередно осматриваются остальные части полости носа. Для этого на раскрытую ладонь левой руки клювом вниз ложится носовое зеркало, I палец прижимается к винту зеркала, II и III ложатся на бранши, IV и V находятся между браншами. Локоть левой руки опускается, правая рука врача ложится на темя больного для изменения положения головы во время риноскопии. Клюв зеркала в сомкнутом виде вводится в преддверие носа: правая половина клюва должна располагаться в нижнее-внутреннем углу преддверия носа, левая – в верхне-наружном углу. II и III пальцами нажи-мают бранши, клюв раскрывается. Сначала осматривают полость носа, при прямом положении головы: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая, носовая перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный. Для осмотра дна полости носа голову больного наклоняют вниз, среднего носового хода – кзади и в сторону, задних отделов – несколько кзади и вверх. Извлекают носовое зеркало при неполном смыкании браншей (чтобы не ущемить волоски). Кончик клюва носового зеркала не должен вводиться глубже начала слизистой оболочки носа во избежание травмы зоны Киссельбаха. Также осматривают и левую половину носа.

Задняя риноскопия. Для ее выполнения необходимы: шпатель, носо-глоточное зеркало, укрепленное в ручке и подогретое до температуры тела. Шпатель берут левой рукой и вводят в полость рта со стороны правого угла рта больного. Дистальным концом шпателя отдавливают книзу передние ⅔ языка. Носоглоточное зеркало берут правой рукой, как ручку для письма, и вводят зеркальной поверхностью кверху через левый угол открытого рта больного в ротоглотку, за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, свет от рефлектора, падая на поверхность носоглоточного зеркала и отражаясь, освещает носоглотку и задние отделы полости носа. Больной при этом должен пытаться дышать носом. При этом в зеркале видны хоаны с задними концами носовых раковин и сошником по середине, свод носоглотки, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб (на уровне задних концов нижних носовых раковин) глоточная миндалина на задне–верхней стенке носоглотки.

Оптическая риноскопия. Методика оптической риноскопии заключается в осмотре всех отделов полости носа с использованием оптических риноскопов. Осмотр начинается с введения риноскопа в полость носа без анестезии или с поверхностной анестезией раствором 10% лидокаина: осматривается общий носовой ход, нижняя носовая раковина, носовая перегородка, носоглотка, затем осматривается средняя носовая раковина, средний носовой ход с остиомеатальным комплексом, верхний носовой ход и верхняя носовая раковина со сфеноэтмоидальным карманом.

Оптическая синусоскопия – это исследование околоносовых пазух с помощью оптики. Выполняется для осмотра верхнечелюстных пазух, как наиболее подверженных воспалительному процессу и доступных для исследования. Сущность методики заключается в пункции верхнечелюстной пазухи через ее переднюю стенку или нижний носовой ход с последующим осмотром пазухи телескопом Хопкинса и возможным взятием слизистой оболочки для гистологического исследования или удаления кист.

Зондирование и пункции . Зондирование анатомических структур полости носа проводится с целью определения их консистенции, подвижности, распространенности. Для выполнения этой манипуляции используется пуговчатый или зонд с нарезкой и ватничком.

Зондирование околоносовых пазух проводится специальными канюлями чаще с лечебной целью: промывание, введение лекарственных веществ. Данное исследование может выполняться только опытным специалистом и поэтому широкого применения в практике не получило.

Пункция околоносовых пазух используется довольно широко, как с диагностической, так и с лечебной целью. Наиболее часто выполняются пункции при заболеваниях верхнечелюстной пазухи, реже – при фронтитах, сфеноидитах, этмоидитах. Пункция верхнечелюстной пазухи проводится под местной анестезией 10% раствором лидокаина через нижний носовой ход иглой Куликовского, отступя 2 см от переднего конца нижней носовой раковины. Затем аспирируется содержимое и промывается физиологическим раствором, вводится антибиотик или антисептик. Через пункционную иглу в верхнечелюстную пазуху можно осуществить дренаж и проводить длительное лечение. При правильно выполненной пункции верхнечелюстной пазухи осложнений не бывает.

Полость носа

В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки полости носа различают респираторный и обонятельный отделы.

Респираторный отдел занимает область от дна полости носа до середины средней носовой раковины. Выше этой границы мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным. Для респираторного отдела полости носа характерна большая толщина слизистой оболочки. В ее подэпителиальном отделе содержатся многочисленные альвеолярно-трубчатые железы, которые по характеру секрета делят на слизистые, серозные и смешанные. Для респираторной части слизистой оболочки характерно наличие в ее толще пещеристых сплетений - варикозно-расширенных венозных влагалищ, имеющих мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме. Пещеристые сплетения (кавернозные тела) обеспечивают регуляцию температуры воздуха, проходящего через полость носа. Кавернозная ткань содержится в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, расположенной по нижнему краю средней носовой раковины, в задних отделах средней и верхней носовых раковин.
В обонятельном отделе, кроме специфического обонятельного эпителия, имеются опорные клетки, которые являются цилиндрическими, но лишены ресничек. Железы, имеющиеся в этом отделе полости носа, выделяют более жидкий секрет, чем железы, находящиеся в респираторной части.

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий. Из первой артерии берет начало основно-небная артерия; проходя через основно-небное отверстие в полость носа она отдает две ветви - задние носовые латеральные и перегородочные артерии, обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий. Передние этмоидальные артерии проходят в нос через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие. Они обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа.
Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. Особенности оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных риногенных осложнений. В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа.

Лимфатические сосуды образуют две сети - поверхностную и глубокую. Обонятельная и дыхательная области, несмотря на относительную самостоятельность, имеют анастомозы. Лимфоотток происходит в одни и те же лимфатические узлы: из передних отделов носа в подчелюстные, из задних - в глубокие шейные.

Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва.

Передний отдел полости носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв -ветвь носоресничного нерва). Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное отверстие в полость черепа, а оттуда - через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь между носовой костью и боковым хрящом выходит на спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.
Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости. От второй ветви тройничного нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв. Узловые ветви входят в состав крылонебного узла, однако большая их часть проходит непосредственно в полость носа и иннервирует задневерхнюю часть боковой стенки полости носа в области средней, и верхней носовых раковин, задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales.
Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная ветвь - носонебный нерв . В передних отделах носа он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов.
Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа в составе второй ветви тройничного нерва; парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел за счет нерва крыловидного канала. Последний образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва.
Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом. Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области полости носа. Обонятельные нити, отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу, заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой. Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (2 нейрон). Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах.

Наружный нос

Кровоснабжение наружного носа осуществляется следующим образом:
артериальная кровь поступает из системы наружной и внутренней сонных артерий;
венозный отток происходит по лицевой вене в глазничную вену, затем в кавернозный синус, расположенный в полости черепа и дальше во внутреннюю яремную вену. Такое строение венозной системы имеет важное клиническое значение, так как может способствовать развитию орбитальных и внутричерепных осложнений.
Лимфоотток от тканей наружного носа осуществляется, в основном, в подчелюстные лимфатические узлы.
Иннервация обеспечивается веточками лицевого нерва, первой и второй ветвью тройничного нерва.
Кровоснабжение наружного носа обеспечивает глазная артерия, дорсальная носовая и лицевая артерии. Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазную вены, что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки. Лимфоотток из наружного носа происходит в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы. Двигательную иннервацию наружного носа обеспечивает лицевой нерв, чувствительную - тройничный (I и II ветви).
Полость носа выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает все костные отделы стенок, в связи с чем контуры костного отдела сохраняются. Исключение составляет преддверие полости носа, которое покрыто кожей и имеет волоски. В этой области эпителий остается многослойным плоским, как в области наружного носа. Слизистая оболочка полости носа покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Околоносовые пазухи

Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки.
Имеется четыре пары пазух:
верхнечелюстные ,
лобные ,
решетчатый лабиринт и
клиновидные (основные).
В клинике различают передние пазухи (верхнечелюстные, лобные и передние и средние решетчатые) и задние (задние ячейки решетчатой кости и клиновидные). Такое подразделение удобно с позиции диагностики, так как передние пазухи открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.

Верхнечелюстная пазуха , (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3.
Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи.
Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.
Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений.
Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба.
Задняя стена пазухи толстая , граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки:
нижнюю глазничную - самую тонкую,
переднюю - самую толстую до 5-8 мм (лобная кость)
заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и
внутреннюю – перегородку (перегородная между лобными пазухами)
Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать.

Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность.

Имеет 6 стенок:

Нижняя – составляет свод носоглотки и свод полости носа

Верхняя – нижняя поверхность турецкого седла (гипофиз), разделена перегородкой, есть устье

Передняя – стенка пазухи

Задняя – переходит в заднюю базилярную часть затылочной кости

Медиальная – межпазушная перегородка

Латеральная – граничит с внутренней сонной артерией и пещеристым синусом (Нервно-сосудистый пучок)

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонной артерии. Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, синусами твердой мозговой оболочки.

Лимфатические сосуды тесно связаны с сосудами полости носа, сосудами зубов, заглоточными и глубокими шейными лимфоузлами.
Иннервация осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва.

Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте
У новорожденных имеется только две пазухи: верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт.
Верхнечелюстная пазуха представляет собой складку слизистой длиной около 1 см у внутреннего угла орбиты, латеральнее, под нижней стенкой глазницы, расположены два ряда зачатков молочных и постоянных зубов. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму. К 6-7 годам зубы постепенно занимают свое положение, и пазуха становится многогранной. В раннем детском возрасте ближе всего к пазухе расположен клык, в 6 лет располагаются два премоляра и моляр. К 12 годам объем пазухи увеличивается и топография приближается к норме взрослого человека.
Клетки решетчатого лабиринта у новорожденных находятся в зачаточном состоянии и полностью развиваются к 14-16 годам.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться с 3-4 летнего возраста. Лобные пазухи развиваются из передних клеток решетчатого лабиринта и к 6 летнему возрасту имеют объем около 1 см3. Клиновидные пазухи формируются из клеток решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости. Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.

Методы исследования:

Методы просвечивания пазух белым и красным светом

Анатомия носоглотки

Носоглотка - верхняя часть глотки, передней границей которой являются хоаны и край сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2 шейные позвонки. Нижней границей носоглотки является мысленное продолжение плоскости твердого неба кзади. Слизистая оболочка этого отдела глотки, как и слизистая полости носа, покрыта многослойным плоским мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез.
На боковых стенке носоглотки расположены устья слуховых труб, вокруг них находится скопление лимфоидной ткани - парные трубные миндалины. В своде носоглотки расположена третья непарная глоточная миндалина - аденоиды, состоящая из 5-9 валикообразных скоплений лимфоидной ткани длиной до 25 мм. Наибольшая иммунологическая активность глоточной миндалины отмечается до 5 лет, в связи с чем аденотомия у маленьких детей не желательна. При наличии недостаточности иммунной системы отмечается увеличение аденоидов, что приводит к закрытию просвета хоан и затруднению носового дыхания. Максимальных размеров глоточная миндалина достигает к 12 годам, после 15 лет начинается ее атрофия, к 20-25 годам сохраняются лишь небольшие участки.

Методы исследования:

1. Задняя риноскопия.

2. Пальцевое исследование носоглотки

3. Рентген

4. Эндоскопия.

Инородные тела носа

Инородное тело носа - случайно попавший в полость носа чужеродный объект: бусинка, ягодная косточка, семечка, мелкая деталь игрушки, комар или другое насекомое, кусочек дерева, пластмассы, еды, ваты или бумаги. Инородное тело носа может быть бессимптомным. Но чаще оно проявляется болью, односторонней заложенностью носа и выделениями из пораженной половины носа.

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной

Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­альную и латеральную:

1. Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­ке кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кос­ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по­средством шва.

2.Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой пластин­кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи.

3. Медиальная стенка , или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа.

4. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior).

Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a.sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам.

Лимфоотток из передних отделов носа осуществляет­ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице. Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­ничного нерва.

44.Придаточные пазухи носа: верхнечелюстная(Гайморова), основная, лобная, решётчатый лабиринт. Стенки, строение, выводные каналы.

Различают 4 пары пазух: верхнечелюстная (Гайморова), лобная, клиновидная, решётчатая. Все придаточные пазухи выстланы слизистой оболочкой и в норме содержат воздух.

1.Гайморова пазуха самая крупная. Верхняя стенка пазухи является дном глазницы. Щели в этой стенке обуславливают прорыв гноя в глазницу при гнойном гайморите. Передняя стенка лицевая, на ней расположена собачья ямка (клыковая). Через этот участок осуществляется доступ в пазуху при гайморотомии. Носовая (медиальная) стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. Дном пазухи служит альвеолярный отросток верхней челюсти. У взрослых корни 5,6,7 зубов верхней челюсти наиболее близко подходят ко дну пазухи, что обусловливает переход воспаления с корня причинного зуба на гайморову пазуху. Задняя стенка пазухи граничит с крыло-нёбной ямкой. Высокое расположение устья пазухи относительно дна служит причиной плохого дренирования пазухи, что приводит к наиболее частым воспалениям. Пазуха питается ветвями верхней челюстной артерии.

2.Лобная пазуха находится в чешуе лобной кости. Передняя стенка – лицевая, задняя – мозговая (граничит с черепной ямкой), нижняя – глазничная, медиальная - мезпазушная. Питается задней носовой и глазничной артериями. Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который откры­вается в передний отдел среднего носового хода.

3.Клиновидная (основная) пазуха находятся в теле клиновидной кости. Верхняя стенка граничит с передней черепной ямкой, турецким седлом, гипофизом и перекрёстом зрительных нервов. К наружной стенке прилежит пещеристый синус, внутренняя сонная артерия, глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы и первая ветвь тройничного нерва. Задняя стенка граничит с задней черепной ямкой. Кровоснабжение – ветви задней носовой и крылонёбной артерий, артерией видиева канала и ветвями артерий мозговой оболочки.

4.Решётчатая пазуха представляют собой мелкие, неправильной формы, содержащие воздух ячейки, выстланные слизистой оболочкой. Передние и средние клетки сообщаются со средним носовым ходом, задние - с верхним. Сверху решётчатые клетки отделены от передней черепной ямки решётчатой пластинкой. Задние клетки контактируют с глазодвигательным, блоковым, тройничным, отводящим черепно-мозговыми нервами. Пазухи питаются решётчатыми артериями.

Отток крови из придаточных пазух носа осуществляется по сосудам, анастомозирующим друг с другом, с венами носа, лица, орбиты, полости черепа, а также с черепными синусами.

Лимфатические сосуды придаточных пазух носа отводят лимфу в заглоточные и глубокие шейные узлы. Иннервация придаточных пазух носа осуществляется ветвями тройничного нерва.

Анатомия носа и околоносовых пазух имеет огромное клиническое значение, так как в непосредственной близости от них находится не только головной мозг, но и многие магистральные сосуды, которые способствуют быстрому распространению патогенных процессов.

Важно представлять себе, как именно происходит сообщение структур носа друг с другом и с окружающим пространством, чтобы понимать механизм развития воспалительных и инфекционных процессов и качественно их предотвращать.

Нос, как анатомическое образование, включает в себя несколько структур:

• наружный нос;
• носовая полость;
• околоносовые пазухи.

Наружный нос

Данная анатомическая структура представляет собой неправильную пирамиду с тремя гранями. Наружный нос очень индивидуален по внешним признакам и имеет большое разнообразие форм и размеров в природе.

Спинка отграничивает нос с верхней стороны, она заканчивается между бровей. Верхняя часть носовой пирамиды представляет собой кончик. Боковые поверхности называются крыльями и четко отделены от остальных частей лица носогубными складками. Благодаря крыльям и носовой перегородке формируется такая клиническая структура, как носовые ходы или ноздри.

Строение наружного носа

Наружный нос включает в себя три части

Костный остов

Его формирование происходит за счет участия лобной и двух носовых костей. Носовые кости с обеих сторон ограничены отростками, идущими от верхней челюсти. Нижняя часть костей носа участвует в формировании грушевидного отверстия, которое необходимо для крепления наружного носа.

Хрящевая часть

Боковые хрящи необходимы для образования боковых носовых стенок. Если идти сверху вниз, то отмечается примыкание боковых хрящей к большим хрящам. Вариабельность малых хрящей очень велика, так как они находятся рядом с носогубной складкой и могут различаться у разных людей по количеству и форме.

Перегородка носа образуется благодаря четырехугольному хрящу. Клиническая значимость хрящей не только в сокрытии внутренней части носа, то есть организации косметического эффекта, но и в том, что из-за изменений в четырехугольном хряще может появиться диагноз искривления перегородки носа.

Мягкие ткани носа

Человек не испытывает сильной потребности в функционировании мышц, окружающих нос. В основном мышцы этого типа выполняют мимические функции, помогая процессу определения запахов или выражению эмоционального состояния.

Кожа сильно прилегает к окружающим ее тканям, а также содержит в себе множество разных функциональных элементов: железы, выделяющие сало, пот, луковицы волос.

Перекрывающие вход в носовые полости волосы выполняют гигиеническую функцию, являясь дополнительными фильтрами для воздуха. Благодаря росту волос происходит образование порога носа.

После порога носа располагается образование, называемое промежуточным поясом. Оно плотно связано с надхрящевой частью носовой перегородки, и при углублении в носовую полость трансформируется в слизистую.

Для исправления искривленной носовой перегородки разрез производится как раз в том месте, где промежуточный пояс плотно связывается с надхрящевой частью.

Кровообращение

Лицевая и глазничная артерии обеспечивают кровоток в носу. Вены идут по ходу артериальных сосудов и представлены наружными и носолобными венами. Вены носолобной области сливаются в анастомозе с венами, обеспечивающими ток крови в полости черепа. Происходит это за счет угловых вен.

Из-за этого анастомоза возможно легкое проникновение инфекции из носовой области в черепные полости.

Ток лимфы обеспечивается посредствам носовых лимфатических сосудов, которые впадают в лицевые, а те, в свою очередь, в подчелюстные.

Передние решетчатые и подглазничные нервы обеспечивают носу чувствительность, в то время как лицевой нерв отвечает за движения мускулатуры.

Носовая полость ограничивается тремя образованиями. Это:

• передняя треть черепного основания;
• глазницы;
• полость рта.

Ноздри и носовые ходы спереди являются ограничением носовой полости, а кзади она переходит в верхнюю часть глотки. Места перехода называют хоанами. Носовая полость разделена носовой перегородкой на две примерно одинаковые составляющие. Чаще всего носовая перегородка может слегка отклоняться в какую-либо из сторон, но эти изменения не имеют значения.

Строение носовой полости

Каждая из двух составляющих имеет по 4 стенки.

Внутренняя стенка

Создается за счет участия носовой перегородки и разделяется на два отдела. Решетчатая кость, а точнее ее пластинка, образует задневерхний отдел, а сошник – задненижний отдел.

Наружная стенка

Одно из сложных образований. Состоит из носовой кости, медиальной поверхности кости верхней челюсти и ее лобного отростка, слезной кости, примыкающей сзади, а также решетчатой кости. Основное пространство задней части этой стенки формируется за счет участия кости неба и основной кости (в основном, внутренняя пластинка, принадлежащая крыловидному отростку).

Костная часть наружной стенки служит местом для прикрепления трех носовых раковин. Дно, свод и раковины участвуют в образовании пространства, носящего название общего носового хода. Благодаря носовым раковинам образуются также три носовых хода – верхний, средний и нижний.

Носоглоточный ход представляет собой окончание носовой полости.

Верхняя и средняя раковины носа

Раковины носа

Образуются за счет участия решетчатой кости. Выросты этой кости формируют также и пузырную раковину.

Клиническая значимость этой раковины объясняется тем, что ее большие размеры способны препятствовать нормальному процессу дыхания через нос. Естественно, дыхание затрудняется с той стороны, где пузырная раковина слишком большая. Ее инфицирование необходимо также учитывать при развитии воспаления в ячейках решетчатой кости.

Нижняя раковина

Это самостоятельная кость, которая закрепляется на гребне верхнечелюстной кости и кости неба.
Нижний носовой ход имеет в своей передней трети устье канала, предназначенного для оттока слезной жидкости.

Носовые раковины покрыты мягкими тканями, которые очень чувствительны не только к атмосфере, но и к воспалению.

Срединный ход носа имеет проходы в большинство придаточных пазух носа. Исключением является основная пазуха. Там же находится полулунная щель, функция которой заключается в обеспечении сообщения между средним ходом и верхнечелюстной пазухой.

Верхняя стенка

Продырявленная пластинка решетчатой кости обеспечивает формирование свода носа. Отверстия в пластинке дают проход в полость обонятельным нервам.

Нижняя стенка

Кровоснабжение носа

Дно формируется за счет участия отростков верхнечелюстной кости и горизонтального отростка кости неба.

Полость носа снабжается кровью за счет основно-небной артерии. Эта же артерия дает несколько ветвей для кровоснабжения стенки, расположенной позади. Передняя решетчатая артерия снабжает кровью латеральную стенку носа. Вены полости носа сливаются с лицевой и глазной венами. Глазная ветвь имеет ветви, идущие к мозгу, что имеет значение в процессе развития инфекций.

Глубокая и поверхностная сеть лимфатических сосудов обеспечивают отток лимфы из полости. Сосуды здесь хорошо связываются с пространствами мозга, что является важным для учета инфекционных заболеваний и распространения воспаления.

Слизистая иннервируется второй и третьей ветвями тройничного нерва.

Околоносовые пазухи

Клиническая значимость и функциональные свойства околоносовых пазух огромны. Они работают в плотном контакте с носовой полостью. Если пазухи подвергаются действию инфекционного заболевания или воспаления, это приводит к осложнениям на важные органы, расположенные в непосредственной близости от них.

Пазухи буквально усеяны разнообразными отверстиями и ходами, наличие которых способствует быстрому развитию патогенных факторов и усугублению ситуации при заболеваниях.

Околоносовые пазухи

Каждая пазуха может стать причиной распространения инфекции в полость черепа, поражения глаз и других осложнений.

Пазуха верхней челюсти

Имеет пару, находится в глубине кости верхней челюсти. Размеры сильно варьируются, но средние равны 10-12 см.

Стенка внутри пазухи представляет собой латеральную стенку носовой полости. Пазуха имеет вход в полость, находящийся в последней части полулунной ямки. Эта стенка наделена относительно маленькой толщиной, а потому именно ее нередко прокалывают с целью уточнения диагноза или проведения терапии.

Стенка верхней части пазухи имеет самую малую толщину. Задние отделы этой стенки могут вовсе не иметь костного основания, обходясь хрящевой тканью и множеством расщелин костной ткани. Толща этой стенки пронизана каналом нижнеглазничного нерва. Подглазничное отверстие открывает этот канал.

Канал существует не всегда, но это не играет никакой роли, так как если он отсутствует, то нерв проходит по слизистой пазухи. Клиническая значимость подобного строения в том, что повышается риск развития осложнений внутри черепа или внутри глазницы, если патогенный фактор поражает эту пазуху.

Снизу стенка представляет собой лунки самых задних зубов. Чаще всего корни зуба разделяются с пазухой только небольшим слоем мягких тканей, что является частой причиной воспаления, если не следить за состоянием зубов.

Лобная пазуха

Имеет пару, находится в глубине кости лба, по центру между чешуей и пластинами части глазниц. Пазухи могут разграничиваться при помощи тоненькой костной пластинки, причем не всегда равноценно. Возможно смещение пластинки в одну из сторон. В пластинке могут существовать отверстия, обеспечивающие сообщение двух пазух.

Размеры этих пазух вариабельны – они могут отсутствовать вовсе, а могут иметь огромное распространение по всей лобной чешуе и основанию черепа.

Стенка спереди представляет собой место для выхода нерва глаза. Выход обеспечивается наличием вырезки над глазницей. Вырезка изрезает всю верхнюю часть орбиты глаза. В этом месте принято проводить вскрытие пазухи и трепанопункцию.

Лобные пазухи

Стенка снизу самая небольшая по толщине, из-за чего возможно быстрое распространение инфекции из пазухи в глазную орбиту.

Стенка мозга обеспечивает отделение самого мозга, а именно долей лба от пазух. Также представляет собой место проникновения инфекции.

Канал, проходящий в лобно-носовой области, обеспечивает взаимодействие между лобной пазухой и носовой полостью. Передние клетки решетчатого лабиринта, имеющие тесный контакт с этой пазухой, часто перехватывают воспаление или инфекцию именно через нее. Также по этой связи распространяются опухолевые процессы в оба направления.

Решетчатый лабиринт

Является ячейками, разделенными тонкими перегородками. Среднее количество их равно 6-8, но может быть больше или меньше. Ячейки располагаются в решетчатой кости, которая является симметричной и непарной.

Клиническая значимость решетчатого лабиринта объясняется его близким расположениям к важным органам. Также лабиринт может соседствовать с глубокими частями, образующими скелет лица. Ячейки, располагающиеся в задней части лабиринта, плотно контактируют с каналом, в котором идет нерв зрительного анализатора. Клиническое разнообразие представляется вариантом, когда ячейки служат непосредственным путем хода канала.

Болезни, поражающие лабиринт, сопровождаются разнообразными болями, различающимися по локализации и интенсивности. Это объясняется особенностями иннервации лабиринта, которая обеспечивается за счет ветви глазничного нерва, носящей название носоресничной. Решетчатая пластинка также обеспечивает ход для нервов, необходимых для функционирования обоняния. Именно поэтому, если есть отек или воспаление в этой области, возможны обонятельные нарушения.

Решетчатый лабиринт

Основная пазуха

Клиновидная кость своим телом обеспечивает местоположение этой пазухи прямо за решетчатым лабиринтом. Сверху будут располагаться хоаны и свод носоглотки.

В этой пазухе есть перегородка, имеющая сагиттальное (вертикальное, делящее объект на правую и левую части) расположение. Она, чаще всего, делит пазуху на две неравноценные доли и не дает им сообщаться между собой.

Стенка спереди представляет собой пару образований: решетчатое и носовое. Первое приходится на область ячеек лабиринта, расположенных кзади. Стенка характеризуется совсем малой толщиной и благодаря плавному переходу почти сливается со стенкой снизу. В обеих частях пазухи есть небольшие округлые ходы, которые дают возможность сообщаться клиновидной пазухе с носоглоткой.

Стенка сзади имеет фронтальное положение. Чем больше размер пазухи, тем тоньше эта перегородка, что повышает вероятность травматизма во время проведения оперативных вмешательств в этой области.

Стенка сверху являет собой донную область турецкого седла, которое является местом нахождения гипофиза и перекреста нерва, обеспечивающего зрение. Часто, если воспалительный процесс затрагивает основную пазуху, он перекидывается на перекрест зрительного нерва.

Стенка снизу является сводом носоглотки.

Стенки по бокам от пазухи близко соседствуют с пучками нервов и сосудов, которые находятся сбоку от турецкого седла.

Вообще, инфицирование основной пазухи можно назвать одним из самых опасных. Пазуха тесно соседствует со многими структурами мозга, например, с гипофизом, подпаутинной и паутинной оболочками, что упрощает распространение процесса в головной мозг и может закончиться летальным исходом.

Крылонебная ямка

Находится за бугром нижнечелюстной кости. Через нее проходит большое количество нервных волокон, потому значение этой ямки в клиническом смысле сложно преувеличить. С воспалением нервов, проходящих через эту ямку, связано большое количество симптомов в неврологии.

Получается, что нос и образования, которые тесно с ним связаны – это совсем непростая анатомическая структура. Лечение заболеваний, затрагивающих системы носа, требует от врача максимальной внимательности и осторожности из-за близкого расположения мозга. Главная же задача пациента состоит в том, чтобы не запустить заболевание, доводя его до опасной границы, и своевременно обратиться за помощью к врачу.