3.3.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Ишемическая болезнь сердца - острое или хроническое по ражение сердечной мышцы, вызванное недостаточностью кро воснабжения миокарда из-за патологических процессов в венечных артериях. Клинические формы ишемической болезни сердца: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия и инфаркт миокарда. Среди заболеваний сердечно-сосудистой сис темы ишемическая болезнь сердца имеет наибольшее распро странение, сопровождается большой потерей трудоспособности и высокой смертностью. Возникновению этого заболевания способствуют факторы риска (см. предыдущий раздел). Осо бенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких фак торов риска: например, малоподвижный образ жизни и куре ние увеличивают возможность заболевания в 2-3 раза. Ате-
росклеротические изменения венечных артерий сердца ухудшают приток крови, что является причиной разрастания соедини тельной ткани и снижения количества мышечной, так как по следняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом и вызывает снижение сократительной функции сердца, быстрое утомление при физи ческой работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, снижается работос пособность.
Стенокардия - клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обус ловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы, в большинстве случаев является следствием атероск лероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера. Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей воз никают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна. По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокар-дии:редкие приступы стенокардии, стабильная стенокардия (при ступы в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше, напряжениях), предынфарктное состояние (приступы возрастают по частоте, интенсивности и длительности, появляется стенокардия покоя).
В лечении стенокардии важное значение имеет регламен тация двигательного режима: необходимо избегать физичес ких нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и предынфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до по стельного. Диета должна быть с ограничением объема и калорийности пищи. Необходимы медикаменты, улучшающие ве нечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напря жение.
Задачи ЛФК: стимулировать нейрогуморальные регулятор- ные механизмы для восстановления нормальных сосудистых
реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно сосудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическим процессом), улучшить эмоционально- психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам. В условиях стационарного лечения при нестабиль ной стенокардии и предынфарктом состоянии к занятиям ле чебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов на постельном режиме. При других вариантах сте нокардии больной находится на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохож дение всех последующих режимов. Методика ЛФК такая же, как при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осу ществляется в более ранние сроки. Новые исходные положе ния (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предвари тельной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30-50 м и доводится до 200-300 м, на свободном режиме - до 1-1,5 км и более. Темп ходьбы медленный, с перерывами для отдыха.
На санаторном или поликлиническом этапе восстановительного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. Поэтому целесообразно рассмотреть методику определения фун кционального класса на основе оценки толерантности больного к физической нагрузке.
3.3.1. Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС
Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной выполняет 3-5-минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки начиная со 150 кгм/мин - I ступень, затем на каждой II сту пень - 300, III ступень - 450 кгм/мин, и т.д. - до определе ния предельной переносимой больным нагрузки.
При определении ТФН используются клинические и элект рокардиографические критерии прекращения нагрузки. К кли-
245
ническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20-30% или его повышение до 230/130 мм рт. ст., приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы. К электрокардиографичес ким критериям относятся снижение или подъем сегмента ST электрокардиограмм на 1 мм и более, частые (4:40) экстрасис толы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксиз- мальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атрио- вентрикулярной, или внутрижелудочковой, проводимости, рез кое снижение величин зубца R ). Пробу прекращают при появ лении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков. Прекращение пробы в самом ее начале (1-2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функцио нальном резерве коронарного кровообращения, оно свойствен но больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше) Прекращение пробы в пределах 300-450 кгм/мин также говорит о невысоких резервах венечного кровообраще ния - III функциональный класс. Появление критерия прекра щения пробы в пределах 600 кгм/мин - II функциональный класс, 750 кгм/мин и более - I функциональный класс.
Кроме ТФН в определении функционального класса имеют значение и клинические данные.
К
I
функциональному классу относят больных с редкими
приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных фи
зических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием
кровообращения и выше указанной ТФН; ко
II
функциональ
ному - с редкими приступами стенокардии напряжения (на
пример, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при бы
строй ходьбе и ТФН 450-600 кгм/мин; к
III
- с
частыми при
ступами стенокардии напряжения, возникающими при обыч
ных нагрузках (ходьбе по ровному месту), недостаточностью
кровообращения -
II
А степени, нарушениями
сердечного рит
ма, ТФН - 300-450 кгм/мин; к
IV
- с частыми приступами
стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кро
вообращения
II
Б степени, ТФН - 150 кгм/мин и менее. Боль
ные
IV
функционального класса не подлежат
реабилитации в
санатории или поликлинике, им показано лечение и
реабили
тация в больнице.
«
246
3.3.2. Методика физической реабилитации больных ИБС на санаторном этапе
Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях лечебной гим настикой, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивности. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохожде ния 5 км , дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10-17°. После того, как больные хорошо осваивают дистан цию в 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трус цой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводят ся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличи вается с 30 до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.). ЧСС при занятиях может достигать 140 уд/мин.
Больные II грамме щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной гимнастикой используются нагрузки умеренной интенсивнос ти, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4, часть маршрута может иметь подъем 5-10°. При занятиях в бассейне постепенно увеличи вается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30-45 мин. Прогулки на лыжах осуще ствляются в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/мин.
Больные III функционального класса занимаются по про грамме щадящего режима санатория. Тренировка в дозирован ной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличи вается на 200-500 м и постепенно доводится до 3 км со скоростью 2-3 км/час. При плавании используется брасс, производится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические на-
247
грузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до ПО уд/мин.
Следует отметить, что средства и методика занятий физи ческими упражнениями в санаториях могут значительно отли чаться из-за различий в условиях, оснащенности, подготовлен ности методистов. Многие санатории имеют в настоящее вре мя различные тренажеры, прежде всего велоэргометры, трет-баны, на которых очень легко дозировать нагрузки с электрокардиографическим контролем. Наличие водоема и лодок позволяет успешно использовать дозированную греблю. В зим нее время дозированная ходьба на лыжах - прекрасное средство реабилитации.
До недавнего времени больные ИБС IV класса лечебная физкультура практически не назначалась, так как считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарственной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разрабо тать специальную методику для этого тяжелого контингента больных.
3.3.3. Физическая реабилитация больных ИБС IV функционального класса
Задачи реабилитации больных ИБС IV функционального класса сводятся к следующему:
- добиться полного самообслуживания больных;
-
ренной интенсивности (мытье посуды, приготовление
пищи, ходьба на ровной местности, перенос небольших
грузов, подъем на один этаж);
- уменьшить прием лекарств;
- улучшить психическое состояние.
Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:
-
занятия физическими упражнениями проводятся только
в условиях кардиологического стационара;
-
точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществля
ется с помощью велоэргометра с электрокардиографи
ческим контролем;
248
-
применяют нагрузки малой
интенсивности не более 50-
100 кгм/мин;
-
нагрузку
увеличивают не за счет повышения интенсив
ности нагрузки, а за счет удлинения времени ее выпол
нения;
г- проводят занятия только после стабилизации состояния больного, достигнутой комплексным медикаментозным лечением.
Методика занятий сводится к следующему. Вначале опре деляется индивидуальная ТФН. Обычно у больных IV функ ционального класса она не превышает 200 кгм/мин. Устанавливают 50% уровень нагрузки, т.е. в данном случае - 100 кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей, длитель ность работы вначале - 3 мин. Она проводится под контролем инструктора и врача 5 раз в неделю. При стабильно адекватной реакции на эту нагрузку она удлиняется на 2-3 мин и доводится за более или менее длительный срок до 30 мин за одно заня тие. Через 4 недели проводится повторное определение ТФН. При ее повышении определяется новый 50%-ный уровень, про должительность тренировок - до 8 недель. Перед трениров кой на велотренажере или после нее больной занимается ле чебной гимнастикой сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражне ний - 13-14. Занятия на велотренажере прекращаются при проявлении любого из признаков ухудшения коронарного кро вообращения, о которых говорилось выше. Для закрепления достигнутого эффекта стационарных занятий больным реко мендуется домашняя тренировка в доступной форме. У лиц, прекративших тренировки дома, уже через 1-2 месяца наблю дается ухудшение состояния.
На поликлиническом этапе реабилитации программа заня тий больных ИБС имеет весьма сходный характер с программой амбулаторных занятий больных после инфаркта миокарда, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок. Поэтому смотрите следующий раздел.
Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях ЛГ, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой и интенсивности.
Тренировка в дозированной ходьбе начинается с 5 км, и доводиться до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10-17. После того, как больные хорошо осваивают дистанцию 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличивается с 30 до 45-60 мин.
Больные II функционального касса занимаются по программе щадяще-тренирующего режима. В занятиях используются нагрузки умеренной интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6.
Скорость ходьбы в начале 3 км/ час, затем 4., часть маршрута может иметь подъем 5- 10 . При занятиях в бассейне постепенно увеличивается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30 - 45 мин. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/ мин.
Больные III функционального касса занимаются по программе щадящего режима санатория. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличивается на 200 - 500 м и постепенно доводится до 3 км со скоростью 2-3 км/час. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические нагрузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до 110 уд/мин.
Физическая реабилитация больных ИБС ГУ функционального класса
Задачи:
Добиться полного самообслуживания больных;
Приобщить больных к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности);
Уменьшить прием лекарств;
Улучшить психическое состояние.
Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:
Занятия физическими упражнениями проводятся только в условиях кардиологического стационара;
Точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществляется с помощью велоэргометра с электрокардиографическим контролем;
Применяют нагрузки малой интенсивности;
В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражнений - 13-14.
На поликлиническом этапе реабилитация больных и ИБС подразделяется на 3 периода: щадящий, щадящее - тренировочный, тренировочный. Наилучшей формой являются длительные тренировочные нагрузки.
Они противопоказаны только при частых приступах стенокардии, серьезных нарушениях сердечного ритма.
Занятия ЛФК проходят в 2 этапа.
Первый этап основного периода длиться 2-2,5 месяцев. В занятия на этом этапе включаются:
1.упражнения в тренирующем режиме с числом повторений отдельных
упражнений до 6-8 раз, выполняемых в среднем темпе;
2.усложненная ходьба (на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне
стопы по 15-20 секунд);
3.дозированная ходьба в среднем темпе в вводной и заключительной частях занятия; в быстром темпе(120 шагов в минуту), дважды в основной части (4 минуты);
4.дозированный бег в темпе 120-130 шагов в минуту или усложненную ходьбу (ходьба с высоким подъемом коленей в течение 1 минуты);
5.тренировка на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (15-10минут) и мощности (75% индивидуальной пороговой мощности).
На втором этапе (длительность 5 месяцев) программа тренировок усложняется, увеличиваются тяжесть и продолжительность нагрузок. Применяется дозированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 минут) работа на велоэргометре (до 10 минут).
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Инфаркт миокарда - очаг ишемического некроза в сердечной мышце, обусловленный острой недостаточностью ее кровоснабжения.
Главным фактором острой недостаточности является непроходимость венечных артерий (тромбоз, длительный спазм суженной артерии).
Острая (быстрая) закупорка просвета венечной артерии обычно приводит к крупноочаговому некрозу или обширному инфаркту (захватывает стенку, перегородку, верхушку сердца); сужение артерии - к мелкоочаговому некрозу или микроинфаркту (поражает часть стенки).
Тяжелым поражением сердца является трансмуральный инфаркт миокарда, при котором некроз поражает всю толщину мышцы .
Место некроза замещается соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5-3 месяца.
Инфаркт миокарда
Клиника:
1 период - болевой или ишемический : чаще всего инфаркт миокарда начинается с нарастающих болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий характер.
Характерна обширная иррадиация болей - в руки, спину, живот, голову и т.д. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности - холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение артериального давления. Длительность 1 периода от нескольких часов до 2-х суток.
2-й период - острый (воспалительный ): характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Боли, как правило, проходят. Длительность острого периода до 2-х недель. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38°С, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется.
3-й период - (подострый или период рубцевания) : длится 4-6 недель, нормализуется температура тела и исчезают все другие признаки острого процесса: на месте некроза развивается соединительно-тканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.
4-й период - (период реабилитации, восстановительный)
: длится от 6-ти
месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. Происходит
постепенное восстановление функции миокарда.
Физическая реабилитация:
Противопоказания к ЛФК: частые приступы стенокардии, стенокардия покоя, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), недостаточность кровообращения ПБ (и выше) стадии, стойкая артериальная гипертензия свыше 170/110 мм рт. ст., сопутствующий тяжело протекающий сахарный диабет.
Реабилитация больных после операций на сердце направлена на восстановление оптимальной функциональной способности организма, мобилизацию компенсаторных механизмов, устранение последствий хирургического вмешательства, замедление прогрессирования коронарной болезни сердца.
Реабилитация больных ИБС после хирургического лечения
Эффективность хирургического лечения значительно возрастает, если после операции реваскуляризации миокарда проводятся реабилитационные мероприятия на 4 этапах:
1. хирургический стационар (период клинической и гемодинамической неустойчивости);
2. специализированное стационарное отделение реабилитации
3. реабилитационные отделения местного кардиологического санатория (период стабилизации пациента);
4. поликнический.
Основные принципы реабилитации больных после операции включают раннее начало, комплексность мероприятий (медикаментозная терапия, диетотерапия, ЛФК, массаж, физиотератия), непрерывность и преемственность между этапами.
Задачами первого этапа являются устранение послеоперационных осложнений, достижение стабилизации гемодинамики, электрокардиографических и клинико-лабороторных показателей, физическая активизация в доступных пределах, психологическая адаптация к перенесенной операции. Длительность пребывания в стационаре определяется выраженностью послеоперацинных осложнений. Минимальные сроки - 8-10 дней. В конце пребывания в стационаре, при остутствии противопоказаний, проводится велоэргометрическая проба с целью определения толерантности к физической нагрузке. С учетом тяжести клинических симптомов и результатов ВЭП всех пациентов, подвергнувшихся АКШ , можно условно разделить на 4 группы:
1. Больные, у которых обычные физические нагрузки на достигнутом уровне реабилитации (стационар) не вызывают стенокардии, одышки, усталости. Толерантность к физической нагрузке 300-450 кгм/мин (70 Вт и более).
2. Пациенты, у которых умеренные физические нагрузки вызывают небольшую одышку, стенокардию, быструю утомляемость. Толерантность к физической нагрузке 200-300 кгм/мин (40-65 Вт).
3. Больные со стенокардией, одышкой, утомляемостью при малых нагрузках. Толерантность к физической нагрузке 150-200 кгм/мин (25-40 Вт).
4. Пациенты, у которых частые приступы стенокардии при незначительной нагрузке и в покое, сложные нарушения ритма и симптомы недостаточности кровообращения Н2А и более.
При отсутствии послеоперационных осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний больные направляются в специализированное отделение реабилитации, а затем в кардиологическое отделение санатория. Противопоказанием для перевода после АКШ являются: частые и длительные приступы стенокардии напряжения и покоя, нестабильная ; свежий ; недостаточность кровообращения IV ф.кл. NYHA; выраженные нарушения ритма; выраженная артериальная гипертензия с поражением внутренних органов, плохо поддающаяся коррекции; послеоперационные осложнения; наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся лихорадкой; остаточные явления тромбоэмболии в сосуды головного мозга.
На этапе санаторной реабилитации необходимо закрепить эффект хирургического и медикаментозного лечения, полученного на стационарном этапе, адаптировать больного к предстоящим бытовым нагрузкам, социальному общению, трудовой деятельности.
Задачи санаторного этапа следующие: разработка и применение оптимальных программ тренировок; определение индивидуального темпа активизации в зависимости от характера, адекватности оперативного вмешательства и компенсаторных возможностей организма; подбор и применение ЛФК; нормализация психо-эмоционального статуса больного; проведение вторичной профилактики для предотвращения основного заболевания и устранение факторов риска.
На поликлиническом этапе основными задачами являются развитие компенсаторных возможностей организма с целью восстановления трудоспособности, предупреждение возможных обострений ИБС , борьба с факторами риска. При неблагоприятном прогнозе пациент направляется на МРЭК. При благоприятном течение больной выписывается на работу с наблюдением у кардиолога 1 раз в 3 месяца, у кардиохирурга – 1 раз в год.
Оценка эффективности проведения реабилитации основывается на изменении характера течения заболевания (исчезновение приступов стенокардии, их урежение; приступ стенокардии возникает при выполнении нагрузки большей или меньшей интенсивности); необходимости приема лекарственных средств; изменении уровня физической работоспособности, в том числе переносимости бытовых и производственных нагрузок (оценивается по результатам ВЭП, суточного мониторирования ЭКГ и другим функциональным пробам.
Одним из осложнений после операции АКШ является окклюзия аутовенозных шунтов. В настоящее время нет доказательств того, что какие-либо лекарственные препараты, включая антитромботические, способны предотвращать развитие поздних окклюзий, наступающих более чем через 1 год после операции. Однако, учитывая патогенез поздних окклюзий, профилактического эффекта скорее всего можно ожидать при длительном приеме гипохолестеринемических препаратов.
Тромбоз шунтов
В шунтах, по которым объемный кровоток составляет 30 мл/мин и менее быстро возникает тромбоз. Тромбоз венозных шунтов возникает значительно чаще, чем артериальных. Аспирин значительно снижает частоту окклюзий венозных шунтов в течение первого года после операции. При этом аспирин практически не действует на проходимость артериальных шунтов.
При назначении аспирина позднее 48 часов после операции он теряет свое действие на проходимость венозных шунтов. Следовательно, аспирин следует назначать в раннем послеоперационном периоде в дозе от 100 до 325 мг (индивидуализированно) больным с венозными шунтами в течение, как минимум, одного года после АКШ.
Проф, д.м.н. Островский Ю.П.
Профессор Терентьев Владимир Петрович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов
Профессор Багмет Александр Данилович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ
Профессор Кастанаян Александр Александрович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ
Врач высшей квалификационной категории, Врач-кардиолог
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Реабилитации, т. е. восстановительной терапии, больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, целью которой является возможно более полное восстановление трудоспособности больных, в СССР уделялось серьезное внимание с давних пор. Еще в 30-е годы Г. Ф. Лангом были сформулированы основные принципы восстановительной терапии кардиологических больных. Применительно к лечению больных с сердечной недостаточностью Г. Ф. Ланг выделил три этапа.
На первом этапе, по его мнению, достигается восстановление компенсации с помощью медикаментозных средств, диеты и покоя. Второй этап предусматривает возможно большее повышение работоспособности сердца или, вернее, всего аппарата кровообращения посредством физических методов лечения - гимнастики, массажа, лечебной физкультуры, а также бальнеотерапевтических и климатических воздействий.
Реабилитация больных. Третий этап лечения, согласно Г. Ф. Лангу, практически сводится к установлению и проведению под врачебным контролем трудового и бытового режима, соответствующего состоянию больного и функциональной способности его сердечно-сосудистой системы.
Можно видеть, что выдвинутые Г. Ф. Лангом принципы сохраняют свое значение и в настоящее время. Важным следует считать также предложение Г. Ф. Ланга дифференцировать понятия восстановление работоспособности и трудоспособности, подразумевая под первой способность к работе вообще, а под второй - способность больного выполнять работу по своей профессии. В соответствии с этими положениями, которые по существу вытекали из самой Практики советского здравоохранения, в СССР складывалась и развивалась система восстановительного лечения лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Для эффективного решения указанной задачи в нашей стране созданы благоприятные условия: неуклонно расширяется сеть больниц и поликлиник, совершенствуются методы функциональной диагностики и лечения, развивается и принимает все более совершенные формы санаторно-курортное дело, улучшается трудовая экспертиза и трудоустройство больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, к тому времени, когда в зарубежной медицине нашел широкое применение термин «реабилитация» применительно к больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, в Советском Союзе уже были разработаны теоретические основы и практические пути восстановительного лечения этих больных. Не случайно видный американский кардиолог Raab неоднократно обращал внимание на то, что ежегодно 5 млн. американцев вынуждены выезжать за пределы своей страны в центры здоровья, в то время как в СССР к услугам граждан предоставлены тысячи санаториев и курортов, где они проходят один из важных этапов реабилитации (Raab, 1962,1963)
Реабилитация больных. Появившийся впервые в 1956 г. на страницах советской медицинской печати термин «реабилитация» в отношении лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы явился скорее лингвистической новинкой.
Следует, однако, сказать, что в последние годы в нашей стране значительно возрос интерес к проблеме восстановительного лечения кардиологических больных. Ведутся серьезные исследования по научному обоснованию принципов, критериев и методов восстановительного лечения больных на различных этапах реабилитации, осуществляется объединение в единую систему различных учреждений, принимающих участие в восстановительной терапии кардиологических больных, создаются центры реабилитации.
Большое внимание к проблеме восстановительного лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями диктуется многими обстоятельствами, среди которых неуклонный рост числа больных этими заболеваниями является одним из наиболее существенных. В нашей стране, как и в других экономически развитых странах, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин инвалидности.
В. А. Нестеров и В. А. Якобашвили (1969) сообщают, что в 1964 г. в Краснодаре атеросклероз коронарных артерий и инфаркт миокарда были самыми частыми причинами инвалидности среди всех сердечно-сосудистых заболеваний, составляя 69,5-84,3 случая на 10000 населения.
Сердечно-сосудистые заболевания являются в большинстве своем уделом людей среднего и пожилого возраста, составляющих значительную часть населения. Если же принять во внимание, что за последние годы обнаруживается выраженный сдвиг заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в сторону более молодого возраста, то необходимость успешного решения задач, связанных с проблемой реабилитаций, становится еще более очевидной.
Реабилитация больных. Успехи, достигнутые в лечении больных с острым инфарктом миокарда, позволили уменьшить летальность при инфаркте миокарда приблизительно в 2 раза.
В связи с этим заметно увеличилось число лиц, перенесших инфаркт миокарда и в то же самое время утративших трудоспособность. Согласно Pell и D’Alonzo (1964), около 75% лиц, перенесших первый инфаркт миокарда, на протяжении ближайших 5 лет остаются в живых. К этой категории относятся чаще люди, находящиеся в наиболее продуктивном и творческом возрасте, наделенные большим жизненным и профессиональным опытом, приносящие неоценимую пользу обществу.
По материалам ЦИЭТИН (1970), основанным на анализе 364 случаев инфаркта миокарда, 51% больных были в возрасте 50-59 лет, 29% - в возрасте 40-49 лет, 9% - в возрасте 30-39 лет. Отмечена значительная разница в возрасте по группам инвалидности: среди ограниченно трудоспособных лиц в возрасте 40-49 лет было 35,5% в возрасте 30-39 лет - 16,8 % , это почти в 3 раза больше, чем в группе нетрудоспособных.
Уход больных из активной трудовой жизни сопряжен с немалым ущербом для государства, в какой бы сфере профессиональной деятельности они до этого ни трудились. Проиллюстрируем это положение данными Helander (1970), отражающими величину ущерба, причиняемого национальной продукции в связи сердечно-сосудистыми заболеваниями. Речь идет, в частности, о шведском городе Альвсборге с населением 375000 чел., где в 1963 г. было 2657 больных и им выплачивалась пенсия по нетрудоспособности в среднем за 90 дней. Соответствующими расчетами установлено, что из-за нетрудоспособности упомянутых больных было потеряно около 2,5% национального дохода. Если бы эти больные были трудоспособны, то они смогли бы в 1970 г. дать продукцию на 125 млн. американских долларов.
Реабилитация больных. Когда речь идет о людях более старших возрастных групп, то и здесь проблема реабилитации имеет не меньшее значение, в частности ее социальный и семейный аспекты.
Хотя в этих случаях восстановительное лечение не всегда преследует цель возвращения больного к трудовой деятельности, тем не менее успешное восстановление у таких больных способности к самообслуживанию, возможности справляться с повседневными бытовыми делами облегчает положение других членов семьи и позволяет $м вернуться к работе.
Сказанным, безусловно, не исчерпывается огромная значимость реабилитации в комплексе мер борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их последствиями. Многообразие и сложность этого раздела сердечно-сосудистой патологии заставляют автора остановиться на характеристике лишь некоторых аспектов этой проблемы.
Прежде всего следует коснуться содержания понятия реабилитации. Согласно определению ВОЗ (1965), реабилитация, или восстановительное лечение, представляет собой совокупность лечебных и социально-экономических мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями в результате болезни такого физического, психического и социального состояния, которое позволило бы им вновь включиться в жизнь и занять соответствующее их возможностям положение в обществе.
Реабилитация больных. К медицинским аспектам относятся вопросы ран ней диагностики и своевременной госпитализации больных, возможно раннего применения патогенетической терапии и пр.
физический аспект, являющийся частью медицинской реабилитации, предусматривает все возможные мероприятия по восстановлению физической работоспособности, что достигается своевременной и адекватной активизацией больных, применением лечебной физкультуры, а также проведением постепенно нарастающих по интенсивности физических тренировок в течение более или менее продолжительного периода времени.
Важное значение имеет психологический (или психический) аспект проблемы, который предусматривает преодоление отрицательных реакций со стороны психики больного, возникающих в связи с болезнью и обусловленным ею изменением материального и социального положения больного.
Профессиональный и социально-экономический аспекты затрагивают вопросы приспособления больного к соответствующему виду труда по специальности или его переквалификации, что предоставляет больному возможность к материальному самообеспечению в связи с самостоятельностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и социально-экономический аспекты реабилитации относятся к области, связанной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоотношением больного и общества, больного и членов его семьи и т. д.
Реабилитация больных. Существует нечеткость в определении и трактовке различных этапов реабилитации.
Нередко различные аспекты реабилитации смешиваются с ее этапами, нет единства в понимании начала сроков реабилитации.
Прежде всего следует подчеркнуть, что мысль о реабилитации должна быть в центре внимания врача уже со времени его первого контакта с больным. При этом должны учитываться физиологические, психологические, клинические, социально-экономические проблемы, которые выдвигает перед больным возникшее у него заболевание. Реабилитацию необходимо рассматривать как неотъемлемую часть медицинского лечения, которое представляет собой совокупность органически связанных между собой терапевтических мероприятий. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности больных ИБС, является одним из разделов общей проблемы реабилитации, требующей от медицинских работников и общества принятия всех возможных мер, которые позволили бы вернуть человека, временно ставшего инвалидом, к производительному труду.
До последнего времени фазы реабилитации понимались разными авторами различно, не было общепринятой классификации. Е. И. Чазов (1970), Askanas (1968) различают больничный и послебольничный этапы. Послебольничный этап складывается из: а) санаторного, б) поликлинического, в) по месту работы. Этим этапам соответствуют: 1) период стабилизации (консолидации инфаркта миокарда под влиянием раннего и комплексного лечения в условиях стационара); 2) период мобилизации, преимущественно продолжающийся в санаторных условиях и имеющий целью выявление и наибольшее развитие компенсаторных возможностей организма; 3) период реактивации, связанной с возвращением больного к профессиональной деятельности (Е. И. Чазов, 1970; Konig, 1969).
Реабилитация больных. Существуют и другие классификации, которые в настоящее время имеют лишь историческое значение.
Для примера можно сослаться на определение этапов реабилитаций, которые дают Rulli и Venerando (1968). Авторы выделяют три этапа, первый из которых состоит в определении состояния больного, второй - в приспособлении его к новым условиям и третий - включение его в работу, если это совместимо с фактической трудоспособностью больного.
Подобное представление об этапах реабилитации является малоприемлемым для клиницистов. Недостатком является то, что реабилитация по этой классификации выступает чем-то самостоятельным, в отрыве от лечебного процесса, являющегося одним из непременных условий успешного восстановления трудоспособности.
С клинической точки зрения наиболее приемлемой и удобной является классификация фаз реабилитации больных инфарктом миокарда, предложенная Комитетом экспертов ВОЗ (1968), по которой различают: 1) больничную фазу, начинающуюся с момента поступления больного в стационар; 2) фазу реконвалесценции (выздоровления); программа этой фазы выполняется в центрах реабилитации или, в крайнем случае, дома под наблюдением специалистов; в эту фазу происходит выздоровление больного; 3) фазу постконвалесценции (поддерживающую), эта фаза длится всю остальную часть жизни больного и проводится при длительном диспансерном наблюдении.
Реабилитация больных. Знание физиологических основ реабилитации является одним из узловых вопросов в этой проблеме, определяющих правильную ориентацию врачей в оценке работоспособности и трудоспособности больных и адекватный контроль за проведением реабилитационных мероприятий.
Как, каким образом и в какой мере физическая нагрузка (работа) или другой вид нагрузки влияет на сердечнососудистую систему больного, каковы механизмы, обеспечивающие адаптацию больного к физической или другой нагрузке, каковы пути наиболее эффективного использования сохранившихся у больного функциональных резервов и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и других систем организма, - вот далеко неполный перечень вопросов, относящийся к физиологическим основам реабилитации, В силу большой значимости данного аспекта проблемы считаем необходимым охарактеризовать его более подробно.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В настоящее время на основании данных клинических и эпидемиологических исследований сложилось мнение, что достаточная физическая активность может быть одним из реальных средств профилактики ИБС. Кроме того, установлено, что улучшение механической функции поврежденного миокарда, в частности при коронарной недостаточности, и соответственно повышение физической активности в целом играют важную роль в комплексе мероприятий по реабилитации больных ИБС и в предупреждении рецидивов заболевания (Hellerstein, 1969).
В этом положении заключена по существу главная цель, которую преследуют исследования по физиологическим аспектам реабилитации при ИБС.
Реабилитация больных. Она сводится к изучению эффектов физической нагрузки на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
Мы полностью разделяем точку зрения Varnauskas (1969), состоящую в том, что независимо от методов восстановительного лечения и связанных с ними физиологических механизмов адаптация системы кровообращения к физической (мускульной) работе, с одной стороны, занимает центральное положение в оценке эффекта восстановительного лечения, а с другой - сама регулярная физическая нагрузка (тренировка) рассматривается как ценное средство реабилитации больных.
В связи с этим существенно знать, какой тип физической нагрузки при этом используется, чем характеризуются адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке, в том числе в условиях предшествующей физической тренировки, каковы принципиальные различия в адаптационных реакциях между здоровыми людьми и больными. При этом должны учитываться изменения, происходящие со стороны дыхательной и мышечной систем, нервной системы и некоторых видов обмена веществ.
В литературе термин «физическое напряжение» обычно употребляется по отношению к ритмическому или динамическому мышечному напряжению. В связи с этим различают работу мышц статическую с преимущественным изометрическим мышечным сокращением и динамическую с преимущественным изотоническим сокращением. Физиологические сходства и различия между ними выражаются в том, что мышечное сокращение сопровождается в том и в другом случае расширением кровеносных сосудов, однако при ритмическом сокращении происходит увеличение кровотока по дилятированным сосудам.
Реабилитация больных. При статическом (изометрическом) сокращении дилятированные сосуды подвергаются компрессии сократившейся мышцей, что приводит к уменьшению кровотока в них.
Следует, однако, сказать, что при динамическом сокращении также происходит механическая компрессия сосудов, но она носит преходящий (ритмический) характер, тогда как при статическом сокращении компрессионные экстраваскулярные воздействия на сосуды обусловливают постоянное снижение кровотока по ним.
Дифференциация видов мышечного сокращения основана на особенностях кинетики окислительных метаболических процессов в тканях и находится в соответствии с преимущественно анаэробным, аэробным или смешанным типами тканевого дыхания.
Анаэробный тип дыхания обычно имеется при напряженной и кратковременной физической работе, в условиях которой происходит значительное сокращение кислородной задолженности. Последняя компенсируется во время отдыха.
Аэробный тип дыхания характерен для работы, выполняемой в течение длительного времени без больших физических усилий. В этих условиях достигается равновесие между потребностями, доставкой и потреблением кислорода. Такое относительно стабильное состояние именуется в литературе как steady state.
Реабилитация больных. В обычных условиях физической активности у человека имеет место сочетание упомянутых видов работы с различными уровнями кислородной задолженности, т. о. идет речь о работе, темп и интенсивность которой может меняться, но может и оставаться на уровне steady state.
Согласно имеющимся наблюдениям, центральный сердечно-сосудистый ответ на мышечное сокращение, умеренное по силе и но доходящее до степени утомления, сводится лишь к локальному изменению кровотока. В условиях же утомления мышцы сердечно-сосудистые реакции характеризуются драматическим повышением систолического и диастолического системного артериального давления. При этом частота сердечных сокращений и ударный выброс умеренно увеличиваются (Andersen, 1970).
Мы намеренно привели эти данные, заимствованные из работ Rulli (1969), Bruce (1970), Andersen (1970), так как считаем, что они имеют определенное значение для практических мероприятий по реабилитации в смысле выбора наиболее рациональных форм и степеней физической тренировки больных и оценки их реакции на физическую нагрузку.
В качестве критериев оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе в условиях физической нагрузки, в настоящее время используются следующие показатели: ударный объем крови и число сердечных сокращений, высота артериального давления и величина периферического сосудистого сопротивления, артерио-венозная разница по кислороду и распределение периферического тока крови.
Реабилитация больных. Между тем для более глубокой характеристики функционального состояния организма, его резервных и компенсаторных возможностей наряду с исследованиями основных гемодинамических сдвигов не менее важным следует считать изучение кислородного режима.
Изучение функционального состояния этих систем позволяет получить более полное представление об участии кардиальных и экстракардиальных факторов в механизмах адаптации организма сердечного больного к физической нагрузке.
Необходимость изучения различных показателей, характеризующих функцию сердечно-сосудистой системы и дыхания, вытекает из основного назначения системы кровообращения. Оно состоит в создании адекватного кровотока через капилляры, который обеспечивает необходимый уровень тканевого обмена. Этот механизм лежит в основе приспособления периферического кровообращения к метаболическим потребностям тканей.
Исследования показали, что у всех здоровых при физической нагрузке происходит увеличение сердечного индекса в среднем на 63% (с колебаниями от 0,7 до 2,3 л/м 2) исходного уровня. У обследованных больных прирост минутного объема оказался неадекватным. Сердечный выброс был более инертным у больных с митральным стенозом и атеросклеротическим кардиосклерозом (в среднем он увеличился на 25 и 22% соответственно), у 2 больных с выраженным постинфарктным кардиосклерозом этот показатель даже незначительно снизился. При этих заболеваниях, особенно при митральном стенозе, отмечены наиболее низкие показатели сердечного выброса и в условиях покоя. Подобные же результаты были получены и в других исследованиях.
Реабилитация больных. Можно допустить, что понижение сердечного выброса при митральном стенозе связано с ограничением притока крови вследствие развития второго барьера, депонирования крови у некоторых больных.
При атеросклеротическом кардиосклерозе выброс уменьшен, вероятно, вследствие понижения сократительной способности миокарда, уменьшения коронарного резерва и, возможно, существований разгрузочных рефлексов на миокард. К аналогичным выводам приходят и другие авторы (А. С. Смётнев и И. И. Сивков, 1965; Г. Д. Карпова, 1966; С. М. Каменкер, 1966; Donald, 1959; Chapman и Fraser, 1954;: Harvey е. а., 1962). Определенное значение в уменьшении сердечного индекса, видимо, имеет и мерцательная аритмия, которая была зарегистрирована у 8 больных с митральным стенозом и у 4 - с кардиосклерозом.
Очевидно, указанные механизмы приобретают еще большее значение при этих заболеваниях в условиях физической нагрузки.
Для сопоставления приведем показатели сердечного индекса у больных гипертонической болезнью, с легочным сердцем и недостаточностью аортальных клапанов. У всех этих больных исходные показатели были либо в пределах величин, свойственных здоровым лицам, либо превышали их. Это касалось, в частности, больных с легочным сердцем и больных с недостаточностью аортальных клапанов. При физической нагрузке у всех больных наблюдалось значительное увеличение показателей сердечного индекса: на 54% - при легочном сердце, на 53% - при гипертонической болезни и на 38% - при аортальной недостаточности.
Реабилитация больных. Значительное увеличение сердечного выброса при физической нагрузке у больных гипертонической болезнью, невидимому, обусловлено гипертрофией левого желудочка и связанной с ней гиперфункцией миокарда.
Вместе с тем при легочном сердце существуют механизмы ограничивающие приток крови к сердцу, в частности вдутригрудное давление. Его увеличение даже в покое может достигнуть значительных величин, а при физической нагрузке оно повышается еще больше, что и приводит к ограничению притока крови к сердцу. По-видимому, если бы этот фактор отсутствовал, следовало ожидать еще большего прироста минутного объема у больных с легочным сердцем.
Что касается больных с аортальной недостаточностью, то; несмотря на сравнительно высокий показатель сердечного индекса в покое, при физической нагрузке его прирост составлял лишь 38 % исходного уровня, т. е. был значительно меньше, чем у здоровых. Это может указывать на то, что механизмы, обеспечивающие нормальный уровень кровотока в условиях покоя (большой диастолический объем, гипертрофия и гиперфункция миокарда), не способны поддержать минутный объем у этих больных на адекватном уровне при физической нагрузке.
Анализ данных об изменении сердечного индекса показывает, что увеличение минутного объема крови при физической нагрузке у здоровых людей происходит и за счет увеличения ударного объема. У больных с заболеваниями сердца сердечный выброс увеличивается в основном за счет учащения сердечных сокращений. Более того, у ряда больных при физической нагрузке уменьшался систолический объем вследствие уменьшения диастолического наполнения сердца из-за резкой тахикардии.
Реабилитация больных. Следовательно, характерной особенностью гемодинамики у сердечных больных и при ИБС без признаков или с начальными признаками сердечной недостаточности является неадекватный рост сердечного выброса, реализуемый в основном только за счет учащения сердечных сокращений.
Уменьшение минутного объема крови в покое и неадекватное его повышение при физической нагрузке могут компенсироваться за счет мобилизации различных систем, в частности дыхательных ресурсов (увеличение объема вентиляции, поглощения кислорода и т. д.). С этой точки зрения представляет интерес изучение кислородного режима и вентиляции под влиянием физической нагрузки. В результате этих исследований, проведенных с использованием аппарата «Белау», нам удалось выявить определенные различия в показателях газообмена и легочной вентиляции у различных групп больных.
Минутный объем дыхания (МОД) в покое был несколько выше у больных, чем у здоровых, а его прирост значительно превышал показатель в контроле. Этот факт свидетельствует о компенсаторной реакции аппарата дыхания при заболеваниях сердца, когда прирост минутного объема крови становится неадекватным степени физической нагрузки. Так, МОД увеличился у здоровых лиц на 70%, при митральном стенозе - на 105 %, аортальном пороке - на 90%, гипертонической болезни - на 90%, атеросклеротическом кардиосклерозе - на 95% и при легочном сердце - на 70%.
Различия в изменениях МОД особенно значительны у больных митральным стенозом и атеросклеротическим кардиосклерозом, у которых уже в условиях покоя отношение МОД к минутному объему крови значительно больше, чем у здоровых. Однако следует учесть, что повышение объема вентиляции дается дорогой ценой и требует дополнительной затраты энергии.
Реабилитация больных. Так, если у здоровых увеличение объема вентиляции в 2 раза сопровождается повышением работы дыхания также примерно в 2 раза, то у больных с заболеваниями сердца прирост работы дыхания значительно выше.
У больных физическая нагрузка сопровождается увеличением поглощения кислорода, но вследствие снижения резервных и адаптационных способностей аппарата кровообращения это увеличение происходит в восстановительном периоде, тогда как во время физической нагрузки потребление кислорода ниже, чем у здоровых. Таким образом, отношение количества потребленного кислорода во время нагрузки к уровню его в восстановительном периоде (коэффициент восстановления - КВ) снижается, причем по-разному у различных больных. В контрольной группе коэффициент восстановления был равен 1,88, при митральном стенозе - 1,19, при атеросклеротическом кардиосклерозе- 1,08, при аортальном пороке -1,65, при гипертонической болезни - 1,58.
Если сопоставить эти показатели с результатами гемодинамических исследований, то можно отчетливо видеть, что они находятся в полном соответствии с особенностями гемодинамики у больных этих групп. Например, при митральном стенозе и атеросклеротическом кардиосклерозе, как мы уже указывали, отмечались наиболее низкие показатели сердечного выброса в покое и при физической нагрузке. Естественно, что и кислородная задолженность у этих больных оказалась выше.
Энергетические затраты организма более полно характеризуются показателями расхода кислорода на единицу работы и показателем эффективности труда (ЭТ - отношение выполненной работы к расходу энергии). Эти показатели характеризуют экономичность труда.
Реабилитация больных. В контрольной группе показатель равен 1,99 мл/кгм, а ЭТ - 23,79%.
У больных эти показатели существенно менялись: при митральном стенозе 2,27 мл/кгм и 20,32% соответственно, при атеросклеротическом кардиосклерозе 2,28 мл/кгм и 20,76%, при аортальном пороке 2,41 мл/кгм и 20,02%, при гипертонической болезни 2,46 мл/кгм и 19,80%, при легочном сердце 2,45 мл/кгм и 20,44% соответственно.
Увеличение потребления кислорода на единицу работы и уменьшение эффективности труда могут свидетельствовать о том, что выполнение работы у больных потребовало значительно большего напряжения прежде всего сердечно-сосудистой системы, чем у здоровых.
Приведенные данные, основанные на сравнительном изучении ряда показателей гемодинамики и кислородного режима у здоровых и сердечных больных, указывают на существенные отклонения исследованных показателей у больных с сердечно-сосудистой патологией, особенно четко выявляемые с помощью физической нагрузки. Эти отклонения резко выражены, в частности, у больных ИБС (коронарным атеросклерозом III стадии по классификации A. Л. Мясникова) и у больных с митральным стенозом. Результаты этих исследований позволяют признать, что среди механизмов, обеспечивающих адаптацию организма к физической нагрузке, наряду с кардиальными определенную роль играют экстракардиальные факторы.
Реабилитация больных. Последние как бы компенсируют имеющиеся нарушения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, главным образом за счет мобилизации дыхательных резервов.
Выявленное нами соответствие изменений показателей, характеризующих кислородный режим и легочную вентиляцию, с гемодинамическими сдвигами, наблюдавшимися у больных после физической нагрузки, дает основание использовать метод изучения показателей легочной вентиляции и газообмена в качестве самостоятельного и достаточно информативного критерия для оценки функционального состояния организма и его реакций на физическую нагрузку. Ценность метода спироэргометрии заключается, таким образом, в том, что он дает возможность исследовать интегральную функцию кровообращения и дыхания в их взаимодействии.
Такое заключение подтверждено специальными исследованиями, проведенными в Институте кардиологии АМН СССР им. A. Л. Мясникова (Д. М. Аронов и К. А. Меметов), в которых методом спироэргометрии были изучены газовый обмен и легочная вентиляция под влиянием физической нагрузки у больных ИБС.
Было исследовано 59 мужчин с атеросклерозом коронарных артерий в возрасте от 33 до 65 лет. Из них 35 страдали атеросклерозом коронарных артерий III стадии (по классификации А. Л. Мясникова) и имели атеросклеротический постинфарктный кардиосклероз с выраженными изменениями миокарда. У 24 больных был атеросклероз коронарных артерий I стадии. В качестве контроля исследованы 30 практически здоровых лиц того же возраста. Методика исследования заключалась в изучении газообмена и легочной вентиляции сначала в покое, во время физической нагрузки в условиях steady state и после нее. Спироэргометрия производилась на аппарате «Белау» после предварительного обучения больных дыханию через загубник. Физическая нагрузка в пределах 40-60 Вт давалась в течение 3 мин в виде восхождения по одноступенчатой лестнице в заданном ритме.
Реабилитация больных. Можно видеть существенные различия, выявленные прежде всего со стороны коэффициента восстановления (КВ).
Если в норме он равняется 1,48, то у больных ИБС при аналогичной нагрузке он значительно ниже - 1,11 при I стадии и 0,82 при III стадии коронарного атеросклероза. Мы придаем этому показателю существенное значение, так как он позволяет более глубоко оценить состояние резервных и адаптационных возможностей аппарата кровообращения в условиях нагрузки. Снижение величины этого показателя у больных коронарным атеросклерозом связано с тем, что повышенное поглощение кислорода происходит не во время физической нагрузки, а в основном в восстановительном периоде -во время отдыха.
Это свидетельствует о пониженной способности сердечно-сосудистой системы адаптировать кровоток в органах и тканях к предъявляемым организму нагрузкам. На этом же рисунке можно видеть, что по мере прогрессирования коронарного атеросклероза увеличивается потребление кислорода на 1 Кгм работы (ПОг/кгм). Если в контрольной группе на 1 кгм работы расходуется в среднем 2,12 мл кислорода, то у больных атеросклерозом коронарных артерий I стадии на тот же объем работы необходимо 2,26 мл, а у больных в III стадии заболевания - 2,63 мл кислорода. Видно также, что у больных отчетливо снижается эффективность труда (ЭТ). Эффективность труда в контрольной группе, у больных коронарным атеросклерозом I и III стадии соответственно равнялась 22,3%, 20,78% и 18,94%.
Таким образом, у больных ИБС наблюдается повышение потребления кислорода на единицу работы и понижение эффективности труда. Это свидетельствует о том, что экономичность труда у таких больных снижена, выполнение работы требует от них большого расхода энергии, большого напряжения сократительной функции миокарда и легочной вентиляции.
Анализ данных, полученных в результате этих исследований, показал, что повышение потребления кислорода на 1 кгм работы у больных ИБС сопровождается снижением по сравнению с нормой коэффициента использования кислорода (КИ), особенно при физической нагрузке.
Реабилитация больных. КИ, как известно, представляет собой величину, характеризующую эффективность легочной вентиляции, и зависит как от состояния системы дыхания, так и от ударного объема сердца, т. е. от сократительной способности миокарда.
Какие же компенсаторные механизмы обеспечивают энергетические затраты больных во время физической нагрузки? Исследования показывают, что у больных как в покое, так особенно при нагрузке увеличивается минутный объем дыхания (МОД). С другой стороны, выявлен низкий прирост потребления кислорода в единицу времени при нагрузке (394 мл у больных против 509 мл у здоровых). Малый прирост потребления кислорода в единицу времени указывает на пониженную способность миокарда к увеличению минутного объема, о чем свидетельствуют данные об изменении сердечного индекса у больных ИБС под влиянием физической нагрузки, приведенные выше.
Приведенные исследования характеризуют преимущественно общие закономерности в изменениях функционального состояния аппарата кровообращения и дыхания, возникающих под влиянием физической нагрузки у больных ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На основе этих данных удается до известной степени понять механизмы, с одной стороны, общие, а с другой - специфические для каждого вида патологии, обеспечивающие адаптацию сердечных больных к физической нагрузке.
Заканчивая изложение этого раздела, считаем необходимым подчеркнуть, что мы не ставили перед собой задачу обсудить все стороны этой сложной проблемы - проблемы адаптации сердечно-сосудистой системы больных ИБС к различного рода нагрузкам. Само определение и измерение оптимальной работоспособности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы сопряжены со многими еще не решенными вопросами.
Реабилитация больных. К ним, в частности, относится влияние на процесс адаптации пола, возраста, степени физической подготовки (тренированности) человека, его эмоциональной (психологической) настроенности и пр.
Применительно к больным ИБС при оценке адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, конечно, необходимо учитывать также степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарных сосудов, возможность сочетания поражений коронарных сосудов с другими локализациями атеросклероза, например мозговой, периферический и др. При этом необходимо принимать во внимание степень пораженности самой сердечной мышцы, выраженность и характер клинических проявлений болезни, давность перенесенного инфаркта миокарда, число инфарктов в прошлом, наличие осложнений и пр. Хотя эти вопросы больше относятся к клиническим аспектам реабилитации, к оценке работоспособности и трудоспособности больных, к выбору наиболее адекватных средств реабилитации, тем не менее знание их, на наш взгляд, позволит глубже понять физиологические основы реабилитации.
Особенно мало изученным является вопрос об изменениях регионарного кровообращения как у здоровых, так и у больных в условиях физической нагрузки. Это относится, в частности, к таким сосудистым бассейнам, как коронарный, мозговой, почечный. Динамика изменений кровотока в этих органах и перераспределение крови при атеросклеротическом поражении сосудов могут оказать решающее влияние на процесс адаптации больного к физической нагрузке. Между тем в этом отношении имеются лишь косвенные данные, основанные на исследовании показателей гемодинамики, газообмена и функции дыхания электрокардиограммы и пр.
Ранее мы специально останавливались на компенсаторно-приспособительных механизмах, развивающихся в системе коронарного кровообращения при его нарушениях, в частности на значении при этом коллатерального кровообращения, на понятии коронарного резерва и пр. Все эти вопросы, включая вопрос о местных механизмах саморегуляции коронарного кровотока, о внесосудистых влияниях на коронарный кровоток, могут иметь непосредственное отношение к изучению физиологических основ реабилитации при ИБС, возможностей и механизмов адаптации больных к физической нагрузке.
Реабилитация больных. Все материалы и суждения, приведенные выше, касались влияния кратковременной физической нагрузки на функциональные системы организма.
Между тем принципиально важное значение для проблемы реабилитации имели бы данные, характеризующие изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы под влиянием длительной физической тренировки.
ПРИСПОСОБЛЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА К ФИЗИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКЕ
В литературе имеются многочисленные сообщения о благоприятном влиянии систематических физических тренировок на клиническое состояние больных ИБС, однако специальных работ, посвященных изучению физиологических механизмов, определяющих адаптацию сердечно-сосудистой системы к физической тренировке, проводилось мало.
Имеются экспериментальные наблюдения на животных, согласно которым систематические физические нагрузки способствуют развитию коллатерального кровообращения и улучшению кровоснабжения миокарда.
Определенный интерес имеют наблюдения Varnauskas (1960), полученные в результате контрастной ангиографии коронарных сосудов у больных ИБС до и во время острой гипоксии, вызванной вдыханием 10% смеси кислорода с воздухом.
Реабилитация больных. Автор наблюдал при этом заметное увеличение сети коллатеральных сосудов и видимое расширение ветвей коронарных сосудов.
На основании подобных наблюдений выдвигается предположение, что систематическая физическая нагрузка или тренировка, вызывая усиление имеющейся в условиях коронарного атеросклероза гипоксии миокарда, может способствовать раскрытию и новообразованию коллатеральных сосудов, а также расширению основных ветвей коронарных сосудов, тем самым улучшая кровоснабжение миокарда.
Такое предположение делается главным образом на основании данных, полученных в эксперименте на животных, у которых, однако, изменения миокарда, подобные имеющимся при ИБС у человека, обычно воспроизводят посредством стенозирования или перевязки одной или нескольких ветвей коронарных сосудов. В целом же коронарная система животных не поражена процессом, подобным атеросклерозу, а поэтому имеются определенные пределы возможного использования результатов опытов для понимания процессов, происходящих в человеческом сердце, пораженном атеросклерозом.
Взять хотя бы, к примеру, вопрос о способности коронарных сосудов, пораженных атеросклеротическим процессом, к расширению. Хотя общее мнение на этот счет и сводится к отрицанию такой возможности, поскольку, как предполагается, сосуды и без того пребывают в состоянии максимального расширения, мы считаем, что этот вопрос следует рассматривать с позиции стадийности течения ИВС, о чем подробно шла речь в разделе о патогенезе ишемической болезни сердца. Можно допустить, что в первом периоде болезни и в компенсируемой фазе второго периода коронарные сосуды, главным образом сосуды мелкого калибра, способны к дальнейшему расширению, т. е. они сохраняют констрикторный тонус, благодаря которому и существует потенциал их расширения.
Реабилитация больных. Мы приводили ряд доводов в пользу оправданности такого представления, хотя и считаем необходимым дальнейшее изучение этого вопроса.
Более документирована фактическими данными возможность развития коллатерального кровообращения в условиях стенозирующего коронарного атеросклероза. В этом отношении большая роль принадлежит, как известно, фактору времени. С одной стороны, это доказывается морфологическими данными, свидетельствующими о развитии интенсивной сети коллатеральных сосудов при стенозирующем атеросклерозе, в особенности у лиц пожилого возраста, и об отсутствии развитой сети коллатералей при острой закупорке одной из ветвей коронарных артерий при малой степени атеросклеротических изменений во всей коронарной системе.
С другой стороны, согласно экспериментальным наблюдениям, постепенное уменьшение кровоснабжения миокарда, вызванное дозированным сужением одного из основных стволов коронарных сосудов или последовательной перевязкой нескольких ветвей, отходящих от основного ствола коронарных артерий, сопровождается раскрытием и образованием коллатеральных сосудов.
Эти данные хотя и не отвечают прямо на вопрос о том, в какой мере регулярная физическая тренировка способна оказать стимулирующее влияние на развитие коллатералей, тем не менее, свидетельствуют о большой роли в развитии коллатерального кровообращения гипоксического фактора. Степень последнего, с одной стороны, не должна быть настолько велика, чтобы привести к повреждению миокарда, с другой стороны должна быть достаточна, чтобы вызвать соответствующую сосудорасширяющую реакцию.
Реабилитация больных. Тщательное изучение механизма и особенностей развития межкоронарных анастомозов в эксперименте на собаках при постепенной (хронической) окклюзии коронарной артерии выявило интересные закономерности (Schaper, 1969).
Прежде всего установлено, что процесс новообразования коллатеральных сосудов в ответ на коронарную окклюзию происходит за счет митотической пролиферации эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток и фибробластов, допускается также возможность метапластической трансформации эндотелиальных клеток в гладкомышечные. По мнению автора этого исследования, процесс роста сосудов тесно связан с повреждением артерии, т. е. с возросшим напряжением сосудистой стенки проксимальнее окклюзии и с химическими влияниями из гипоксической ткани. В этих условиях активизируется синтез всех составных частей артериальной стенки, и нормальные коронарные артерии развиваются в большинстве случаев спустя 6 мес после коронарной окклюзии. Вначале в развитии коллатерального кровообращения участвует много артериол, но лишь некоторые из них трансформируются в крупные коронарные артерии, другие же со временем полностью вырождаются.
Установленные закономерности в развитии коллатерального кровообращения важны с точки зрения изучения факторов, создающих постоянный стимул к сохранению и дальнейшему формированию дополнительной, окольной сосудистой сети.
Мы полагаем, что одним из таких факторов может быть адекватная длительно проводящаяся физическая тренировка, вызывающая в системе коронарного кровообращения определенную степень напряжения и повышающая интенсивность метаболических процессов в миокарде.
Реабилитация больных. Выдвигая это положение, мы отдаем себе отчет в том, что оно до некоторой степени носит гипотетический характер.
На практике мы нередко встречаемся с больными ИБС, у которых малейшее физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния, проявляющееся ангинозным или астматическим приступом, ухудшением коронарного кровообращения и показателей ЭКГ. В таких случаях, когда коронарный резерв исчерпан, вряд ли можно рассчитывать на благоприятный эффект физической тренировки, которая должна уступить место прямо противоположной тактике, предусматривающей уменьшение работы сердца и потребности его в кислороде. К такому же выводу приходят Mussafia с соавторами (1969) на основании изучения 100 различных по тяжести больных ИБС, которым применялись пробы с дозированной физической нагрузкой и нитроглицерином.
При анализе механизмов гемодинамической адаптации к физической тренировке следует принимать во внимание ее эффект на регуляцию периферического кровотока и процесс перераспределения крови. Одна и та же нагрузка, но наблюдениям Varnauskas (1966), может вызывать заметное снижение кровотока в ряде внутренних органов, прежде всего в почках, в группе неработающих мышц и др. В результате происходит уменьшение величины соотношения перфузия - извлечение кислорода в тканях, что сопровождается понижением содержания кислорода в венозной крови и увеличением артерио-венозной разницы по кислороду. Понижение величины соотношения перфузия - извлечение кислорода может быть также вызвано путем повышения способности тканей к извлечению кислорода, что связано с изменением под влиянием физической тренировки активности окислительно-восстановительных ферментов.
Реабилитация больных. Таким образом, описанные механизмы, участвуя в адаптации сердечно-сосудистой системы к физической тренировке, позволяют мышечным клеткам извлекать большее количество кислорода.
В результате можно ожидать улучшения режима гемодинамики, что в первую очередь проявится снижением минутного объема сердца. Иными словами, на выполнение работы с одной и той же нагрузкой после длительной тренировки деятельность сердца будет более экономичной, с меньшими затратами энергии.
Данное положение подтверждается рядом наблюдений, имеющихся в Институте кардиологии им; А. Л. Мясникова АМН СССР. В этих исследованиях была сделана попытка повысить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и компенсаторные механизмы аппарата у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями путем применения систематических физических упражнений. Занятия состояли из комплекса лечебной гимнастики, чередуемого с упражнениями на расслабление и дыхательными упражнениями.
Продолжительность выполнения каждого комплекса лечебной гимнастики в соответствии с режимом двигательной активности равнялась 15- 25 мин. Упражнения проводили из исходного положения сидя или стоя, в медленном и среднем темпе при постепенном увеличении физической нагрузки. Такие упражнения способствуют более равномерному оттоку крови, предотвращают резкое повышение давления в легочных венах и левом предсердии.
Реабилитация больных. Результаты динамического наблюдения можно, например, иллюстрировать на группе больных коронарным атеросклерозом, прослеженных Д. М. Ароновым п К. А. Meметовым.
После проведенного в условиях санатория курса лечения отмечено повышение коэффициента восстановления у больных атеросклерозом коронарных артерии I стадии на 17,3%, а III стадии - на 19,5% по сравнению с исходным уровнем. Одновременно происходило снижение потребления кислорода на 1 кгм работы, в особенности выраженное у больных, перенесших инфаркт миокарс 2,63 мл кислорода па 1 кгм работы для лечения и 2,2 мл после. У больных с постинфарктным кардиосклероулучшение показателей кислородного режима под влиянием систематической физической тренировки шло параллельно улучшению показателей, характеризующих сократительную функцию миокарда.
Описанные данные позволяют считать, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеются возможности к восстановлению или улучшению сократительной функции сердечной мышцы, реализуемые в условиях систематических физических тренировок. Возможно, что эти изменения в деятельности сердца связаны с улучшением метаболических процессов в миокарде. Такое предположение согласуется с наблюдениями, согласно которым физические упражнения способствуют переходу ионов калия из сокращающихся поперечнополосатых скелетных мышц в миокард, где в силу хронической гипоксии, развивающейся в связи с коронарным атеросклерозом, имеется нарушение электролитного баланса в виде уменьшения внутриклеточной концентрации калия.
Благоприятное влияние длительной физической тренировки на показатели гемодинамики и спироэргометрии у больных ИБС, в том числе у больных, перенесших инфаркт миокарда, показано в работах McAlpin и Kattus (1966), Gottheiner (1968), Lachmann с соавторами (1967), Barry (1966) и др.
Реабилитация больных. К числу факторов, которые вовлекаются в процесс адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам в условиях тренировок, некоторые авторы относят изменения венозной системы.
Считается, что нарушение регуляции тонуса вен может сопровождаться наклонностью к развитию периферической веноконстрикции, ведущей к возникновению нарушений коронарного кровообращения. Устранение или смягчение действия этого фактора способствует улучшению гемодинамики в целом, что благоприятно отражается на способности сердечно-сосудистой системы отвечать на физические и другие нагрузки (Robinson е. а., 1971).
Приведенные исследования являются примером того, как длительная физическая тренировка может оказывать позитивное влияние на процессы приспособления сердечнососудистой системы и других систем организма больного ИБС к физиологическим нагрузкам, которые человек имеет в жизни и профессиональной деятельности.
Выше речь шла главным образом о том, посредством каких механизмов осуществляется эта адаптация. Между тем из практики хорошо известно, что в ряде случаев физическая нагрузка может вызвать тяжелые, порой необратимые нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы больного. Так, сообщается о случаях инфаркта миокарда и смерти во время физической нагрузки даже у практически здоровых и сравнительно молодых людей (Lepeschkin, 1960; Bruce е. а., 1968; Naughton е. а., 1964, и др.).
Возможность подобных инцидентов обусловлена тем, что эффективные нагрузки, преследующие цель способствовать развитию коллатералеи и расширению венечных артерий, должны быть близки к критическим, поскольку именно гипоксия как результат такой нагрузки выступает в роли адекватного раздражителя, который способен вызывать перечисленные выше эффекты.
Реабилитация больных. Таким образом, по отношению к больным ИБС физическая нагрузка в зависимости от ее интенсивности и от состояния больного может играть роль как патогенного, так и лечебного фактора.
Одной из труднейших задач реабилитации в связи с этим является установление той грани в степени физической нагрузки, превышение которой грозит больному серьезными последствиями. Этот вопрос, относящийся к клиническим аспектам реабилитации, к оценке работоспособности и трудоспособности больных, имеет непосредственную связь с методами контроля за функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы больных.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Представление о способности больного к физической реадаптации можно получить на основании обычного клинического исследования, предусматривающе го расспрос, осмотр и наблюдение за больным при выполнении им физических упражнений. На основе клинических критериев сделаны попытки создать различные варианты функциональной классификации больных ИБС в связи с реабилитацией.
В качестве примера можно привести наиболее распространенную за рубежом классификацию, основанную на критериях, разработанных Нью-йоркской ассоциацией кардиологов (1955). Эта классификация предусматривает четыре функциональные группы больных в зависимости от наличия и выраженности у них болевого синдрома, одышки и других субъективных симптомов при физическом напряжении, состояния компенсации и степени расстройства кровообращения.
Реабилитация больных. К I группе относят больных, у которых в активном состоянии не возникает болей и признаков декомпенсации.
Даже значительные по степени физические упражнения не вызывают у таких больных никаких отклонений по сравнению со здоровыми людьми.
Ко II группе относятся больные с незначительными симптомами болезни, возникающими в процессе обычной деятельности, однако более напряженная физическая нагрузка сопровождается у них одышкой, сердцебиениями и приступами стенокардии. У этих больных отсутствуют симптомы декомпенсации.
В III группу включены больные, у которых даже умеренные физические усилия вызывают приступы стенокардии, одышку, сердцебиения. У них может развиваться декомпенсация, поддающаяся, однако, терапии.
У больных IV группы симптомы болезни имеются даже в состоянии покоя и с трудом поддаются или совсем не поддаются лечению.
Однако один лишь клинический осмотр без использования других, в частности инструментальных, методов исследования позволяет получить достаточно адекватную оценку работоспособности больного не более чем в 50- 60% случаев (Хроника ВОЗ, 1969). Это частично зависит, с одной стороны, от недостаточной информативности и объективности анамнестических данных, с другой - от того, что неблагоприятные последствия физических напряжений не всегда получают достаточное клиническое выражение. Из-за малой надежности клинических критериев они дополняются другими методами исследования, проводящимися чаще всего в условиях дозированной физической нагрузки.
Реабилитация больных. Известный опыт в этом отношении накоплен в отделении реабилитации Института кардиологии им. A. Л. Мясникова АМН СССР.
В качестве методов, дающих информацию о реакциях сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных, перенесших инфаркт миокарда, была использована телеэлектрокардиография. Эти исследования проводились В. М. Старк с помощью отечественного прибора ТЭК-1. Электрокардиограмма записывалась в одном из отведений по Нэбу на электрокардиографе с прямой записью. На следующих примерах телеэлектрокардиограмм, относящихся к трем больным с перенесенным инфарктом миокарда давностью от 22 до 47 дней, можно видеть, что умеренная физическая нагрузка в виде ходьбы по палате, прогулки по коридору и подъема по лестнице не вызывает неблагоприятных изменений электрокардиограммы, а приводит лишь к небольшому учащению сердечных сокращений, вполне адекватных для данного вида и степени нагрузки.
При оценке телеэлектрокардиограмм данного больного можно прийти к выводу, что резервы коронарного кровообращения позволяют ему ходить на значительные расстояния в умеренном и даже быстром темпе, совершать подъем на 3-й этаж, но лимитируют больного при подъеме на 4-й этаж.
Эти примеры иллюстрируют возможности телеэлектрокардиографии, преимуществом которой является то, что она позволяет изучать реакцию сердечно-сосудистой системы больных, перенесших инфаркт миокарда, в естественных условиях при выполнении привычных для больных физических нагрузок.
Реабилитация больных. Следующий метод, который был использован в качестве контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы больных, это длительное мониторное электрокардиографическое наблюдение.
В условиях отделения реабилитации длительное мониторное наблюдение за ЭКГ больных, перенесших инфаркт миокарда, было впервые осуществлено в Институте кардиологии им. A. Л. Мясникова АМН СССР. В силу особенностей метода наблюдение за ЭКГ проводилось лишь после выполнения физических нагрузок. С помощью мониторного устройства изучалась реакция больных на выполнение различных физических нагрузок лечебного и бытового характера, а именно после выполнения различных комплексов лечебной физкультуры, подъема по ступенькам, прогулок и дозированной ходьбы, приема пищи и т. д.
Эти примеры демонстрируют пределы возможности мониторного наблюдения за больными. Ценным свойством этого метода является возможность сигнализации при внезапных ухудшениях состояния больного, а также возможность наблюдать одновременно за несколькими больными. Недостаток состоит в невозможности наблюдения за больным в момент выполнения нагрузки, а также запись лишь одного отведения ЭКГ. Последний недостаток присущ телеэлектрокардиографии.
При регистрации во время нагрузок только одного отведения ЭКГ можно пропустить патологические изменения, которые могут произойти в тех отведениях, которые в силу технического несовершенства приборов не записываются. Поэтому при определении переносимости больными различных физических нагрузок необходимо учитывать изменения потенциала всего сердца.
Реабилитация больных. Кроме того, проведение реабилитации предусматривает точное количественное определение толерантности больных, страдающих коронарной недостаточностью, к физическим нагрузкам.
Поэтому из всех существующих методов мы считаем наиболее рациональным и показательным метод определения индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке, на характеристике которой остановимся более подробно.
Данные исследования проводились Д. М. Ароновым на 99 больных с различными стадиями коронарного атеросклероза (по классификации A. Л. Мясникова). Из них с I стадией (ишемической) было 32 человека, со II стадией (тромбо-некротической) - 36 человек и с III стадией (склеротической) - 31 человек. Больных со II стадией т. е. с острым инфарктом миокарда, исследовали не ранее чем через 2 мес со дня возникновения инфаркта миокарда перед отправкой их в пригородный кардиологический санаторий. К этому периоду все они были активизированы и совершали самостоятельные прогулки по территории института.
Приблизительно третью часть составляли лица молодого возраста (до 39 лет включительно); подавляющее число больных было мужского пола (91 из 99). Большинство больных относились к лицам умственного труда. Однако больные умственного труда в возрасте до 39 лет, как правило, систематически на протяжении многих лет занимались спортом и имели хорошо развитую мускулатуру.
Определение толерантности к физической нагрузке велось на велоэргометре, запись ЭКГ в трех отведениях по Нэбу производилась на многоканальном мингографе. ЭКГ записывалась в положении испытуемого сидя в седле ведоэргометра до нагрузки, а также в течение 10-15 с в конце каждой минуты исследования и в восстановительном периоде. Кроме того, осуществлялся непрерывный визуальный осциллоскопический контроль за деятельностью сердца. Наряду с этим измерялось артериальное давление до, во время и после выполнения пробы.
Реабилитация больных. Прекращение пробы по причинам, перечисленным в пунктах 7-12, производилось даже при отсутствии отрицательной динамики ЭКГ.
физическая нагрузка давалась в возрастающем объеме, ступенеобразно. Первоначальная нагрузка равнялась 50-90 кгм/мин для перенесших острый инфаркт миокарда, 100-200 кгм/мин для остальных больных и выполнялась испытуемым в течение 5 мин. При отсутствии признаков, перечисленных выше, нагрузка увеличивалась на 100% по сравнению с исходной. К выполнению каждой последующей ступени нагрузки приступали при полном восстановлении контрольной ЭКГ, пульса и давления, но не ранее чем через 10 мин после прекращения предыдущей нагрузки.
Тот уровень нагрузки, при котором появлялся один из вышеперечисленных признаков, считался предельным для данного больного.
Весьма важен тщательный отбор больных для проведения пробы с физической нагрузкой. Последняя не должна проводиться, по нашему мнению, в случаях острого инфаркта миокарда, при так называемом предынфарктном состоянии, при наличии катаральных или лихорадочных состояний. При соблюдении этих условий мы ни у одного больного не наблюдали каких-либо осложнений.
Ввиду практической значимости вопроса специально остановимся на моментах, послуживших поводом к прекращению дальнейшего выполнения нагрузки больным.
Реабилитация больных. Наиболее частым поводом к этому было горизонтальное или «корытообразное» смещение вниз на 1 мм и более интервала S - Г в одном (21 человек) или 2 и более (38 человек) отведениях.
Подъем интервала S - Т вверх на 1 мм или более отмечался у 17 человек, причем 16 из них перенесли инфаркт миокарда 2-3 мес назад или в более отдаленный период. Следует сказать, что подъем S - Т вверх, как правило, наступал в тех отведениях, где имелись глубокие зубцы Q или QS.
Инверсия зубца Т в одном или более отведениях наблюдалась также относительно часто - у 24 из 99 больных.
Резкие колебания (в основном в сторону повышения) артериального давления были выявлены только у 2 больных. Ни в одном случае не наблюдалось тенденции к снижению кровяного давления.
Наш опыт показывает, что больные с коронарной недостаточностью могут выполнять значительный объем работы, если работа производится с малой мощностью. При превышении мощности «ишемические» изменения ЭКГ возникают при гораздо меньшем объеме работы.
В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной Т., 50 лет, перенес повторный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца. Через 27г мес после острого инфаркта произведена велоэргометрия. Работу объемом в 1000 кгм с мощностью 200 кгм/мин выполнил без каких-либо объективных и субъективных отклонений. При повышении же мощности производимой работы с 200 до 250 кгм/мин на 2-й минуте работы у больного появилось «ишемическое» снижение интервала S-Т в двух отведениях и возник приступ стенокардии.
Реабилитация больных. Учитывая этот факт, весьма важно определить не только общий объем работы, которую может свободно выполнять больной ИБС, но и мощность, с которой эта работа производится.
В этой связи заслуживают внимания индивидуальные показатели мощности работы у больных с коронарной недостаточностью, которые, по нашим наблюдениям, варьируют в пределах 50-600 кгм/мин.
Таким образом, данные определения толерантности к физической нагрузке могут существенно дополнить представления о сдвигах, происходящих в состоянии больных, о резервных возможностях коронарного кровообращения и позволяют тем самым более точно определить степень работоспособности и трудоспособности больных. На основе этих данных могут быть построены более рациональные и строго индивидуальные для каждого случая рекомендации относительно физической активности больного в бытовом и профессиональном плане.
Небезынтересны результаты исследования динамики частоты сердечных сокращений у больных ИБС при выполнении ими так называемой пороговой нагрузки, т. е. такой нагрузки, которая вызывает ишемические сдвиги на ЭКГ. Данные заставляют с осторожностью отнестись к рекомендациям ВОЗ, согласно которым больным с инфарктом миокарда в процессе физических тренировок можно доводить частоту пульса до 120 в 1 мин без угрозы каких-либо осложнений. Поэтому при оценке физической работоспособности больного метод количественного определения толерантности больного к физической нагрузке по сравнению с другими методами является более точным и безопасным.
Реабилитация больных. Например, определение физической работоспособности у здоровых производится с помощью вычисления коэффициента максимального поглощения кислорода.
Для его определения требуется выполнение испытуемым максимальной работы с доведением частоты пульса до 150-200 в мин. Наши наблюдения с очевидностью свидетельствуют о неприменимости подобной тактики в отношении больных ИБС.
При оценке физической работоспособности и для успешной реабилитации больных ИБС следует принимать во внимание возраст, характер профессии ж профессиональный опыт больного, условия его жизни, степень его эмоциональности и психологическое состояние, особенности реакции на семейную и производственную обстановку и яр.
На возможность возвращения больного к нормальной жизни и к трудовой деятельности оказывают влияние и другие факторы, в частности продолжительность вынужденного отстранения больного от профессиональной деятельности. Согласно статистическим данным ВОЗ, вероятность возвращения больного к труду вне зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы резко уменьшается, когда пребывание на инвалидности продолжается более года.
В силу большой значимости психологических аспектов проблемы реабилитации и вместе с тем малой их изученности считаем необходимым охарактеризовать их более подробно.
Вы можете записаться на прием к кардиологу по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.
Редактор статьи: Кутенко Владимир Сергеевич
КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИБС
Термин «реабилитация» происходит от латинского слова «rehabilis» - восстановление способности.
Реабилитация в кардиологии – это комплекс восстановительных мероприятий.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЦА – это программа, основанная на индивидуальных особенностях пациента, которая состоит из упражнений, мероприятий и обучения, целью которой является восстановление здоровья после того или иного перенесенного заболевания сердца либо после перенесенного кардиохирургического вмешательства.
Реабилитация при болезнях сердца часто делится на фазы, которые включают в себя контролируемые врачом упражнения, разработку наиболее оптимальной диеты, эмоциональной поддержку и обучение правильному образу жизни.
Программа кардиологической реабилитации нацелена на восстановление прежних способностей организма, восстановление утраченных сил, а также, прежде всего, профилактику риска рецидива осложнений со стороны сердца в дальнейшем.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω - «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα - «кровь») - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС) имеет своей целью восстановление состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление общего состояния организма и подготовка организма к прежней физической активности.
Первый этап
Первый период реабилитации при ИБС – это адаптация.
Пациент должен привыкнуть к новым климатическим условиям, даже если прежние были хуже. Акклиматизация пациента к новым климатическим условиям может занимать около нескольких дней.
В ходе этого периода проводится первичное медицинское обследование пациента: врачи проводят оценку состояния здоровья пациента, его готовность к физическим нагрузкам (подъем по лестнице, гимнастика, лечебная ходьба).
Постепенно объем физической нагрузки пациента растет под контролем врача. Это проявляется в самообслуживании, посещений столовой и прогулок по территории санатория.
Основной этап
Следующий этап реабилитации – это основной этап.
Он доится от двух до трех недель. В течение этого периода увеличивается физическая нагрузка, е продолжительность, скорость лечебной ходьбы.
Третий этап
На третьем, завершающем, этапе реабилитации проводится заключительное обследование пациента. В это время проводится оценка переносимости лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и подъемов по лестнице.
Основное в кардиореабилитации – это дозированная физическая нагрузка. Это связано с тем, что именно физическая активность как бы «тренирует» сердечную мышцу и готовит ее к будущим нагрузкам при ежедневной активности, работе и т.д.
В настоящее время достоверно доказано, что физические нагрузки снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Лечебная гимнастика может служить профилактикой, как развития инфарктов, так и инсультов, а также для восстановительного лечения.
Терренкур – еще одно прекрасное средство реабилитации при заболеваниях сердца, в т.ч. и ИБС.
Терренкур - это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур - это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам. Для терренкура не требуется особого инвентаря или инструментов. Была бы хорошая горка. Кроме того, подъем по лестнице – это тоже терренкур. Терренкур – это эффективное средство для тренировки сердца, пострадавшего от ИБС. Кроме того, при терренкур невозможно переусердствовать, так как нагрузка уже заранее рассчитана и дозирована.
Современные тренажеры позволяют проводить терренкур и без горок и лестниц. Вместо восхождения в гору может использоваться специальная механическая дорожка с изменяющимся углом наклона, а ходьбу по лестнице может заменить степ - тренажер. Такие тренажеры позволяют более точно регулировать нагрузку, обеспечивают срочный контроль, обратную связь и, что не маловажно, не зависят от капризов погоды.
Важно помнить, что терренкур – это дозированная нагрузка. И не следует стараться первым забраться на крутую гору или быстрее всех одолеть лестницу.
Терренкур – это не спорт, а лечебная физкультура!
Как же могут сочетаться нагрузки на сердце и ИБС?
Ведь, казалось бы, нужно всячески щадить сердечную мышцу. Однако, это не так, и переоценить пользу физических упражнений при реабилитации после ИБС - трудно.
Во-первых, физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.
Сердце по чуть-чуть тренируется, и привыкает работать при несколько большей нагрузке, но при этом, не доходя до истощения. Таким образом, сердце «учится» работать при такой нагрузке, которая будет при обычных условиях, на работе, дома и т.д.
Нужно отметить, физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастика исчезают бессонница и раздражительность. А как известно, эмоциональная составляющая при ИБС – не менее важный фактор. Ведь, как утверждают специалисты, одной из причин развития болезней сердечно-сосудистой системы являются нервно-эмоциональные перегрузки. А лечебная гимнастика поможет с ними справиться.
Важным моментом при лечебной гимнастике является то, что при этом тренируются не только сердечная мышца, но и кровеносные сосуды сердца (коронарные аретрии). При этом, стенка сосудов становится более крепкой, а также улучшается ее способность приспосабливаться к перепадам давления.
В зависимости от состояния организма кроме лечебной гимнастики и ходьбы могут применяться и другие виды физической активности, например, бег, энергичная ходьба, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы, катание на коньках или на лыжах.
А такие виды нагрузок, как теннис, волейбол, баскетбол, занятия на тренажерах, не подходят для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наоборот, они противопоказаны , поскольку статические длительные нагрузки вызывают повышение артериального давления и боли в сердце.
Кроме лечебной гимнастики, которая, несомненно, является ведущим методом реабилитации у больных с ИБС, для восстановления больных после этого недуга применяются также фитотерапия и ароматерапия .
Врачи-фитотерапевты для каждого пациента подбирают лечебные сборы трав.
Благотворным воздействием на сердечно-сосудистую систему обладают следующие растения: астрагал пушистоцветковый, горчица сарептская, ландыш майский, морковь посевная, мята перечная, калина обыкновенная, кардамон.
Сегодня для реабилитации больных после ИБС широко применяется и такой интересный метод лечения, как ароматерапия.
Ароматерапия - метод профилактики и лечения болезней с помощью различных ароматов. Такое положительное влияние запахов на человека известно еще с древних времен. Известно, что ни один врач Древнего Рима, Китая, Египта или Греции не обходился без лечебных ароматических масел. На какое-то время применение лечебных масел в медицинской практике было незаслуженно забыто. Однако, современная медицина вновь возвращается к накопленному на протяжении тысячелетий опыту применений ароматов в лечении болезней.
Для восстановления нормальной работы сердечно-сосудистой системы используются лимонное масло, масло мелиссы, шалфея, лаванды, розмарина.
Диета – еще один важный аспект реабилитации.
Правильная диета важна для профилактики атеросклероза – основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и побольше овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.
Работа с психологом проводится в том случае, если она требуется. Если Вы страдаете депрессией, или перенесли стресс, то, несомненно, важна и психологическая реабилитация, одновременно с лечебной физкультурой. Помните, что стресс может усугубить течение заболевания, привести к обострению. Вот почему так важна правильная психологическая реабилитация.