ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ ею страдает от 5 до 10 % населения Земного шара. При этом в разных странах распространенность болезни различна. Печальное преимущество при этом принадлежит развитым странам Америки и Европы-США, Великобритании, Германии и т.д. Наименьшая заболеваемость зарегистрирована в странах Юго-Восточной Азии. Вероятно этот факт объясняется как генетическими факторами, так и характером питания населения. По данным отдельных стран количество больных язвенной болезнью колеблется от 1,5 до 5%.По сведениям Wudvort около 10% жителей США страдает язвенной болезнью. В настоящее время в мире делается в год около 300000 резекций желудка и около 30000 других операций по поводу язвенной болезни. По сведениям различных исследователей в России ежегодно осуществляется около 45000 резекций желудка и 25000 операций ушивания перфоративной язвы. Несмотря на длительные сроки хирургического лечения язвенной болезни (первые операции были сделаны более ста лет назад) до настоящего времени идут споры о характере и эффективности различных вмешательств при этом заболевании.

Вопросы хирургического лечения язвенной болезни обсуждались на ХХV, ХХIХ, ХХХ Всесоюзных съездах хирургов, V111 Всероссийском съезде и ряде конференций.

Старое положение о том, что при язве терапевт бессилен, хирург опасен, а Бог милостив, уходит в прошлое. В настоящее время основные положения хирургического лечения этого заболевания разработаны в деталях и апробированы жизнью. В этом заслуга многих хирургов, особенно С.И. Спасокукоцкого, С.С. Юдина, А.Г. Савиных, В.С. Маята, ЮМ. Панцырева, В.С. Савельева, Drakstadt.

Для понимания сущности производимых при язвенной болезни вмешательств необходимо учитывать, что они должны носить в первую очередь патогенетический характер, то есть воздействовать на факторы, вызывающие заболевание и устранять язвенный дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Основные моменты желудочной секреции изучены в лаборатории И.П. Павлова и осуществляются в три фазы.

Первая фаза зависит от раздражения волокон блуждающего нерва - секреторного нерва желудка. Она носит рефлекторный характер, также называется. Раздражение ветвей блуждающего нерва вызывает секрецию желудочных желез, вырабатывающих желудочный сок.

Вторая фаза зависит от попадания в кровь гормона - гастрина или просекретина Эдкинса, который вырабатывается слизистой антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Этот гормон вырабатывается при контакте пищевых масс со слизистой указанных областей. Эта фаза называется гормональной.

Третья фаза зависит от попадания в кровь гормона энтерокиназы, вырабатываемой слизистой тонкого кишечника при контакте с химусом. Удельный вес каждой фазы желудочной секреции неодинаков. У здорового человека в сутки выделяется около 1,5 литра желудочного сока. При этом рефлекторная фаза желудочной секреции составляет около 80%, гормональная около 15% и кишечная - около 5%.В случае болезни эти фазы в суточной секреции могут значительно варьировать. Многие авторы полагают, что первая -рефлекторная фаза значительно превалирует у больных язвой двенадцатиперстной кишки, а вторая - гормональная у больных язвой желудка. Удельный вес третьей фазы(кишечной) настолько мал, что при обосновании хирургических вмешательств практически может не учитываться.

По сведениям большинства авторов из всех больных язвенной болезнью только у 10% развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства. Остальные же должны лечиться консервативными методами. Один из крупнейших отечественных хирургов Ю.Ю. Джанелидзе утверждал, что «Ни один орган не доставляет человеку столько удовольствия и так часто как желудок. Поэтому удалять его следует только по очень строгим показаниям».

Все показания к операции делятся на две большие группы- показания абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к операции, когда невыполнение таковой непосредственно угрожает жизни больного. Это:

1.Перфорация язвы;

2.Профузное желудочно-кишечное кровотечение;

3.Рубцовый стеноз привратника;

4.Малигнизация язвы или веское подозрение на таковое.

Перфорация язвы - грозное осложнение язвенной болезни, требующее немедленной операции, поскольку в данной ситуации промедление смерти подобно. Любой вид перфорации несет в себе угрозу жизни больного поскольку попадание в брюшную полость инфицированного содержимого желудочно-кишечной трубки ведет к развитию прогрессирующего смертельного перитонита.

Профузное желудочное кровотечение также непосредственно угрожает жизни больного. Быстро нарастающая анемия и расстройства обменных процессов как следствие этого требуют немедленного оперативного пособия для ликвидации развивающихся расстройств гомеостаза, непосредственно угрожающих жизни пациента.

Стеноз привратника из-за рубцовых изменений в выходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки также непосредственно угрожает жизни больного. Более медленное по сравнению с предыдущими осложнениями развитие процесса- иногда в течение месяцев или даже лет приводит к постепенному, но неуклонному развитию высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта со всеми вытекающими от этого последствиями: хроническому обезвоживанию, серьезным расстройствам минерального обмена, из которых главное - гипохлоремия, потери соков и прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до полного истощения. Судорожный синдром в виде хлоропривной тетании может симулировать эпилептические припадки, что весьма затрудняет своевременную диагностику заболевания. Все это приводит к гибели больного, если не предпринято хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию сложившейся ситуации. Данное осложнение наиболее характерно для язв двенадцатиперстной кишки и язв выходного отдела желудка.

Малигнизация хронической язвы желудка также является абсолютным показанием для операции. Оперативное вмешательство должно быть предпринято в случаях веского подозрения на злокачественное перерождение язвы. В любой из этих ситуаций непосредственная угроза жизни больного из-за прогрессирования злокачественного процесса не вызывает сомнений. Промедление с операцией может стоить больному жизни, поскольку в ряде случаев рост злокачественной опухоли бывает быстрым и диссеминация в виде отдаленных метастазов может исключить возможность радикально помочь пациенту.

Малигнизация довольно часто осложняет течение хронической язвы желудка, особенно длительно существующей каллезной или пенетрирующей. Клинически этот процесс проявляется в виде изменения характера болей, которые становятся постоянными, появления постоянного микрокровотечения (определяется реакцией Грегерсена), извращением аппетита, нарастающей гипохромной анемией. Появление этих симптомов требует использования специальных методов исследования. Но даже отрицательные результаты специальных методов исследования при наличии веских клинических данных в пользу злокачественного перерождения требуют незамедлительного осуществления операции.

Кроме абсолютных показаний к операции существуют также относительные показания к ней. Промедление с вмешательством в этих случаях не всегда приводит к гибели пациента, что значительно осложняет течение процесса и нередко приводит к развитию дополнительных осложнений, усугубляющих положение больного. Среди относительных показаний различают:

1.Каллезные язвы;

2.Пенетрирующие язвы;

3.Повторные желудочно-кишечные кровотечения, особенно в стационаре;

4.Безрезультатность консервативного лечения на протяжении 2-3 лет.

Каллезные язвы (чаще желудочные) очень трудно поддаются консервативному лечению, поскольку плотные омозолелые края длительно существующего язвенного дефекта препятствуют эпителизации язвы под влиянием лекарственной терапии, а метаплазия эпителия, развивающаяся при длительном существовании язвы, способствует злокачественному ее перерождению.

Пенетрирующие язвы, когда язвенная ниша проникает в соседние близлежащие органы - печень, поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку приносит больному значительные страдания в виде стойкого болевого синдрома и расстройств функции тех органов, в которые проникает язва. Заживление таких язв под влиянием консервативного лечения весьма проблематично, а успешное оперативное вмешательство позволяет разрешить сложившуюся сложную ситуацию.

Повторные кровотечения, особенно повторяющиеся в стационаре, безусловно являются веским показанием к оперативному вмешательству по следующим причинам. Во-первых, каждое повторное кровотечение, даже очень незначительное, может в любое время повториться или превратиться в профузное, которое непосредственно угрожает жизни больного. Во-вторых, повторные кровотечения приводят к развитию постгеморрагической анемии. В условиях ее оперативное вмешательство значительно усложняется из-за риска развития постгеморрагических осложнений. Заслуга в активизации хирургической тактики при повторных кровотечениях принадлежит ученику С.С. Юдина Б.С. Розанову и А.А. Русанову, которые утверждали, что каждое язвенное кровотечение должно подвергнуться хирургической коррекции в первые сутки после проявления.

Безрезультатность консервативного лечения многие хирурги, в том числе и наша клиника относят к показаниям для оперативного лечения. Дело заключается в том, что консервативное лечение, к сожалению, не всегда (особенно при язвах двенадцатиперстной кишки) приводит к излечению больного, а ведет к более или менее длительной ремиссии с последующим рецидивом заболевания. Это особенно часто наблюдается, если больной после курса лечения остается в прежних условиях жизни, работы, питания и т.д.В подобных случаях длительность ремиссии становится кратковременной, а обострения процесса закономерными. Нам, как и другим хирургам, зачастую приходиться сталкиваться с пациентами, стаж которых при язвенной болезни исчисляется годами и даже десятками лет. Эти люди постоянные мученики, страдающие от болей, вынужденные ограничивать себя в характере питания, зачастую теряющие работоспособность из-за частых обострений болезни. В то же время рациональная хирургическая терапия может вернуть им здоровье и работоспособность. Поэтому большинство хирургов считает, что безрезультатность консервативного лечения язвы в течение двух-трех лет, особенно если в этот период больной проходил курсы противоязвенного лечения в стационарах, является показанием к оперативному лечению.

В настоящее время хирургические операции при язвенной болезни осуществляются под современным наркозом. Но любое вмешательство при этой патологии может быть осуществлено под местной анестезией и под спинальным обезболиванием. Преимущества наркоза в данной ситуации не только в осуществлении безболезненной операции, но в достижении миорелаксации, значительно облегчающей действия хирурга, а также в возможности во время современного наркоза осуществлять управление жизненноважными функциями организма, что не менее важно у тяжелого больного.

В настоящее время большинство хирургов различают две основные формы язвенной болезни - язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Вероятно это связано с характером и причинными моментами образования данных видов патологии. По мнению Г.К. Жерлова и Г.Е. Соколовича, ведущими моментами ульцерогенеза при язвах желудка является нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка (снижение защитных свойств слизи и регенераторной способности эпителия, нарушения кровотока и обмена веществ), изменения двигательной и эвакуаторной функции желудка и повреждения слизистой вредными веществами (никотин, этиловый спирт, хеликобактериоз и др.).

При язвах двенадцатиперстной кишки в основном ульцерогенез зависит от высокого уровня секреции желудочного сока, уменьшения способности к нейтрализации желудочного сока, снижение резистентности слизистой кишки к хеликобактериям. При этой локализации язвы большую роль в развитии патологического процесса принадлежит стрессовым ситуациям, особенно часто повторяющимся.

Соотношение мужчин и женщин среди больных язвой желудка составляет 3:1, а у больных с язвами двенадцатиперстной кишки 4:1 (С.С. Юдин, 1955, Ю.М. Панцырев, 1973).

Приведенные материалы послужили основой для ряда хирургов настаивать на индивидуальном подборе характера оперативного вмешательства при различных локализациях язвы (М.И. Лыткин, 1998; Ю.М. Панцырев, 1973; А.Ф. Черноусов, 1996). Тем не менее, существуют общепринятые положения, знание которых поможет врачу выбрать наиболее оптимальный способ оперативного пособия при язвенной болезни.

В настоящее время для хирургического лечения язвы существуют следующие оперативные пособия:

1.Ушивание язвы;

2.Прошивание язвы;

3.Резекция желудка;

4.Операции на блуждающих нервах:

4.1.Стволовая ваготомия;

4.2.Селективная ваготомия (СВ);

4.3.Селективная проксимальная ваготомия (СПВ);

4.4.Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка.

Ушивание язвы. Операция, которая производится только при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Впервые такое вмешательство осуществил 7 октября 1880 года Iochan Miculiz.В России ее впервые произвел в 1899 году Г.Ф. Цейдлер.

Обычно ушивание перфоративной язвы достаточно простая операция. После лапаротомии и ревизии находят место перфорации и ушивают его узловыми швами в два этажа. Линию швов можно прикрыть сальником на ножке. После туалета брюшную полость ушивают наглухо или с микроирригатором. В случае перфорации большой каллезной язвы, когда швы прорезываются, то язву следует ушивать по Опелю-Поликарпову: взяв на иглу прядь большого сальника, сделать прокол стенки желудка со стороны перфоративного отверстия. Эту манипуляцию повторяют дважды с обеими концами нити. При завязывании нити сальник в виде пробки закупоривает перфоративное отверстие. Дополнительно накладывают несколько узловых швов, фиксирующих сальник к стенке желудка (рис. рис.). В последнгие годы с развитием эндохирургии стали осуществлять при перфоративной язве ушивание перфоративного отверстия во время лапароскопии (Сажин).

Летальность после операций ушивания язвы низкая и в основном зависит от сроков осуществления операции. В сроки несколько часов после перфорации она составляет сотые доли процента, а в сроки после суток с момента перфорации достигает 80% и более. По данным Д.Ф. Скрипниченко операции, произведенные в первые 6 часов после перфорации дают летальность 1-2%, а сделанные в сроки после 24 часов сопровождаются летальностью 30%. По сведениям В.С. Савельева в 1972 году летальность по РСФСР составила 5,3%. По сведениям В.Д. Федорова в России в 2000 году смертность после операций по поводу перфоративной язвы составила %.

Преимущества операции ушивания язвы. Оперативное вмешательство чрезвычайно просто технически и может быть осуществлено почти в любых условиях (участковая больница, полевые условия).При своевременной операции в первые часы после перфорации вмешательство почти не дает смертности и спасает жизнь больного.

Недостатком операции является то, что она не устраняет ни одного фактора, ведущего к образованию язвы. Следовательно, как и следовало ожидать, процент рецидивов после ушивания язвы достаточно велик и по данным различных авторов составляет до 67%. Таким образом, ушивание язвы спасает жизнь больного, но не излечивает его от язвенной болезни. В литературе известны случаи повторных (до 5 раз) перфораций язв после ушивания перфораций.

Прошивание язвы - редкая операция, применяющаяся в виде крайнего исключения в случаях, когда при язвенном кровотечении состояние больного настолько тяжелое, что он не в состоянии выдержать какое-либо другое вмешательство, а другие методы остановки кровотечения (лазерная или бесконтактная коагуляция во время гастроскопии) оказываются неэффективными. Эта операция делается у крайне тяжелых пожилых больных. После лапаротомии осуществляется гастротомия, находят язву, кровоточащий сосуд в дне ее и прошивают сосуд блоковидными швами. После этого в два этажа зашивают рассеченную стенку желудка и брюшную стенку.

Основная операция, применяющаяся в настоящее время для лечения язвенной болезни - резекция желудка. Впервые резекцию желудка при раке осуществил французский хирург Жюль Пеан (Pean) 9 апреля 1879 года. Больная погибла на четвертые сутки после операции. Первую успешную резекцию желудка также при раковом поражении осуществил в Вене Теодор Бильрот (Bilroth) 29 января 1981 года. Больная 38 лет после операции поправилась. После операции Бильрот соединил культю желудка с двенадцатиперстной кишкой анастомозом конец-в-конец. 15 января 1885 года он же во время резекции не сумев соединить культю желудка с двенадцатиперстной кишкой зашил последнюю, а желудок соединил анастомозом конец-в-бок с петлей тощей кишки. Первая операция получила название резекция желудка по Бильрот I (французы ее называют резекция по Пеан-Бильрот), а вторая - резекция желудка по Бильрот II. Каждая из этих операций имеет до 30 модификаций, но принцип операции (соединение культи желудка с кишкой) остается таким, как его осуществил Бильрот. Первое вмешательство осуществляется почти по методике Бильрот с той разницей, что культя желудка со стороны малой кривизны ушивается. Вторая модификация чаще осуществляется по модификации Гофмейстер-Финстерер или Гаккер-Савиных, когда часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается, а культя его соединяется по типу анастомоза конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки.

При язвенной болезни впервые успешную резекцию желудка осуществил в Вене Ридигер (Riediger) 21 ноября 1881 года, а в России эта же операция при язвенной болезни сделана также в 1881 году Китаевским.

Основные положения, по которым должна осуществляться резекция желудка по поводу язвенной болезни сформулированы С.С. Юдиным еще 50 лет назад и остаются действенными до настоящих дней. В основу этих требований С.С. Юдин положил условия, при соблюдении которых у больного в результате операции должна быть удалена язва и максимально подавлена желудочная секреция. Эти условия следующие:

1.Во время операции необходимо удалить кислотопродуцирующую зону желудка. Это практически 2/3 желудка. При очень высокой кислотности ¾ желудка.

2.Необходимо удалить зоны, продуцирующие гастрин (просекретин Эдкинса), то есть удалить антральный и пилорический отделы желудка и начальный отдел (до 2 см) двенадцатиперстной кишки.

3.По линии резекции необходимо пересечь волокна блуждающего нерва (практически почти от пищевода).

Таким образом оказывается радикальное воздействие на первую (рефлекторную) и вторую (гормональную) фазы желудочной секреции, уменьшается зона продуцирующая желудочный сок и устраняются условия, способствующие образованию язвы в остающихся отделах желудка.

Операция резекции желудка при язвенной болезни в большинстве лечебных учреждений делается при соблюдении этих условий. В нашей клинике резекция желудка, как более физиологичная, осуществляется при язвах желудка и когда это технически возможно при язвах двенадцатиперстной кишки по методике Бильрот I. Во время операции часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают и погружают в просвет органа, а с остающейся частью культи накладывается по общим правилам анастомоз конец-в-конец с культей двенадцатиперстной кишки (рис.). При язвах двенадцатиперстной кишки с большими измененями начального отдела кишки, при пенетрациях язв двенадцатиперстной кишки осуществляется резекция желудка по методике Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, которая заключается в том, что после удаления части желудка и пересечения двенадцатиперстной кишки часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается и погружается в просвет желудка в виде киля. Культя двенадцатиперстной кишки ушивается обычным или атипичным способом наглухо. Культя желудка соединяется анастомозом конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки. Обычно этот анастомоз проводится позади поперечноободочной кишки через брыжейку ее (рис.).

При трудностях с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки используют ряд разработанных методик: метод Юдина когда культя двенадцатиперстной кишки закрывается в виде улитки (рис.) или по методу Кривошеева,когда ушитая культя двенадцатиперстной кишки погружается в кисетный шов в виде «погружного капюшона» (рис.).

Преимущества операции резекции желудка: наступает стойкое и длительное излечение больного. Если операция сделана по строгим показаниям с четким соблюдением названных выше правил, то хорошие и удовлетворительные результаты после этой операции составляют свыше 90% (А.Г. Савиных, С.С. Юдин). Неудовлетворительные результаты достигают всего 5%. Летальность после плановых резекций желудка составляет по данным большинства авторов от 2 до 5 % (С.С. Юдин, В.С. Маят, А.А. Гринберг). В клинике Савиных она была после 1000 операций к 1963 году равна нулю.

Недостаток резекции желудка: операция достаточно сложная и требует скрупулезного выполнения всех деталей вмешательства. Его должен выполнять высококвалифицированный хирург. Для успешного осуществления операции требуются определенные условия – это: наличие достаточно оснащенной операционной, квалифицированного анестезиолога, опытного помощника и достаточного запаса крови. Операцию нельзя производить в условиях перитонита при перфорации язвы и в случаях тяжелой анемии при язвенных кровотечениях.

Если операция осуществляется в плановом порядке, то перед ней следует пробу на демпинг-синдром: больному через зонд вводят в желудок глюкозу, следят за уровнем сахара крови и состоянием больного. При наличии признаков демпинга желательно производить резекцию по методике Бильрот I, поскольку она более физиологична. При необходимости целесообразно осуществлять операцию по Ру, когда культя желудка после ушивания малой кривизны соединяется с тощей кишкой анастомозом конец-в-бок тощей кишки, мобилизованной по Ру, а культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо.

В 1947 году Dragstedt опубликовал осуществленную им двухстороннюю поддиафрагмальную ваготомию для лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. Целью операции было выключение первой рефлекторной фазы желудочной секреции для заживления дуоденальной язвы с высоким уровнем кислотности. Язва зажила. Основываясь на материалах Дрегстедта и его предшественников, проводивших частичные пересечения блуждающих нервов, с той же целью подобные операции начали осуществлять тысячами при язвах двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что после подобных вмешательств у больных несмотря на заживление язвы развивались тяжелейшие осложнения в виде стойких спазмов привратника и различных расстройств со стороны печени, поджелудочной железы и кишечника, поскольку они также иннервируются блуждающими нервами В связи с этим для ликвидации стойкого спазма привратника Дрегстедт же осуществлял в дополнение к стволовой ваготомии дренирующие желудок операции в виде пилоропластики или гастроэнтеростомии. Эти же операции стали использовать в экстренных случаях как дополнение после ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (А.И. Краковский, Ю.М. Панцырев и др.). Все же эти вмешательства в настоящее время осуществляются редко. На ХХ1V Международном конгрессе хирургов в Москве Дрегстедт сообщил, что он является учеником русского ученого И.П.Павлова и основывает свои выводы на основании его работ и 2000 операций на животных по изучению различных вариантов ваготомий. На этом же конгрессе он выступил в пользу предложенной Franksson в 1948 году двухсторонней селективной ваготомии, во время которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к желудку. При этом следует щадить нерв Latarjet, который осуществляет парасимпатическую иннервацию элементов солнечного сплетения, то есть иннервацию печени и поджелудочной железы (рис.).

Преимущества стволовой ваготомии. Операция технически достаточно проста и почти не дает летальности при высоком терапевтическом эффекте, то есть дуоденальные язвы с высокой кислотностью в большинстве случаев заживают после операции. Недостатки операции, как уже сказано, заключаются в наличии во всех случаях стойкого спазма привратника и значительных расстройств функции печени, поджелудочной железы и моторики кишечника, что делает больных мучениками и постоянными клиентами хирургов, осуществивших эту операцию. Если ваготомия осуществлена неполностью, то язва не заживает и могут развиваться все осложнения заболевания. Всегда эта операция должна быть дополнена дренирующими желудок операциями - пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом.

Селективная ваготомия. Преимущества операции - язва заживает в 80-90% случаев. Желудок сохраняется. Смертность после нее значительно ниже, чем после резекции желудка. Недостатки операции: сложность выполнения ее – требуется тщательная препаровка ветвей блуждающего нерва с учетом вариантов их, необходимость также как после стволовой ваготомии производить дренирующую желудок операцию пилоропластики или гастроэнтеростомии. Кроме того, при неполноценной операции, когда остаются непересеченными отдельные ветви блуждающего нерва язва не заживает и остается высоким процент развития пептических язв анастомоза. Частота их по данным разных авторов колеблется от 6 до 19% (А.А. Курыгин, Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг).

Hart a. Holle (1966, 1968) предложили селективную проксимальную ваготомию, во время осуществления которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне последнего с сохранением ветви Латарже и ветвей блуждающего нерва, идущих к привратнику (рис.).

Язвенной болезнью называется образование изъязвлений на внутренней стенке желудка, с последующим формированием рубцов. Болезнь склонна к повторениям – рецидивам.

Причины и развитие

Факторы, при воздействии которых развивается язвенная болезнь желудка разделяют на генетически обусловленные и внешние.

Наследственные предрасполагающие факторы:

• повышенная продукция соляной кислоты;
• врожденный дефицит гастропротекторов;
• низкое количество антитрипсина;
• врожденное отсутствие агглютининов АВ у людей с первой группой крови.

Внешние факторы:

• психоэмоциональные перегрузки;
• несбалансированный режим и состав питания;
• инфицирование желудка кампилобактерами и кандидами;
• лекарственные средства и другие вещества, способные повредить слизистую оболочку.

Клиника язвенной болезни весьма разнообразна и определяется локализацией язвы.

1. Болевой синдром при этом заболевании присутствует всегда, боли тупые и ноющие. При язве кардиального отдела желудка они возникают сразу после еды, локализуются в середине эпигастрия. При язве, расположенной в районе тела и дна желудка, боль как правило, появляется натощак, нередко ночью, может иррадиировать в левое подреберье. При пилорической язве боль чаще иррадиирует в правое подреберье и возникает обычно после еды спустя 2-3 часа.
2. Изжога и отрыжка беспокоят больного очень часто и очень долго.
3. Рвота, в основном, встречается при пилорической язве.
4. Тошнота, метеоризм, запоры также нередкое явление при этом заболевание.

По варианту течения выделяют три формы язвенной болезни

1. Легкая форма отличается неглубоким дефектом изъязвления и редкими рецидивами, не чаще чем один раз в течение года;
2. При форме средней тяжести, когда обострения бывают до двух раз в год, язвенный дефект глубокий и требует длительной терапии;
3. Тяжелая форма характеризуется частыми обострениями, глубокой обширной язвой, трудно поддающейся лечению и присоединением осложнений.

Диагностика язвы желудка помимо общего осмотра и рутинных анализов, обязательно включает фиброгастродуоденоскопию – осмотр слизистой оболочки через фиброгастроскоп. Процедура эта вполне терпимая и дает точное описание дефекта.

Лечение

Схема лечения язвенной болезни желудка должна подбираться персонально, с учетом всех индивидуальных факторов.

Консервативная терапия

Данный метод лечения показан пациентам с легкими и средними формами течения, пожилым и ослабленным больным, а также, если хирургическое лечение язвенной болезни рекомендовано, но невозможно по жизненно важным причинам.

1. На первом месте стоят препараты, подавляющие выработку соляной кислоты (Омепразол, Ланзопразол) и блокаторы гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).
2. При выявлении бактерии helicobacter pylori используют Метронидазол, антибиотики (Кларитромицин, Амоксициллин и Тетрациклин) и препараты висмута (Денол, Пилорид). Курс лечения язвенной болезни желудка антибиотиками длится как минимум неделю.
3. Препараты, улучшающие восстановление слизистой оболочки – простагландины и сукральфат – рекомендуют при глубоких язвах и частых рецидивах.
4. Обволакивающие средства (Альмагель и ему подобные) можно использовать в любой фазе течения болезни, только следует помнить, что их нельзя сочетать с другими лекарствами, так как эти средства нарушают всасывание.
5. Диетотерапия, безусловно показана во всех периодах заболевания. Правильное питание при язве желудка значительно ускоряет выздоровление.

Оперативное лечение

При отсутствии результатов от консервативной терапии и появлении осложнений рекомендуется хирургическое лечение язвенной болезни желудка. Оперативные вмешательства при этом заболевании проводят в экстренных ситуациях и в плановом порядке.
Операции экстренного характера проводят при состояниях, угрожающих жизни пациента – профузные кровотечения, прободение язвы, пенетрация ее и присоединение перитонита. Как правило, в таких ситуациях осуществляют резекцию желудка – удаление той его части, где находится язва, и последующее ушивание.

В последние годы хирурги пришли к выводу, что кроме резекции желудка стоит делать еще и ваготомию – пересечение нервных стволов вегетативной системы, подходящих к желудку. После применения такой практики значительно уменьшается процент рецидивов. Но пациентам следует помнить, что экстренные оперативные вмешательства – очень тяжелое испытание для организма. Благополучное и эффективное лечение язвы желудка достигается только в плановом порядке.

Опытные хирурги выработали список показаний, при которых рекомендуется оперативное лечение. Это следующие критерии:

• незаживающая больше трех месяцев язва, при условии регулярной и правильной терапии;
• частые обострения и короткие периоды благополучия;
• неоднократно проявляющиеся осложнения, например, несколько кровотечений в год, или формирование стеноза привратника;
• подозрительные признаки, свидетельствующие о возможном перерождении язвенного дефекта в раковый;
• слишком большие и глубокие язвы, множественные язвы.

Плановое хирургическое лечение язвенной болезни желудка выбирают с учетом не только течения болезни, но и сопутствующих заболеваний. Это большая полостная операция всегда делается под общим наркозом. В послеоперационном периоде с третьего дня разрешается нулевая диета, а через неделю-две – питание по правилам диеты №1.

В последние несколько лет ведущие мировые клиники освоили методы лазерного лечения, которые не так травматичны, но дают неплохие результаты. Безусловно, выбор способа, как лечить язву желудка, всегда остается за пациентом, только следует помнить, что плановое хирургическое вмешательство имеет гораздо больше шансов на благополучный исход, чем скоропомощная операция.

Язвой является расстройство слизистой оболочки желудка, которая возникает в результате избыточного количества желчи, соляной кислоты либо пепсина. Язва желудка зачастую лечится в амбулаторных условиях, но части пациентов всё же необходимо проводить хирургическое вмешательство. Операция при язве желудка в основном назначается в процессе осложнённого протекания недуга. Незамедлительно она назначается во время кровотечений, сужения сфинктера между участком желудка и двенадцатиперстной кишкой, формирования спаек, прорыва язвы в брюшную полость либо остальные смежные органы. Не срочную операцию могут назначить в ситуации, когда медикаментозные средства не способны помочь, а самочувствие больного со временем становится хуже.

Причины заболевания

Существуют различные причины формирования язвенной болезни желудка. К основным можно отнести следующие:

1. Употребление разнообразных медикаментозных средств, негативно влияющих на слизистую желудка, возникают воспалительные процессы.
2. Ненадлежащий рацион питания - чрезмерное применение горячего, холодного, острого, копченого.
3. Зачастую язва возникает у пациентов с расстройствами ЦНС. Циркуляция крови слизистой нарушается, и формируются воспалительные процессы.
4. Интоксикация организма никотином либо алкоголем.
5. Множественные язвы способны развиваться у больных с разными недугами миокарда.
6. Шок, инфаркт, травмы и ожоги ведут к снижению АД, а в результате - к воспалительным процессам в слизистой оболочке.
7. Постоянные болезни также провоцируют появление язвы желудка.

Показания к осуществлению хирургического вмешательства

Одним из показаний к операции считается невозможность консервативной терапии язвы желудка либо повышенный риск возникновения опасных неблагоприятных последствий в результате употребления разных лекарственных препаратов. Операция во время язвы, которая проводится без наличия весомых показаний, способна спровоцировать неудовлетворительные результаты.

Помимо этого ее проводят в ситуации, когда язва желудка осложнена кровотечением, существует подозрение на малигнизацию, наблюдают перфорацию или пенетрацию язвы.

Таким образом, кровотечения во время заболевания являются показанием из-за того, что во многих случаях оно появляется после проведения консервативной терапии и представляет для здоровья пациента повышенную степень риска.

При пенетрации недуга, то в такой ситуации оперативное вмешательство по устранению язвы желудка осуществляется, обычно, после того, как медикаментозное лечение не дало должного результата.

Вспомогательные факторы, которые влияют на надобность осуществления операции в период язвы, считаются:

• возрастные показатели пациента;
• личная восприимчивость на различные медикаментозные средства;
• присутствие тяжелых патологических процессов;
• продолжительность периода недуга.

Оперативное лечение язвы желудка

Хирургическое устранение изъянов слизистой оболочки основывается не лишь на иссечении язвы, но и ликвидации эвакуаторной и перистальтической желудочной функции. Подобные явления могут выражаться в частичных спазмах в некоторых участках брюшной полости и несвоевременным опорожнением.

Более того, большая часть больных наблюдает усиленную работу парасимпатической нервной системы и увеличение секреции. Такие явления негативным образом влияют на организм и общее самочувствие пациента. Чтобы решить такую проблему необходима операция язвы желудка.

Резекция язвы

Смысл резекции желудка состоит в устранении поврежденного участка органа (преимущественно это большая его половина). Подобный способ считается одним из наиболее трудных, и одновременно самых действенных и популярных.

Для резекции желудка характерны различные противопоказания и неблагоприятные последствия, но и при надлежащем хирургическом вмешательстве существует риск проявлений разнообразных неблагоприятных последствий, что крайне отрицательно скажется на общем самочувствии и здоровье больного.

Сама процедура продолжается примерно 2-3 часа. Когда пациент хорошо перенес операцию, уже спустя 7 дней он может сидеть, а еще через 10 суток можно начинать вставать и употреблять в пищу бульоны, каши, супы.

Ваготомия язвы

Смысл осуществления подобной процедуры состоит в рассечении нервных волокон, отвечающих за производство гастрина (гормон, который участвует в регулировании пищеварительного процесса). Сам желудок останется в целости. В дальнейшем все изъяны слизистой заживают сами по себе спустя определенное время.

Ваготомия становится популярной благодаря росту смертельного исхода в процессе резекции. Подобная операция язвы желудка нацелена на блуждающий нерв, выполняющий секреторную и моторную функции.

Обычно, ваготомию желудка назначают в процессе постоянных недугов в целях предотвращения различных сбоев. Разрезав нерв, все важные органы останутся в целости, а вот секреция желудочного сока понизится. Подобное ведет к понижению рецидивов. Главным достоинством такого способа называют то, что само функционирование секреции останется прежним, но оно будет храниться в антральной части органа.

Ушивание язвы желудка

В отличие от подобного радикального способа терапии, как устранение участка желудка, паллиативное ушивание приносит значительно меньший вред здоровью пациента.

Преимущественно ушивают в таких ситуациях, когда у пациента с продолжительным анамнезом язвы происходит прободение.

В процессе хирургического вмешательства, хирург вскрывает брюшную полость и посредством аспиратора устраняет из неё излившееся содержание желудка. После делает осмотр желудка в целях обнаружения прободной язвы и затем, когда она обнаружена, ее ограничивают при помощи марлевых салфеток. Сама язва зашивается серозно-мышечным швом таким образом, чтобы шов был поперечным к оси желудка, что даст возможность избежать сужения просвета пилорического отдела.

Возможные осложнения

Проведение операции при язвенной болезни, как говорилось ранее, возможно лишь когда присутствуют определенные показания к процедуре. Но подобное не сможет уберечь больного от вероятных неблагоприятных последствий в дальнейшем.

Более того такие осложнения после операции при язве желудка способны появиться сразу же после окончания процедуры либо же спустя конкретный период времени.

Таким образом, по окончании оперативного вмешательства вероятно:

• возникновение кровотечения;
• образование воспалений в швах посреди тонкого кишечника и желудка;
• расхождение швов посреди тонкого кишечника и желудка.

На поздних этапах формируются следующие осложнения:

• демпинг-синдром. Данное явление, в процессе чего пища, которая попадает внутрь организма, не вовремя проникает в кишечник, чересчур быстро проходя желудок;
• синдром приводящей кишки. Подобное неблагоприятное последствие после язвы развивается тогда, когда проведена резекция. Пища по конкретному участку в слепом отделе кишечника не имеет дальнейшего продвижения;
• щелочной рефлюкс-гастрит. Самое популярное расстройство, формирующееся у больных с резецированным желудком. В итоге все накапливающиеся в двенадцатиперстной кишке массы будут вымещены назад внутрь желудка, что неблагоприятно влияет на самочувствие слизистой. В результате, формируется гастрит.

Послеоперационный период

На сегодняшний день специалисты советуют пациентам активный реабилитационный период после хирургического вмешательства. Следует увеличить физическую активность, осуществлять особую целебную гимнастику и по возможности быстрее начинать полноценно и сбалансировано питаться, соблюдать строгую диету. Больной должен занимать удобное положение в кровати, возле головы часть кровати должна быть приподнята. Подобное упредит определенные неблагоприятные последствия по окончании операции. Встать с кровати пациент может уже спустя 2 суток.

Каждому пациенту необходимо следовать специальному диетическому питанию. Когда неблагоприятные последствия не появились, то на 2 сутки разрешено принять половину стакана воды небольшими глотками. На 3 сутки количество жидкости допустимо повысить до половины литра. Ей может выступать вода, чай либо бульон. Спустя неделю больному дают протертое мясо.

Если соблюдать все предписания неблагоприятные последствия после операции по устранению язвенной болезни происходят реже, а сам реабилитационный период происходит скорее. Преимущественно наложенные швы снимаются спустя 7 дней. Если благоприятно протекает послеоперационный период, больного могут выписать спустя 14 дней.

Независимо от избранного способа хирургического вмешательства, не следует забывать, что во время язвенной болезни операция должна быть проведена успешно с первого раза, поскольку проводить повторное оперативное вмешательство довольно трудно, а в некоторых ситуациях и попросту не представляется возможным. Изначально специалист обязан осуществить всё надлежащим образом.

В настоящее время врачи отдают предпочтение консервативным методам лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с риском развития послеоперационных осложнений, известных какболезни оперированного желудка.

Резекция желудка считается хорошо разработанной операцией, она проводится многими хирургами, если это позволяет наличие соответствующего оборудования в больницах.

Но в настоящее время накоплен большой опыт лечения язвенной болезни различными методами. И многие клиницисты пришли к выводу: если есть хотя бы минимальная вероятность излечения болезни безоперационным способом, даже если он потребует больше времени, следует лечить больного консервативными методами. Это связано с тем, что у многих пациентов после операции развивались состояния, значительно осложнявшие им жизнь, вызывавшие ряд бытовых неудобств, провоцировавших развитие анемии - их и назвали болезнями оперированного желудка. Поэтому считается, что мастерство хирурга во многом зависит помимо профессиональных качеств, еще и от правильного отбора пациентов на оперативное лечение.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни.

Одним из важнейших показаний к оперативному лечению является злокачественное перерождение язвы, хотя достаточно часто бывает сложно определить, не является ли данное озлокачествление просто медленно формирующейся первично злокачественной опухолью.

Безусловно, широкое внедрение в медицинскую практику определения онкомаркеров позволило в более ранние сроки выявлять таких больных, но и этот метод не обладает 100%-ной достоверностью. Поэтому чрезвычайно важны данные остальных методов обследования. Они позволяют хирургу не только поставить верный диагноз и назначить соответствующий тип операции, но и прогнозировать ее исход.

Также имеет значени е выявление метастатических поражений, особенно отдаленных - в надключичные лимфоузлы, в легкие, печень, кости. Поэтому наличие язвы с вовлечением в процесс других органов и лимфоузлов всегда настораживает хирурга, а во многих случаях заставляет отказаться от операции, особенно если начинает формироваться асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Здесь иногда помогает эндоскопическая лапароскопия, позволяющая выявить метастазирование, прорастание стенки желудка опухолью, а в некоторых случаях и уточнить природу выраженного болевого синдрома.

Пациенты с отдаленными метастазами обычно признаются неоперабольными, лишь по жизненным показаниям им проводят неотложное оперативное вмешательство: перфорация или пенетрация злокачественной язвы, кровотечение, быстро прогрессирующий рубцовый стеноз выходного отдела желудка.

Если отмечается сочетание язвенной болезни и полипоза желудка, особенно при наличии множественных полипов, желательна резекция, так как полипоз очень часто при прогрессировании сопровождается изъязвлением и озлокачествлением.

В тех случаях, когда у пациентов отмечается наличие часто обостряющейся язвенной болезни, с тяжело и длительно протекающими обострениями, плохо поддающимися консервативной терапии, с прогрессирующим ухудшением общего состояния пациента, то оперативное лечение является наилучшим решением этой проблемы. Если же появляются осложнения, то хирургическое вмешательство является единственным способом излечения пациента.

Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевает не только иссечение самой язвы, но и устранение нарушения перистальтической и эвакуаторной функции желудка, проявляющейся стойкими локальными спазмами и несвоевременным опорожнением желудка (стеноз). Кроме того, в связи с повышенной активностью парасимпатической нервной системы (блуждающего нерва) отмечается постоянное и неупорядоченное (вне зависимости от приема пищи) усиление желудочной секреции. Решение этих проблем также является целью проводимой операции.

Виды операций на желудке и послеоперационные синдромы

Если хирург не учитывает необходимости комплексного решения всех этих проблем, высока вероятность рецидива язвенной болезни в оставшейся части желудка, а также развитие тяжелых послеоперационных синдромов. Но, к сожалению, и сейчас приходится нередко встречаться с пациентами, которым был проведен один из следующих видов операций.

Локальное иссечение язвы. Данная операция не решает проблемы работы всего желудка, а является лишь удалением следствия, что в будущем может привести к повторному изъязвлению оставшейся части желудка. В области шва часто формируется грубая рубцовая деформация, которая нарушает опорожнение желудка. У таких пациентов в некоторых случаях приходится делать повторную операцию.

Операция пилоропластики использовалась при локализации язвы в выходном отделе желудка (антральный, препилорический и пилорический отдел), когда в результате рубцового процесса у пациента развивался стеноз, в связи с этим желудок резко перерастягивался и его содержимое разъедало стенки желудка, вызывала воспаление. Для ликвидации этого состояния рассекали привратник, чтобы пища надолго не задерживалась в желудке. Но в настоящее время эта операция используется только в качестве дополнительного компонента во время оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни.

Операция ваготомии заключалась в пересечении веточек блуждающего нерва, в связи с чем нарушалась секреция желудочного содержимого, падала его кислотность. Но эта операция в последующим способствовала нарушению обменных процессов не только в стенке желудка, но и соседних органах.

Создание желудочно-кишечных анастомозов- гастроэнтеростомия и гастроэнтероанастомоз. Цель этих операций - более быстрое опорожнение желудка, а также частичная нейтрализация желудочного содержимого забрасываемым из кишечника щелочным пищеварительным соком. В половине случаев эти операции приносили не только значительное улучшение самочувствия, но и приводили к полному выздоровлению пациентов, особенно при стенозе выходного отдела желудка вследствие его рубцово-язвенной деформации. Но в некоторых случаях состояние пациента ухудшалось, так как при этой операции не устранялись причины возникновения язвенной болезни, а лишь устранялись последствия. Кроме того, язвы вновь рецидивировали или развивался язвенный анастомозит, что только усугубляло состояние пациента.

Резекция желудка оказалась одним из наиболее успешных (в 90% случаев) типов операции, так как при этом не только уменьшалась повышенная секреция в желудке, но и устранялась сама язва, что приводило к излечению пациентов, несмотря на то, что сама по себе операция резекции - достаточно травматична и после нее все-таки возникают пострезекционные синдромы.

Немаловажным фактором, влияющим на решение об оперативном вмешательстве, является локализация язвы - в желудке или двенадцатиперстной кишке. Дело в том, что даже при длительно существующей и рецидивирующей язве двенадцатиперстной кишки можно достаточно долго подбирать оптимальное лечения язвенной болезни, в то время как при язве желудка достаточно высока вероятность озлокачествления, поэтому не следует отказываться от хирургического лечения при безрезультативности проводимой консервативной терапии.

Оперативное вмешательство при может быть плановым и экстренным. Показанием для плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни является безуспешность длительного консервативного лечения и наличие осложнений: рубцового сужения выходного отверстия желудка, ракового перерождения язвы, пенетрации (проникновения) язвы в прилежащий орган, повторных кровотечений.

Экстренная операция при язвенной болезни необходима при перфоративной язве, а также при профузном желудочно-кишечном кровотечении, которое не удается остановить консервативными мероприятиями.

Плановые операции при язвенной болезни состоят в желудка - см. .

Показания к оперативному лечению язвенной болезни, проводимому в плановом порядке: безуспешность длительного стационарного консервативного лечения, возникновение хронически текущих осложнений язвенной болезни (пенетрация язвы в прилежащий орган, стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация желудка, повторные кровотечения), подозрение на злокачественное перерождение язвы. Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникающих осложнениях, грозящих быстрой гибелью больного,- перфорации язвы и профузном кровотечении из нее.

Плановое оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни состоит, как правило, в резекции желудка (см. Желудок, операции), обычно выполняемой по одной из модификаций метода Бильрот II, чаще всего по Финстереру.

Иногда локализация язвы и ее особенности позволяют применить резекцию типа Бильрот I. Гастроэнтеростомия, бывшая некогда основным видом операции при язвенной болезни, недостаточно эффективна, нередко служит причиной тяжких отдаленных осложнений и при язве желудка совершенно оставлена.

Даже при язве двенадцатиперстной кишки, расположенной низко и недоступной удалению, предпочитают так называемую паллиативную резекцию желудка по типу Бильрот II с оставлением язвы в выключенной двенадцатиперстной кишке. Однако создающиеся при этом условия покоя часто оказываются недостаточными для заживления большой каллезной язвы, особенно если она пенетрирует в ткань поджелудочной железы. В таких случаях язву оставляют на месте, но изолируют от просвета кишки и от свободной брюшной полости. При подобных операциях особую трудность представляет закрытие культи двенадцатиперстной кишки; для достижения его наибольшей надежности разработан ряд специальных приемов. Способ Якубовичи (рис. 6): после пересечения двенадцатиперстной кишки у привратника ее переднюю стенку рассекают продольным разрезом на протяжении 6-7 см и удаляют слизистую оболочку вскрытого участка, возможно ближе к краям язвы. Оба края демукозированной стенки кишки по бокам продольного разреза скручивают навстречу один другому в два рулона, соприкасающиеся своим серозным покровом, сшивают их узловыми швами по линии соприкосновения и на свободных концах так, что они образуют пробку, закрывающую и культю двенадцатиперстной кишки, и язвенную нишу.

Рис. 6. Резекция желудка по Якубовичи (1-4- этапы закрытия культи венадцатиперстной кишки).
Рис. 7. Способ «улитки» С. С. Юдина (1-6 - этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).
Рис. 8. Способ В. И. Колесова (1-5 - этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).

Способ «улитки» С. С. Юдина (рис. 7): двенадцатиперстную кишку пересекают наискось, стараясь оставить возможно более длинный языкообразный лоскут передней стенки. По возможности удаляют заднюю стенку в окружности язвы, самую язву обрабатывают йодной настойкой. Начиная от верхушки лоскута, сшивают боковые стенки кишки так, что зашитая культя ее приобретает вид конусообразного хобота. Этот хобот свертывают «улиткой», погружают в нишу язвы и фиксируют швами к капсуле поджелудочной железы.

Способ В. И. Колесова (рис. 8) сходен с методом Якубовичи, но продольное рассечение кишки производят в двух местах параллельными разрезами. После демукозации передний из образовавшихся лоскутов кишечной стенки скручивают в рулон серозным покровом наружу, покрывают им нишу язвы, а задний лоскут накладывают и подшивают сверху. Эти способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки, как и другие, не дают полной гарантии успеха.

Пенетрация язвы в толстую кишку вынуждает к резекции последней, в желчный пузырь - к холецистэктомии, в печеночную паренхиму - к плоскостной резекции печени. При рубцовом стенозе двенадцатиперстной кишки операцией выбора также является резекция желудка по типу Бильрот II, а при стенозе привратника - иногда по Бильрот I. Только изредка у больных, крайне истощенных и обезвоженных, приходится ограничиться гастроэнтеростомией. Если язва, вызвавшая стеноз, зажила, то рациональна задняя позадикишечная гастроэнтеростомия с короткой петлей (см. Желудок, операции), так как в этих случаях наложение анастомоза может оказаться исчерпывающим вмешательством и дальнейшего хирургического лечения не потребуется. При незаживающей язве со стенозом гастроэнтеростомию следует рассматривать как предварительное мероприятие, за которым по восстановлении сил больного последует резекция. Это особенно относится к стенозам привратника, вызванным большими каллезными язвами, грозящими злокачественным перерождением. В таких случаях выгоднее наложить гастроэнтероанастомоз так, чтобы он создал наименьшие затруднения для предстоящей резекции желудка - передний впередикишечный, с длинной петлей. Впрочем, по мере совершенствования методов предоперационной подготовки, обезболивания, оперативной техники случаи стеноза, не допускающие немедленной резекции желудка, встречаются все реже.

За последние годы наряду с резекцией желудка все с большим успехом производят ваготомию с одновременной пилоропластикой или экономной резекцией желудка. Ваготомия - поддиафрагмальная, а иногда и трансплевральная (наддиафрагмальная) преследует цель резкого снижения кислотности и переваривающей силы сока. Вместе с тем ваготомия ведет к спазму пилорического кольца, который следует устранять пилоротомией, экономной резекцией или гастроэнтероанастомозом.