Под реплантацией зуба понимают пересадку удаленного зуба в его же альвеолу. Эта операция предпринимается при хроническом периодонтите в тех случаях, когда консервативное лечение не ведет к излечению, а резекция верхушки корня не может быть произведена по тем или иным причинам. Реплантация зуба может быть предпринята при перфорации корня. Наконец, реплантация является способом сохранения зуба при полном его вывихе или при случайном удалении. Реплантация показана, если зуб не имеет сильно расходящихся корней, а коронка достаточно крепка и не оказывается поврежденной при удалении. Укрепление реплантированного зуба требует наличия соседних зубов; реплантация зуба при их отсутствии бывает менее успешной. Операцию лучше производить под проводниковой анестезией, так как при обезболивании зубного сплетения содержащийся в обезболивающем растворе адреналин может вызвать резкое сужение сосудов и нарушить нормальное заполнение лунки кровяным сгустком.

Операцию реплантации зуба начинают с удаления его, что должно быть сделано особенно осторожно, с минимальной травмой мягких и твердых тканей альвеолярного отростка. Удаленный зуб погружают в теплый (температура тела) физиологический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин). Альвеолу удаленного зуба осторожно очищают острой ложкой от грануляций (при хроническом периодонтите) и промывают из шприца теплым физиологическим раствором хлорида натрия с антибиотиками. На время обработки зуба альвеолу рыхло тампонируют стерильной марлей. Обработка реплантируемого зуба заключается в механической и химической очистке корневых каналов и пломбировании коронки и корней. Во время обработки зуб держат в стерильной марле, пропитанной физиологическим раствором хлорида натрия с антибиотиками. Каналы пломбируют цементом или быстротвердеющей пластмассой, после чего верхушки корней резецируют.

Верхушки корней реплантируемого зуба следует удалять, так как эта область богата дельтовидными разветвлениями канала с некротическим содержимым, что может повести к рецидиву хронического периодонтита. По окончании обработки зуб вставляют в альвеолу, причем этот этап реплантации представляет иногда большие трудности при пересадке многокорневых зубов с расходящимися корнями, а также в тех случаях, когда костные стенки альвеолы недостаточно податливы. Лучший эффект получается при фиксации зуба после реплантации на 2-3 неделе с помощью проволочной или заранее приготовленной шины из стиракрила или другого материала.

Реплантированный зуб должен быть первое время поставлен в условия полного покоя и выключен из артикуляции, для чего иногда целесообразно сошлифовать бугры пересаженного зуба либо бугры антагониста. В течение первых дней больной должен питаться жидкой пищей. Проявляющиеся довольно часто после реплантации боли ликвидируют с помощью обычных анальгетиков. Приживление реплантированного зуба длится 3-4 недели.

Однако даже при самой безукоризненной технике этой операции корни реплантированного зуба через некоторое время рассасываются, зуб становится подвижным и его приходится удалять. Средний срок сохранения реплантированного зуба 5 лет. И все же в ряде случаев такая операция является оправданной. Наиболее длительные сроки сохранения реплантированного зуба отмечаются при пересадке здорового зуба, случайно вывихнутого из лунки или случайно удаленного. При пересадке такого зуба следует тщательно очистить его от обрывков периодонта и остатков десны.

Трансплантация зуба, т. е. пересадка его в другую альвеолу, применяется редко. Эта операция может иметь место в том случае, когда в альвеолу зуба, удаленного по поводу хронического периодонтита или вследствие разрушения коронки, можно пересадить здоровый сверхкомплектный или ретенированный зуб. Техника операции та же, что и при реплантации, но благоприятные исходы наблюдаются значительно реже. Особые трудности при этой операции заключаются в формировании альвеолы для пересадки зуба. Большая сложность создается также в результате разницы в величине коронки и корней удаляемого и реплантированного зубов. Поэтому иногда приходится расширить альвеолу, уменьшить длину корня, что отражается на процессе приживления. Эти же соображения затрудняют и пересадку зуба от одного человека другому (гомопластика).

Наблюдения над внутрикостной имплантацией искусственных корней из металла или другого материала показывают, что в большинстве случаев имплантат приживается, реже наблюдаются воспалительные процессы и нагноения, которые приводят к расшатыванию и выпадению имплантата. Однако имплантированные внутрикост-но искусственные корни после вживления не выдерживают сильной нагрузки и поэтому малопригодны для фиксации на них отдельных коронок или опорных коронок мостовидного протеза.

Наши наблюдения над имплантацией зубов из искусственного материала дают основание оценивать эту операцию в общем отрицательно, так как многослойный плоский эпителий, врастая со стороны слизистой оболочки полости рта в периодонт, в короткие сроки приводит к отторжению имплантата. Поэтому к имплантации зубов, а тем более металлических или пластмассовых каркасов, следует относиться пока осторожно.

1

Данные исследования посвящены изучению факторов, влияющих на прогноз реплантации постоянных зубов у детей с полными травматическими вывихами. Одной из основных проблем реплантации является наружная (воспалительная) резорбция корней зубов, развивающаяся через 2–6 недель после реплантации и приводящая к выпадению зуба. Проведен сравнительный анализ показателей стоматологического, иммунного статуса и микрокристаллизации слюны (МКС) у 46 детей с нормальным типом приживления (28) и с развитием воспалительной резорбции корня. У детей с развившимися осложнениями зарегистрировано снижение секреторного иммуноглобулина (sIgA) = 0,235 ± 0,015 мг/мл, высокая степень активности кариеса и низкие показатели уровня гигиены 2,63 ± 0,023 по сравнению с первой группой: sIgA = 0,37 ± 0,01 мг/мл, ИГ = 2,16 ± 0,27. Также обнаружено снижение показателей микрокристаллизации слюны (МКС). В первой группе преобладал I–II тип рисунка, среднее значение баллов 3,92 ± 0,23 по сравнению со второй группой, имеющей III–IV тип кристаллизации, 2,58 ± 0,21. Поэтому для решения проблемы реплантации при назначении лечебных мероприятий необходимо учитывать степень активности кариеса. У детей с декомпенсированными формами снижение показателей местного иммунитета в полости рта диктует необходимость в назначении средств для повышения иммунной реактивности, а также в проведении комплекса гигиенических мероприятий на период шинирования зуба.

вывих зуба

реплантация

резорбция

иммунитет

стоматологический статус

микрокристаллизация слюны

1. Беловолова Р.А. Особенности иммунного статуса и возможности иммунокоррекции при посттравматических воспалительных осложнениях у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Иммунология. – 2003. – № 3. – С. 287–293.

2. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология. – 1997. – № 4. – С. 7–13.

3. Московский А.В. Оценка иммунного статуса пациентов с кариесом и его осложнениями в сочетании с пародонтитом // Стоматология. – 2008. – № 4. –

4. Питаева А.Н. Физико-химические методы исследования смешанной слюны в клинической и экспериментальной стоматологии: учебное пособие. – Омск, 2001. – 40 с.

5. Andreasen FM. Transient root resorption after dental trauma: the clinician’s dilemma // J. Esthet Rest Dent. – 2002. – Vol. 14, № 6. – P. 80–92.

6. Andreasen J.O. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. Factors related to periodontal ligament healing // Endodontics & Dental Traumatology. – 1995. – Vol. 26, № 11. – P. 76–89.

7. Marino T.G. Determination of periodontal ligament cell viability in long shelf-life milk // J. Endod. – 2000. – Vol. 26, № 14. – P. 699–702.

8. Pacheco L.F. Evaluation of the knowledge of the treatment of avulsions in elementary school teachers in Rio de Janeiro // Brazil, Dent. Traumatol. – 2003. – Vol.19. – P. 76–78.

Полный вывих является одной из наиболее серьезных видов травм зубов у детей. Наиболее предпочтительным методом для лечения вывихов зубов является реплантация (возвращение зуба обратно в лунку с последующей фиксацией в зубном ряду). Авторами отмечено, что большинство реплантируемых зубов рано или поздно подвергается резорбции . Исследователями определены основные факторы, влияющие на исход реплантаций: время пребывания зуба вне полости рта и условия хранения зуба . В 20-40 % случаев на 1-6 неделе развивается воспалительная резорбция, которая при отсутствии лечения приводит к утрате зуба . Поэтому проблемой реплантации является прогнозирование развития резорбции с помощью профилактических корригирующих мероприятий у детей с учетом состояния полости рта и степени активности кариеса .

Цель исследования: оценка влияния стоматологических и иммунологических показателей на результаты реплантации у детей с травматическими вывихами зубов.

Материалы и методы исследования

Осуществлялось диспансерное наблюдение 46 детей в возрасте от 8 до 15 лет с полными травматическими вывихами, обратившихся в детскую стоматологическую поликлинику г. Благовещенска и стоматологическую поликлинику № 22 г. Хабаровска. Проведено комплексное обследование: клиническое с определением интенсивности кариозного процесса зубов (КПУ, КПУ + кп), уровня гигиены полости рта по индексу Грина-Вермильона (J. Green, J. Vermillion, 1960), РМА в модификации Parma %. Состояние местного иммунитета полости рта оценивали по содержанию в слюне IgG, IgA, секреторного sIgA методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini .

Для оценки уровня общей резистентности организма детей проводили исследования микроструктурной кристаллизации смешанной слюны по Леусу П.А. в модификации с микрофотографированием. Оценку МКС проводили по пятибалльной шкале. В 5 и 4 балла оценивались препараты, имеющие характерный четкий рисунок в виде удлиненных папоротникообразных кристаллопризматических структур, идущих от центра капли. Чем больше органического вещества и хаотичнее расположение структур, тем меньшее количество баллов соответствует препарату. Оценки в 2 и 3 балла присваивали препаратам, имеющим разбросанность и изломанность структур, образующих кристаллы.

Диспансерное наблюдение осуществлялось каждую неделю в период шинирования и через каждые две недели после снятия шин. Контрольные рентгенограммы выполнены пациентам на 8-10 неделе послеоперационного периода. По данным рентгенографии - наличие очагов разряжения в костной ткани вокруг корня расценивалось как осложнение. Обработка результатов исследования проводилась с помощью программы «Статистика 6» с применением непараметрических методов с использованием критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате клинического обследования сформированы 2 группы. Группирующим признаком явилось наличие ранних осложнений - развитие латеральной резорбции корня зуба. При обследовании детей 1 группы - 28 детей, отмечалась физиологическая подвижность зуба, отсутствие воспалительных изменений в тканях, окружающих зуб. На рентгенограммах определялся неизменный контур корня, иногда с небольшими участками резорбции, отсутствие разряжения в окружающей костной ткани (рис. 1, 2).
У детей 2 группы (18 детей) в сроки от 1 до 6 недель развились осложнения в виде воспалительной резорбции, отмечалась разной степени патологическая подвижность зуба, отечные, гиперемированные ткани десны и на контрольных рентгенограммах участки разряжения костной ткани прилегающих к боковым поверхностям корня зуба (рис. 3).

Рис. 1. Пациент Б., 7 лет. Реплантация 21 зуба. Этап шинирования

Рис. 2. Пациент Б., 8 лет. Состояние после реплантации. Контроль через 6 месяцев

Рис. 3. Пациент Ш. Реплантанция 21 зуба. Этап шинирования. Воспалительная резорбция корня зуба

По результатам стоматологического обследования в группе детей с послеоперационной резорбцией показатели КПУ + кп в 2 раза выше: 5,62 ± 2,09 по сравнению с 1 группой -2,68 ± 1,67 (р ‹ 0,01). Статистически значимые различия выявлены при исследовании индекса гигиены (таблица). Гигиена полости рта у детей второй группы хуже - 2,63 ± 0,23 по сравнению с гигиеной детей 1 группы 2,16 ± 0,27 (Р < 0,01).

Показатели стоматологического и иммунологического статуса у детей с полными травматическими вывихами зубов

Показатели	Первая группа n  = 28	Вторая группа n  = 18
КПУ + кп	2,68 ± 0,37		Р < 0,01
	2,16 ± 0,27	2,63 ± 0,23	Р < 0,01
	16,25 ± 0,87	22,8 ± 1,09	Р < 0,01
Баллы МКС	3,92 ± 0,23	2,58 ± 0,21	Р < 0,01
IgA, (мг/мл)	0,18 ± 0,01	0,178 ± 0,01	Р > 0,05
IgG, (мг/мл)	0,029 ± 0,002	0,055 ± 0,002	Р < 0,01
sIgA, (мг/мл)	0,37 ± 0,01	0,235 ± 0,015	Р < 0,01

Статистически значимые различия были выявлены также в показателях РМА: у детей с развившейся резорбцией степень воспалительного процесса в тканях пародонта - 22,8 ± 1,09 выше, чем в группе без осложнений - 16,25 ± 0,87 (Р  < 0,01), что соответствует гингивиту легкой степени тяжести. По показателям МКС слюны для детей 1 группы характерен более структурированный и четкий рисунок- 3,92 балла (I-II тип МКС), что свидетельствует о более высокой резистентности к кариесу, а также хорошей общей реактивности организма (рис. 4). У детей 2 группы преобладал III-IV тип, свойственный лицам с ослабленной иммунореактивностью, высокими показателями КПУ и низким уровнем гигиены, что соответствовало 2,58 балла (рис. 5).

Рис. 4. II тип МКС - 4 балла

Рис. 5. III тип МКС - 2 балла

При исследовании показателей уровня иммуноглобулинов в полости рта не выявлено значимой разницы в содержании IgA у двух групп (таблица). Средние показатели концентрации IgG у детей с развившейся корневой резорбцией оказались несколько выше аналогичных показателей у детей первой группы: 0,055 ± 0,002 и 0,029 ± 0,002 соответственно (Р  < 0,01). Ведущим признаком специфической защиты в полости рта является sIgA . У детей с наружной резорбцией после реплантации обнаружен дефицит sIgA в ротовой жидкости 0,235 ± 0,015 в сравнении с пациентами первой группы, где показатель составляет 0,37 ± 0,02 (Р  < 0,01).

Заключение

Одной из серьезных проблем реплантации зубов является отсутствие гарантии положительного результата. Несмотря на сопутствующие благоприятные анамнестические факторы, у наблюдаемых детей: короткий внеальвеолярный период, влажное хранение зуба при транспортировке, большое влияние оказывает состояние стоматологического здоровья пациента. В 2 группе детей с наружной воспалительной резорбцией корня обнаружено отклонение показателей стоматологического и иммунологического статуса. Исследования выявили в этой группе высокие цифры активности кариозного процесса, низкий уровень гигиены, более выраженное воспаление пародонта, снижение (sIgA) - главного фактора антимикробной защиты. Исследования микрокристаллизации слюны, отражающей как общее соматическое состояние организма, так и кариозную ситуацию, показали низкую степень структурированности в группе детей с осложнениями. Такие изменения у детей второй группы свидетельствуют о дисбалансе защитных систем в полости рта. После реплантации травмированного зуба повышается антигенная нагрузка, и неадекватный иммунный ответ провоцирует воспалительную реакцию, с участием иммунокомпетентных клеток, клеток соединительной ткани, остеокластов, что и приводит к прогрессирующей резорбции ткани корня .

Следовательно, основной путь решения проблем реплантации зубов, связанных с развитием ранней резорбции корней, является профилактика осложнений и улучшение состояния полости рта на период приживления реплантатов. Необходимо включить в консервативное лечение:

1) назначение средств, повышающих местный иммунитет;

2) проведение контролируемых гигиенических мероприятий;

3) назначение физиотерапевтических процедур, стимулирующих процессы приживления.

Данный комплекс является профилактикой воспалительно-резорбтивных осложнений реплантации постоянных зубов у детей и решением проблемы ранней утраты реплантированных зубов.

Рецензенты:

Бобылев Н.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», г. Хабаровск;

Данилова М.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской стоматологии и ортодонтии Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера, г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 15.11.2012.

Библиографическая ссылка

Коваленко Е.В., Антонова А.А. РЕПЛАНТАЦИИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ. ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 12-1. – С. 78-81;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30766 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Зачастую в процессе жизнедеятельности человек, при этом не важно, взрослый или ребенок, может получать разного рода травмы. Подобная ситуация может касаться и зубов при , или же когда они выбиваются целиком, в том числе и корень.

Выходом в данном случае будет проведение реплантации поврежденного зуба в стоматологической клинике, которая обязательно должна производится квалифицированными специалистами.

Что это такое?

Реплантация, как правило, представляет собой возврат потерянного зуба в свою же лунку или по-другому собственное альвеолярное ложе. При этом зуб может продолжать находится в лунке, но в ней он не зафиксирован.

На практике большему риску подвержена передняя группа зубов, потому как у них имеется только один корень. Соответственно, им проще оторваться от своего основания без .

Следует уяснить, что при целостном отделении зуба необходимо постараться его сохранить, поместив в физраствор и безотлагательно посетить ортодонта. При выполнении описанных действий велика вероятность того, что зуб приживется, но гарантии на этот счет никто дать не может.

Показания и противопоказания к операции

Существует ряд показаний к реплантации, которые заключены в нижеследующем:

• наличие , который не поддается традиционным способам лечения или когда удаление верхушки корня невозможно;
• фиксация отверстий в корне зуба ;
• проявление острого гнойного воспаления надкостницы (одонтогенный );
• сохранение , при условии, что он здоров.

Под здоровым зубом понимается хорошо сохранившаяся коронка, а также, когда отсутствуют, в большей степени, расходящиеся или искривленные корни.

Противопоказанием к реплантации зуба может являться наличие:

• , так как вероятность приживления в таком положении мала;
• воспалительного процесса, тогда понадобится отсроченная процедура;
• значительных ;
• искривленных корней;
• сердечно-сосудистых заболеваний;
• психических болезней;
• острых инфекционных заболеваний;
• опухоли злокачественного характера;
• острой лучевой болезни.

В обязательном порядке, учитывая все показания и противопоказания, врач принимает решение о возможной реплантации.

Разновидности вмешательства

Пересадка зуба может производиться по двум методикам:

1. Девитальная – заключается в изначальном удалении нерва в проблемном зубе, при этом нет принципиальной разницы, где именно он расположен в ротовой полости. После чего врач приступает к пломбированию корневых каналов, а лунка тщательным образом зачищается от тканей, которые были поражены. Следующее действие выражается в спиливании верхушки, что может затронуть как один корень, так и несколько, а затем зуб устанавливается на прежнее место.
2. Витальная – нацелена на сохранение нерва зуба и отказ от пломбировки каналов. Такой подход дает возможность функционирования зуба на протяжении десяти лет, а иногда и больше.

Опыт специалиста оказывают прямое влияние на успех проведения всей операции в целом, поэтому стоит обратиться к профессионалам.

Подготовительный этап

Прежде чем перейти непосредственно к выполнению операции врач-стоматолог должен внимательно осмотреть сам зуб и лунку, из которой был он извлечен.

При необходимости производится удаление и , . Если специалист отмечает наличие благоприятных условий, то зуб подвергается . Выполняются подобные манипуляции с той целью, чтобы избавиться от органической составляющей в самом корне зуба и попрепятствовать развитию инфекции.

Вследствие травмирования сосудисто-нервный пучок обычно отрывается и становится не жизнеспособным, вследствие чего он подвергается разложению.

Соответственно он представляет собой источник инфекции, поэтому и возникает и приживление зуба затрудняется. Эндодонтическое лечение роводится только под рентгеновским контролем. Иногда оно проводится спустя неделю или две после реплантации.

Этапы проведения

Для достижения успешного результата от проведения операции реплантации обязательно необходимо соблюсти следующие этапы лечения:

На протяжении всего периода приживления зуба ортодонт наблюдает за течением процесса. При правильном выполнении всех вышеобозначенных этапов и при соблюдении всех последующих рекомендаций, можно смело говорить об успешном исходе операции.

Плюсы и минусы

К основным преимуществам реплантации можно отнести следующее:

• восстановление и сохранение извлеченного по каким-либо причинам зуба;
• проведение оперативных действий за один прием;
• вживление зуба даже если он находился вне ротовой полости больше суток благодаря наличию современного оборудования в некоторых клиниках;
• эстетическая и функциональная составляющие у реплантированного зуба может сохранятся вплоть до двадцати лет.

В разряд недостатков можно включить:

• велика вероятность не приживления зуба;
• соблюдение щадящей диеты в послеоперационный период необходимо совмещать с приемом анальгетиков и антибиотиков;
• наличие ряда выше обозначенных заболеваний является ограничением для проведения операции;
• ввиду значительных повреждений коронки операция также зачастую невозможна.

Самым главным недостатком является неприживление, так как невозможно предугадать, как поведёт себя зуб в будущем, даже если пациент соблюдает все правила послеоперационного периода.

Цена вопроса

Цена реплантации зависит, прежде всего, от того, сколько корней имеет зуб. Средняя стоимость процедуры при наличии многокорневого зуба составит приблизительно восемьсот рублей, а однокорневой обойдётся дороже – примерно в тысячу триста рублей.

Не всегда, но дополнительно может оплачиваться консультация в размере трехсот рублей и выше, но обычно она проводится клиниками бесплатно.

Вывихнутый зуб нужно реплантировать как можно быстрее, желательно непосредственно на месте, где произошла травма. Это делают осторожно, чтобы избежать еще большего повреждения периодонтальных тканей. Явное загрязнение землей или инородными веществами нужно смыть физраствором или водой. Периодонтальную связку зуба удалять не следует, нельзя также каким-либо образом воздействовать на корень и предпринимать попытки стерилизовать зуб.

Пульпу удалять не следует и альтернативное лечение, такое как ретроградное пломбирование верхушки амальгамой или другими материалами, противопоказано. Удаление верхушки и создание отверстий на поверхности корня для облегчения реваскуляризации не дает эффекта.

Делать отверстие в тканевом лоскуте или откидывать его для создания отверстия в кортикальной кости не нужно, это вызывает еще большее повреждение и воспаление тканей. Нужно обследовать лунку, и если произошел перелом, то перед реплантацией может потребоваться репозиция сломанной кости. Имеются наблюдения, что перелом альвеолярной кости приводит к более раннему и быстрому прогрессированию резорбции корня реплантированных зубов. Однако Andreasen сообщил, что живая периодонтальная связка может индуцировать формирование новой альвеолярной кости. Поэтому, если во время травмы разрушена только часть лунки, фиксация реплантированного зуба может восстановиться.

Сохранение периодонтальных тканей в лунке имеет важное значение для противостояния резорбции и анкилозированию, поэтому кюретаж лунки выполнять нельзя.

Если имеется сгусток крови, то его нужно удалить путем промывания, а не кюретажа. Andreasen получил одинаковые результаты в опыте на животных при удалении сгустка перед реплантацией и без удаления.

Использование местного анестетика не является необходимостью. Часто боль от инъекции сильнее, чем от реплантации. Даже если ранение мягких тканей вызывает необходимость использования анестетика, зуб нужно реплантировать сразу, чтобы максимально уменьшить время его пребывания вне полости рта.

Реплантацию и репозицию выполняют путем легкого давления пальцами. Для контроля репозиции делают рентгенографию. На разрывы мягких тканей накладывают швы, чтобы остановить кровотечение до начала шинирования.

Профилактическое назначение антибиотиков и противостолбнячной сыворотки

Хотя Andreasen представил некоторые предварительные доказательства в пользу применения антибиотиков, было показано, что их назначение не способствует заживлению реплантированных зубов у экспериментальных животных. Поскольку при реплантации вывихнутых зубов острые инфекции развиваются редко, назначение антибиотиков не оправдано, так как пульпу предстоит удалить в течение первых двух недель. Исключение составляют пациенты с явно инфицированными зубами или медицинскими показаниями для профилактического назначения антибиотиков.

Если вывихнутый зуб или рана загрязнены землей, то пациенту нужно ввести противостолбнячную сыворотку. В других случаях при принятии такого решения нужно опираться на клиническую оценку ситуации.

Экстирпация пульпы и пломбирование канала гидроксидом кальция

Впервые об использовании гидроксида кальция для лечения воспалительной резорбции корня сообщил Andreasen. Этот материал применяли в реплантированных зубах с не полностью сформированными корнями, в которых после некроза пульпы начиналась воспалительная резорбция корня. Эта методика была разработана на основе использования гидроксида кальция для апексификации в депульпированных зубах с незакрытыми верхушками. Позже сообщалось, что эндодонтическое лечение и временное пломбирование каналов гидроксидом кальция угнетает процесс резорбции корня. С того времени использование паст гидроксида кальция для угнетения процесса резорбции корня стало общепринятым. Точный механизм замедления резорбции этим материалом неизвестен.

Чтобы предотвратить развитие воспалительной резорбции корня эндодонтическое лечение нужно выполнить в течение 1-2 недель после реплантации. Как уже говорилось ранее, чтобы избежать дальнейшего повреждения периодонтальной связки и максимально сократить время пребывания зуба вне полости рта, лечение корневых каналов выполняют после реплантации.

Andreasen показал, что если пломбирование каналов вывихнутых зубов гуттаперчей выполнять перед реплантацией, то развивается большая заместительная и поверхностная резорбция корня, чем в зубах, оставленных без лечения или в зубах с экстирпированной пульпой. Это происходит из-за увеличения времени пребывания зуба вне полости рта и дальнейшего повреждения периодонтальной связки вследствие манипуляций и/или контакта с химическими веществами. Экстирпация пульпы не повышает резорбцию в этих зубах по сравнению с зубами, из которых пульпа не была экстирпирована.

Чтобы предотвратить воспалительную резорбцию корня, пульпу нужно удалить в течение 1-2 недель после реплантации. Это можно сделать через шину, установленную при оказании неотложной помощи. Поскольку зуб фиксирован не прочно, то экстирпацию необходимо выполнить до удаления шины. Наличие шины может затруднять использование коффердама. Однако, как и при всех эндодонтических процедурах, изоляция зуба является необходимой. Поэтому, если установить коффердам затруднительно, то пациента лечат в положении сидя, используя губки и ватные валики.

При выполнении эндодонтического лечения без коффердама нужно соблюдать строгие меры предосторожности, чтобы избежать заглатывания или аспирации эндодонтических инструментов или ирригантов. Это достигается путем привязывания рукояток инструментов флоссом. В коффердаме желательно делать большое отверстие, чтобы оно охватывало несколько зубов. Кламп коффердама устанавливают на зубы мезиально и дистально от зуба, который подвергается эндодонтическому лечению. Формируют обычный эндодонтический доступ, закрывают полость стерильным ватным шариком и устанавливают временную пломбу. Зуб никогда нельзя оставлять открытым для дренирования, так как это создает доступ для бактерий и продуктов распада, что ведет к воспалительной резорбции корня.

Пломбирование канала гидроксидом кальция нужно выполнять через 1-2 недели после реплантации. Andreasen показал, что применение гидроксида кальция сразу после реплантации вызывает значительно большую заместительную резорбцию, чем в зубах с экстирпированной пульпой или пломбированных гуттаперчей. Он считает, что гидроксид кальция диффундирует через апикальное отверстие, еще больше повреждая периодонтальную связку. Он также установил, что воспалительная резорбция начинается примерно через 2 недели, то есть тогда, когда происходит заживление периодонтальной связки. Следовательно, это, по-видимому, является идеальным временем для применения гидроксида кальция.

Перед введением гидроксида кальция корневой канал тщательно очищают обычными эндодонтическими методами. Как и при любой эндодонтической процедуре, рекомендуется использовать коффердам. Рабочую длину устанавливают рентгенологически или с помощью апекс-локатора. Нужно быть осторожным, чтобы не выйти инструментом за апикальное отверстие. Канал очищают эндодонтическими инструментами и часто промывают гипохлоритом натрия.

После механической очистки канала его тщательно высушивают и пломбируют густой пастой гидроксида кальция с водой. Пасту вводят в канал инструментом для введения амальгамы (amalgam carrier) и конденсируют тупоконечными штопферами (blunt-ended plugger), пока она не достигнет верхушки. Добавление некоторого количества сухого порошка гидроксида кальция в канал облегчит конденсацию материала к апексу. Введение материала в канал с помощью каналонаполнителя Lentulo, компактора Mc-Spadden или шприцов также является приемлемым методом пломбирования.

Для приготовления пасты из гидроксида кальция, кроме воды, используют и другие растворители, такие как камфорированный монохлорофенол (СМСР), крезапол, физраствор и раствор анестетика. Хотя клинические результаты при использовании этих средств были одинаковыми, Cvek предупреждает о нежелательности комбинирования гидроксида кальция с внутриканальными препаратами, так как было установлено, что они повреждают периапикальные ткани.

В качестве паст для пломбирования используются коммерческие препараты гидроксида кальция (например, Pulpodent, Hypo-Cal, Calxyl). Препараты гидроксида кальция, которые затвердевают полностью и имеют короткое рабочее время (например, Dycal), неприемлемы, так как они начинают отвердевать раньше окончания пломбирования и их труднее удалять из канала для окончательного пломбирования гуттаперчей. Для облегчения интерпретации рентгенограмм в гидроксид кальция, не нарушая его свойств, добавляют немного сульфата бария.

Канал обычно пломбируют без местной анестезии. Для определения глубины пломбирования пастой ориентируются на ощущения пациента. Нужно стремиться запломбировать канал полностью, но при этом избежать его переполнения. Если оно произошло, то избыток материала удалять не следует, так как он рассасывается. Для проверки глубины пломбирования выполняют рентгенографию.

Если после инструментальной обработки канала условия для его пломбирования не достаточны (например, канал невозможно тщательно просушить), зуб можно снова временно закрыть. Обычно при таких обстоятельствах канал заполняют пастой гидроксида кальция и закрывают на несколько недель, после чего повторно выполняют очистку и пломбирование.

Если канал запломбирован удовлетворительно, то наружные 3-4 мм полости доступа пломбируют постоянным материалом. Для фронтальных зубов материалами выбора являются силикатный цемент или композит, а для боковых зубов - амальгама. Полость доступа необходимо закрывать материалом для постоянных пломб, поскольку потеря наружной герметичности быстро приводит к вымыванию пломбировочной пасты из канала и развитию инфекции с воспалительной резорбцией корня.

Поскольку гидроксид кальция является рассасывающимся материалом, то в некоторых зубах он, в конечном счете, начинает вымываться из канала. Если это происходит, то канал инфицируется и может начаться воспалительная резорбция. Поэтому периодически канал следует заново очищать и пломбировать. Оптимальное время для этого не установлено и, вероятно, в каждом случае оно индивидуально, но в целом считается, что это нужно делать каждые 3-6 месяцев, пока не будет принято решение о постоянном пломбировании гуттаперчей.

Специалисты заметили, что после пломбирования канала гидроксидом кальция рентгенологически видимая резорбция прекращается. В зубах, леченных эндодонтически в течение 2 недель после реплантации и запломбированных гидроксидом кальция, рентгенологические признаки резорбции обычно отсутствуют, пока пломба из гидроксида кальция остается интактной. Механизм ингибирования резорбции гидроксидом кальция не установлен. Имеются данные, что в запломбированных гидроксидом кальция зубах увеличивается pH дентина. Предполагают, что повышение pH стимулирует репаративные процессы в тканях, в то время как резорбтивные процессы снижаются, поскольку для активности остеокластов необходима кислая среда.

Пока в канале находится гидроксид кальция, пациента осматривают каждые 3 месяца и предупреждают, чтобы при появлении каких-либо симптомов он немедленно обратился к врачу, не дожидаясь очередного осмотра. При наличии признаков вовлечения в патологический процесс периапикальных тканей вследствие распада пломбировочного материала немедленно выполняют повторную очистку и пломбирование канала. В остальных случаях это делают через каждые 3-6 месяцев. Оптимальное время нахождения гидроксида кальция в канале до постоянного пломбирования гуттаперчей не установлено. Эмпирически установлено, что минимальное время для сохранения гидроксида кальция в канале составляет 1 год.

Если реплантируемый зуб находится рядом с прорезывающимся зубом, как в случае с латеральным резцом перед прорезыванием клыка, то резорбтивный процесс ускоряется. В этих случаях рекомендуется оставлять гидроксид кальция в канале до момента прорезывания соседнего зуба.

Постоянное пломбирование канала гуттаперчей

Поскольку гидроксид кальция не является материалом для постоянного пломбирования каналов, то реплантируемый зуб, в конечном счете, подлежит пломбированию гуттаперчей. Как говорилось выше, оптимальное время пребывания гидроксида кальция в канале не установлено, но эмпирически показано, что в большинстве случаев адекватным является период минимум в 1 год.

После удаления гидроксида кальция из канала и пломбирования его гуттаперчей во многих реплантированных зубах начинается заместительная резорбция. После нее может развиться анкилоз и, возможно, зуб будет утрачен. Однако во многих зубах имеется небольшая или очень медленно текущая резорбция и прогноз для их длительного сохранения очень хороший.

Хотя о реплантированных зубах известно много, остается ряд неясных вопросов. Некоторые аспекты реплантации исследовались мало или вообще не исследовались. К ним относится роль иммунологических факторов. Есть надежда, что в новых исследованиях будут разработаны методы лечения, которые позволят врачам сохранять эти зубы во всех ситуациях.

Реплантацией принято называть установку своего же зуба в лунку. К сожалению, не столь редки ситуации, когда человек, будь то взрослый или ребёнок, при травме могут выбить себе зуб с корнем. Такой случай называется полный вывих. Причём, зуб может всё ещё находится в лунке, но без фиксации в ней. В большинстве случаев такая ситуация может произойти с одним из передней группы зубов, ведь они имеют только один корень. Следовательно, этим зубам легче оторваться от периодонтальной связки и сосудисто-нервного пучка без переломов.

Если такая неприятная травма случилась с вами, ни при каких обстоятельствах, нельзя выбрасывать выбитый зуб. Если он цел, вы можете вернуть его и забыть о проблеме. Зубу нужно не дать пересохнуть, поэтому постарайтесь побыстрее поместить его в физраствор, или же в молоко, или в обычную воду. С визитом к стоматологу не затягивайте, езжайте в клинику как можно скорее. Целый зуб с несломанным корнем врач, скорее всего, сможет приживить обратно.

Как только вы окажитесь в стоматологическом кабинете, доктор сначала осмотрит лунку и сам зуб. Надо отметить, что перед реплантацией стоматолог осматривает все зубы, удаляет налёт, пролечивает кариозные зубы. Ведь если в полости рта есть инфекция, выбитый зуб не сможет хорошо прижиться. Если всё благоприятно, сначала выбитый зуб пролечат - в нем проведут эндодонтичсекое исследование. Оно необходимо для того, чтобы не оставить органическую составляющую в корне зуба и не допустить развития инфекции. В результате травмы оторвался сосудисто-нервный пучок, он уже не обладает никакой жизнеспособностью - более того, скоро начнёт разлагаться. Словом, оборвавшийся пучок станет источником инфекции, что может привести к периодонтиту, а это вряд ли приведёт к нормальному приживлению зуба.

Во время эндодонтического лечения зуб вскрывают, прочищают, промывают корневые каналы, плотно пломбируют. Эта процедура проводится под рентгеновским контролем.

Есть и такая методика, которая предполагает эндодонтическое лечение спустя 1-2 недели после самой реплантации.

Как только зуб пролечен, врач фиксирует его обратно в лунку. Проводится это с помощью процедуры шинирования. Как бы идеально не справился со своей работой стоматолог, всегда есть вероятность того, что зуб обратно не приживётся. Поэтому пациенту остаётся только ждать и надеяться на благополучное разрешение проблемы.

Если всё завершилось положительно, где-то через 10 дней стоматолог снимет шину. Затем пациенту через месяц, 3 месяца и год придётся делать контрольные рентгеновские снимки, которые позволят врачу отслеживать ситуацию.

Очень многое зависит от действий пациента после травмы. Чем дольше зуб пробыл вне лунки и чем хуже были условия его хранения, тем ниже шансы на успех. Если зуб примерно час был в сухом виде, таких шансов почти нет.

Мы должны понимать, что реплантированный зуб уж мёртвый, он депульпирован. Но, невзирая на это, зуб способен служить вам довольно долго.