Рахит у детей - заболевание, обусловленное дефицитом витамина Д. Витамин Д вырабатывается кожей под действием ультрафиолетовых лучей, а также содержится в некоторых продуктах. Витамин Д активно способствует усвоению кальция из кишечника и правильному его распределению в организме, что очень важно для развития костной ткани, работы центральной нервной системы, других органов. Чаще всего рахит возникает у детей младшего возраста, т.е. в первые три года жизни.

Признаки рахита у детей

Начальный период рахита.

В настоящее время считают, что врожденного рахита не бывает. То, что раньше принимали за врожденную форму этого заболевания, на самом деле - пороки развития костной системы. Первые признаки рахита у детей возникают чаще на 2-3 месяце жизни. Родители замечают изменение поведения ребенка: появляются беспокойство, пугливость, чрезмерная возбудимость - вздрагивание при громком крике, внезапной вспышке света и т.п. Сон становится поверхностным, тревожным. Отмечается повышенная потливость, особенно лица и волосистой части головы. Пот имеет кислый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка. Нормальный для этого возраста высокий тонус мышц постепенно сменяется гипотонией, то есть пониженным мышечным тонусом. При ощупывании костей черепа можно выявить податливость швов и краев большого родничка. Намечаются утолщения на ребрах («четки»). Со стороны внутренних органов изменений нет.

Период разгара рахита.

Чаще всего период разгара рахита приходиться на конец первого полугодия жизни и характеризуется еще более значительными нервно-мышечными расстройствами, вплоть до задержки психомоторного и физического развития: ребенок неохотно поворачивается на живот и спину, не делает попытки присесть, когда его тянут за ручки, реже гулит, нет лепета (произношения слогов).

Процессы остеомаляции, то есть размягчения костей, особенно ярко выраженные при остром течении, наблюдаются в плоских костях черепа. Со временем может развиться уплощением затылка, часто одностороннее. Характерные для этого периода изменения в конфигурации грудной клетки - ее «вдавление» в нижней трети грудины («грудь сапожника») или «выбухание» («куриная грудь»). Возможно О-образное, а также (значительно реже) Х-образное искривлению ног и формирование суженного («плоскорахитического») таза. Иногда наблюдается разрастание некальцифицированной костной ткани (рост которой в норме прекращается после кальцификации), ведущее к образованию лобных и теменных бугров, увеличению окружности головы, утолщению в области запястья («браслеты»), в местах перехода костной ткани в хрящевую на ребрах («четки»).

Характерные для рахита изменения в костях можно увидеть на рентгенограммах. Однако в настоящее время диагностику рахита практически всегда проводят по клинической картине, причем учитываются только костные изменения. Рентгенологические исследования из-за их побочных действий с этой целью не применяются.

Период выздоровления рахита.

Для этого периода характерны улучшение самочувствия ребенка, ликвидация неврологических расстройств. Улучшаются или нормализуются статические функции - ребенок начинает лучше сидеть, стоять и ходить (соответственно возрасту), однако мышечная гипотония и деформация скелета сохраняются длительно. Уровень фосфора достигает нормы или несколько превышает ее. Небольшое снижение кальция в крови может сохраняться.

Нормализация биохимических показателей свидетельствует о переходе рахита из активной в неактивную фазу - период остаточных явлений. Сейчас этот период чаще всего отсутствует, так как рахит, как правило, протекает в довольно легкой форме, не оставляя последствий. Раньше, особенно в военное время, у детей, переболевших рахитом, на всю жизнь оставались чрезмерно большая голова, деформированная грудная клетка, искривленные ноги, узкий таз (у женщин это часто служило причиной осложненных родов).

Активная фаза рахита наблюдается только у детей до года , в период бурного роста. Сейчас не ставят диагноз «поздний рахит» детям дошкольного и школьного возраста, когда уже нет бурного роста организма ребенка. Боли в конечностях и деформации их в этом возрасте (то, что раньше принимали за поздний рахит) на самом деле объясняются другими причинами.

Лечение рахита у детей

«Идеология» лечения рахита заключается в устранении всех вызвавших его причин Лечение должно быть комплексным и длительным. При этом в настоящее время большее значение придается неспецифическому (т.е. направленному на общее укрепление организма) лечению.

Неспецифическое лечение рахита у детей:

• рациональное (естественное) вскармливание;
• организация режима дня, соответствующего возрасту ребенка;
• обеспечение длительного пребывания ребенка на свежем воздухе с достаточной инсоляцией (1);
• лечебная гимнастика и массаж;
• закаливание;
• лечение сопутствующих заболеваний.

Специфическое лечение рахита у детей:

Для специфического лечения рахита у ребенка назначают витамин Д, препараты кальция и фосфора. Содержание витамина Д измеряется в международных единицах (МЕ). На упаковке этого витамина обязательно указано его содержание в одной капле. По сравнению с недавним прошлым, сейчас во много раз снизили лечебные дозы витамина Д. Например, раньше даже при легких формах рахита на курс лечения назначали до 600-800 тыс. МЕ за 15-30 дней, в то время как сейчас средняя доза составляет не более 100-150 тыс. за 30-60 дней. По окончании лечебного курса назначают длительно профилактические дозы витамина Д, не более 400 МЕ в сутки (как правило 100-200 МЕ). Увеличение профилактической дозы, скажем, в 6 раз может привести к гипервитаминозу. Многие врачи вообще не рекомендуют применять витамин Д в лечебных дозах, учитывая возможные осложнения, связанные с его передозировкой. Все больше появляется сторонников индивидуального его применения после определения содержания в крови активных метаболитов. Как было сказано выше, уровень их у детей с рахитом очень часто нормален. Многие авторы предлагают назначать детям не витамин Д, а комплекс поливитаминов, куда входит в умеренной дозе и витамин Д (Поливит Бэби, Мульти Табс, Биовиталь Гель и др.), так как рахит, как правило, сопровождается полигиповитаминозом (т.е. дефицитом целого ряда витаминов). В этот комплекс обязательно входит витамин А, который уменьшает риск развития передозировки витамина Д. Если все-таки при лечении рахита решено назначить витамин Д, рекомендуют умеренные дозы. Как правило, назначают витамин Д3 (холекальциферол) - видехол, вигантол. Многие врачи отдают предпочтение водорастворимому витамину Д, так как он лучше усваивается в кишечнике и действие его более продолжительно в сравнении с масляным раствором. В настоящее время имеются и более активные формы (метаболиты) витамина Д - оксидевит, альфакальцидиол, рокальтрол, кальцитриол. Однако их настоятельно не рекомендуют применять для лечения рахита, так как они могут быстро привести к гипервитаминозу и гиперкальциемии. В настоящее время отказались от проведения искусственного УФО детям раннего возраста, учитывая возможный канцерогенный эффект от его воздействия в дальнейшем. Нужно помнить, что чувствительность к ультрафиолетовым лучам тем выше, чем меньше возраст ребенка. Поэтому летом прямые солнечные ванны детям до одного года также противопоказаны. Крайне осторожно они назначаются детям от одного года до трех лет. В осенне-зимний и весенний периоды прямые солнечные лучи не вызывают перегревания, открытая поверхность тела незначительна, поэтому попадание их на лицо ребенка не только допустимо, но и необходимо.

Не решен до конца вопрос о дополнительном назначении препаратов кальция и фосфора. Считают, что если питание ребенка хорошо сбалансировано, то дополнительное введение кальция, особенно одновременно с витамином Д, может привести к развитию гиперкальциемии. Многие врачи назначают, особенно недоношенным детям, препараты фосфора. Нередко добавляют препараты магния, что способствует использованию естественных резервов витамина Д, фосфора и кальция.

Профилактика рахита у детей

В настоящее время рекомендуют в основном неспецифические методы профилактики - как до, так и после рождения ребенка.

Профилактика рахита до рождения ребенка:

• полноценное питание беременной;
• длительные прогулки на свежем воздухе;
• занятия физкультурой;
• постоянно (за три месяца до наступления беременности и всю беременность) - комплекс витаминов с микро- и макроэлементами для беременных («прегнавит», «матерна», «витрум пренатал» и др.).

Беременная женщина должна получать полноценное, разнообразное питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Однако нужно во всем выбирать золотую середину. Например, чрезмерное увлечение соками не приведет ни к чему, кроме расстройства со стороны органов пищеварения, что отрицательно скажется и на ребенке. В то же время только для покрытия потребности в витамине С женщина должна выпивать 2 литра сока в день, что, конечно, нереально. Именно поэтому все женщины за три месяца до наступления беременности, затем всю беременность и в течение всего кормления грудью без перерыва должны принимать специальный комплекс поливитаминов с микроэлементами, что предупреждает не только развитие рахита у их детей, но и значительно снижает риск врожденных пороков развития. Последние очень часто возникают при недостатке у беременной фолиевой кислоты.

Будущая мать должна не только проводить как можно больше времени на воздухе, что большинство из них выполняет, но и обязательно заниматься физкультурой (комплекс упражнений для беременных). Ни в одной стране мира, кроме России, не относятся к беременной, как к тяжело больному человеку. У нас, к сожалению, забота о будущей матери нередко сводится к советам: «Полежи, отдохни, ничего не делай, не двигайся».

Беременным не назначают УФО и большие дозы витамина Д, что было распространено еще несколько лет назад, так как есть сведения о том, что у детей, матери которых получали во время беременности УФО, повреждения нервной системы развиваются чаще и протекают тяжелее. При больших дозах витамина Д легко повреждается плацента, у детей развивается задержка внутриутробного развития, то есть дети рождаются ослабленными, с различными заболеваниями внутренних органов.

Будущая мать должна с ранних сроков беременности находиться под постоянным наблюдением в женской консультации, так как предупреждение различных осложнений во многом способствует рождению здорового ребенка, что также предупреждает последующее развитие рахита.

Профилактика рахита у детей после рождения:

• правильное вскармливание (так, у всех детей с рахитом обнаружен дефицит железа, часто при отсутствии дефицита витамина Д);
• режим дня, соответствующий возрасту ребенка;
• прогулки на свежем воздухе и в то же время отказ от воздушных ванн под прямыми солнечными лучами (прогулки в тени деревьев);
• закаливание;
• массаж и гимнастика;
• постоянный прием кормящей матерью поливитаминов или специальных смесей, обогащенных микронутриентами (т.е. витаминами и микроэлементами);
• по назначению врача - поливитамины для грудных детей (Мульти-Табс, Поливит Бэби, Биовиталь Гель и др.); вопрос о профилактическом приема витамина Д должен решать решать врач.

В профилактике рахита у детей , безусловно, первое место занимает грудное вскармливание. До 4-6 месяцев ребенка нужно кормить только грудным молоком. При правильном питании матери, особенно если она продолжает непрерывно принимать либо специальные поливитамины, либо смеси для беременных и кормящих, обогащенные микронутриентами («Сказочное питание для беременных и матерей», «Энфа мама» и др.), грудное молоко полностью покрывает потребность ребенка в витаминах и микроэлементах. После 4-6 месяцев необходимо вводить прикорм (овощное и фруктовое пюре, каши, соки, мясо, рыбу). При искусственном вскармливании адаптированными, то есть максимально приближенными по составу к грудному молоку, смесями ребенок также получает достаточное количество микронутриентов. Однако для предупреждения рахита недостаточно только правильного вскармливания. Колоссальную роль играют также правильный режим дня с продолжительными прогулками, закаливание, массаж и гимнастика.

Педиатры говорят: «Лучше небольшой рахит, чем гипервитаминоз Д». И это действительно так. В современных условиях, как уже было сказано, рахит протекает достаточно легко, при правильном лечении практически не оставляя последствий. Гипервитаминоз Д (Д-витаминная интоксикация) - заболевание, обусловленное как прямым токсическим действием препарата на клеточные мембраны, так и повышенным содержанием его в крови и моче, что вызывает отложение солей кальция в стенках сосудов, в первую очередь почек и сердца. В дальнейшем это приводит чаще всего к хроническому пиелонефриту, хронической почечной недостаточности, то есть ребенок становится инвалидом. Гипервитаминоз Д не всегда обусловлен передозировкой витамина Д - он может быть связан с индивидуальной повышенной чувствительностью к этому витамину, когда даже умеренные его дозы приводят к интоксикации.

Различают острую и хроническую Д-витаминную интоксикацию. Острая Д-витаминная интоксикация развивается чаще у детей первого полугодия жизни при массивном приеме витамина в течение относительно короткого промежутка времени (2-3 недели). При индивидуальной гиперчувствительности она проявляется с самого начала введения препарата в дозах, близких к физиологическим. Резко снижается аппетит, часто наблюдается рвота, быстро уменьшается масса тела, возникает обезвоживание, развивается жажда, стул имеет склонность к запорам, но может быть неустойчивым и жидким. Ребенок может на короткое время терять сознание, иногда бывают судороги.

Хроническая Д-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного (6-8 мес. и более) приема препарата в умеренных дозах, но все-таки превышающих физиологическую потребность в нем. Характеризуется менее выраженной клинической картиной: повышенная раздражительность, плохой сон, слабость, боли в суставах, постепенное нарастание дистрофии, преждевременное закрытие большого родничка, и, самое главное, изменения со стороны сердечно-сосудистой и мочевой систем с развитием в дальнейшем хронических повреждений сердечной мышцы и почечной ткани.

Лечение гипервитаминоза Д проводят в стационаре. Оно включает отмену витамина Д и инсоляции, назначение витаминов А, Е, внутривенного введения жидкости в сочетании с мочегонными. В тяжелых случаях назначается короткий курс преднизолона

Евгения Капранова
Доцент кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, к.м.н.

Для цитирования: Запруднов А.М., Григорьев К.И. РАХИТ У ДЕТЕЙ // РМЖ. 1997. №19. С. 6

Рахит (греч. rhahis - спинной хребет) - заболевание детей раннего возраста, при котором в связи с дефицитом витамина Д нарушены кальциево-фосфорный обмен, процессы костеобразования и минерализации костей, а также функция нервной системы и внутренних органов.

Рахит (греч. rhahis - спинной хребет) - заболевание детей раннего возраста, при котором в связи с дефицитом витамина Д нарушены кальциево-фосфорный обмен, процессы костеобразования и минерализации костей, а также функция нервной системы и внутренних органов.

Распространенность

“Классический” рахит остается весьма распространенным заболеванием. Он поражает младенцев в период быстрого роста в возрасте 2 мес - 2 года с частотой 10-35% .

Этиология

Возникновение рахита у детей раннего возраста связано с недостаточным поступлением в организм ребенка витаминов группы Д.

Витамин Д

Название “витамин Д” присвоено группе веществ, представленной более чем 10 структурными аналогами, обладающими антирахитическими свойствами различной активности. Основные из них витамины Д 2 , или эргокальциферол, и витамин Д 3 , или холекальциферол.

Источник витамина Д

Витамин Д 2 , или эргокальциферол, был получен из спорыньи пурпурной, в небольших количествах содержится в растительном масле, маргарине и в ростках пшеницы. Витамин Д 3 , или холекальциферол, обнаружен в жире трески, тунца, в яичном желтке. Тем не менее витамин Д поступает в организм с пищей в основном в виде предшественников. Главный из них 7-дегидрохолестерин.

Роль питания

Значение питания в получении витамина Д важно в случае нарушения эндогенного синтеза активных форм витамина Д. Поэтому принципиальное значение принадлежит поступлению с едой прежде всего холекальциферола, что осуществляется через продукты животного происхождения.

Физиологические потребности в витамине Д

Повседневное питание небогато витамином Д, который относится к витаминам, мало распространенным в природе, физиологические суточные потребности в витамине Д определяются, по данным ВОЗ, следующим образом:

• для взрослых - 100 МЕ,
• для детей - 400 МЕ,
• для беременной или кормящей женщины - 1000 МЕ.

Эндогенный синтез и трансформация витамина Д в организме

Один предшественник - 7-дегидрохолестерин - под воздействием ультрафиолета в коже превращается в холекальциферол (витамин Д 3). Другой предшественник - эргостерин - после облучения превращается в витамин Д 2 , или эргокальциферол. Витамин Д 1 - смесь этих двух витаминов.

Витамин Д 3 (холекальциферол) транспортируется в печень, а далее в почки, где гидроксилируется соответственно в позиции 25 и 1 и возникает 1,25-дигидрооксихолекальциферол - 1,25(OH) 2 Д 3 . Появление активной формы холекальциферола контролируется паратгормоном околощитовидных желез. Проникая в слизистую оболочку кишечника с током крови, витамин 1,25(ОН) 2 Д 3 ускоряет всасывание ионов кальция из просвета кишечника. Сходным образом потенцируется реабсорбция кальция в почечных канальцах.
В плазме крови витамин Д связан с a 2 -глобулином - БСВ (белок, связывающий витамин Д). БСВ является формой сохранения витамина Д и его метаболитов.
Для того чтобы стать активным, витамин Д должен подвергнуться обязательным двум окислительным процессам, один из которых происходит на уровне печени, а другой - на уровне почек.
На уровне печени в результате окислительно-восстановительной реакции образуется 25-гидроксивитамин Д, или 25(ОН)Д 3 . Энзимом, катализирующим этот процесс, является 25-гидроксилаза, находящаяся в гепатоцитах, 25(ОН)Д 3 обнаруживается в плазме крови, и уровень его достаточно стабилен. Нормальные значения, отражающие насыщение организма витамином Д, находятся между 10 и 30 нг/мл. Запас накапливается в мышечной ткани и жировом слое, выделение 25(ОН)Д 3 через желчь изначально низкое, что приводит к накоплению 25-гидроксивитамина Д в печени.
На уровне почек происходит образование 1,25-дигидрооксивитамина Д, или 1,25(ОН) 2 Д 3 , под влиянием фермента 1-гидроксилазы, находящейся в клетках основной части почечных канальцев. Регуляция продукции 1,25(ОН) 2 Д 3 тесно связана с потребностями организма в кальции и фосфоре.
За активацию 1-гидроксилазы отвечают паратиреоидный гормон (ПТГ). Образование ПТГ стимулируется гипокальциемией, наоборот, продукция ПТГ сдерживается высоким уровнем Са. Образовавшийся 1,25(ОН) 2 Д 3 по принципу обратной связи в свою очередь тормозит увеличение количества 1-гидроксилазы.
Активные биологические проявления действия витамина Д 3 на пищевательный тракт, костную ткань и почки вызывают кальциемию и повышенную экскрецию Са с мочой.
Рецепторы 1,25(ОН) 2 Д 3 существуют на уровне паращитовидных желез, что сдерживает секрецию ПТГ. Тем самым предотвращается разрушение кости. Паратиреоидная железа, выделяя избыточное количество ПТГ, освобождает кальций из кости. Поддержание обычного уровня кальциемии приводит у отдельных детей к повреждению кости: развивается нормокальциемический рахит. При недостаточной функции паратиреоидных желез возникает прогрессирующая гипокальциемия: развивается гипокальциемический рахит.

Клиническая картина

В настоящее время в клинической картине рахита у детей преобладают легкие и подострые формы, что создает определенные трудности в диагностике, особенно при оценке активности и остроты патологического процесса. В связи со сложностью и малодоступностью для практического здравоохранения прямых методов ранней диагностики гиповитаминоза Д с индикацией содержания в крови метаболитов витамина Д используются косвенные методы диагностики, такие как определение в сыворотке крови кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы.

Начальный период

В начальном периоде у детей первого года жизни изменения отмечаются со стороны нервной и мышечной систем.
Ребенок становится раздражительным, часто беспокойным, вздрагивает при громких звуках, появлении яркого света, тревожно спит. У него появляются потливость, особенно головы, облысение затылка. Через 2-3 нед от начала заболевания обнаруживается мягкость костных краев в области большого родничка, по ходу стреловидного и ламбдовидного швов. Тонус мышц снижается. Содержание кальция в крови остается нормальным, уровень фосфора несколько снижается. При исследовании мочи обнаруживается фосфатурия.

Период разгара

В период разгара болезни прогрессируют симптомы со стороны нервной и мышечной систем. Усиливаются потливость, слабость, гипотония мышц и связочного аппарата, заметным становится отставание в психомоторном развитии. Этому периоду особенно свойственно быстрое прогрессирование костных изменений: размягчение плоских костей черепа, появление краниотабеса, уплощение затылка, асимметричная форма головы. Разрастание остеоидной ткани в точках окостенения плоских костей черепа ведет к образованию лобных и затылочных бугров. Из-за этого голова приобретает квадратную или ягодицеподобную форму. Могут возникнуть деформации лицевой части черепа - седловидный нос, “олимпийский” лоб, нарушения прикуса и пр. Зубы прорезываются позже, непоследовательно, легко поражаются кариесом.
Грудная клетка часто деформируется. На ребрах в местах соединения хрящевой и костной частей образуются “четки”, могут формироваться “куриная грудь”, рахитический кифоз, лордоз, сколиоз. На уровне прикрепления диафрагмы снаружи на грудной клетке образуется глубокое западение - “гаррисонова борозда”, а реберные края нижней апертуры из-за большого живота развернуты вперед в виде полей шляпы.

Период реконвалесценции

В этот период у ребенка не определяются признаки активного рахита, постепенно исчезают вегетативные и неврологические симптомы, улучшается общее самочувствие, нормализуется концентрация кальция и фосфора в крови, хотя уровень кальция может быть и сниженным из-за интенсивного его отложения в костях. Средние сроки - от 6 мес до 2 лет жизни.

Период остаточных явлений

Признаки клинической картины рахита ослабевают по мере того, как замедляется рост ребенка. При выздоровлении в возрасте 2-3 лет остаточные явления, приводящие к выраженным деформациям, продолжают оставаться в позвоночнике и костях конечностей. Лабораторных отклонений показателей минерального обмена от нормы нет. При лечении восстановление минерального состава кости (реминерализация) происходит относительно медленно, в то время как внешние признаки уменьшаются очень прогрессивно.
При рентгенологическом обследовании заметно появление и увеличение объема костных точек роста, утолщение с классическим признаком “черного контура” и очертаний кости, утолщение коркового слоя кости (надкостница, формирующая контурную линию кости) и видимость двойного контура, представляющего собой старую кость, окруженную чехлом новой кости.

Тяжесть течения

Диагноз рахита легкой степени (I) ставят на основании наличия изменений, характерных для начального периода рахита. Средней тяжести рахит (II степень) характеризуется умеренно выраженными изменениями костной системы и внутренних органов. Тяжелый рахит (III степень) диагностируется при обнаружении у ребенка выраженных деформаций костей, тяжелых поражений нервной системы и внутренних органов, анемии, приведших к отставанию в физическом и нервно-моторном развитии. Могут появиться такие осложнения, как вторичные инфекции или тетания, судороги, сердечная недостаточность, ларингоспазм (спазм голосовых связок), гипокальциемия (недостаток кальция) и даже внезапная смерть.

Острый рахит

Острое течение рахита знаменуется признаками остеомаляции костной системы, выраженными неврологическими симптомами.

Подострый рахит

Подострое течение характеризуется выраженными симптомами остеоидной гиперплазии, одновременным наличием у ребенка поражений костей в разные периоды первого года жизни, так как при рахите череп поражается в первые 3 мес жизни, деформации грудной клетки возникают, как правило, в 3-6 мес, а деформации нижних конечностей - во втором полугодии жизни.

Рецидивирующий рахит

Рецидивирующее, или волнообразное, течение рахита устанавливают, если имеются клинические, лабораторные и рентгенологические признаки активного рахита, выявленные у ребенка с клиническими и рентгенологическими указаниями на закончившийся в прошлом активный рахит (наличие полосок обызвествления).

Костные признаки

Ведущими клиническими признаками рахита являются костные изменения.

• краниотабес определяется в затылочной или теменной области, где череп размягчается настолько, что поддается сдавливанию. Ряд авторов рассматривают данный симптом как физиологическое явление до 4 мес;
• продолжительность времени, в течение которого роднички и швы между костями черепа зарастают, также должна инерпретироваться как состояние с большими индивидуальными отклонениями;
• запаздавывание появления зубов.

Грудная клетка:

• рахитические “четки” как результат гипертрофии хряща между ребрами и грудиной в форме утолщений по обе стороны грудины;
• деформация грудной клетки.

Позвоночник:

• изменения в костях позвоночника реализуются в отсутствие физиологических изгибов и появлении патологических искривлений по типу кифозов, лордозов и сколиозов.

Конечности:

• классическая эпифизарная припухлость, утолщение эпифиза из-за пролиферации плохо кальцифицированного костного матрикса, что особенно заметно на лодыжках и запястьях;
• деформация развития тазобедренных суставов и костей нижних конечностей, появляющаяся в конце первого и в начале второго года жизни (0-, К- и Х-образные ноги, плоский рахитический таз).

Сопутствующие клинические признаки

Явления мышечной слабости. Гипотония мышц приводит к снижению двигательной активности, отвисанию живота с риском развития грыж. Характерны частые респираторные инфекции. Железодефицитная анемия различной степени тяжести, латентная анемия.
У детей с рахитом часто регистрируются, помимо костной системы, изменения других органов и систем. Появляются глухость тонов сердца, тахикардия, систолический шум, ателектатические участки в легких и развитие затяжных пневмоний, увеличение печени, селезенки. Выработка условных рефлексов замедляется, а приобретенные рефлексы ослабевают или совершенно исчезают.

Рентгенологические признаки

Они могут быть видимы практически в каждой части скелета, что проявляется в виде остеопороза, но наибольший практический интерес представляют изменения прежде всего в эпифизах (головки трубчатых костей).

В костях конечностей:

• рентгенологически видимое затемнение краевой линии кости;
• запаздывание развития костных точек роста;
• снижение плотности, расслаивание надкостницы или искривление диафизов трубчатых костей.

В грудной клетке:

• классические “ пробки шампанского”, относящиеся к припухлостям в виде рахитических “четок”;
• изображение легкого при рахите создает видимость затуманивания обоих легочных полей.

Ультразвуковые признаки

Биологический возраст ребенка и утолщение эпифизов трубчатых костей в последнее время определяют с помощью ультразвукового исследования.

Биохимические изменения

При рахите концентрация фосфора в сыворотке крови может снижаться до 0,65 мкмоль/л и ниже (при норме у детей 1 года 1,3 - 2,3 ммоль/л), концентрация кальция - до 2,0 - 2,2 ммоль/л (при норме 2,4 - 2,7 ммоль/л), повышается активность щелочной фосфатазы (выше 200 ЕД/л), уменьшается содержание лимонной кислоты (ниже 62 мкмоль/л). С мочой выделяется повышенное количество аминокислот - аминоацидурия выше 10 мг/кг в сутки.
У больных рахитом снижено по сравнению с таковым у здоровых детей содержание основных метаболитов витамина Д, свободного и пептидно-связанного оксипролина, кальцитонина, повышен уровень паратгормона в сыворотке крови.

Клинические варианты рахита

Выделяют три варианта течения классического рахита: кальцийпенический, фосфопенический и рахит без изменений концентрации кальция и фосфора в крови .
При кальцийпеническом варианте рахита наряду с классическими костными ихменениями с преобладанием процессов остеомаляции отмечаются симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (тремор рук, нарушения сна, немотивированное беспокойство, срыгивания, дисфункции кишечника) и расстройства вегетативного отдела нервной системы (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм). В крови на фоне значительного снижения кальция в плазме и эритроцитах обнаруживают высокий уровень паратиреоидного гормона и снижение концентрации кальцитонина, в моче - повышенное выделение кальция.
Фосфопенический вариант рахита характеризуется общей вялостью, выраженной мышечной гипотонией и слабостью связочного аппарата, большим животом, признаками гиперплазии остеоидной ткани; в крови - выраженная гипофосфатемия и гиперфосфатурия, очень высокие уровни паратгормона и кальцитонина в сыворотке крови.
При отсутствии выраженных изменений уровней кальция и фосфора в сыворотке крови у больных рахитом обычно не бывает отчетливых изменений нервной и мышечной систем, но обращает на себя внимание подостро протекающий рахит с такими признаками гиперплазии остеоидной ткани, как теменные и лобные бугры.
Течение рахита зависит от возраста ребенка, характера вскармливания, сезона года и метеочувствительности, особенностей режима воспитания и от того, насколько правильно проводится его профилактика. Начало и обострение болезни наблюдаются, как правило, поздней осенью, зимой и ранней весной. Летом процесс затихает и наступает выздоровление. Начинается рахит у младенцев обычно с подострого течения на 2-3-м месяце жизни и к 5-6 мес, если не проводится мероприятия по профилактике и лечению, когда наслаивается выраженный ацидоз, течение болезни становится острым с бурным развитием всех симптомов. В случае если не предпринимаются лечебные меры или они недостаточны, развивается подострое течение рахита с умеренными изменениями со стороны нервно-мышечной и костной систем. Даже легкие формы рахита с малозаметными внешними проявлениями снижают сопротивляемость организма, что создает предпосылки для возникновения других заболеваний (респираторные инфекции, анемия), протекающих нередко с различными осложнениями.
Если ребенок попадает в неблагоприятные условия и прекращается лечение рахита, при неправильном режиме и избыточном углеводном питании, особенно в зимнее время, болезнь принимает рецидивирующее течение.

Рахит новорожденных

Ряд авторов выделяют рахит у новорожденных и недоношенных детей.
Начало и активность рахита зависят от гестационного возраста. Чем меньше срок гестации, тем выраженнее активность заболевания, более поздний переход острого течения в подострое и реконвалесценцию.
У недоношенных детей рахит характеризуется ранним началом (2-3-я неделя жизни), преобладанием костных изменений, слабой неврологической симптоматикой. Костные изменения проявляются локальной остеомаляцией височных областей, уплощением затылка в сагиттальной плоскости, увеличением размеров большого родничка. Потливость, облысение височных областей, беспокойство, слабо выраженные на ранних этапах заболевания, усиливаются к концу 2-3-го месяца жизни. Гипофосфатемия и гипокальциемия зависят от сроков гестации: чем меньше ребенок, тем больше биохимические изменения. Для недоношенных детей с активным рахитическим процессом концентрация фосфора в сыворотке крови составляет от 1,2 до 1,47 ммоль/л, кальция - от 1,7 до 2,15 ммоль/л. К ранним диагностическим признакам рахита у недоношенных относят цитохимические показатели и прежде всего повышение активности митохондриальных ферментов (НАД-Н 2 -диафораза, b -оксибутиратдегидрогеназа) в лимфоцитах и нейтрофилах периферической крови.
Возникновение рахита у доношенных новорожденных связывают с неблагоприятным течением беременности. Критериями диагностики врожденного рахита считают: 1) увеличение размеров большого родничка более 2,8х3 см; 2) открытый малый родничок; 3) зияние костных швов; 4) открытые боковые роднички; 5) значительное снижение содержания фосфора и кальция в сыворотке крови.
Большую ценность в диагностике рахита у новорожденных имеет ультразвуковое исследование костей с определением степени их минерализации.

Диагноз

Диагноз рахита уточняется на основании клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования, прежде всего рентгенологических и биохимических.
Для постановки диагноза следует выполнить программу исследований, которую условно делят на амбулаторную (минимальную) и стационарную (максимальную).
Минимальная программа исследований включает сбор и анализ генеалогического и клинического анамнеза, данных осмотра и физикальных методов исследования, пробу мочи по Сулковичу.
Максимальная программа исследований включает по показаниям определение уровня кальция и фосфора в плазме крови, определение активности щелочной фосфатазы, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, рентгенограмму трубчатых костей предплечья, определение уровня метаболитов витамина Д в плазме крови, определение кислотно-основного состояния.
Важно уметь по основным клиническим признакам и прежде всего характеристикам изменения костной ткани правильно определить фазу развития рахита.

Дифференциальный диагноз с рахитоподобными заболеваниями

В литературе описано большое количество болезней, напоминающих витамин Д-дефицитный рахит. Эти состояния получили название рахитоподобных заболеваний (РЗ), среди которых наибольший удельный вес принадлежит Д-резистентному рахиту, фосфат-диабету, почечному канальцевому ацидозу, болезни де Тони - Дебре - Фанкони.

Диагностическим критерием Д-резистентных форм заболевания служит отсутствие эффекта при использовании витамина Д в дозе 600 000 МЕ на курс лечения .

Витамин Д-резистентные формы рахита делятся с учетом преимущественной локализации дефекта или ведущего патогенетического звена в органах желудочно-кишечного тракта, почках, в костной ткани, при нарушениях обмена веществ. Наибольшее клиническое значение имеют две группы заболеваний: 1) с локализацией дефекта в почках, 2) с локализацией дефекта в органах желудочно-кишечного тракта.

Локализация дефекта в почках

Нарушения обмена кальция при заболеваниях почек являются следствием расстройств регуляции обмена электролитов, дефекта a1-гидроксилазы, находящейся в клетках проксимальной части почечных канальцев. Симптомы рахита возникают у детей с различными наследственными и приобретенными нефропатиями (табл. 2) .

Локализация дефекта в органах пищеваринея

РЗ у детей индуцируются различными расстройствами органов желудочно-кишечного тракта. Причиной их возникновения являются нарушения всасывания пищевых веществ, расстройства метаболизма витамина Д, недостаточность 25-гидроксилазы в гепатоцитах, электролитные сдвиги. Наибольшее значение у детей придают поражению тонкой кишки и печени (табл. 3) .
Для дифференцированного лечения рахитоподобных заболеваний важное значение имеет ранняя диагностика “вторичного” рахита при заболеваниях костной системы (множественная дисплазия, мраморная болезнь, нейрофиброматозы и др.), вторичных тубулопатий (цистиноз, тирозиноз, гипофосфатезия и др.) и проведение целенаправленных мер коррекции.

“Лекарственный” рахит

Особая роль отводится рахиту, индуцированному ятрогенными средствами. Прием фенобарбитала, дифенина и других противосудорожных препаратов, ингибирующих цитохром Р-450-редуктазу, приводит к значительному снижению уровня витамина 25(ОН)Д, или гидроксикальциферола. У детей, получающих противосудорожные препараты, развивается гипокальциемия, возможны судороги, переломы костей. Недельный курс лечения фенобарбиталом у новорожденного ребенка приводит к достоверной гипокальциемии, а более длительный прием - к рахитоподобным проявлениям к концу 1-го или началу 2-го месяца жизни .

Антагонистами витамина Д по действию на транспорт кальция являются глюкокортикостероиды. Длительное лечение глюкокортикостероидами вызывает значительное изменение костной ткани у детей. Подавление всасывания кальция в кишечнике и усиленное его выведение с мочой приводят к вторичному гиперпаратиреоидизму, вызывающему в свою очередь повышенную резорбцию кальция из кости и приводящему к развитию остеопороза. Дети отстают в росте, жалуются на боли в костях.

В педиатрической, преимущественно в нефрологической, практике часто используют гепарин, под влиянием которого возрастает коллагенолитическая активность, препятствующая отложению фосфорно-кальциевых солей в костях, что приводит к возникновению вторичного рахита. В крови уровень кальция и фосфора умеренно снижен; выявляется гиперкальциурия, на рентгенограммах - изменения трубчатых и других костей.

Подобного рода явления не связывают с назначением низкомолекулярного гепарина - фраксипарина, вызывающего меньше побочных явлений.

В литературе описаны и другие примеры развития РЗ у детей. Это прием фуросемида, гипокальциемия при заменном переливании крови, избыток в пище фосфатов и магния, прием алюминийсодержащих антацидов, лечение гидрокарбонатом натрия и повышенное введение свободных жирных кислот (интралипид).

Все это требует внимания со стороны педиатра при назначении различных лечебных препаратов, способных вызвать формирование обменно-активных форм рахита за счет блокировки сложной цепи метаболизма витамина Д.

Лечение

Лечебные воздействия у детей с рахитом направлены на устранение дефицита витамина Д, нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, ликвидацию ацидоза, усиление процессов остеообразования, меры неспецифической коррекции.

Препараты витамина Д

Медикаментозное лечение рахита у детей заключается в назначении витамина Д. Существуют два применяемых у детей типа витамина Д: витамин Д 2 (эргокальциферол) растительного происхождения и витамин Д 3 (холекальциферол) животного происхождения. Эти два витамина отличаются в плане их химического строения (двойные связи между С22 и С23). Преимущество принадлежит холекальциферолу.
Холекальциферол выпускается в виде масляного раствора для приема внутрь и для инъекций.
Прием препарата следует начинать как можно раньше: до 3 мес препарат назначают в каплях в ежедневной дозе 2000 - 3000 ME, с 3 мес используется ампульный препарат. 5 мг препарата витамина Д 3 Б.О.Н. (200 000 ME) назначается каждые 6 мес; допускается увеличение дозировки препарата до 10 мг (400 000 ME), если ребенок редко находится на солнце или если его кожа сильно пигментирована. Продолжают применение витамина Д 3 до 2-5-летнего возраста в зависимости от показаний.
При остеопорозе необходимо применять по 1 ампуле каждые 15 дней на протяжении 3 мес.
Масляный раствор витамина Д 3 Б.О.Н. в дозе 200000 МЕ назначается и внутримышечно. Однако у детей, не переносящих масляных инъекций, из-за свойств подкожной жировой основы, содержимое ампул назначают перорально.
Следует избегать любых передозировок препарата. Симптомом гипервитаминоза является сочетание анорексии, рвоты, полиурии. При появлении этих признаков следует думать о наличии гиперкальциемии. Причина беспокойства исчезает сразу после прекращения приема витамина Д.
При отсутствии холекальциферола может быть назначен эргокальциферол, производимый отечественной фармацевтической промышленностью в виде 0,125% масляного раствора. В 1 мл витамина Д 2 содержится 50 000 ME, в 1 капле - 1000 ME.
В зависимости от периода и тяжести рахита витамин Д 2 назначается: в начальном периоде при I стадии рахита суточная доза 1500-2000 ME, на курс лечения - 100 000 - 150 000 ME; в период разгара с выраженностью II и III стадии болезни суточная доза 3000-4000 ME, курсовая доза - 200 000 - 400 000 ME.
Суточную дозу витамина Д 2 делят на два приема. Лучше, если ребенок получает лечебную дозу витамина Д 2 регулярно, т. е. ежедневно. Критерием окончания курса лечения витамином Д 2 является нормализация лабораторных показателей активности рахита: уровень Са и Р, щелочной фосфатазы в сыворотке крови. После окончания лечебного курса витамина Д 2 переходят на прием профилактических доз - 400 МЕ/сут.
Для профилактики и лечения рахита у детей могут быть использованы также видехол (соединение витамина Д 3 с холестерином) и оксидевит (оксихолекальциферол), близкие по структуре и действию к холекальциферолу, т. е. витамину Д 3 . Видехол назначают для лечения рахита так же, как эргокальциферол. Оксидевит применяют в дозе 0,001 мг в сутки ежедневно в течение 10 дней. Проводят 3 курса с 2-недельным перерывом между ними.
Отсутствие нормализации показателей кальциево-фосфорного обмена при использовании лечебных доз витамина Д в течение 3-4 нед заставляет думать о витамин Д-зависимых и витамин Д-резистентных формах рахита, а также о вторичных формах рахита.
Препараты витамина Д хранят в условиях, исключающих действие света и воздуха при температуре не выше 10 ° С.

Препараты кальция

Под действием холекальциферола возможно возникновение дефицита кальция, который должен быть ликвидирован назначением пищевого рациона, обогащенного кальцием или медикаментозными добавками кальция. Когда недостаток кальция определяется в ранней стадии заболевания, лечение должно начинаться с перфузии кальция в дозе 1000 мг на 1 м2 поверхности тела в течение 24 ч.
При назначении препаратов кальция через рот предпочтение следует отдавать прежде всего биоусвояемым формам, какими являются цитрат кальция, карбонат кальция. Возможно использование глицерофосфата кальция или глюконата кальция. Дозировки в зависимости от формы препарата колеблются от 250-500 мг в первом полугодии жизни до 400-750 мг во втором полугодии жизни.
Для улучшения усвоения солей кальция и фосфора в кишечнике, особенно при назначении малоусвояемых препаратов кальция, повышения реабсорбции фосфатов в почках и усиления процессов остеогенеза используют цитратную смесь (Acidi citrici 2,0; Natrii citrici 3,5; Ag. destillatae ad 100,0) по 1 чайной ложке 3 раза в день на 10-12 дней. С целью нормализации функции паращитовидных желез, устранения гипомагнезиемии в комплексное лечение рахита включают один из магнийсодержащих препаратов (панангин, аспаркам, милк оф магнезия) или 1% раствор сульфата магния из расчета 10 мг магния на 1 кг массы в сутки в течение 3-4 нед.
При показаниях, требующих назначения больших доз витамина Д и многоразовой терапии, необходимо контролировать кальциурию, а также, по-возможности, и кальциемию.
Для выявления кальциурии исследуют мочу по Сулковичу. Техника пробы заключается в следующем: в пробирку наливается 5 мл мочи и добавляется 2,5 мл реактива Сулковича. В реактив Сулковича входят 2,5 г щавелевой кислоты, 2,5 г щавелевокислого аммония, 5 мл ледяной уксусной кислоты и до 150 мл дистиллированной воды. Возникновение насыщенного белого помутнения (+++ или ++++) свидетельствует о гиперкальциурии, что бывает при передозировке витамина Д. Слабо положительная (+) и положительная (++) реакции отмечаются при нормальном выделении кальция с мочой.

Неспецифические методы лечения

Неспецифическая терапия включает в себя организацию правильного санитарно-гигиенического режима с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе, прогулками в любой сезон года, полноценным сном при условии охраны ребенка от излишних внешних раздражителей (шума, света). В период бодрствования следует стимулировать психическую и двигательную активность ребенка.
Ребенок, страдающий рахитом, нуждается в полноценном питании и в дополнительном назначении витаминов С и группы В (В1, В2, В6). Детям, находящимся на естественном вскармливании, необходимы препараты кальция хлорида 5-10% по 1 чайной ложке 2-3 раза или глюконата кальция по 0,25-0,5 г 2 раза в день. Широко используется цитратная смесь, которая дается по 1 чайной ложке 3-4 раза в день в течение 1-1,5 мес. При выраженной мышечной гипотонии применяются дибазол, прозерин в возрастных дозах.
Диета зависит от возраста ребенка. Лучшим вариантом на первом году жизни является естественное вскармливание или кормление сцеженным грудным молоком хотя бы в первые 3-4 мес, что особенно необходимо недоношенным детям, которые, как правило, болеют рахитом. При смешанном и искусственном вскармливании, когда используются адаптированные смеси, врач-педиатр должен руководствоваться правилами ВОЗ/ЮНИСЕФ по искусственному вскармливанию грудных детей.
Если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании и получает адаптированные смеси, витамин Д и другие витамины давать не следует. Так, в состав смеси “Детолакт” входит витамин Д 2 в количестве 400 ME на 1 л и т.д.
Лечение РЗ комплексное. Назначают витамин Д 3 для коррекции минерализации костей. Дополнительно показаны препараты Са, при фосфат-диабете - фосфаты, при фосфатно-кальциевой кристаллурии - препараты магния. Проводятся коррекция ацидоза, электролитных нарушений, гиповитаминозов А, В1, B2, B5, B6, этиопатогенетическое лечение нефрологических и гастроэнтерологических заболеваний.
Для улучшения энергетического обмена детям с фосфопеническим вариантом рахита назначают аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ) по 0,5 мл внутримышечно однократно ежедневно или через день, на курс 15-20 инъекций.
Спустя 2 нед от начала медикаментозной терапии в комплекс лечебных мероприятий всем больным детям включают массаж и лечебную физкультуру. По окончании курса лечения амбулаторно в детской поликлинике в последующем, после обучения родителей технике массажа и комплексу лечебной гимнастики, эти процедуры продолжают в домашних условиях в течение 1,5-2 мес. После курса витамина Д 3 может быть назначено облучение ртутно-кварцевой лампой.
Облучение УФ-лампой осуществляется после определения индивидуальной чувствительности к УФ-лучам (биодозы) и назначается ежедневно или через день с 1/2-1/4 до 4 биодоз на отдельные поля при фокусном расстоянии 50 - 100 см и длительности курса лечения 20-25 дней. В период приема витамина Д УФО проводить не следует.
Детям старше полугода целесообразно проведение бальнеолечения в виде лечебных ванн: хвойные, соленые или из отвара трав. Хвойные ванны показаны возбудимым детям. В 10 л воды с температурой 36оС добавляют 1 чайную ложку натурального жидкого хвойного экстракта или стандартную полоску брикета. Первую ванну проводят в течение 5 мин, затем время удлиняют до 6-10 мин, всего на курс рекомендуют 12-15 ванн. Их проводят ежедневно или через день.
Соленые ванны лучше назначать детям с выраженной пастозностью подкожной жировой основы, вялым, малоподвижным. На 10 л воды с температурой 35-36°С растворяют 2 столовые ложки морской или поваренной соли. Первая ванна длится до 3 мин, последующая - не более 5 мин. Соленые ванны проводят через день, всего 8-10 процедур. После соленой ванны ребенка обливают пресной водой.
Ванны из отваров лечебных трав рекомендуют детям с сопутствующим экссудативным диатезом. Используются листья подорожника, трава череды, ромашки, корень аира, кора дуба, которые смешивают в равных количествах и заваривают из расчета столовая ложка смеси на 1 л воды.

Гипервитаминоз Д

Передозировка витамина Д может повлечь за собой серьезные последствия. Наблюдаются общие симптомы интоксикации и признаки поражения органов пищеварения, мочевой системы, костно-мышечного аппарата, дисметаболические и электролитные расстройства.

Выделяются следующие клинические симптомокомплексы:

цефалгия, астения, анорексия, потеря массы;

• тошнота, рвота;
• мышечная слабость, судороги, остеоартикулярная боль;
• полиурия, полидипсия, обезвоживание.

Важное значение в диагностике гипервитаминоза Д принадлежит исследованию биохимических показателей. Выявляются гиперкальциемия, гипофосфатемия, уменьшение щелочных резервов, гиперкальциурия, гиперфосфатурия.
Гиперкальциемия имеет в таких случаях стойкий характер и регистрируется даже после прекращения введения витамина Д, так как последний высвобождается из жировой ткани в течение длительного времени. Отложение кальциевых солей происходит в основном в почечной ткани (нефролитиаз, нефрокальциноз), а также в кровеносных сосудах, в сердце и в легких.
К серьезным последствиям приводит передозировка витамина Д во время беременности (100 000 ME в день). Может наблюдаться выкидыш или идиопатическая гиперкальциемия, выражающаяся при рождении ребенка в характерных лицевых признаках, отставании в психомоторном развитии, стенозе аортального клапана и аномалиях развития зубов.
Лечение гипервитаминоза Д состоит в обеспечении повышенного диуреза. Только в случае опасной гиперкальциемии решается вопрос о необходимости введения кальцитонина, кортикостероидов или фуросемида.

Профилактика

Недостаточность витамина Д ликвидируется систематическим приемом его в виде лекарственного препарата, начиная с первых недель жизни до 1,5-4 лет. Детям с 3-месячного возраста надо давать ударные дозы величиной 200 000 ME, т. е. 5 мг витамина Д 3 каждые 5-6 мес. Риск гипервитаминоза при этом, за исключением случаев повышенной чувствительности к витамину Д, исключительно мал .
С другой стороны, профилактику рахита начинают еще до рождения ребенка. При патронаже беременных женщин обращают внимание будущей матери на необходимость соблюдения правильного режима дня с чередованием труда и отдыха, исключения физических перегрузок, достаточного пребывания на свежем воздухе, рационального питания.
Беременные женщины должны употреблять в пищу достаточное количество витаминов, микро- и макроэлементы, продукты, содержащие полноценные белки, ненасыщенные жирные кислоты. Обязательным является соблюдение правил личной гигиены, полезны занятия лечебной физкультурой.
Во время беременности происходит адаптация фосфорно-кальциевого метаболизма матери к потребностям плода. Общий уровень кальция у беременной женщины уменьшается примерно на 8% по сравнению с содержанием кальция до момента беременности. Между 27-й и 40-й неделей беременности потребление плодом кальция составляет порядка 290 мг/сут, что обеспечивает накопление кальция в организме плода к 40 нед в количестве 30 г.
Транспортировка кальция от матери к плоду - активный механизм. Концентрация общего и ионизированного кальция в плазме крови у плода равна концентрации кальция у матери. Существует много факторов, способствующих уменьшению общей концентрации кальция в крови беременной женщины: увеличение межклеточного объема жидкости, гипоальбуминемия, гиперкальциурия в связи с увеличением проницаемости клубочной гломерулы, потребление кальция плодом. Начиная с 30 нед потребности плода в кальции быстро растут. Материнский кальциевый резерв создается в течение I и II триместров под влиянием витамина Д и используется в последний, III, триместр в момент максимальных потребностей плода.
Поступление кальция лучше всего гарантируется приемом молока и молочных продуктов или осуществляется приемом кальция для женщин, не переносящих молоко. Прием витамина Д обеспечивается либо ежедневным приемом 400 ME во время всего периода беременности, либо приемом 1000 МЕ/сут, начиная с 7 мес, либо единственной ударной дозой витамина Д 3 Б.О.Н. в 200 000 ME, применяемой в начале 7-го месяца. Последний способ считается наиболее целесообразным.
Вскармливание ребенка создает дополнительные потребности у матери в витамине Д. Ежедневная потребность кормящей женщины — 1200 мг кальция и 800 ME витамина Д. Предпочтение отдается также однократному приему витамина Д 3 в дозе 200 000 ME в начальном периоде вскармливания с учетом сроков предыдущего приема препарата, с перерывом не менее 4 мес.
Постнатальная профилактика рахита у детей связана с организацией правильного питания ребенка с первых дней жизни. Оптимальным для ребенка грудного возраста является естественное вскармливание. Минимально достаточные дозы витамина Д для детей раннего возраста составляют от 150 до 500 МЕ/сут. Это подтверждают данные по определению концентрации витамина в крови при приеме профилактической дозы 400 - 500 МЕ/сут. У всех детей показатели витамина Д находятся на уровне физиологической нормы либо несколько его превышают. Специфическую профилактику витамином Д 3 в средней полосе России проводят начиная с 3-4-недельного возраста во все сезоны года, исключая летний период. Неблагоприятные погодные условия, особенно в северных регионах, могут стать показанием к проведению специфической профилактики и в летние месяцы. Дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями, содержащими все необходимые витамины в физиологических дозах, обычно не нуждаются в дополнительном приеме витамина Д.
Особый контроль за соблюдением профилактических мер предпринимают в отношении детей группы риска. К ним относятся недоношенные, незрелые и дети с небольшой массой тела, дети, страдающие атопическим диатезом, пищевой аллергией, экссудативной энтеропатией; дети, получающие антиконвульсантную терапию. В профилактике рахита нуждаются все дети с синдромом нарушенного кишечного всасывания, со сниженной двигательной активностью. В последнюю группу входят дети с иммобилизацией по поводу, например, дисплазии тазобедренных суставов или нарушений статических функций при некоторых неврологических заболеваниях. К увеличению потребности в витамине Д ведут хронические заболевания печени, обструкция желчевыводящих путей.
Группу риска по гиповитаминозу Д составляют часто болеющие дети из-за недостаточного пребывания на свежем воздухе. То же относится к детям, воспитывающимся в закрытых детских учреждениях, где нет возможности организовать удовлетворительные условия для достаточного пребывания на свежем воздухе в условиях естественной инсоляции.
Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина Д являются идиопатическая кальциурия, гипофосфатазия, органические перинатальные повреждения ЦНС с симптомами микроцефалии, краниостеноза. Дети с малыми размерами большого родничка или его ранним закрытием имеют лишь относительные противопоказания к Д-витаминизации, и опасность гипервитаминоза Д у них следует считать преувеличенной. Им следует проводить отсроченную специфическую профилактику рахита начиная с 3-4 мес жизни.
Диспансеризации подлежат дети, перенесшие среднетяжелый и тяжелый активный рахит. Длительность составляет 3 года. Комплекс профилактических мер включает ежеквартальный осмотр, по показаниям проводятся биохимический контроль, снимки костей. Вторичная профилактика заключается в назначении витамина Д в течение 2-го года жизни, исключая лето, а на 3-4-м году - только в зимний сезон.
Проведение профилактических прививок при рахите не противопоказано, но их следует назначать через 1-1,5 мес после окончания основного курса витаминотерапии.

Критерии эффективности

лечения и профилактики рахита

1. Отсутствие признаков заболевания у детей раннего возраста.

2. Снижение частоты рахита и уменьшение удельного веса среднетяжелых и тяжелых форм заболевания у детей раннего возраста.

3. Положительная динамика показателей физического развития детей раннего возраста, улучшение индекса здоровья, снижение показателей общей детской заболеваемости.

Литература:

1. Антипкин Ю.Г., Омельченко Л.И., Апуховская Л.И. Содержание метаболитов витамина Д при рахите у детей, получавших специфическую профилактику // Педиатрия.1988.-№ 3.-С. 20-3.
2. Баженова Л.К. Детские болезни. Под ред. Л.А.Исаевой. М.: Медицина.-1994.-С.173-91.
3. Баранов А.А., Шиляев P.P., Чемоданов В.В. и др. Болезни детей раннего возраста // М.-Иваново, 1996.-240 с.
4. Вендт В.П., Лукьянова Е.М., Хохол И.Н.
Видеин-З - новый антирахитический препарат холекальциферола, его свойства и применение для профилактики и лечения у детей. // Киев: - Наукова думка.-1974.-46 с.
5. К итогам дискуссии по поводу классификации рахита// Педиатрия. -1991.- № 7.-С. 106-7.
6. Могоряну П.Д. Рахитоподобные заболевания // Педиатрия.-1989.-№ 7.-С. 106-7.
7. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: мет. рекомендации. Под ред. Е.М.Лукьяновой и др. //М.: МЗ СССР, 1990. -34 с.
8. Радченко Л.Г. Рахит у новорожденных детей: автореф. канд. дисс. ...М.-1993.-21 с.
9. Рахит // Патология детей грудного возраста. Под ред.
В.А.Таболина. М.: 2 МОЛГМИ.-1983.-С. 43-53.
10. Святкина К.А. Решенные и нерешенные вопросы рахита // Педиатрия. -1981.-№ 2.-С. 53-5.
II. Струков В.И. Актуальные проблемы классификациирахита // Педиатрия.-1988.-№ 4.-С. 74- 7.
12. Теблоева Л.Т., Федоров А.М. Рахит у детей, индуцированный антиконвульсантной терапией // Педиатрия.1982.-№ 6.- С. 75-77.
13. Шабалов Н.П. Рахит // Детские болезни.-С-Пб.: СоТИС.-1993.-С. 60-72.
14. Шилов А.В., Новиков П.В. Дифференциальная диагностика рахитоподобных заболеваний // Педиатрия.-1979.№ 9.- С. 65-70.
15. Ласфарг Ж. Витамин Д необходим. // Доклад на конференции “Рахит у детей”.- Департамент здравоохр. Москвы. - 10 апреля 1996 г.-7 с.
16. Курпотен К. Необходима профилактика — витамин Д. // Педиатрия. - 1996.-№ 6.- С. 104-7.
17. Fournier A. Vitamin D et maladie des os et du metabolisme mineral. Masson, Paris, 1984.-108 P.
18. Fraser D.R. The physiological economy of vitamin D //Lancet.-1983.-N 1.-P. 969-971.
19. Heyne К., Olaigs H.D. Das hypokalzamisch Spasmophilie. Frahstadium der Vitamin D-Mangel-Rachitis // Padiat. prax.-1987.-Vol. 34.-N 2.- S. 639-41.

Рахит у детей до года - заболевание не новое, известное еще со второго века до нашей эры, а в нынешнее время широко распространенное среди детского населения земного шара. В разных странах мира рахит поражает от 20 до 60% детей грудного возраста. Эта патология, разрушающая нервную и костную систему, диагностируется преимущественно у малышей, родившихся в неблагоприятных социальных и климатических условиях, испытывающих недостаток витаминного питания и солнечного тепла, а также проживающих в больших и сильно загрязненных населенных пунктах.

Что такое рахит у детей?

Рахит у детей нельзя назвать самостоятельным заболеванием. Это комплекс патологических изменений в организме, вызванных снижением концентрации кальция в костных тканях. А основная причина дифицита кальция в костях - нехватка витамина D, преобразующего минеральное вещество в легко усвояемую организмом форму.

Рахит у детей входит в перечень педиатрических болезней, но иногда им страдают и взрослые люди. Рахит поражает в основном грудных детишек, но развивается медленно: пока родители разглядят первые симптомы рахита, недуг минует несколько стадий. Сначала у грудничка начинается деформация костей и отставание в росте, а затем происходит деформация лба, ослабление конечностей и вспучивание живота.

Что провоцирует возникновение рахита у детей?

Болезнь может атаковать каждого ребенка в любой точке планеты, но чаще всего рахит фиксируется у деток, проживающих в северных регионах.

Витамин D - элемент солнца, в человеческом организме он вырабатывается самостоятельно под воздействием солнечного излучения, проникающего под кожу. Но в северных краях круглый год ощущается нехватка ультрафиолетового дневного света. Если родители мало гуляют с детьми на улице, большую часть времени держат их дома, риск рахита у детей тоже увеличивается. Также часто диагностируется рахит у грудничков, плохо кушающих, не получающих достаточное количество витамина D с пищей.

В редких случаях рахит у грудничков может быть вызван другими причинами:

• продукты питания с малым содержанием минеральных веществ;
• заболевания матери во время вынашивания ребенка;
• недостаточное грудное вскармливание;
• кишечные болезни малыша, связанные с нарушением функции всасывания пищи;
• проживание в населенном пункте с неблагоприятной экологической обстановкой;
• прием некоторых медицинских препаратов.

Какие симптомы наблюдаются при рахите у детей?

Витамин D жизненно важен для растущего детского организма. Без него невозможно формирование костной ткани, распределение фосфора и кальция по всем внутренним органам. Поэтому у ребенка, пораженного рахитом, кости мягкие, слабо минерализованные и подверженные травмам. Особенно страдает зона роста. Рентгеновские снимки четко показывают, что у здоровых детишек теменная зона имеет ровную форму, а у больных малышей чрезмерно широкая и бугристая.

Чтобы своевременно распознать рахит у грудничка и начать его лечение, родителям нужно научиться определять самые первые признаки рахита у грудничков до года и детей старшего возраста. А сделать это на ранних стадиях рахита не так-то просто. Рахит у детей не проявляет себя достаточно долго, особенно у грудничков.

Начинается все с нехороших изменений в нервной системе. Поведение больного малыша становится неузнаваемым. Он часто и без причины плачет, капризничает и раздражается, плохо спит, дергается, не желает кушать. Чуть позже возникает беспочвенная пугливость, боязнь яркого света.

С течением времени родители начинают замечать, что у их ребенка лысеет затылочная часть головы. Объясняется такая аномалия просто: у малыша наблюдается повышенная потливость. Когда он спит ночью на подушке, голова насквозь пропитывается потом. Липкая ткань раздражает кожу, вызывает нестерпимый зуд. Ребенок, испытывая дискомфорт, беспокоится во сне, ворочает головкой из стороны в сторону. Нежные младенческие волосики просто истираются о влажную подушку.

Ребеночек, больной рахитом, гораздо слабее и мельче своих сверстников. У него снижен иммунитет, поэтому он часто подхватывает простуду и вирусные инфекции. Рахит у грудничков способствует отставанию в развитии: грудничок долго учится держать голову, сидеть, стоять, ходить. В процессе развития рахита у детей, родители начинают замечать явные деформации тела: слишком хилые ножки и ручки, почти полное отсутствие на них мышечной ткани, разрастание живота вширь. Иногда ребенок жалуется на боли в ребрах, также наблюдаются боли в костях.

Как выглядит рахит у деток:

Если вовремя не заняться лечением, заболевание проникает в костную систему малыша, медленно, но верно разрушает его опорно-двигательный аппарат. Грудная клетка, позвоночник, конечности, череп, таз - все части детского туловища деформируются, принимают неправильную форму:

На последних стадиях болезнь поражает мягкие ткани внутренних органов. Это проявляется через постоянные и , частые позывы к . У ребенка слабеет зрение, бледнеют кожные покровы, печень сильно увеличивается. На этом этапе рахит у детей уже нельзя излечить без последствий для здоровья малыша. Если ребенок и не останется инвалидом, то есть большая вероятность появления хронических заболеваний. Поэтому так важно вычислить и устранить недуг вовремя.

Рахит у грудничков в редких случаях фиксируется до двух месяцев от роду. Наиболее подвержены заболеванию грудные дети от трех до девяти месяцев жизни. И это одновременно самый опасный период в детском развитии.

Если рахит у грудничков до года поражает кости таза, позвоночника - это может быть причиной того, что малыш долгое время не сможет стать на ножки. Поэтому родителям нужно следить за развитием своего крохи и знать, когда ребенок начинает переворачиваться, держать голову, становится на ножки. В этом помогут статьи, по

Как диагностируется рахит у детей?

Врач сможет диагностировать рахит у маленького ребенка без особого труда. Важно родителям не пропустить момент, когда заболевание у малыша только развивается. Для этого надо внимательно следить за психическим состоянием младенца, при первых признаках неврологических нарушений спешить к педиатру. Но обычно мамы обращаются за медицинской помощью, когда у их деток уже распространяются костные деформации.

Доктор, чтобы убедиться в диагнозе, прежде всего, пошлет маленького пациента на рентгеновское исследование. Повреждения костей на рентгеновском снимке различимы очень хорошо. В норме у новорожденных детишек костная ткань органическая, но постепенно происходит наслоение на нее минеральных элементов - солей кальция и фосфора.

Бывает, что скелет наполняется минералами в чрезмерном количестве, тогда снимок показывает, что кости слишком плотные. А вот при рахите у детей соли, наоборот, находятся в костях в недостатке, к тому же интенсивно вымываются. Вместо костной ткани формируется ткань соединительная, она быстро нарастает, заставляет детский скелет развиваться неправильно, делает его неестественно хрупким, склонным к разламыванию. Особенно это заметно на длинных трубчатых костях.

Вместо рентгеновского исследования в современных клиниках маленьким больным часто проводят компьютерную томографию. Она позволяет более детально рассмотреть наросты на ребрах и костях рук, искривления грудной клетки, позвоночного столба и костей ног. Нужно будет обязательно сдать и анализ крови на содержание минеральных веществ. Обычно в клинических лабораториях берут кровь на кальций, фосфор и щелочную фосфатазу.

• Кальций. Оптимальное содержание его в крови маленьких детей - 2,5 - 2,7 ммоль/л. Когда концентрация опускается ниже 2,0 ммоль/л, это свидетельствует о рахите у детей.
• Фосфор. Нормальное содержание минерала - 1,3 - 2,3 ммоль/л. При рахите у детей его уровень в крови резко падает. В особо тяжелых случаях может сократиться до 0,6 ммоль/л.
• Щелочная фосфатаза. Оптимальная концентрация фермента, переносящего по организму кальций и фосфор, равняется для детей не более 200 ЕД/л. Если его содержание выше, фиксируется рахит у детей.

Как лечится рахит у детей?

Рахит у детей - заболевание сложное, поражающее весь организм, поэтому лечение детей растягивается на длительный период и состоит из нескольких этапов:

Прием витамина D должен осуществляться строго под наблюдением лечащего врача. Суточная доза витамина не превышает 600 - 700 тысяч ЕД, для терапии рахита у детей этого достаточно. Если же ребенок, употребляя витамин, превышает эту величину, у него развивается гипервитаминоз. Поэтому самостоятельно заниматься витаминизацией малыша родителям не стоит.

Терапевтическая гимнастика поддерживает в тонусе мышечную ткань и опорно-двигательный аппарат. Маленьким деткам упражнения помогают делать мамы, ребята постарше могут выполнять их сами. Физкультурные занятия против рахита у детей просты, основаны на активных рефлекторных телодвижениях, включающих:

• прыжки;
• игры с мячом;
• скрещивания и разведения в стороны рук;
• сгибания и разгибания ног;
• приседания.

Массаж больному ребенку делают родители. Он помогает малышу успокоиться, приводит в норму состояние центральной нервной системы. Благодаря массажным процедурам в организме младенца восстанавливается обмен веществ в костной и мышечной ткани, ускоряется кровоток, развивается мускулатура. Сеанс массажа при рахите у детей до года занимает приблизительно 5-6 минут. Массажирующие движения также очень просты, каждая мама может выполнить их для своего ребеночка без труда:

1. Легкие, мягкие поглаживания ладонями по животику, ручкам и ножкам.
2. Растирания кожи руками с несильным вдавливанием пальцев в тело.
3. Интенсивное разминание мышц верхних и нижних конечностей.
4. Создание колебаний тела быстрыми движениями пальцев по его поверхности.

Из физиотерапевтических процедур преимущественно используется водолечение:

• теплые ванны с морской или поваренной солью для восстановления костного аппарата;
• ароматические ванны на хвойных экстрактах для избавления от нервных расстройств.

При острой форме рахита у маленьких детей применяются электрофорез кальция хлорида, парафиновые аппликации, ультрафиолетовое облучение. Для восстановления психики назначаются аэро- и хромотерапия.

Массаж при рахитие. Техника массажа: видео

Массаж грудным детям на практике (краткое видео)

Как оградить ребенка от рахита?

Заботиться о здоровье своем и ребеночка мама должна уже во время беременности. Женщине в положении необходимо следить за самочувствием, полноценно и правильно питаться, чаще бывать на свежем воздухе, двигаться и гулять, принимать витаминные комплексы.

Когда ребенок появляется на свет, маме нужно выходить с ним на прогулки каждый день, желательно кормить грудью. Малышу регулярно следует делать массаж, обучать его физкультуре и плаванию. Ребенку с полугодовалого возраста можно для профилактики рахита периодически устраивать ванны с морской солью. Но вот прием витаминных комплексов, содержащих витамин D, лучше согласовать с педиатром.

В ежедневном рационе детей, особенно проживающих в северных регионах, обязательно должны быть продукты, в достатке содержащие минералы и витамин D:

1. Мясо.
2. Рыба и морепродукты.
3. Яйца.
4. Молоко, сливочное масло, сыр и прочие молочные продукты.

Малышам, которые вскармливаются искусственно, желательно покупать , обогащенные витамином D. Для усиления иммунитета и правильного развития скелета детки должны активно двигаться, закаляться, регулярно выходить на прогулки, особенно в солнечную погоду.

Видео о рахите у деток:

Рахит у детей – заболевание эндокринной системы, возникающее при активном росте детского организма на фоне недостаточного количества витамина D, в результате чего нарушаются все виды обмена, особенно фосфорно-кальциевого. Дети подвергаются этой патологии до 3 летнего возраста.

Причины появления рахита у ребенка вызывают у нас ассоциацию с плохими условиями проживания. На практике доказано, что один из десяти малышей может заболеть рахитом.

Главный фактор проявления патологии – нехватка в детском организме витамина D, кальция и фосфора, что являются основным строительным материалом костной ткани.

Процесс происходит вследствие интенсивного роста малышей раннего возраста. К примеру, у малыша до года рост приумножается в 1,5 раза, а вес – в 3, что дает значительную нагрузку на организм при незрелых жизненно важных системах.

Существуют и другие причины болезни, которые условно разделяют на 2 группы: врожденные и приобретенные.

Предполагающие развитие патологии (врожденный рахит) со стороны мамы во время беременности и грудного вскармливания:

• возрастная категория беременной женщины (младше 17 или старше 35 лет);
• токсикоз;
• неправильное питание;
• не рационально составленный режим дня;
• беременность сопровождалась тяжелыми заболеваниями;
• сложные роды;
• недоношенность ребенка.

Со стороны малыша (приобретенный рахит):

• Неправильный рацион. Если мама кормит ребенка уже не грудью, а предпочла искусственное вскармливание – следует тщательно подбирать смесь. Питание должно быть насыщено витаминами, минералами и белками;
• Слабая подвижность (например, при тугом пеленании или при нерегулярных проведениях гимнастических занятий);
• Наличие патологий кожи, печени или почек;
• Недостаточность пребывания на свежем воздухе.

Классификация

Согласно критерию по степени выраженности симптоматики и характеру течения заболевание разделяют на рахит:

• 1 степени – присваивается малышу на начальной стадии развития патологии;
• 2 степени – диагностируется, если система внутренних органов и костей подверглась модификации;
• 3 степени – когда патология сопровождается психомоторным и физическим отставанием, разрушением функционирования внутренних органов, нервной системы и костей.

По характеру течения болезнь бывает:

• острый рахит;
• подострый;
• рецидивирующий.

По периодам рахит классифицируют следующим образом:

• начальный период;
• разгар патологии;
• выздоровление;
• период остаточных явлений.

Симптомы

Клиника рахита имеет свои особенности и характер выражения в зависимости от степени тяжести и периода патологии у малыша.

Первые симптомы рахита у детей до года:

• беспокойство и раздражительность;
• появляется потливость, прежде всего в районе затылка, с характерным неприятным запахом;
• в результате потливости проступают залысины;
• ребенок может бояться яркого освещения и громкого звука, на что реагирует вздрагиванием;
• наблюдается снижение тонуса мышц вместо свойственного гипертонуса для детей раннего возраста.

В период разгара болезни симптомы становятся очевиднее, и происходит их стремительное прогрессирование. На этой стадии для рахита характерно отставание малыша в психомоторном развитии.

Также родители могут заприметить сопутствующие симптомы:

• Деформация головы. У малышей до года, страдающих патологией, процесс закрытия родничка замедляется, в результате чего затылок может уплощаться или сплющиваться на той стороне, где ребенок чаще всего спит.
• Зубы прорезаются поздно или непоследовательно;
• Сколиозное искривление;
• Грудь малыша становится впалой, происходит сдавливание грудной клетки по бокам;
• Возникают «рахитические четки» – утолщения на ребрах (особенно их заметно на 5 и 6 ребре).

Тяжелая форма рахита у ребенка побуждает осложнения, проявляющиеся запаздыванием в физическом и психическом развитии. У детей нарушается строение грудной клетки, происходит деформация костей черепа и конечностей.

Клиника особо запущенного случая рахита характерна расстройствами сердечно-сосудистой системы, у больных детей диагностируется тахикардия, затрудненное дыхание и увеличение размера печени.

Диагностика

Определить диагноз «рахит» возможно с помощью осмотра ребенка врачом эндокринологом. Если данных недостаточно, прибегают к вспомогательным анализам. Иногда, чтобы подтвердить диагноз назначается биохимическое исследование состава крови. Суть анализа в изучении уровня щелочной фосфатазы и фосфора.

При быстропрогрессирующей или не поддающейся терапии формах заболевания, больного направляют на рентгенографическое обследование костей скелета .

Лечение

Лечение рахита у детей осуществляется под строгим наблюдением эндокринолога. Лечить болезнь необходимо с момента, когда родители обнаружили первые признаки рахита и соблюдать терапевтические показания до полного выздоровления.

Существуют общие правила, рекомендуемые к соблюдению при уходе за ребенком вне госпитализации. Врач должен назначить комплексное лечение, главная цель которого – устранить все факторы, провоцирующие нарушение обменного процесса кальция и фосфора эндокринной системой.

Родителям нужно следить за правильностью распорядка дня ребенка. Больные дети в зависимости от возраста и персональных показаний должны находиться больше времени на улице при этом избегать яркого света и шума.

Витаминотерапия

При установлении рахита у ребенка врач обязательно назначит терапию с помощью витамина D, а также препаратов, содержащих в своем составе кальций и фосфор.

В аптечных сетях предлагают множество препаратов, насыщенных витаминов D. Врач рекомендует принимать моновитаминное лекарство, основа которого состоит только из витамина D. Преимущество этих препаратов в том, что их применение позволяет строго контролировать дозировку средства.

Многие специалисты спорят о том, какой лекарственной форме витамина D отдать предпочтение. Врач посоветует применять лекарство на водной основе (например, ), поскольку препарат является безопасным и простым в использовании. Одна капля лекарственного средства содержит требуемую для детского организма дозу (500 МЕ).

Родители должны давать малышу препарат с ложечки, чтобы не допустить передозировки. Совсем маленькие дети (особенно до года) могут выплюнуть невкусную жидкость, поэтому рекомендуется разведение препарата с несколькими каплями молока или кипяченой воды.

Принимать витамины нужно строго по указаниям врача, чтобы у ребенка не возникла интоксикация. Длительность витаминотерапии составляет от 30 до 45 дней, зависимо от степени тяжести рахита. После назначается профилактическая доза препарата, которую необходимо употреблять ежедневно на протяжении 2 лет, а на третий год лечения – только в зимнее время.

Массаж

Лечебный массаж способствует активизации обмена веществ в кожных покровах, а также стимулированию выработки детским организмом витамина D. Общий массаж рекомендуется малышам всех возрастных категорий при различных течениях заболевания. А методы массажных процедур нужно соблюдать согласно назначениям врача.

При рахите у ребенка происходит размягчение костей, из-за чего лечить такое заболевание в период разгара с помощью лечебных упражнений нужно в щадящем режиме. Учитывайте и то, что массаж способствует мгновенному утомлению ребенка, исходя из этого повторение всех упражнений можно уменьшить на 2–3 раза.

Массаж представляет собой поглаживания, которые должны сопровождаться дыхательными упражнениями.

Комплекс физкультурных занятий для месячного ребенка:

1. дыхательные упражнения (по 2–3 раза);
2. массаж рук;
3. массаж ног;
4. массаж стоп;
5. перекладывание на животик;
6. массаж спины;
7. массаж грудной клетки;
8. покачивание на мячике;
9. снова дыхательная гимнастика.

При обострении рахита массажные приемы должны быть акцентированы только на поглаживании, чтобы успокоить нервную систему и улучшить дыхание.

Во избежание модификации формы костей, родителям нужно часто перекладывать малыша и следить за тем, чтобы больной ребенок не пребывал в одном и том же положении длительное время. Если у ребенка диагностировано искажение грудной клетки, выкладывайте его на животик.

Лечебная гимнастика для детей до года и старше при обостренном течении рахита:

1. дыхательные упражнения (3–4 раза);
2. поглаживание рук, ног и спины;
3. рефлекторные занятия и массаж стоп;
4. перевороты на живот с поддержкой малыша;
5. ползание ребенка или стимуляция ползания;
6. массаж груди;
7. разведение рук в разные стороны, затем скрещение рук на уровне грудной клетки;
8. поглаживание ног;
9. загибания ног по очередности.

На восстановительном периоде заболевания рекомендуется увеличить длительность лечебных упражнений и нарастить их интенсивность. Занятия должны осуществляться в горизонтальном расположении. Эффективностью отмечаются упражнения для укрепления мышц живота, ног и спины. На восстановительном периоде ребенку рекомендуется плавание и водная гимнастика. К поглаживаниям на этом этапе нужно присоединить растирания и разминания.

В период остаточных явлений лечить рахит с помощью гимнастических занятий нужно в различных исходных положениях. Уровень сложности физической нагрузки систематически увеличивается и приближается к норме для здоровых детей.

Питание

Лучшее питание для грудничка, страдающего рахитом – материнское молоко, способствует полному усвоению витаминов. Питание кормящей мамы должно быть правильным. Предпочтение нужно отдать блюдам из рыбы, молочных продуктов, а также кашам, фруктам и овощам.

При прикорме питание больного малыша необходимо строго сбалансировать. , страдающих рахитом, рекомендуется вводить на 1 месяц ранее стандарта. Питание должно включать пюре и отвары из овощей.

Самые полезные овощи для приготовления пюре: морковь, капуста, тыква, кабачок. Раз в день давайте ребенку кашу на овощном отваре, которая в течение недели должна чередоваться другими видами каш. В 3 мес. Можно давать малышу тертый яичный желток, а в 4–5 месяцев – творожок. В 5–6 месяцев ребенку можно готовить печеночное суфле, а через месяц – немного давать белого мяса и птицы.

Профилактика

Профилактика рахита у детей осуществляется еще на стадии внутриутробного развития. Беременная женщина должна каждый день употреблять около 400 МЕ витамина D . Малышам витаминопрофилактику назначают с 4 недели жизни.

Чтобы избежать заболевания, родители не должны забывать о занятиях лечебной гимнастикой с детьми и массаже. Ребенка нужно обязательно брать на руки, чтоб кальций из костей «не вымывался» из-за постоянного пребывания в одном положении.

Профилактика рахита у детей заключается в следующем:

• правильный уход за малышом, включая физкультурную нагрузку;
• прогулки на свежем воздухе;
• своевременность введения прикорма;
• употребление витамина.

Состояние здоровья маленького ребенка во многом зависит от того, чем родители его кормят, как долго с ним гуляют на улице и как точно выполняют рекомендации педиатра. Если малыш постоянно находится дома, не получает маминого молока, если в его рацион своевременно не вводятся прикормы, а все питание ограничивается коровьим молоком или несбалансированными по составу молочными смесями, у него может развиться рахит.

Рахит – это болезнь, связанная с дефицитом и нарушением минерального обмена в организме. Страдают от рахита дети первого года жизни, причем среди заболевших больше всего недоношенных малышей и «искусственников» (деток, питающихся молочными смесями).

Для жизни ребенка рахит опасности не представляет, но в случае отсутствия адекватного лечения данное заболевание может оставить после себя след на всю жизнь – заметные деформации скелета, неправильный прикус, плоскостопие и прочие подобные нарушения.

Причины и механизмы развития рахита

Известно, что для формирования полноценной костной ткани необходим кальций, фосфор и витамин Д, обеспечивающий всасывание двух первых веществ в кишечнике. В организм ребенка все эти соединения поступают с продуктами питания (грудным молоком, желтком, растительным маслом, рыбой, овощами и пр.), а витамин Д еще и синтезируется в коже под действием солнечных лучей.

Новорожденные малыши появляются на свет уже с запасом кальция, фосфора, витамина Д (эти вещества особенно активно скапливаются в организме плода в последние недели внутриутробной жизни, но только при условии, что мама правильно питается и регулярно гуляет на улице), поэтому до 1-2 месяцев их костная ткань развивается нормально. В последующем же и из-за исчерпывания запасов, и из-за активного роста детский организм начинает нуждаться во все большем и большем количестве «строительного» материала. Если эта потребность не удовлетворяется, кальций и фосфор вымываются из костей. Из-за этого костная ткань становится менее плотной и легко деформируется. Отсюда и все неприятные проявления рахита со стороны скелета.

Помимо влияния на костную ткань, нарушение фосфорно-кальциевого обмена негативно отражается на состоянии мышц и нервной системы ребенка. У больных отмечается задержка психомоторного развития, гипотония мышц и прочие патологические симптомы.

Таким образом, основная причина рахита – это дефицит витамина Д, определенную роль в развитии заболевания играет также нехватка кальция и фосфора. Возникает такое дефицитное состояние в следующих случаях:

• Если ребенок не получает все необходимые ему вещества с пищей. Например, когда грудное молоко родители заменяют несбалансированными смесями либо коровьем молоком, когда поздно вводятся прикормы (после 6-8 мес.), когда в рационе малыша доминируют каши, особенно манная.
• Если кожа ребенка не облучается солнечными лучами долгое время.
• Если в кишечнике нарушены процессы переваривания пищи и всасывания полезных веществ (если у ребенка есть заболевания желудочно-кишечного тракта, даже самое полноценное питание не уменьшит риск развития рахита).

Факторы риска рахита

Помимо явных причин для рахита можно выделить и ряд факторов риска:

• Недоношенность (детки, родившиеся раньше срока, не успевают сделать «запасы» полезных веществ – это, во-первых, во-вторых, у них намного чаще бывают проблемы с кишечником да и вообще с системой пищеварения в целом).
• Большой вес новорожденного (чем малыш крупнее, тем больше питательных веществ и витаминов ему необходимо).
• Многоплодная беременность. Детки, рожденные от такой беременности, как правило, начинают ощущать нехватку в кальции и фосфоре еще внутриутробно. Кроме того, такие малыши чаще рождаются преждевременно.
• Врожденные нарушения со стороны органов пищеварения.
• Смуглый цвет кожи (у смуглых деток в коже вырабатывается меньше витамина Д).

Первые признаки рахита, на которые родителям необходимо обязательно обратить внимание:

• Повышенная потливость малыша (маму должно насторожить, что даже когда прохладно у ребенка во время кормления выступает пот на лобике и носике, что у него сильно потеют ручки и ножки и т.д.).
• Плохой сон, беспричинное беспокойство, вздрагивание.
• Облысение затылка.
• Запоры (при рахите развивается гипотония мышц, в том числе и стенки кишечника, поэтому перистальтика ослабевает, что приводит к задержке каловых масс).

Эти симптомы, могут появляться уже на 3-4 месяцах жизни ребенка. Если заболевание будет выявлено на этой стадии (ее называют начальной) и пролечено, никаких негативных последствий для здоровья малыша не останется. Если этот момент пропустить, заболевание будет прогрессировать (перейдет в стадию разгара), и у ребенка появятся уже более серьезные симптомы патологии:

• Деформации черепа, конечностей и туловища. Показательный признак – уплощенный затылок, большой лоб, О- или Х-образное изменение ног и т.д.
• Сильная мышечная слабость, из-за которой появляется еще один показательный симптом – «лягушачий живот».
• Отставание в моторном развитии (ребенок не начинает держать голову, переворачиваться, сидеть, хотя его сверстники уже все это делают и т.д.).
• Позднее прорезывание зубов.
• Различные нарушения со стороны внутренних органов (в первую очередь желудочно-кишечного тракта).

Постепенно состояние ребенка, конечно же, улучшается (этап выздоровления начинается где-то через 6-7 месяцев после начала болезни), но сформировавшиеся костные деформации исчезают не полностью, со многими из них детки остаются на всю жизнь. Это и узкий таз, и большие лобные бугры, и неправильный прикус, и деформированная грудная клетка (сдавленная с боков и выпяченная вперед), и плоскостопие.

Диагностика

Поставить диагноз «Рахит» опытный врач может, как говориться, на глаз, но для подтверждения диагноза все-таки необходимо пройти одно простое исследование – . Это качественная проба на кальций в моче, взятой у малыша перед первым утренним кормлением. Для проведения анализа следует подготовиться (приобрести мочеприемник, чтобы было удобнее собирать мочу ребенка, сделать некоторые ограничения в питании и т.д.).

В тяжелых случаях, когда врачам необходимо выяснить степень нарушения фосфорно-кальциевого обмена и глубину поражения костной ткани, больному проводится более обширное обследование, включающее:

• Анализы крови на электролиты (кальций и фосфор), активность щелочной фосфатазы (показатель разрушения костной ткани), а также метаболиты витамина Д.
• Определение содержания кальция и фосфора в суточной моче.
• УЗИ костей предплечья.
• Рентгенографию (в последнее время применяется редко).

Лечение рахита

Лечить деток с рахитом необходимо комплексно, используя специфические и неспецифические методы (обязательно учитывая причину недуга).

Неспецифические методы – это и питание, и правильный режим дня ребенка, и различные общеукрепляющие процедуры (массаж, гимнастика, травяные, солевые и хвойные ванночки и т.п.). К специфическим методам относят назначение препаратов витамина Д, кальция и фосфора, искусственное облучение кожи ультрафиолетом (последнее время применяется все реже и преимущественно у недоношенных детей).

Питание и режим дня

Питание деток с рахитом должно быть направлено на обеспечение организма всеми необходимыми веществами. Для малышей до года лучшей пищей является грудное молоко. Если же возможности кормить ребенка грудью нет, следует выбирать адаптированные молочные смеси, коровье и козье молоко для этого не подходит.

Также важно своевременно вводить прикормы, поскольку потребности ребенка с каждым месяцем растут, а количество полезных веществ в женском молоке с каждым месяцем, наоборот, уменьшается. Поэтому педиатры не рекомендуют кормить ребенка исключительно грудью после 6 месячного возраста.

Для ребенка с рахитом первый прикорм можно вводить уже с 4 месяцев, причем лучше, если это будет овощное пюре, к которому со временем необходимо добавлять натуральные источники витамина Д – растительное масло, яичный желток, а после 7-8 месяцев – рыбу и мясо. Помимо этого, больному малышу необходимы фруктовые пюре и соки, а также творог и кисломолочные продукты. А вот с кашами, особенно манной, лучше повременить.

Что касается режима дня, то он должен быть организован таким образом, чтобы ребенок ежедневно не меньше 2 часов находился на улице. Причем не обязательно подставлять малыша под прямые солнечнее лучи (это даже вредно), достаточным будет свет, пробивающийся сквозь зелень деревьев.

Кроме того, следует делать с ребенком зарядку, водить его на массаж (или делать самостоятельно после консультации со специалистом). Также деткам с рахитом показаны солевые, травяные, хвойные ванны (какую выбрать, подскажет врач). После таких процедур ребенок будет лучше есть и спать.

Медикаментозное лечение рахита

Основа данного лечение – это прием витамина Д, причем какой препарат использовать и дозу должен назначать только педиатр, поскольку при рахите опасна как малая доза лекарства (не будет эффекта), так и завышенная (будет гипервитаминоз).

Кроме витамина Д малышу могу назначить препараты кальция и фосфора (без витамина Д их принимать нецелесообразно). Недоношенным деткам нередко рекомендуют комплексные медикаментозные средства, в которых помимо витамина Д присутствуют другие витамины, а также все необходимые минералы.

Рахит относится к заболеваниям, развитие которых очень легко предупредить с помощью ряда профилактических мер. К таким мерам относят:

Помимо этого, предпосылки к здоровому будущему мама может дать своему ребенку еще во время беременности. Для этого женщине необходимо сбалансировано питаться, больше гулять на воздухе и принимать витаминно-минеральные комплексы, если их назначит врач.