12-перстная кишка (лат. duodnum) - это первоначальный отдел , который расположен после желудка. По отношению к скелету человека кишка располагается на уровне 1,2,3 поясничного позвонков. Средняя длина кишки от 25 до 30 см, что соответствует 12-ти пальцам, сложенным поперечно – отсюда и специфичность названия. Двенадцатиперстная кишка уникальна по своему строению как внешне, так и на клеточном уровне, играет важнейшую роль в системе пищеварения. Следующей после 12-перстной кишки является .

Это орган, находящийся непосредственно в брюшной полости, на своем протяжении зачастую обхватывает поджелудочную железу, а именно ее головку. Двенадцатиперстная кишка может быть не постоянна в своем расположении и зависит это от пола, возраста, конституции, упитанности, положении тела в пространстве и прочее.

Скелетотопически, с учетом четырех отделов кишки, ее верхняя часть начинается от 12-го грудного позвонка, производит первый (верхний) изгиб на уровне 1-го поясничного, затем опускается вниз и достигает 3-го позвонка поясничного отдела позвоночника, производит нижний (второй) изгиб, следует справа налево в горизонтальном положении и, наконец, достигает 2-го позвонка поясницы.

Отделы 12-перстной кишки

Данный орган лежит забрюшинно и брыжейки не имеет. Орган условно разделен на четыре основных отдела:

1. Верхний горизонтальный отдел. Верхний горизонтальный отдел может граничить с печенью, а именно ее правой долей и располагается в районе первого позвонка поясницы.
2. Нисходящая часть (отдел). Нисходящий отдел граничит с правой почкой, осуществляет изгиб и может достигать второго третьего поясничного позвонка.
3. Нижний горизонтальный отдел. Нижний горизонтальный отдел осуществляет второй изгиб и начинается им, находится вблизи брюшного отдела аорты и нижней полой вены, которые располагаются кзади от двенадцатиперстной кишки.
4. Восходящий отдел. Восходящий отдел заканчивается вторым изгибом, поднимается вверх и плавно переходит в тощую кишку.

Кровоснабжается орган чревным стволом и верхней артерией брыжейки, которая помимо кишки кровоснабжает также основание головки поджелудочной.

Строение стенки 12-перстной кишки

Стенка представлена такими слоями:

• серозный – это серозная оболочка, покрывающая кишку снаружи;
• мышечный – представлен мышечными волокнами (расположенными циркулярно и вдоль органа), а также нервными узлами;
• подслизистый – представлен сосудами лимфатическими и кровеносными, а также подслизистой оболочкой имеющую складчатую форму с полулуниями;
• слизистый – представленный ворсинками (они шире и короче, чем в других отделах кишечника).

Внутри кишки располагается большой и малый соски. расположен приблизительно на 7- 7,5 см непосредственно от привратника желудка. В него выходит основной проток поджелудочной и холедох (или общий желчный). Примерно на 8-45 мм от фатерова соска выходит малый сосочек, в него выходит добавочный проток поджелудочной.

Функции

• Моторно-эвакуаторная. Представляет собой процесс проталкивания пищи по пищевому каналу. Также орган служит резервуаром, в нем происходит выброс желчных кислот и различных ферментов железы поджелудочной.
• Пищеварительная. В кишке происходит первоначальный этап пищеварения, обусловленный действием желчных кислот и ферментов поджелудочной железы.
• Регуляторная. Обусловлена регуляцией желчных кислот и ферментов поджелудочной железы.
• Кислотно-щелочная. В 12-перстной кишке происходит приведение pH комка пищи к оптимальным показателям для его дальнейшего преобразования в других отделах пищеварительного тракта.

Кишка длиной около 30 см напоминает подкову, открытую влево (рис. 136). Она расположена справа от тел позвонков. Кишку делят на четыре части: верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую. Первая часть кишки расположена на уровне I поясничного позвонка, нисходящая часть опускается до III позвонка, восходящая - поднимается вверх и влево до левого края II поясничного позвонка. Здесь кишка, переходя в тощую кишку, образует резкий перегиб (flexura duodenojejunalis). Двенадцатиперстная кишка поперечно расположенным корнем брыжейки поперечноободочной кишки делится на два отдела, относящихся к верхнему и нижнему этажам брюшной полости. К верхнему отделу кишки спереди прилежат печень с желчным пузырем, к нижнему - поперечноободочная кишка и петли тонкой кишки с корнем ее брыжейки, содержащим верхние брыжеечные сосуды. Справа от duodenum расположен печеночный перегиб ободочной кишки. Слева в изгиб кишки включена головка поджелудочной железы. Позади нее расположены желудочно-двенадцатиперстная артерия, общий желчный проток, внутренняя часть правой почки с ее сосудами и нижняя полая вена.

Рис. 136. Топография двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
1 - печень; 2 - желудок; 3 - поджелудочная железа: 4 - селезенка; 5 - безбрюшинные поля - места фиксации ободочной кишки и ее брыжейки; 6 - почка; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - a. mesenterica superior; 9 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 10 - a. pancreaticoduodenalis superior; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. coeliaca. A - сосок двенадцатиперстной кишки. 1 - ductus pancreaticus; 2 - papilla duodeni Vateri; 3 - ductus choledochus; 4 - просвет двенадцатиперстной кишки; 5 - поджелудочная железа.

Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки относительно подвижна. При рентгеноскопии ее начальная часть представляется расширенной и определяется как луковица (bulbus duodeni). В средней трети на задневнутренней стенке нисходящей части duodeni на слизистой имеется возвышение, называемое фатеровым сосочком. Здесь открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка относится к органам, расположенным ретроперитонеально. Однако только спереди она покрыта брюшиной - в пределах левого отрезка верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частей. Остальные части кишки лежат мезоперитонеально, так как закрыты серозной оболочкой с трех сторон. За счет складок брюшины образуются связки двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцатиперстная связка следует от ворот печени к верхней горизонтальной части кишки. В этой связке справа проходит желчный проток (ductus choledochus), слева - собственная печеночная артерия (a. hepatica propria), а позади и между ними - воротная вена. В связке также следуют лимфатические пути и волокна симпатической нервной системы. Plicae duodenales superior et inferior натянуты от задней стенки брюшной полости к flexura duodenojejunalis. Связки формируют карманы (recessus duodenojejunalis superior et inferior) различной глубины. Они могут быть местом образования внутренних грыж живота.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется через верхнюю и нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (аа. pancreaticoduodenal superior et inferior). Первый сосуд отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии, питает верхние отделы кишки, второй сосуд является ветвью верхней брыжеечной артерии, подходит к нижним участкам кишки. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход артерий. Лимфатические пути duodenum представляют единую систему с путями оттока лимфы от поджелудочной железы. Иннервация кишки осуществляется ветвями, идущими по кровеносным сосудам от солнечного, верхнего брыжеечного и печеночного сплетений.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) - это начальная часть тонкой кишки, следующая непосредственно за желудком. Концом двенадцатиперстной кишки считается двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Длина кишки 25-30 см, диаметром около 5 см. Двенадцатиперстная кишка подковообразно охватывает головку поджелудочной железы (рис.). Различают четыре части двенадцатиперстной кишки. Верхняя часть является продолжением привратникового отдела желудка. Вследствие резкого изгиба она четко отграничивается от следующей части; при рентгенологическом исследовании верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет вид шара, в связи с чем ее называют также луковицей двенадцатиперстной кишки. Дальше идет нисходящая часть, продолжающаяся в нижнюю горизонтальную и восходящую части. Последняя переходит в тощую кишку. На медиальной стороне нисходящей части располагается большой (фатеров) сосок двенадцатиперстной кишки - в этом месте в нее открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Несколько выше большого соска двенадцатиперстной кишки расположен малый сосок, где имеется устье существующего в некоторых случаях добавочного протока поджелудочной железы.

Топография двенадцатиперстной кишки: 1 - ; 2 - поджелудочная железа; 3, 4, 6 и 9 - восходящая (3), нижняя (4), нисходящая(6), верхняя (9) части двенадцатиперстной кишки; 5 - большой сосок двенадцатиперстной кишки; 7 - продольная складка; 8 - малый сосок двенадцатиперстной кишки; 10 - общий желчный проток.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки общее с головкой поджелудочной железы и осуществляется ветвями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Вены двенадцатиперстной кишки впадают в воротную вену.

Иннервируется двенадцатиперстная кишка ветвями чревного и верхнего брыжеечного сплетений и блуждающими нервами.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек (в местах, покрытых брюшиной). В подслизистом слое, особенно в начальной части 12 перстной кишки, расположены двенадцатиперстные (бруннеровы) железы (по строению и функции сходные с железами привратника), а также сплетения артерий, вен, лимфатических капилляров и сосудов и подслизистое нервное сплетение (Мейсснера).

Мышечная оболочка стенки двенадцатиперстной кишки образована внутренним циркулярным и наружным продольным слоями. Между ними располагается межмышечное нервное сплетение (Ауэрбаха).

Физиология двенадцатиперстной кишки - см. .

Методы исследования . Основным методом исследования является рентгенологический, позволяющий обнаружить , дивертикулы, стенозы, опухоли 12 перстной кишки. Подготовка больного для рентгенологического исследования: очистительная клизма накануне вечером и в день исследования. Больной перед исследованием не должен принимать пищу, питье и лекарства, курить. Для исследования содержимого двенадцатиперстной кишки применяют (см.).

Пороки развития двенадцатиперстной кишки встречаются редко. Их можно разделить на две группы. К первой относится атрезия - полное отсутствие просвета кишки или его сужение () разной степени, локализующиеся обычно выше большого соска двенадцатиперстной кишки. Отдел кишечника, расположенный выше дефекта, сильно расширен и истончен. Рвота «фонтаном» появляется в первые часы жизни ребенка. Рано наступает прогрессирующее . Диагноз несложен. Следует исключить

Варианты ветвления переднего и заднего блуждающих стволов в нижней части пищевода и кардиальном отделе желудка (С. С. Юдин).

Ventriculus; 2 - truncus vagalis posterior; 3 - lien; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - plexus gastricus; 6 - plexus lienalis; 7 - a. lienalis; 8 - pancreas; 9 - a. hepatica communis; 10 - plexus hepaticus; 11 - truncus coeliacus; 12 - plexus coeliacus; 13 - vesica fellea; 14 - hepar.

Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis posterior.

Truncus vagalis anterior; 2 - truncus vagalis posterior; 3 - lien; 4 - plexus gastricus; 5 - a. gastrica sinistra; 6 - plexus lienalis; 7 - a. lienalis; 8 - ventriculus; 9 - omentum majus; 10 - duodenum; 11 - a. hepatica communis; 12 - plexus hepaticus; 13 - plexus coeliacus; 14 - truncus coeliacus; 15 - vesica fellea; 16 - hepar.

Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis anterior.

Желудочно-поджелудочные лимфатические узлы; 2 - селезеночные лимфатические узлы; 3 - преаортальные левые и правые латероаортальные лимфатические узлы; 4 - нижние левые желудочные лимфатические узлы; 5 - сальниковые лимфатические узлы; 6 - околоободочные лимфатические узлы; 7 - промежуточные лимфатические узлы; 8 - нижние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы; 9 - центральные брыжеечные лимфатические узлы; 10 - нижние пилорические лимфатические узлы; 11 - правые нижние желудочные лимфатические узлы; 12 - печеночные и чревные лимфатические узлы.

Кардиальные лимфатические узлы; 2 - верхние желудочные лимфатические узлы; 3 - селезеночные лимфатические узлы; 4 - нижние левые желудочные лимфатические узлы; 5 - сальниковые лимфатические узлы; 6 - нижние правые лимфатические узлы; 7 - нижние пилорические узлы; 8 - печеночные и чревные лимфатические узлы.

Лимфатическая система желудка и ее связи с лимфатической системой окружающих органов (Д. А. Жданов).

Аа. gastricae breves; 2 - a. lienalis; 3 - a. gastro-epiploica sinistra; 4 - a. gastro-epiploica dextra; 5 - a. gastrica sinistra.

Варианты ветвления желудочно-сальниковых артерий по большой кривизне желудка.

A. gastrica sinistra; 2 - a. gastrica dextra.

Варианты ветвления желудочных артерий по малой кривизне желудка.

Аа. phrenicae inferiores; 2 - aorta abdominalis; 3 - a. gastrica sinistra; 4 - a. lienalis; 5 - a. mesenterica superior; 6 - a. hepatica cornmunis; 7-truncus coeliacus; 8 - a. hepatica accessoria dextra; 9 - a. hepatica accessoria sinistra; 10 - a. pancreaticoduodenalis inferior.

Варианты ветвления truncus coeliacus.

Ventriculus; 2 - a. et v. gastro-epiploica sinistra; 3 - aa. et vv. gastricae breves; 4 - lien; 5 - truncus coeliacus; 6 - a. et v. gastrica sinistra; 7 - plica gastropancreatica; 8 - a. lienalis; 9 - a. hepatica communis; 10 - pancreas; 11 - radix mesocolici; 12 - a. et v. colica media; 13--ren dexter; 14 - duodenum; 15 - a. et v. gastro-epiploica dextra; 16 - a. et v. gastroduodenalis; 17 - v. portae; 18 - a. et v. gastrica dextra; 19 - a. hepatica propria; 20 - hepar; 21 - lig. hepatogas-tricum; 22 - vesica fellea.

Кровоснабжение желудка. Желудочно-ободочная связка отсечена, желудок смещен кверху.

Lien; 2 - aa. et vv. gastricae breves; 3 - a. et v. gastrica sinistra; 4 - truncus coeliacus; 5 - a. lienalis; 6 - a. hepatica communis; 7 - a. et v. gastro-epiploica sinistra; 8 - ventriculus; 9 - omentum majus; 10 - a. et v. gastro-epiploica dextra; 11 - duodenum; 12 - a. et v. gastrica dextra; 13 - a. et v. gastroduodenalis; 14 - ductus choledochus; 15 - v. cava inferior; 16 - v. portae; 17 - a. hepatica propria; 18 - hepar; 19 - vesica fellea.

Кровоснабжение желудка. Малый сальник и париетальная брюшина сальниковой сумки частично иссечены.

Recessus superior omentalis; 2 - recessus cardialis; 3 - lig. gastro-lienale; 4 - lien; 5 - recessus lienalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - colon transversum; 8 - lig. gastrocolicum; 9 - recessus inferior omentalis; 10 - pancreas; 11 - duodenum; 12 - foramen epiploicum; 13 - lig. hepatoduodenale; 14 - lig. hepatogastricum.

Кардиальный заворот менее глубокий; сзади от него располагается левый надпочечник, спереди - задняя стенка желудка, сверху он достигает кардии или брюшного отдела пищевода.

В нижнем отделе сальниковой сумки над брыжейкой поперечной ободочной кишки также располагаются два заворота: нижний, recessus inferior omentalis, и селезеночный, recessus lienalis. Первый из них, recessus inferior omentalis, ограничен спереди задней стенкой пилорической части желудка и желудочно-ободочной связкой, сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей головку поджелудочной железы, и снизу - брыжейкой поперечной ободочной кишки. Второй, recessus lienalis, находится вблизи нижнего полюса селезенки; он ограничен желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, а также брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Внизу сальниковая сумка сообщается с щелевидным пространством, заключенным между листками большого сальника (полость большого сальника). Однако это пространство иногда исчезает в результате склеивания листков большого сальника.

Справа сальниковая сумка сообщается с брюшной полостью посредством сальникового отверстия, которое ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, а сзади - печеночно-почечной связкой и проходящей в ней нижней полой веной, сверху - хвостатым отростком печени и снизу - переходом брюшины с задней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки и верхней части двенадцатиперстной кишки на нижнюю полую вену.

Обычно сальниковое отверстие свободно пропускает 1-3 поперечных пальца. Иногда (в 17 %) вследствие воспалительных процессов оно полностью закрывается, что ведет к изоляции сальниковой сумки. Это обстоятельство необходимо учитывать при прободных язвах, локализующихся на задней стенке желудка, так как скопление излившегося через перфорационное отверстие содержимого желудка при этом будет локализоваться только в сальниковой сумке.

Кровоснабжение. Кровоснабжение желудка осуществляется левой и правой желудочными артериями, левой и правой желудочно-сальниковыми артериями, а также короткими желудочными артериями (рис. 157, 158).

Все эти сосуды относятся к системе чревной артерии.

Чревная артерия, truncus coeliacus, отходит от аорты на уровне XII грудного - I поясничного позвонка и представляет собой небольшой артериальный ствол длиной 0,5-3 см (в среднем 1,7 см) и диаметром 0,8-1,2 см.

Чревная артерия делится на три ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии. В редких случаях от чревной артерии отходят и другие ветви: нижняя диафрагмальная, верхняя брыжеечная, добавочная печеночная, нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и т. д.

На рис. 159 изображены варианты ветвления чревной артерии.

Все ветви чревной артерии вначале лежат глубоко в забрюшинном пространстве, затем, удаляясь от места отхождения, они разветвляются в различных направлениях.

Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, является наиболее крупной артерией желудка: диаметр ее достигает 0,3-0,5 см. Она отклоняется влево от места своего отхождения и вначале находится в желудочно-поджелудочной связке, затем примерно на 3-4 см ниже места перехода пищевода в желудок подходит к малой кривизне и располагается вдоль нее. Поэтому различают пристеночную, или восходящую, часть левой желудочной артерии, которая проходит в толще желудочно-поджелудочной связки, и дистальную, или нисходящую, часть ее, идущую вдоль малой кривизны. Такое деление артерии обусловлено практическими соображениями, так как при обычной резекции желудка перевязывают нисходящую часть а. gastricae sinistrae, а при обширной резекции или гастрэктомии - ее восходящую часть. Длина восходящей части артерии колеблется в пределах 2,5-4,5 см, равняясь в среднем 3 см.

Нередко (в 19%) от левой желудочной артерии отходит добавочная печеночная артерия, которая направляется к печени в толще малого сальника.

Располагаясь на малой кривизне, левая желудочная артерия отдает ветви к кардиальной части желудка, затем делится на два ствола (передний и задний). От этих стволов отходит по 4-5 ветвей к соответствующим стенкам желудка. Анастомоз левой желудочной артерии с правой желудочной в большинстве случаев осуществляется посредством заднего ствола, в более редких случаях - посредством обоих стволов или переднего ствола. Иногда левая и правая желудочные артерии не анастомозируют между собой. На рис. 160 представлены варианты ветвления желудочных артерий на малой кривизне.

Общая печеночная артерия, a. hepatica communis, отклоняется от места своего отхождения вправо и располагается у верхнего края поджелудочной железы, а иногда бывает прикрыта ею. На уровне привратника или несколько вправо от него эта артерия делится на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии.

Собственная печеночная артерия располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке. От этой артерии или от левой ветви ее наиболее часто (в 70%) отходит правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, которая идет к малой кривизне со стороны привратника. В более редких случаях правая желудочная артерия может отходить от общей печеночной артерии или желудочно-двенадцатиперстной артерии. Диаметр ее в 2-3 раза меньше диаметра левой желудочной артерии.

Желудочно-двенадцатиперстная артерия направляется книзу и перекрещивает заднюю стенку верхней части двенадцатиперстной кишки вблизи привратника; от начальной части ее отходит задневерхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. На уровне нижнего края привратника желудочно-двенадцатиперстная артерия делится на правую желудочно-сальниковую и передневерхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерии. Первая из них, a. gastro-epiploica dextra, отдает ветви к большому сальнику и желудку, а также анастомозирует в толще желудочно-ободочной связки с левой желудочно-сальниковой артерией.

Селезеночная артерия, a. lienalis, проходит за верхним краем поджелудочной железы. В области хвоста поджелудочной железы она выступает из-за железы и вблизи ворот селезенки обычно делится на 2-3 крупные ветви (верхнюю и нижнюю или верхнюю, среднюю и нижнюю). От основного ствола a. lienalis или от главных ветвей ее отходит левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastro-epiploica sinistra. Она располагается в нижней части желудочно-селезеночной связки, отдает ветви к большому сальнику и слева на расстоянии 3-10 см от ворот селезенки подходит к большой кривизне желудка, располагаясь затем в желудочно-ободочной связке.

Таким образом, вдоль большой кривизны анастомозирующие между собой левая и правая желудочно-сальниковые артерии образуют артериальную магистраль, от которой отходят 12-15 пар ветвей к передней и задней стенкам желудка. Эта магистраль располагается в желудочно-ободочной связке на расстоянии 0,5-3 см от большой кривизны желудка. Нередко левая и правая желудочно-сальниковые артерии не анастомозируют между собой. В таких случаях левая желудочно-сальниковая артерия отдает 2-3 ветви к стенке желудка, а в желудочно-ободочной связке разветвляется главным образом правая желудочно-сальниковая артерия. На рис. 161 представлены варианты артериальных сосудов, идущих к большой кривизне.

Ко дну желудка подходят короткие желудочные артерии, аа. gastricae breves . Количество их непостоянно и колеблется от одной до шести. Короткие желудочные артерии отходят: от селезеночной артерии вблизи ворот селезенки, основных стволов ее, артериальных ветвей, идущих в паренхиму селезенки, а также от левой желудочно-сальниковой артерии. Направляясь ко дну желудка, они идут в желудочно-селезеночной связке, иногда разветвляясь в ней на 2-3 ветви.

Кроме того, дно желудка кровоснабжается задней желудочной артерией, которая отходит от селезеночной артерии на расстоянии 4-5 см от ее начала. Она направляется вертикально вверх за брюшиной, покрывающей левый надпочечник, и подходит ко дну желудка в левой части желудочно-поджелудочной связки.

Иногда в кровоснабжении желудка принимает участие также ветвь левой диафрагмальной артерии, которая, направляясь ко дну желудка, проходит в диафрагмально-желудочной связке.

В редких случаях добавочные артериальные ветви подходят к кардии или верхней части малой кривизны желудка. Они отходят от левой ветви печеночной артерии или от добавочной печеночной артерии и, направляясь к желудку, располагаются между листками брюшины печеночно-желудочной связки.

Таким образом, кровоснабжение желудка осуществляется постоянными и добавочными желудочными артериями. К постоянным артериям относятся: левая и правая желудочные артерии, левая и правая желудочно-сальниковые артерии, короткие желудочные артерии и задняя желудочная артерия - ветвь селезеночной артерии; к добавочным - ветви, идущие от левой печеночной, добавочной печеночной или левой диафрагмальной артерии.

Артериальные сосуды желудка обильно анастомозируют между собой, образуя хорошо развитую внутриорганную артериальную сеть.

Вены желудка принадлежат к системе воротной вены. По малой кривизне располагаются левая и правая желудочные вены, v. gastrica sinistra et dextra. Первая из них сопровождает левую желудочную артерию и ее разветвления. Направляясь книзу, левая желудочная вена располагается в составе желудочно-поджелудочной связки; здесь она лежит кпереди или несколько ниже одноименной артерии, затем уходит на заднюю поверхность поджелудочной железы, пересекая на своем пути спереди или сзади общую печеночную, реже - селезеночную артерию и впадает наиболее часто в воротную или селезеночную вену, реже - в угол слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Вверху левая желудочная вена анастомозирует с венами пищевода. Этот анастомоз, соединяющий систему воротной и верхней полой вен, имеет важное значение для оттока крови при портальной гипертонии.

Правая желудочная вена впадает в воротную вену выше поджелудочной железы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Иногда она направляется отдельным стволом в паренхиму печени.

Вдоль большой кривизны располагаются правая и левая желудочно-сальниковые вены, v. gastro-epiploica dextra et sinistra, которые сопровождают одноименные артерии.

Правая желудочно-сальниковая вена соединяется в общий ствол со средней ободочной и верхнепередней поджелудочно-двенадцатиперстной венами и впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи incisurae pancreatis, в более редких случаях v. gastro-epiploica dextra соединяется в общий ствол только с верхнепередней поджелудочно-двенадцатиперстной веной.

Левая желудочно-сальниковая вена впадает в селезеночную вену или притоки ее у ворот селезенки.

Короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, сопровождающие одноименные артерии, проходят в желудочно-селезеночной связке и впадают в стволы селезеночной вены или в левую желудочно-сальниковую вену.

На границе желудка и двенадцатиперстной кишки располагаются пилорические вены. Степень развития и количество этих вен непостоянны. В одних случаях имеется одна хорошо развитая пилорическая вена, которая лежит в пилорической борозде и впадает вверху в воротную вену, а внизу - в правую желудочно-сальниковую вену. В других случаях наблюдается несколько (3-5) слабо развитых венозных стволиков, идущих по верхней и нижней полуокружности привратника. Иногда пилорические вены совершенно не выражены.

Вены желудка в основном сопровождают одноименные артерии; они многократно анастомозируют между собой, вследствие чего образуется сплошная венозная сеть, обеспечивающая отток крови от стенок желудка в различных направлениях.

Лимфатическая система. Лимфатические узлы, окружающие желудок, подразделяются на три группы: 1) лимфатические узлы, расположенные вдоль малой кривизны по ходу левой желудочной артерии; эти лимфатические узлы принимают лимфу от правых двух третей дна и тела желудка; 2) лимфатические узлы, расположенные в области ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы; к этим узлам оттекает лимфа из левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны; 3) лимфатические узлы, лежащие по большой кривизне желудка вдоль правой желудочно-сальниковой артерии и под привратником; они принимают лимфу от той части желудка, которая прилежит к правой половине большой кривизны. От этих узлов выносящие лимфатические сосуды идут вдоль желудочно-двенадцатиперстной артерии к крупному узлу печеночной цепи, который располагается около общей печеночной артерии. К этому узлу подходят также лимфатические сосуды, сопровождающие правую желудочную артерию и принимающие лимфу от привратниковой части желудка (Д. А. Жданов).

Выносящие лимфатические сосуды трех основных групп лимфатических узлов сопровождают соответствующие артериальные сосуды (левую желудочную артерию, селезеночную артерию и общую печеночную артерию) и направляются к чревным узлам.

Лимфатические сосуды желудка имеют многочисленные связи с лимфатическими узлами пищевода, двенадцатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки и большого сальника.

Лимфатическая система желудка и связи ее с лимфатическими сосудами других органов представлены на рис. 162, 163.

Иннервация. Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы происходят от чревного сплетения, plexus coeliacus, и его производных (plexus lienalis, plexus mesentericus superior). Эти нервы вначале располагаются вдоль большой и малой кривизны, окружая артериальные и венозные сосуды, а затем вступают в стенку желудка. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые вступают в брюшную полость вместе с пищеводом обычно в виде двух стволов - truncus vagalis anterior et posterior, реже - в виде отдельных ветвей.

Блуждающие стволы располагаются на соответствующих поверхностях брюшного отдела пищевода (рис. 164, 165).

Варианты ветвления переднего и заднего блуждающих стволов в нижней части пищевода и кардиальной части желудка представлены на рис. 166.

В области желудка стволы блуждающих нервов проходят вблизи малой кривизны по передней и задней его поверхности. От переднего блуждающего ствола основная масса волокон направляется к кардиальной части желудка и малой кривизне. Кроме того, от него отходит печеночная ветвь, идущая в печеночно-желудочной связке к левой доле печени.

Задний блуждающий ствол проходит вблизи левой желудочной артерии и разделяется на правую и левую ветви. От правой ветви отходят волокна к чревному сплетению, желудку, головке поджелудочной железы, тонкой кишке и диафрагмальному сплетению. От левой ветви заднего блуждающего ствола идут волокна к желудку, телу поджелудочной железы, селезенке, тонкой кишке и нижнебрыжеечному сплетению. Задний блуждающий ствол располагается в толще жировой клетчатки желудочно-поджелудочной складки на всем ее протяжении.

Блуждающие стволы анастомозируют между собой, а также с ветвями, идущими от чревного сплетения.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, относится к органам забрюшинного пространства, так как большая часть ее лишена брюшинного покрова и дорсальной поверхностью прилежит к органам, расположенным вне брюшинной полости. Длина ее составляет 25-30 см.

Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре части: верхнюю, нисходящую, нижнюю и восходящую.

Верхняя часть, pars superior, является начальным отделом двенадцатиперстной кишки, длина ее в среднем 5-6 см. Она направляется косо, слева направо, спереди назад, затем дугообразно изгибается, образуя верхнюю кривизну, flexura duodeni superior, и продолжается в нисходящую часть.

Нисходящая часть, pars descendens, располагается справа от поясничного отдела позвоночника, имеет длину 7-12 см и переходит в нижнюю часть. В месте перехода образуется нижняя кривизна, flexura duodeni inferior.

Нижняя часть, pars inferior, длиной 6-8 см, идет справа налево, пересекает позвоночник в поперечном направлении, затем изгибается кверху, продолжаясь в восходящую часть, pars ascendens, длина которой достигает 4-5 см. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки слева от поясничного отдела позвоночника образует двенадцатиперстно-тощекишечную кривизну, flexura duodenojejunalis, и переходит в брыжеечный отдел тонкой кишки. В редких случаях восходящая часть двенадцатиперстной кишки не выражена.

Форма двенадцатиперстной кишки весьма непостоянна (рис. 346). Наиболее часто кишка имеет подковообразную форму, в более редких случаях-кольцевидную или углообразную форму.

Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости и лишь выходной отдел его заходит вправо за срединную плоскость тела. На перед­нюю брюшную стенку желудок проецируется на область левого подреберья и эпигастральную область, а при наполнении желудка его большая кривизна прое­цируется на верхний отдел пупочной области. В желудке различают кардиальную часть, дно и тело, антральный отдел, пилорический канал. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой является пилорический сфинктер.

Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца образует дуоденоеюнальный перегиб. Длина этого начального отдела тонкой кишки 25-30 см. В двенадцатиперстной кишке различают три части: верхнюю, нисходящую и нижнюю. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек - место впадения в кишку общего желчного протока и главного панкреатического протока.

Артериальное кровоснабжение желудок получает от ветвей чревного ствола (рис. 98). Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Бо­гатое кровоснабжение желудка затрудняет самопроизвольную остановку кровоте­чения из язв, даже поражения только слизистой оболочки (эрозии) могут вызывать обильные кровотечения. Вены соответствуют расположению артерий и являются притоками воротной вены. Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии соединяют систему воротной вены с системой верхней полой вены. При портальной гипертензии эти анастомозы могут стать источником кровотечений.

Пути оттока лимфы от желудка схематически представлены на рис. 119. Знание областей лимфатического оттока имеет практическое значение при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка.

Рис. 119. Схема бассейнов лимфооттока от желудка (по А. В. Мельникову). I: 1 - лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка. 2 - подпривратниковые и запривратниковые лимфатические узлы, 3 - лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, 4 - пара-аортальные лимфатические узлы; II: 1- лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне же­лудка, 2 - лимфатические узлы в толще малого сальника, 3 - лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, 4 - лимфатические узлы в воротах печени; III: 1 - паракардиальные лим­фатические узлы, 2 - лимфатические узлы желудочно-поджелудочной связки, 3 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 4 - околопищеводные лимфатические узлы; IV: 1 - лимфати­ческие узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка, 2 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 3 - лимфатические узлы в воротах селезенки.

Иннервация желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими нервами. Главные ветви блуждающих нервов схематически представлены на рис. 99.

Рис. 98. Артериальное крово­снабжение желудка и две­надцатиперстной кишки (схе­ма).

1 - truncus coeliacus; 2 - а. gastric sinistra; 3 - а. lienalis: 4 - а. gastroepiploica sinistra; Ь- - а. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 6 - а. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7 - а. gastroepiploica dextra; 8 - а. mesenterica superior; 9 - а. gastroduodenalis; 10 - а. Gastric dextra; 11 - а. hepatica propria; 12 - а. Hepatica communis. Точками обозначена наиболее частая локали­зация кровоточащих язв.

Рис. 99. Основные стволы блуждающих нервов (схе­ма). 1 - передний (левый); 2 - задний (правый); 3 - чревная ветвь задне­го (правого) ствола; 4 - печеноч­ная ветвь переднего (левого) ство­ла; 5 - желудочные ветви; 6 - пе­редняя и задняя ветви Латарже.

Блуждающие нервы передним и задним стволами доходят вдоль пищевода до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходит чревная ветвь к чревному узлу. Левый блуж­дающий нерв перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два или три ствола. От правого ствола блуждающего нерва иногда может отходить небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угла Гиса («криминальный» нерв Грасси). Она имеет значение в этиоло­гии рецидивных язв после ваготомии, если осталась непересеченной. Начиная от уровня кардии, от главных стволов отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных сосудов к малой кривизне желудка. Каждый ствол блуждаю­щего нерва заканчивается соответственно передней и задней ветвью Латарже.