Синклитическое (осевое) вставление головки - это такое вставление, при котором сагиттальный шов располагается на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестцового мыса, т. е. по оси таза. В случае асинклитического (внеосевого) вставления сагиттальный шов отклоняется ближе к мысу или к лобковому симфизу. Если сагиттальный шов оказывается ближе к мысу, то вставляется передняя теменная кость - образуется передний, или негелевский, асинклитизм (переднетеменное вставление головки). Когда же сагиттальный шов располагается ближе к лобковому симфизу, то вставляется задняя теменная кость и образуется задний, или литцмановский, асинклитизм (заднетеменное вставление головки). Переднетеменной асинклитизм бывает при узких, главным образом плоских тазах. Если он умеренный, то, будучи приспособительным, благоприятствует прохождению головки через суженный вход плоского таза; сильные же степени асинклитического вставления головки являются патологическими, они затрудняют или нарушают роды.
Заднетеменной асинклитизм всегда относится к патологическому вставлению, а не приспособительному.
Возникновению асинклитизма способствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с головкой и другие отклонения в биомеханизме родов.
Диагноз асинклитического вставления устанавливают при влагалищном исследовании. При этом руководствуются тем, что сагиттальный шов отклонен от оси таза в сторону лобкового симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.
Передний асинклитизм (переднетеменное вставление) характерен для биомеханизма родов при простом плоском, иногда и при плоскорахитическом тазе. При плоском тазе головка, встречая препятствие со стороны мыса, задерживается на нем задней теменной костью, поэтому первой вставляется передняя теменная кость. В случае бокового сгибания головки к заднему плечу сагиттальный шов отклоняется к мысу.
Вставление головки передней теменной костью в поперечном размере плоскости входа в таз в состоянии легкого разгибания и длительное стояние головки во входе являются характерными особенностями биомеханизма родов для плоского и плоскорахитического тазов. Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен при нерезко выраженном несоответствии между тазом роженицы и головкой плода. Тем не менее даже при этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с вдавлениями в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.
Задний асинклитизм образуется чаще при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется задняя теменная кость в поперечном размере при боковом сгибании головки плода к переднему плечу; сагиттальный шов отклоняется к лобковому симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса удается определить ухо плода.
К родам при неправильных предлежаниях головки и непра-нильных положениях плода относят роды при разгибатель-ных предлежаниях головки, ее асинклитических вставлениях, роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва, роды при косых и поперечных положениях плода. Перечисленные ситуации следует рассматривать как патологические, так как при некоторых из них самопроизвольные роды невозможны (передний вид лицевого пред-пежания, лобное предлежание доношенного плода, поперечное положение), а при других значительно возрастает опасность неблагоприятного исхода для матери и плода (материнский и детский травматизм, гипоксия плода и новорожденного).
Причины неправильных предлежаний головки и неправильных положений плода многочисленны. К этой патологии ведут изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и т. д.), дряблость ее нижнего сегмента, различные формы сужения таза, затрудняющие правильное вставление головки, особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т. д.
Учитывая достаточно большую опасность для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях го-мовки, в современном акушерстве намечается отчетливая тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения. Исправление положения плода и изменение предлежаний на более благоприятные ручными приемами (повороты плода, разгибание головки при лобном предлежаний пальцем, введенным в ротик плода, и т. д.) в настоящее время не ныполняют.
Роды при разгибательных предлежаниях головки
Что относится к родам при разгибательных предлежаниях головки ?
К родам при разгибательных предлежаниях головки относят такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. При физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки. Это разгибание, в свою очередь, приводит к изменениям биомеханизма родов.
На какие степени разгибания делят такие патологические
предлежания головки ?
Такие патологические предлежания по степени разгибания головки делят на первую степень, которая называется переднеголовным предлежанием, вторую степень - лобное предлежание и третью степень - лицевое предлежание (рис. 16.1).
Почему роды при разгибательных предлежаниях чаще всего протекают с образованием заднего вида?
Рис. 16.1. Три степени разгибания головки: а - переднеголовное; б - лобное; в - лицевое
Рис. 16.2. Механизм
образования заднего вида
при разгибании головки
При разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная,которая и поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного пространства (рис. 16.2).
Особенности биомеханизма родов целесообразно рассматривать отдельно для каждой из трех степеней разгибания.
Роды при
переднеголовном предлежании -
первая степень разгибания
головки
Как ставят диагноз переднеголовно -
го предлежания ?
Диагноз ставят при влагалищном
исследовании: большой родничок определяется ниже малого, по проводной оси таза. Диагностике помогает также наличие заднего вида.
Что происходит в первом моменте биомеханизма родов ?
В первом моменте биомеханизма ро^ов происходит разгибание головки. При этом головка вставляется во входе в малый таз своим прямым размером, равным 12 см.
Чем отличается первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании от физиологических родов ?
При переднеголовном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит вставление головки плода во вход в малый таз не в согнутом, как при физиологических родах, а в несколько разогнутом состоянии. Вставление головки при этом предлежании происходит не малым косым размером (9,5 см), как при затылочном предлежании, а прямым (12 см) (рис. 16.3).
Что представляет собой второй момент биомеханизма родов ?
Второй момент биомеханизма родов - внутренний «неправильный» поворот головки (затылком кзади) и поступательное движение головки по родовому каналу (рис. 16.4).
Рис. 16.3 ьиомеханизм родов при
переднеголовном предлежании.
Рис . 16.4. Биомеханизм родов при
переднеголовном предлежании .
II момент
Какие движения соввршэвт головка в третьем моменте биомеханизма родов ? В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется у нижнего края лонного сочленения областью надпереносья (glabella) и делает сгибание. При сгибании головки прорезываются темя и затылок (рис. 16.5).
Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? . Четвертый момент биомеханизма родов начинается после фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разгибание головки. При этом головка полностью рождается из половых путей (рис. 16.6).
Что является ведущей точкой и каким размером происходит прорезывание головки ?
Ведущей точкой является большой родничок. Прорезывание готовки происходит прямым размером (diameter frontooccipitalis), равным 12 см, и окружностью, равной 35 см, ему соответствующей.
Каковы особенности клиники родов при переднеголовном предлежании ?
Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия).
Рис. 16.5. Биомеханизм родов при
переднеголовном предлежании.
Ill момент
Рис. 16.6. Биомеханизм родов при
переднеголовном предлежании.
Каков прогноз исхода родов для матери и плода при переднеголовном предлежании ?
Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах; нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма плода.
Материнский травматизм также значительно выше (разрывы шейки матки, промежности).
Какого плана ведения родов следует придерживаться при пе -
реднеголоЁном предлежании ?
В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути. Операция наложения акушерских щипцов может быть произведена только опытным акушером.
Роды при лобном предлежании - вторая степень разгибания головки
Что называется лобным предлежанием ?
Лобным предлежанием называется вариант разгиба-
тельного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки.
Как диагностируют лобное предлежание ?
Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, следуя пальцем по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой - передний край большого родничка.
Возможны ли роды при лобном предлежании через
естественные родовые пути ?
Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как вставление головки происходит большим косым размером (mentooccipitalis) равным 13,5 см, что не соответствует размерам малого таза (самый большой размер малого таза - 1 3 см - это поперечный размер входа в малый таз, все остальные размеры - меньше). Поэтому лобное предлежание плода является абсолютным показанием к кесареву сечению.
Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лобном
предлежании ?
Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза.
Какого плана ведения родов следует придерживаться при установлении диагноза лобного предлежания ?
Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (асфиксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения. Операция исправления положения головки в лицевое или затылочное путем разгибания или сгибания ее пальцем, введенным в ротик, может причинить плоду травму и редко приводит к успеху, так как причина разгибания не устраняется.
При внутриутробной смерти плода производится плодораз-рушающая операция - краниотомия.
Роды при лицевом предлежании - третья степень разгибания головки
Что называют лицевым предлежанием ?
Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода.
Возможны ли роды при лицевом предлежании ?
Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде. Вид плода определяют по затылку: задний вид - затылок обращен к крестцу.
Как ставят диагноз лицевого предлежания ?
Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой - затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик, подбородок плода.
Что такое первый момент биомеханизма родов при лицевом
предлежании ?
Первый момент биомеханизма родов - максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия (linea facialis), идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза (значительно реже - в косом) (рис. 16.7).
Что происходит во втором моменте биомеханизма родов ?
Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутренний «неправильный» поворот. Поворот происходит при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.
Какое движение совершает головка в третьем моменте биомеханизма родов ?
В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рождается из половых путей. При этом появляются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок (рис. 16.8).
Рис. 16.7. Биомеханизм родов при
лицевом предлежании.
Рис. 16.8. Биомеханизм родов при
лицевом предлежании.
Ill момент
Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - протекает так же, как при любом головном предлежании.
Где располагается ведущая точка в родах при лицевом предлежании и каким размером происходит прорезывание головки ?
Ведущая точка располагается в области подбородка. Прорезывание головки происходит вертикальным размером (diameter hyobregmaticus), равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см, ему соответствующей.
Каковы особенности клиники родов при лицевом предлежании ?
К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлежании относится преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода.
Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лицевом предлежании ?
Роды в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопроизвольно, однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах.
Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - раз-
рыв промежности. Вследствие преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные заболевания.
Почему невозможны роды в переднем виде лицевого предлежания ?
Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза (рис. 16.9). 11оэтому передний вид лицевого предлежания является абсолютным показанием к операции кесарева сечения.
Какой тактики ведения родов следует придерживаться при
заднем виде лицевого предлежания ?
Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.
У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания второго плода при многоплодной беременности, при недоношенном плоде, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.
Рис. 16.9. Передний вид лицевого предлежания
Роды при асинклитических вставлениях головки
Что называют асинклитизмом ?
Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой.
Какие существуют виды асинклитизма ?
Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана) (рис. 16.10).
Рис. 16.10. Варианты внеосевого вставления головки:
1 - передний асинклитизм (асинклитизм Негеле);
2 - задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана)
В последнее время отмечено увеличение частоты попереч-носуженного таза, для которого характерным является косое асинклитическое вставление стреловидного шва в плоскости входа в малый таз, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.
Каковы причины образования асинклитизма ?
Небольшой асинклитизм является физиологическим и связан, по-видимому, с существующим наклонением таза.
Основные причины образования резко выраженного, патологического асинклитизма: слабость передней брюшной стенки, при которой продольная ось матки и плода отклоняется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, суже-
ние таза (особенно плоские формы).
Как ставят диагноз асинклитического вставления головки ?
Диагноз ставят при влагалищном исследовании во втором периоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.
Каковы особенности биомеханизма родов при асинклитичес -
ких вставлениях головки ?
Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя - при переднем асинклитизме, задняя - при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом тазе) асинклитизм представляет собой полезный приспособительный механизм, позволяющий головке пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа.
Каков прогноз при асинклитических вставлениях головки ?
При умеренном асинклитизме роды могут заканчиваться самопроизвольно.
Выраженный асинклитизм, особенно задний, - это тяжелая патология как для плода (асфиксия), так и для матери (инфекция вследствие затяжных родов, опасность разрыва матки и образования пролежней при длительном стоянии головки).
Какова тактика врача при установлении диагноза асинклитического вставления головки ?
При умеренном асинклитизме роды можно вести выжидательно, при функциональной оценке таза и строгом наблюдении за динамикой родов; нельзя допускать длительного стояния головки в одной плоскости (более 1 ч) и проявления других признаков клинически узкого таза.
Роды в этом случае следует закончить операцией кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери (опасность разрыва матки, образования свищей) следует произвести краниотомию.
При установлении резко выраженного асинклитизма, особенно заднего, следует в интересах матери и плода немедленно произвести кесарево сечение.
Какие патологические состояния относят к аномалиям стояния
стреловидного шва ?
К этим патологическим состояниям относят высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Почему высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва (головки ) следует считать патологией ? Эти ситуации следует считать патологическими, потому что из-за неблагоприятных соотношений размеров головки и таза продвижение плода по родовому каналу в большинстве случаев становится невозможным без применения тех или иных акушерских операций.
Роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва
Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва ?
Высокое прямое стояние стреловидного шва - такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере (рис. 16.11).
Каковы причины высокого прямого стояния стреловидного
шва ?
Рис. 16.11. Высокое прямое стояние головки: а - передний вид; б - задний вид
Основными причинами данной патологии являются изменения формы таза (особенно поперечно суженный таз) и головки (выраженная брахицефалия).
Какова тактика врача при установлении диагноза высокого
прямого стояния стреловидного шва ?
В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдается при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и, по возможности, точно определена истинная конъюгата.
При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода.
Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому он не применяется.
Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва ?
Низкое поперечное стояние стреловидного шва - такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза (рис. 16.12).
Каковы причины возникновения данной патологии ?
Сужение таза (особенно плоские тазы), маленькие размеры головки и сниженный тонус мышц тазового дна.
Какова тактика врача при
установлении диагноза
низкого поперечного стояния стреловидного шва ?
В ряде случаев возможны
Рис. 16.12. Низкое поперечное стояние головки
самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такая операция должна производиться опытным акушером и лучше прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Наложение щипцов в такой акушерской ситуации является крайне травматичным как для плода, так и для матери.
Роды при неправильных положениях плода
Что называют неправильным положением плода ?
Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекается с осью матки.
Какие бывают неправильные положения плода ? К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения.
Что называют поперечным положением плода ?
Поперечным положением (situs transversus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 16.13).
Что называют косым положением плода ?
Косым положением (situs obliquus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 16.14). Косое положение является, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное,либо в поперечное.
Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода ?
Позиция плода при поперечном положении определяется по положению головки: если головка слева - первая позиция, если головка справа - вторая позиция.
Вид позиции при поперечном положении определяют по
спинке: если она обращена кпереди - передний вид, если кзади - задний вид.
Какова этиология поперечного положения плода ?
В этиологии поперечного положения плода имеют значе-
Рис. 16.13. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид
Рис. 16.14. Косое положение плода. Первая позиция, передний вид
ние следующие факторы: пространственное несоответствие полости матки и плода в результате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.
На основании каких данных можно поставить диагноз поперечного или косого положения плода ?
Распознавание поперечного или косого положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательный диагноз ставят при ультразвуковом исследовании.
Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода ?
Первым возможным осложнением является раннее отхож-дение вод, которое возникает потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек.
Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения: выпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное поперечное положение плода. Что называется запущенным поперечным положением плода ?
Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка (рис. 16.15).
Чем опасно запущенное поперечное положение для плода и матери ?
Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии.
При запущенном поперечном положении и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.
Что нужно делать в данной ситуации ?
При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекают после декапитации.
Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной ? Каждая беременная, у которой за 3-4 недели до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных. Какого плана ведения родов следует придерживаться ? У беременных и рожениц с поперечным положением пло-
Рис. 16.15. Запущенное поперечное положение плода.
Выпадение ручки. Перерастяжение нижнего сегмента матки
да следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при доношенной беременности.
Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).
При наличии косого положения плода роженицу уклады-вают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.
Операция исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее
широко производилась при сроке беременности 35-36 недель, но в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также является причиной отказа от нее.
| |
1. Вставление головки во вход в таз (Jnsertio capitis), приспособление головки соответствующими размерами ко входу в таз.
У первобеременной женщины головка плода уже к началу родовой деятельности бывает обычно фиксированной во входе в таз в состоянии умеренной степени сгибания. Фиксирование головки происходит4за 4-б недель до срока наступления родов. Этому способствуют форма нижнего сегмента матки, суживающегося книзу, и нормальное состояние тонуса ее мускулатуры, а также тонус самого плода и сила его тяжести. У мертвого плода в положении с опущенной вниз головкой последняя «отвисает» от туловища, в то время как у живого плода она «пружинит», прижимая подбородок к груди. Для осуществления фиксирования головки во входе в таз, конечно, должно быть налицо определенное соотношение величины плода и размеров таза, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение и величина плаценты и т. п.
У первородящих, но повторнобеременных, головка плода к началу родового акта может быть и не фиксированной во входе в таз.
У повторнородящей женщины фиксирование головки происходит в течение родового акта с помощью рефлексов гладкой мускулатуры матки. Поэтому у повторнородящих женщин головка плода к началу родовой деятельности находится в «непринужденном» положении, в «среднем» состоянии (между сгибанием и разгибанием).
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз стреловидный шов устанавливается между поперечным и косым размерами таза. Наиболее интимное соприкосновение головки со входом в таз отмечается у мыса и симфиза. При этом ось плода не совпадает с осью входа в таз.
В центрировании оси плода в отношении оси таза имеет большое значение состояние брюшного пресса, связочного аппарата матки и в первую очередь - круглых связок. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза (рис. 74). У повторнородящих, имеющих вялую брюшную стенку и расхождение прямых мышц живота, особенно у лиц с отвислым животом (venter propendens) - кпереди от оси таза.
Рис. 74. Соотношение осей плода и таза.
Рис. 75. Асинклитическое вставление головки (передний асинклитизм):
1 - ось плода; 2 - ось головки
Рис. 76. Асинклитическое вставление головки (задний асинклитизм):
1 - ось плода; 2 - ось таза.
Несовпадение оси плода с осью таза неизбежно приводит к смещению стреловидного шва либо кпереди от проводной оси таза - к симфизу, либо кзади от него - к мысу. Это состояние принято обозначать специальным термином - асинклитическое вставление (рис. 75, 76).
При расположении стреловидного шва ближе к симфизу оно будет именоваться заднетеменным вставлением, или литцмановским склонением, а при расположении стреловидного шва ближе к мысу - переднетеменным вставлением (негелевским склонением). Принято различать три степени асинклитического вставления.
Вставление в начальной степени (I) асинклитизма принято считать физиологическим, необходимым приспособлением в биомеханизме родов. Задний асинклитизм способствует процессу конфигурации головки.
Резко выраженные степени внеосевого вставления головки относятся к патологическим формам асинклитизма.
У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой, при нормальных соотношениях между величиной головки и размерами таза, головка плода вставляется во вход таза в состоянии начальной стадии (I) заднего асинклитизма, которое в дальнейшем течении родов переходит в синклитическое вставление.
Значительно реже, преимущественно у повторнородящих женщин, особенно с дряблой брюшной стенкой, наблюдается вставление головки плода в состоянии начальной степени (I) переднего асинклитизма, причем это положение весьма нестойкое, так как силы сцепления значительно выражены у мыса и менее - у симфиза.
Наличие определенной степени асинклитизма (литцмановского или негелевского склонения) говорит о смещении позвоночника плода кпереди или кзади от проводной оси таза.
Форма головки плода, суживающаяся в направлении лба (в виде овала), обусловливает ее вставление в косом или близком к нему размере.
В прямой размер таза вставляется обычно средний размер головки, располагающийся между бипариетальным и битемпоральным.
Положение тела роженицы в течение родового акта (горизонтальное, с несколько приподнятой верхней частью туловища, т. н. фовлеровское) способствует вставлению головки во вход и таз.
Вставление головки (inclinatio) — отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.
Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория.
Асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость), если сагиттальный шов ближе к симфизу — о заднем асинклитизме (вставляется задняя теменная кость).
Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления к его пространственным особенностям.
Выраженный передний и задний асинклитизм — явление патологическое. Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первой и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдаются тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное.
Лицевые предлежания обычно создаются во время родов. Позиция и ее вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным является членорасположение плода, он совершает движения, после которых членорасположение становится прежним. В создании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки.
Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения, головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки. Методы акушерского исследования во второй половине беременности и в родах.
К основным методам акушерского исследования во второй половине беременности и в родах относятся:
опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование.
«Акушерство», В.И.Бодяжина
А — головка над входом в малый таз
Б — головка малым сегментом во входе в таз
В — головка большим сегментом во входе в таз
Г — головка в широкой части полости таза
Д — головка в узкой части полости таза
Е — головка в выходе таза
Головка подвижна над входом.
Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования. При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев. При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз.
Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца. При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.
Головка в широкой части полости малого таза.
При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже. Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза.
При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутренняя поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза.
При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.
