Неправильное положение половых органов.

Неправильное положение половых органов -- стойкие отклонения их от нормального состояния, сопровождающиеся обычно патологическими явлениями. Ретрофлексия -- перегиб тела матки кзади, ретроверзия -- тело матки наклонено кзади, шейка -- кпереди, ретродевиация матки -- часто встречающееся сочетание ретрофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретродевиацию. Подвижная ретродевиация матки можно быть проявлением анатомо-физиологических нарушений, фиксированная -- следствием воспалительного процесса в малом тазу. Патологическому отклонению матки и перегибу ее назад способствуют воспалительные заболевания, травмы органов малого таза, аномалии развития матки, понижение тонуса связочно-мышечного аппарата матки. Ретрофлексия матки может быть следствием ослабления мышц живота и тазового дна, чему способствуют многократные беременности, роды, хирургические вмешательства при родах, разрывы промежности, замедленная инволюция матки, послеродовая инфекция и др.

Опущение и выпадение матки и влагалища возникает при тяжелой физической работе, запорах, недостаточности мышц тазового дна в результате травмы промежности при родах. Предрасполагающие моменты: ранний физический труд в послеродовом периоде, частые роды, ретроверзия матки, инфантилизм и др. Опущение и выпадение матки и влагалища чаще всего бывают у пожилых женщин при инволюционных процессах в половых органах.

Один из главных факторов, влияющих на положение матки, -- внутрибрюшное давление, на которое оказывает влияние положение тела. В положении стоя в эпигастральной области создается отрицательное давление, которое по направлению книзу постепенно повышается и около пупка становится равным нулю. Ниже пупка давление продолжает нарастать, и наибольшее положительное внутрибрюшное давление отмечается внизу живота. В положении сидя давление в брюшной полости несколько меньше, чем в положении стоя, за счет расслабления брюшной стенки, и еще больше оно снижается в положении лежа на спине. Изменение внутрибрюшного давления при перемене положения тела определяется изменением взаиморасположения внутренних органов и степенью напряжения мышц брюшной стенки.

Внутрибрюшное давление также регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна, которые являются поддерживающим аппаратом внутритазовых органов. При хорошем функциональном состоянии мышц тазового дна они оказывают достаточное сопротивление брюшному прессу, вследствие чего матка и влагалище не опускаются ниже нормальных границ.

При небольшом опущении матки показаны ЛФК, диетотерапия, витаминизация, перевод с тяжелой физической работы на более легкую. Гидрокинезотерапия (температура воды 27-29?С), плавание в ластах, лопаточках; гантельная гимнастика (в положении лежа) и др. Занятия на тренажерах (в положении лежа с приподнятым тазом) с последующим приемом контрастного душа.

ЛФК способствует укреплению мышц брюшной стенки и тазового дна и восстановлению правильного положения матки. Для достижения этих результатов решающим является выбор исходных положений тела и подбор специальных упражнений. Исходное положение способствует перемещению внутренних органов кверху, расслаблению брюшной стенки и измерению внутрибрюшного давления.

Методика ЛФК зависит от характера ретрофлексии матки (подвижная, фиксированная), от состояния мышц брюшной стенки, тазового дна, функции сердечно-сосудистой системы, возраста, условий труда и быта. При фиксированных ретрофлексияхЛФК применяется в сочетании с физио- и гидротерапией, гинекологическим массажем.

Заключение.

Физическая активность -- одно из непременных условий жизни, имеющее не только биологическое, но и социальное значение. Она рассматривается как естественно-биологическая потребность живого организма на всех этапах онтогенеза и регламентированная в соответствии с функциональными возможностями индивида является важнейшим принципом здорового образа жизни человека.

Использованная литература.

Лечебная физическая культура. В.И.Дубровский. Москва, 2001

Лечебная физкультура и врачебный контроль. Ред.В.А.Епифанов, Г.Л.Апанасенко. Москва, 1990

Лечебная физкультура. Ред. Попова. Москва, 1978

Боль в заднем проходе и заболевания женских наружных половых органов

Женские половые органы

Нормальному, типическому расположению женских половых органов способствует следующие факторы: подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий или фиксирующий, аппарат и поддерживающий или опорный аппарат (тазовое дно)...

К дисгормональным болезням половых органов и молочной железы относят нодулярную гиперплазию и аденому предстательной железы, железистую гиперплазию слизистой оболочки матки, эндоцервикоз, аденоматоз и полипы шейки матки...

Заболевания половой системы и молочной железы

Воспалительные процессы в половых органах чаще являются выражением основного заболевания, например туберкулеза, сифилиса, гонореи. Наибольшее значение имеет воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит)...

Заболевания половой системы и молочной железы

Опухоли половых органов и молочной железы чрезвычайно разнообразны. Это эпителиальные и мезенхимальные доброкачественные и злокачественные новообразования, многие из которых имеют свою специфику. аденома половой молочный железа Рак матки...

Исследование отделяемого женских половых органов

Материалом для исследования чаще всего служат отделяемое влагалища, мазки с поверхности шейки матки, мазки из цервикального канала и отсосы из полости матки. Исследуют также мазки - отпечатки...

Кровотечение в гинекологии

Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими заболеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового периода...

Кровотечение в гинекологии

Кровотечения могут возникать при дефлорации во время первого полового сношения (обычно такое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях в результате падения, удара и т.п...

Лечебная физкультура в гинекологии

Для нормализации овариально-менструальной и секреторной функций, рассасывания воспалительного процесса, ликвидации спаек и других изменений показаны гинекологический массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия и др...

Особенности работы медсестринского персонала в урологическом отделении

Урология - медицинская дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, диагностику и лечение заболеваний мочевой системы, мужской половой системы и разнообразные патологические процессы в забрюшинном пространстве ...

Оценка спермы по густоте и подвижности спермиев

Половые органы самок. Половые органы самок сельскохозяйственных животных состоят из яичников (основные половые железы), яйцепроводов (место оплодотворения), матки (места развития плода), влагалища с преддверием...

Роль лечебной физической культуры в системе физической реабилитации больных с воспалительными заболеваниями женской половой системы

В основном воспалительные заболевания женских половых органов возникают в молодом возрасте, вовлекая в реакцию весь организм. Заболевание в скором времени перестаёт быть местным (локальным) процессом...

Травма мочеполового тракта

Яички. Подвижность яичек, сокращение мышцы, поднимающей яичко, и наличие прочной капсулы яичка способствуют нечастому повреждению яичек при автокатастрофах...

Физическая реабилитация в гинекологии и акушерстве

Неправильное положение половых органов -- стойкое отклонение их от нормального состояния, сопровождается обычно патологическими явлениями. Ретрофлексия -- перегиб тела матки кзади; ретроверзия -- тело матки наклонено кзади...

Юридические аспекты неотложной медицинской помощи

Раньше проведение лечения (в том числе неправильного) базировалось на контрактной основе; теперь же профессиональная деятельность врача оценивается с точки зрения теории преступлений...

Аномалии положения половых органов.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается положение у здоровой, половозрелой, небеременной, не кормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В этих условиях матка располагается в центре малого таза, на одинаковом расстоянии от симфиза, крестца и боковых стенок малого таза. Дно матки не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а наружный зев находится на линии, соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди в связи, с чем дно направлено к передней брюшной стенки (антеверзио) и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий кпереди тупой угол (антефлексио). Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько сзади от матки.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивают следующие факторы:

Собственный тонус половых органов, зависящий от уровня половых гормонов

Согласованная деятельность диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового таза обеспечивающее нормальное внутрибрюшное давление

Подвешивающий аппарат матки (круглые, широкие связки матки, собственные связки яичника)

Закрепляющий аппарат матки (крестцово-маточные, кардинальные, маточно-пузырные связки)

Поддерживающий аппарат (три этажа мышц тазового дна)

В детском возрасте матка располагается значительно выше, а в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна) - ниже, чем в репродуктивном периоде жизни жен­щины.

На положение матки и придатков могут влиять:

Измене­ния внутрибрюшного давления

Наполнение или опорожне­ние мочевого пузыря и кишечника

Беременность

Неправильными положениями гениталий считаются от­клонения от нормального положения в малом тазу, нося­щие стойкий характер, а также нарушения нормальных со­отношений между отделами и слоями женских половых органов.

Причины:

Воспалительные про­цессы

Опухоли

Тяжелый физический труд

Патоло­гические роды

Инфантилизм, астения

Классификация неправильных положений женских половых органов.

1. Смещение всей матки в полости таза (диспозицио):

А. По горизонтальной плоскости:

Смещение кпереди (антепозиция)

Смещение кзади (ретропозиция)

Смещение влево (синистропозиция)

Смещение вправо (декстропозиция)

Б. По вертикальной плоскости:

Приподнятие матки

Опущение матки

Выпадение матки (проляпся)

2. Смещение отделов и слоев матки по отношению друг к другу:

Патологические наклонения матки кпереди (антеверзио)

Кзади (ретроверзио)

Вправо или влево

3. Перегиб матки:

Кпереди (гиперантефлексио)

Кзади (ретрофлексио)

Вправо или влево

4. Поворот матки

5. Перекручивание матки

6. Выворот матки

Изменением позиции - смещения всей матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом. Различают смещение матки кпереди, кзади и в стороны (вправо и влево).

Антепозиция - смещение матки кпереди - наблюдается как физиологическое явление при перепол­ненной прямой кишке. Встречается при опухолях или вы­поте (кровь, гной), находящихся в прямокишечно-маточном углублении.

Ретропозиция - смещение матки кзади - бывает при переполненном мочевом пузыре, воспалитель­ных процессах, опухолях, расположенных кпереди от мат­ки, возникает в результате тяжелых воспалительных про­цессов, которые ведут к подтягиванию матки к задней стенке таза.

Латеропозиция - боковое смещение мат­ки - вправо или влево. Эти сме­щения матки чаще всего обусловлены наличием воспали­тельных инфильтратов в околоматочной клетчатке (матка вмещается в противоположную сторону), опухолями при­датков, спаечным процессом (матка смещается в сторону спаек).

Диагноз устанавливается при бимануальном исследова­нии.

Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей диспозицию матки.

Смещение всей матки по вертикальной плоскости

Приподнятие матки (элевация) - смещение матки кверху, при котором ее дно располагается выше плоскости входа в малый таз, наружный зев шейки матки выше интерспинальной линии, при влагалищном исследовании - шейка достигается с трудом или не достигается вообще. Различают физиологическую и патологическую элевацию матки. К физиологической элевации относится приподня-ие матки в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. Патоло­гическая элевация обусловлена опухолями матки, влагалища, прямой кишки, наличием вы­пота в прямокишечно-маточном углублении.

Диагноз устанавливается при бимануальном исследова­нии. Лечение направлено на устранение причин данной патологии.

Патологическое наклонение (верзия) - состояние, ког­да тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую.

Антеверзия - тело матки наклонено кпере­ди, а шейка матки - кзади. При нормальном положении всегда имеется небольшое наклонение матки кпереди. Бо­лее резкое наклонение тела матки кпереди, когда шейка своим наружным зевом обращена кзади и кверху, свиде­тельствует о патологической антеверзии.

Ретроверзия - тело матки наклонено кза­ди и книзу, а шейка матки - кпереди и кверху.

Декстроверзия - тело матки наклонено вправо и кверху, а шейка матки - влево и книзу.

Синистроверзия - тело матки наклоне но влево и кверху, а шейка матки вправо и книзу.

Перегиб тела матки относительно шейки.

Патологичес­кая антефлексия матки - гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой создается острый угол (менее 70°). Такое положение матки может явиться следстви­ем полового инфантилизма, воспалительного процесса в малом тазу. Клиническая картина патологической антефлексии определяется не столько самой аномалией матки, сколько зависит от основной причины, вызвавшей эту па­тологию. Наиболее типичными жалобами являются боли внизу живота и в области крестца, нарушения менст­руальной функции по типу гипоменструального синдрома, болезненные менструации. Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных гинекологического обследования.

Лечение заключается в устранении причин, вызвавших эту патологию Лечебная гимнастика, гинекологический массаж, физиотерапия и са­наторно-курортное лечение в ряде случаев способствуют исправлению неправильного положения матки.

Перегиб тела матки кзади - ретрофлексия матки характеризуется наличием угла между телом и шейкой матки, открытым кзади. При таком поло­жении матки ее тело отклоняется кзади, а шейка распола­гается кпереди. Различают подвижную и фик­сированную ретрофлексию матки. Если при бимануальном исследовании матке может быть придано правильное поло­жение, то говорят о подвижной ретрофлексии При сращениях с париетальной брюшиной матка, находящаяся в ретрофлексии, теряет свою подвижность и не может быть выведена с помощью ручных приемов. Такую ретрофлексию называют фиксированной.

Причины подвижной ретрофлексии:

Снижение тонуса матки и ее связок при недоразвитии половых органов

Астеническое телосложение

Выраженная потеря массы тела

Атрофические изменения в старческом возрасте

Длительный постельный режим

Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

У многих женщин ретрофлексия матки (особенно подвижная) не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании. При фиксированной ретрофлексии появляются боль в

низу живота и в области крестца, нарушения менструаль­ной функции (гиперполименорея, дисменорея), запоры, нарушения мочеиспускания, бели. Возможно бесплодие или невынашивание беременности.

Сочетание ретроверзии и ретрофлексии называется ретродевиацией. При ретродевиации матки отмеча­ется перегиб питающих ее сосудов, расположенных по бо­ковым поверхностям органа. Это вызывает гиперполименорею. При образовании острого угла между телом матки и шейкой нарушается отток менструальной крови и развивается дисменорея. Болевой синдром связан со спаечным процессом в брюшной полости. Могут, появ­ляться боли во время полового акта. Усилена секреторная функция (повышенное количество белей), обусловленная застойными явлениями в малом тазу. Отмечаются учащен­ное мочеиспускание и запоры.

Диагноз устанавливается при бимануальном исследовании и не представляет трудностей.

Лечение. При подвижной ретрофлексии матки, протекающей бессимптомно, лечение не проводится.

При фиксированной ретрофлексии проводится лечение направленное на устранение основной причины заболевания.

Хирургическая коррекция целесообразна при наличии заболеваний, требующих оперативного вмешательства

К смещениям отделов матки относят поворот матки и ее перекручивание.

Поворот тела матки вместе с шейкой вокруг продоль­ной оси слева направо и наоборот наблюдает­ся при воспалении крестцово-маточных связок, их укороче­нии, наличии опухоли, расположенной кзади и сбоку от матки, спаечном процессе.

Поворот матки при неподвижной шейке называется пе­рекручиванием матки Эта патология может возникнуть при наличии односторонней опухоли придат­ков или субсерозного фиброматозного узла. Лечение смещений матки вокруг своей продольной оси заключается в устранении причин.

Выворот матки - слизистая оболочка матки обращена наружу, а се­розный покров внутрь.

Формы выворота:

Пуэрперальная форма выворота. С вязана с неправиль­ным ведением последового периода (потягивание пуповины и выжимание последа). Возможен самопроизвольный выворот матки при ее выраженной атонии.

Резкая боль внизу живота

Шоковое состояние

Бледность кожных покровов

Кровотечение из плацентарной площадки

Выпавшая матка может ущемиться, и тогда разви­вается отек, а затем некроз ткани

Диагноз устанавливает­ся при осмотре.

Лечение - вправление матки с последующим введением сокращаю­щих матку средств, противошоковые мероприятия, анти­бактериальная терапия.

Онкогенетическая форма выворота возникает при изгнании из матки подслизистой опухоли матки. Лечение - только хирургическое, экстирпация матки.

Смещение матки и влагалища книзу .

Среди различных гинекологических заболеваний опущения и выпадения внутренних половых органов занимают одно из ведущих мест. Частота данной патологии колеб­лется от 5 до 30%.

Классификация:

1 степень - опущение матки

2 степень - неполное выпадение матки

3 степень - пол­ное выпадение матки

Опущение матки - такое положение органа, при котором шейка матки располагается ниже интерспинальной линии, но не выходит за пределы половой щели.

Неполное выпадение матки характеризуется тем, что смещение матки книзу увеличи­вается, шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу (II степень).

При полном выпадении вся мат­ка выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища (III степень).

Предрасполагающие факторы:

Количество родов в анамнезе (трое и более)

Характер родовой деятельности (слабость родовой деятельности, стремительные роды)

Крупный плод

Разрывы промежности

Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец)

Тяжелый физический труд

Конституциональные факторы

Инфантилизм

Наследственнность

Опущение, а в дальнейшем и выпадение матки является динамическим процессом и развивается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной.

Обычно опущение стенок влагалища начинается с пере­дней стенки, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза. Те­ряя естественную опору в результате разрыва промежности, передняя стенка влагалища опускается и увлекает за собой стенку мочевого пузыря, образуется грыжевое выпячива­ние (цистоцеле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища неред­ко влечет за собой опущение передней стенки прямой кишки, при этом образуется грыжевое выпячивание ее (ректоцеле).

Клиническая картина:

Учащенное болезненное мочеиспускание

Недержа­ние мочи при напряжении

Острая задержка мочи, обусловленная пере­гибом и сдавлением уретры

Вос­ходящая инфекция мочевых путей

Тянущие боли внизу живота, по­ясничной области и крестце

Присутствие в половой щели «инородного тела»

Затруднение акта дефекации

Недержание мочи и газов при кашле и чихании

Нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи

Стенки влагалища при опущении становятся сухими, неэластичными, грубыми, в них возникают трещины, пролежни, трофичес­кие язвы.

Выпавшая матка отечна, цианотична

Нарушается сексуальная функция

Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы, но беременность возможна. Клинически различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения.

I степень - начальная стадия опущения, связанная с ча­стичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены.

II степень - более значительное ослабление мышц та­зового дна; опущение стенок влагалища

III степень - матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище.

IV степень - неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище.

V степень - полное выпадение матки с выворотом сте­нок влагалища.

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра и пальпации с обязательным бимануальным и ректаль­ным исследованиями, при которых оценивают состояние мышц тазового дна.

При выявлении начальных форм опущения половых органов больные должны быть взяты на диспансерный учет.

Лечение I степени консервативное:

Диета, регулирующая функцию кишечника

Водные процедуры

Лечебная физкультура

Ношение специального пояса-бандажа.

Ортопедический метод лечения выпадения матки с помощью пессариев (прибегают только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению)

Недостатки применения пессариев:

Возникновение кольпитов, пролежней

Растяжение мышц тазового дна

Ношение пессариев требует ежедневных спринцеваний

Для коррекции опущения и выпадения гениталий наи­более широко применяется хирургическое лечение.

При выборе метода операции учитывают возраст боль­ной, общее состояние ее здоровья, особенности менструаль­ной функции, возможность в дальнейшем наступления беременности и родов, степень опущения стенок влагали­ща и матки.

1. Операции, направленные на укрепление тазового дна, - кольпоперинеопластика.

2. Операции с укорочением и укреплением круглых связок и фиксацией матки.

3. Операции, направленные на укрепление кардиналь­ных, крестцово-маточных связок за счет сшивания их меж­ду собой

4. Радикальный способ - влагалищная экстирпация.

Экспертиза трудоспособности. Временная нетрудоспо­собность устанавливается при оперативном вмешательстве на время пребывания в стационаре и далее амбулаторно до выздоровления. В ближайшие 6 месяцев после операции необ­ходимо исключить те виды трудовой деятельности, кото­рые связаны с физической нагрузкой, поднятием тяжестей, длительной ходьбой, продолжительным пребыванием на ногах, командировками.

В исключительных случаях при невозможности опера­тивного лечения устанавливается инвалидность.

Неправильным положением половых органов женщин считаются такие от­клонения от нормы, при которых они носят стойкий характер, сопро­вождаются нарушением соотношения между различными отделами половой системы.

Причинами изменения нормального расположения жен­ских половых органов могут быть воспалительные заболевания, опухоль, травма, тяжёлый труд, патологические роды, ожирение. Особенно важным фактором есть лишний вес после беременности – у женщины которая до родов не страдала этим заболеванием, после них появляется лишний вес и смещение матки. Поэтому вопрос как похудеть после родов быстро важен не только для красоты, но и для здоровья.

К формирова­нию неправильного расположения женских половых органов могут привести следующие факторы :

Факторы склонности, обусловленные:

• наследственностью;
• расовой принадлежностью;
• социально-культурологическими особенностями;
• неврологическим статусом,
• анатомическими особенностями;
• состоянием соединительной ткани (коллагеновый статус);

Инициирующие факторы:

• роды (количество, осложнения, масса тела плода, акушерская по­мощь и );
• хирургические вмешательства;
• повреждение тазовых органов и мышц;
• радиационное поражение;

Факторы влияния:

• дисфункция кишок;
• повышенная физическая ак­тивность;
• избыточная масса тела;
• обструктивные заболевания лёгких;

Факторы декомпенсации:

• преклонный и старческий возраст;
• психический статус.

Функция поддерживающего аппа­рата малого таза сводится к противодействию силе тяжести, внутрибрюшному давлению.

Активная составляющая противодействия земному тяжению обеспечивается тону­сом мышц тазового дна, их рефлекторным сокращением при кашле, напряжении, смехе. Пассивный компонент обеспечивается соединитель­нотканными структурами — производными тазовой фасции. В поддерживающем аппарате малого таза можно выделить три уровня.

Классификация неправильного положения женских половых орга­нов .

Смещение матки в тазу:

• по горизонтали — смещение кпереди, кзади, влево, вправо:
• по вертикали — подъём, опущение или выпадение (полное или частичное) матки.

Нарушение взаимодействий между разными отделами матки:

• патологический наклон матки — вперёд, назад, вправо, влево;
• перегиб матки — кпереди, кзади, вправо, влево. Сочетание наклона матки назад и перегиба называют ретродевиацией матки;
• поворот матки;
• перекручивание матки;
• выворот матки.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. У женщин варикоз наружных половых органов возникает как осложнение беременности или после перенесённого тромбоза вен...
2. Рак наружных половых органов (вульвы) — самая редкая локализация злокачественных опухолей женских половых органов. Частота...
3. Доброкачественные процессы считают фоновым заболеванием, факультативным предраком. Условием для возникновения доброкачественной патологии являются травма, инфекция...

Нормальным (типичным) считают положение половых органов у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает над входом в малый таз, область наружного маточного зева находится на уровне спинальных остей, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteversio и anteflexio). Влагалище расположено в полости малого таза косо, направляясь сверху и сзади вниз и кпереди. Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается позади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища - задний свод покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается собственным тонусом половых органов, взаимоотношениями внутренних органов и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна и связочным аппаратом матки (подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Снижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения внутренних органов (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют их единый комплекс. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий связочный аппарат матки составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Данные связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему связочному аппарату матки относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Так как связочный аппарат отходит от нижнего отдела матки, возможны ее физиологические наклонения в различные стороны (положение женщины лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий связочный аппарат матки представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного капала и глубокой поперечной мышцей промежности. Верхний слой мышц тазового дна образует парная мышца, поднимающая задний проход.

Что провоцирует / Причины Неправильных положений половых органов:

Неправильные положения половых органов возникают под влиянием воспалительных процессов, опухолей, травм и других факторов. Матка может смещаться как в вертикальной плоскости (вверх и вниз), так и вокруг продольной оси и в горизонтальной плоскости. Наиболее важное клиническое значение имеют смещения матки вниз (выпадение), смещение кзади (ретрофлексия) и патологическая антефлексия (гиперантефлексия).

Симптомы Неправильных положений половых органов:

Гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается острый угол (менее 70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма и реже - воспалительного процесса в малом тазу.

Клиническая картина гиперантефлексии соответствует таковой основного заболевания, вызвавшего аномалию положения матки. Наиболее типичны жалобы на нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, альгоменорею. Часто бывает бесплодие (обычно первичное), обусловленное сниженной функцией яичников.

Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и данных влагалищного исследования. Как правило, матка небольших размеров резко отклонена кпереди, с удлиненной конической шейкой, влагалище узкое, влагалищные своды уплощены.

Лечение гиперантефлексии основано на устранении причин, вызвавших эту патологию (лечение инфантилизма, воспалительного процесса). При выраженной альгоменорее используют различные обезболивающие препараты. Широко применяют спазмолитические средства (но-шпа, баралгин и др.), а также антипростагландины: индометацин, бутадион и др. за 2-3 дня до начала менструации.

Ретрофлексия матки - открытый кзади угол между телом и шейкой матки. При таком положении тело матки отклонено кзади, а шейка - кпереди. При ретрофлексии мочевой пузырь не прикрыт маткой, и петли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Вследствие этого длительная ретрофлексия приводит к опущению или выпадению половых органов.

Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия является следствием снижения тонуса матки и ее связок при инфантилизме, родовой травме, опухолях матки и яичников. Подвижная ретрофлексия часто встречается у женщин астенического телосложения и после общих тяжелых заболеваний с выраженным похуданием. Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

Клиника ретрофлексии матки определяется симптоматикой основного заболевания: болью, нарушением функции соседних органов и менструальной функции. У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании.

Диагностика ретрофлексии матки обычно не представляет каких-либо трудностей. При бимануальном исследовании определяется отклоненная кзади матка, пальпируемая через задний свод влагалища. При подвижной ретрофлексии матка довольно легко выводится в нормальное положение, при фиксированной ретрофлексии вывести матку обычно не удается.

Лечение. При бессимптомной ретрофлексии матки лечение не показано. Ретрофлексия с клинической симптоматикой требует лечения основного заболевания (воспалительных процессов, эндометриоза). Пессарии для удержания матки в правильном положении в настоящее время не применяют, как и хирургическую коррекцию ретрофлексии матки. Не рекомендуется также и гинекологический массаж.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Неправильные положения половых органов:

Гинеколог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Неправильных положений половых органов, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни мочеполовой системы:

«Острый живот» в гинекологии

Альгодисменорея (дисменорея)

Альгодисменорея вторичная

Аменорея

Аменорея гипофизарного генеза

Амилоидоз почек

Апоплексия яичника

Бактериальный вагиноз

Бесплодие

Вагинальный кандидоз

Внематочная беременность

Внутриматочная перегородка

Внутриматочные синехии (сращения)

Воспалительные заболевания половых органов у женщин

Вторичный амилоидоз почек

Вторичный острый пиелонефрит

Генитальные свищи

Генитальный герпес

Генитальный туберкулез

Гепаторенальный синдром

Герминогенные опухоли

Гиперпластические процессы эндометрия

Гонорея

Диабетический гломерулосклероз

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения перименопаузального периода

Заболевания шейки матки

Задержка полового развития у девочек

Инородные тела в матке

Интерстициальный нефрит

Кандидоз влагалища

Киста желтого тела

Кишечно-генитальные свищи воспалительного генеза

Кольпит

Миеломная нефропатия

Миома матки

Мочеполовые свищи

Нарушения полового развития девочек

Наследственные нефропатии

Недержание мочи у женщин

Некроз миоматозного узла

Нефрокальциноз

Нефропатия беременных

Нефротический синдром

Нефротический синдром первичный и вторичный

Обостренные урологические заболевания

Олигурия и анурия

Опухолевидные образования придатков матки

Опухоли и опухолевидные образования яичников

Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные)

Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища

Острая почечная недостаточность

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН)

Острый диффузный гломерулонефрит

Острый нефритический синдром

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит

Отсутствие полового развития у девочек

Очаговый нефрит

Параовариальные кисты

Перекрут ножки опухолей придатков матки

Перекрут яичка

Пиелонефрит

Пиелонефрит

подострый гломерунефрит

Подострый диффузный гломерулокефрит

Подслизистая (субмукозная) миома матки

Поликистоз почек

Глава 18. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Глава 18. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Неправильное положение половых органов характеризуется стойкими отклонениями от физиологического положения, возникающими под влиянием воспалительных процессов, опухолей, травм и других факторов

(рис. 18.1)

Физиологическое положение половых органов обеспечивается несколькими факторами:

Наличием связочного аппарата матки (подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего);

Собственным тонусом половых органов, который обеспечивается уровнем половых гормонов, функциональным состоянием нервной системы, возрастными изменениями;

Взаимоотношением между внутренними органами и согласованным функционированием диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна.

Матка может смещаться как в вертикальной плоскости (вверх и вниз), так и в горизонтальной. Особое клиническое значение имеют патологическая антефлексия (гиперантефлексия), смещение матки кзади (ретрофлексия) и ее опущение (выпадение).

Рис. 18.1. Физиологическое (нормальное) положение половых органов

Гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается острый угол (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Клиническая картина гиперантефлексии соответствует таковой основного заболевания, вызвавшего аномалию положения матки. Наиболее типичны жалобы на нарушения менструальной функции по типу гипоменструально-го синдрома, альгоменорею. Часто возникают жалобы на бесплодие (обычно первичное).

Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб и данных влагалищного исследования. Обнаруживают, как правило, небольших размеров матку, резко отклоненную кпереди, удлиненную коническую шейку матки, узкое влагалище и уплощенные влагалищные своды.

Лечение гиперантефлексии основано на устранении причин, вызвавших эту патологию (лечение воспалительного процесса). При наличии выраженной альгоменореи используют различные обезболивающие препараты. Широко применяют спазмолитические средства (но-шпа ♠ , мета-мизол натрия - баралгин ♠ и др.), а также антипростагландины: индоме-тацин, фенилбутазон и другие, которые назначаются за 2-3 дня до начала менструации.

Ретрофлексия матки характеризуется наличием угла между телом и шейкой матки, открытым кзади. При таком положении тело матки отклонено кзади, а шейка кпереди. При ретрофлексии мочевой пузырь остается неприкрытым маткой, и петли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Вследствие этого длительная ретрофлексия способствует опущению или выпадению половых органов.

Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия является следствием снижения тонуса матки и ее связок при родовой травме, опухолях матки и яичников. Подвижная ретрофлексия также часто встречается у женщин астенического телосложения и с выраженным похудением вследствие общих тяжелых заболеваний. Фиксированная ретрофлексия матки наблюдается при воспалительных процессах в малом тазу и эндометриозе.

Клиническая симптоматика. Вне зависимости от варианта ретрофлексии больные жалуются на тянущие боли внизу живота, особенно перед менструацией и во время нее, нарушение функции соседних органов и менструальной функции (альгоменорея, менометроррагия). У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании.

Диагностика ретрофлексии матки обычно не представляет каких-либо трудностей. При бимануальном исследовании определяется отклоненная кзади матка, пальпируемая через задний свод влагалища. Подвижная ретрофлексия матки устраняется довольно легко - матка переводится в нормальное положение. При фиксированной ретрофлексии вывести матку обычно не представляется возможным.

Лечение. При бессимптомной ретрофлексии матки лечение не показано. Ретрофлексия с клинической симптоматикой требует лечения основного заболевания, вызвавшего данную патологию (воспалительные процессы, эндометриоз). При выраженном болевом синдроме для уточнения диагноза и устранения причины боли показана лапароскопия.

Пессарии, хирургическую коррекцию и гинекологический массаж, ранее широко применявшиеся для удержания матки в правильном положении, в настоящее время не применяют.

Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища. Опущение матки и влагалища имеет наибольшее практическое значение среди аномалий положения половых органов. В структуре гинекологической заболеваемости на долю опущений и выпадений половых органов приходится до 28%. Из-за анатомической близости и общности поддерживающих структур данная патология часто обусловливает анатомо-функциональную несостоятельность смежных органов и систем (недержание мочи, несостоятельность анального сфинктера).

Различают следующие варианты опущения и выпадения половых органов:

Опущение передней стенки влагалища. Нередко вместе с ней опускается, а иногда и выпадает часть мочевого пузыря - цистоцеле (cystocele;

рис. 18.2);

Опущение задней стенки влагалища, которое иногда сопровожается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки - ректоце-ле (rectocele; рис.18.3);

Опущение заднего свода влагалища различной степени - энтероцеле (enterocele);

Рис. 18.2. Цистоцеле: а - дефект лобково-шеечной фасции; б - схема

Рис. 18.3. Ректоцеле (дефект ректовагинальной перегородки - схема)

Неполное выпадение матки: шейка матки доходит до половой щели либо выходит наружу, при этом тело матки находится в пределах влагалища (рис. 18.4);

Полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы половой щели (рис. 18.5).

Часто при опущении и выпадении половых органов отмечается удлинение шейки матки - элонгация (рис. 18.6).

Рис. 18.4. Неполное выпадение матки. Декубитальная язва

Рис. 18.5. Полное выпадение матки. Декубитальная язва на задней губе

Рис. 18.6. Элонгация шейки матки

Особую группу составляют постгистерэктомические пролапсы - опущение и выпадение культи шейки и культи (купола) влагалища.

Степень пролапса половых органов определяют с помощью Международной классификации по системе POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) - это количественная классификация, основанная на измерении девяти параметров: Aa - уретровезикальный сегмент; Ba - передняя стенка влагалища; Ap - нижняя часть прямой кишки; Bp - выше леваторов; C - Cervix (шейка); D - Douglas (задний свод); TVL - общая длина влагалища; Gh - половая щель; Pb - промежностное тело (рис. 18.7).

Согласно приведенной классификации, выделяют следующие степени пролапса:

Стадия 0 - нет пролапса. Параметры Аа, Ар, Ва, Вр - все - 3 см; точки С и D - в пределах от TVL до (TVL - 2 см) со знаком "минус".

Стадия I - критерии для стадии 0 не встретились. Наиболее дистальная часть пролапса >1 см выше гимена (значение > -1 см).

Стадия II - наиболее дистальная часть пролапса <1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение > -1, но <+1 см).

Рис. 18.7. Классификация пролапса половых органов по системе POP-Q. Пояснения в тексте

Стадия III - наиболее дистальная часть пролапса >1 см дистальнее ги-менальной плоскости, но не более чем TVL - 2 см (значение <+1 см, но

Стадия IV - полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем TVL - 2 см.

Этиология и патогенез. Опущение и выпадение половых органов - полиэтиологическое заболевание. Основная причина генитального пролапса - разрыв тазовой фасции вследствие патологии соединительной ткани под действием различных факторов, включая несостоятельность мышц тазового дна и повышенное внутрибрюшное давление.

Общепризнанной считается трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey (рис. 18.8).

Факторами риска развития пролапса гениталий являются:

Травматичные роды (крупный плод, длительные, повторные роды, влагалищные родоразрешающие операции, разрывы промежности);

Несостоятельность соединительнотканных структур в виде "системной" недостаточности, проявляющейся наличием грыж других локализаций - дисплазия соединительной ткани;

Нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность);

Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

Клиническая симптоматика. Опущение и выпадение половых органов развивается медленно. Основным симптомом выпадения матки и стенок влагалища является обнаруживаемое самой больной наличие "инородного тела" вне влагалища. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой оболочкой, подвергается ороговению, принимает вид

Рис. 18.8. Трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey

Рис. 18.9. Выпадение матки. Декубитальная язва

матовой сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем и изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются на ощущение тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время ходьбы и после нее, при подъеме тяжести, кашле, чиханье. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболочек и отеку подлежащих тканей. На поверхности выпавшей шейки матки нередко формируется декубиталь-ная язва (рис. 18.9).

Выпадение матки сопровождается затруднением мочеиспускания, наличием остаточной мочи, застоем в мочевыводящих путях и затем инфицированием сначала нижних, а при прогрессировании процесса - и верхних отделов мочевыделительной системы. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной гидронефроза, гидроуретера, обструкции мочеточников.

У каждой 3-й больной с пролапсом гениталий развиваются проктологи-ческие осложнения. Наиболее частое из них - запор, причем в одних случаях он является этиологическим фактором заболевания, в других - следствием и проявлением болезни.

Диагноз опущения и выпадения половых органов ставят на основании данных гинекологического исследования. После осмотра для пальпации выпавшие половые органы вправляют и производят бимануальное исследование. При этом оценивают состояние мышц тазового дна, особенно m. levator ani; определяют величину и подвижность матки, состояние придатков матки и исключают наличие другой патологии. Декубитальную язву необходимо дифференцировать от рака шейки матки. Для этого используют кольпоскопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.

При обязательном ректальном исследовании обращают внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.

Рис. 18.10. Варианты маточных пессариев (а-в)

При выраженных нарушениях мочеиспускания необходимо провести исследование мочевыделительной системы, по показаниям цистоскопию, экскреторную урографию, уродинамическое исследование.

Показано также УЗИ органов малого таза.

Лечение. При небольших опущениях внутренних половых органов, когда шейка матки не достигает преддверия влагалища, и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с применением комплекса физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), лечебной физкультуры, ношением пессария (рис. 18.10).

При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов применяют хирургическое лечение. Для лечения опущения и выпадения половых органов существуют различные типы хирургических операций (более 200). Преобладающее большинство из них сегодня представляют лишь исторический интерес.

На современном уровне хирургическая коррекция опущений и выпадений половых органов может осуществляться различными доступами: вагинальным, лапароскопическим и лапаротомическим. Выбор доступа и способа хирургического вмешательства у пациенток с опущением и выпадением половых органов определяется: степенью

опущения внутренних половых органов; наличием сопутствующей гинекологической патологии и ее характером; возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функций; особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки, возрастом больных; сопутствующей экстрагенитальной патологией, степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

При хирургической коррекции пролапса половых органов для укрепления анатомических структур могут использоваться как собственные ткани больной, так и синтетические материалы. В настоящее время предпочтение отдается синтетическим материалам.

Перечислим основные операции, используемые большинством гинекологов при лечении опущений и выпадений половых органов.

1. Передняя кольпоррафия - пластическая операция на передней стенке влагалища, которая заключается в выкраивании и иссечении лоскута из из-

лишков ткани передней стенки влагалища. Необходимо выделить фасцию передней стенки влагалища и ушить ее отдельными швами. При наличии цистоцеле (дивертикул мочевого пузыря) вскрывают фасцию мочевого пузыря и ушивают ее в виде дубликатуры (рис. 18.11).

Передняя кольпоррафия показана при опущении передней стенки влагалища и (или) цистоцеле.

2. Кольпоперинеолеваторопластика - операция направлена на укрепление тазового дна. Она выполняется как основное пособие или как дополнительная операция при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущения и выпадения половых органов.

Суть операции - в удалении из задней стенки влагалища излишка ткани и восстановлении мышечно-фасциальной структуры промежности и тазового дна. Особое внимание при выполнении этой операции необходимо обращать на выделение леваторов (m. levator ani) и их сшивание друг с другом. При выраженном ректоцеле, дивертикуле прямой кишки необходимо провести ушивание фасции прямой кишки и фасции задней стенки влагалища погружными швами (рис. 18.12).

3. Манчестерская операция - рекомендуется при опущении и неполном выпадении матки, особенно при удлинении ее шейки и наличии цистоцеле. Операция направлена на укрепление фиксирующего аппарата матки - кардинальных связок за счет сшивания их между собой, транспозиции.

Манчестерская операция включает несколько этапов: ампутацию элон-гированной шейки матки и укорочение кардинальных связок, переднюю кольпоррафию и кольпоперинеолеваторопластику. Ампутация шейки матки, выполняемая при манчестерской операции, не исключает в будущем беременности, но роды через естественные родовые пути после данной операции не рекомендуются.

4. Влагалищная экстирпация матки заключается в удалении последней вагинальным доступом, при этом также выполняются передняя кольпоррафия и кольпоперинеолеваторопластика (рис. 18.13). К недостаткам влагалищной экстирпации матки при ее выпадении относятся возможность рецидива в виде энтероцеле, прекращение менструальной и репродуктивной функций у больных репродуктивного возраста, нарушение архитектоники малого таза, возможность прогрессирования нарушений функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью.

5. Двухэтапная комбинированная операция в модификации В.И. Крас-нопольского и соавт. (1997), заключающаяся в укреплении крестцово-маточных связок апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружной косой мышцы живота (проведенными экстраперитонеально) в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой. Данная методика универсальна - ее можно применять при сохраненной матке, при рецидивах пролапса культи шейки матки и влагалища, в сочетании с ампутацией и экстирпацией матки. В настоящее время данная операция осуществляется лапароскопическим доступом с использованием синтетических материалов вместо апоневротических лоскутов.

Рис. 18.11. Этапы передней кольпорра-фии: а - ушивание фасции мочевого пузыря наложением кисетного шва и б - 2-го этажа узловых швов; в - ушивание влагалища узловыми швами

Рис. 18.12. Этапы кольпоперинеолеваторопластики: а - отсепаровка слизистой оболочки задней стенки влагалища; б - отсепаровка и выделение мышцы, поднимающей задний проход; в-д - наложение швов на m. levator ani; е - ушивание кожи промежности

6. Кольпопексия (фиксация купола влагалища). Кольпопексию выполняют женщинам, ведущим половую жизнь. Операция может выполняться различными доступами. При влагалищном доступе купол влагалища фиксируется к крестцово-остистой связке (обычно справа). При лапароскопическом или абдоминальном доступе купол влагалища с помощью синтетической сетки фиксируется к передней продольной связке крестца (промонтофикса-ция, или сакропексия). Подобная операция может быть выполнена как после экстирпации матки, так и после надвлагалищной ее ампутации (фиксируется купол влагалища или культя шейки матки).

7. Операции ушивания (облитерации) влагалища (операции Лефора- Нейгебауэра, Лабгардта) нефизиологичны, исключают возможность поло-

Рис. 18.13. Этапы влагалищной экстирпации матки: а - циркулярный разрез стенки влагалища; б, в - рассечение и лигирование кардинальных связок и сосудистых пучков; г - ушивание брюшины таза кисетным швом; д - сшивание культей кардинальных связок и культей придатков матки между собой

вой жизни, развиваются также рецидивы заболевания. Эти операции выполняют только в старческом возрасте при полном выпадении матки (если нет патологии шейки матки и эндометрия) или купола влагалища. К данным операциям прибегают крайне редко.

8. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (операция TVM - transvaginal mesh) - система полного восстановления поврежденной тазовой фасции с помощью синтетического протеза. Предложено множество различных сетчатых протезов, наиболее универсальна и удобна в применении система восстановления тазового дна Gynecare prolift (рис. 18.14). Данная система полностью устраняет все анатомические дефекты тазового дна по стандартизированной методике. В зависимости от локализации дефекта процедура может быть выполнена в виде реконструкции переднего или заднего отделов или полного восстановления тазового дна.

Для пластики цистоцеле используется трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus). Задняя стенка влагалища укрепляется протезом, проведенным через сакроспинальные связки. Располагаясь под фасцией, сетчатый протез дублирует контур влагалищной трубки, надежно устраняя выпадение, не меняя направление вектора физиологического смещения влагалища (рис. 18.15).

Преимущества данной методики в универсальности ее применения, включая рецидивные формы выпадения у ранее оперированных больных, пациенток с экстрагенитальной патологией. При этом операция может быть проведена в сочетании с гистерэктомией, ампутацией шейки матки или с сохранением матки.

Рис. 18.14. Сетчатый протез Gynecare prolift

Рис. 18.15. Схема установки протеза: 1 - передняя часть протеза, установленная под мочевым пузырем; 2 - купол влагалища; 3 - задняя часть протеза, установленная над стенкой прямой кишки; 4, 5 - лоскуты протеза, выведенные через обтураторное отверстие в области паховых складок; 6 - в области ягодиц

18.1. Недержание мочи

Недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание) - патологическое состояние, при котором утрачен волевой контроль акта мочеиспускания. Данная патология представляет собой социальную и медико-гигиеническую проблему. Недержание мочи - заболевание, которое возникает как в молодом, так и в старческом возрасте и не зависит от условий жизни, характера работы или этнической принадлежности пациентки. По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет в той или иной степени отмечают симптомы непроизвольной потери мочи. Согласно отечественным исследованиям, симптомы недержания мочи встречаются у 38,6% российских женщин.

Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только при сохранении иннервации и координированной работе тазового дна. При наполнении мочевого пузыря возрастает сопротивление в зоне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Детрузор при этом остается расслабленным. Когда объем мочи достигает некоторой пороговой величины, от рецепторов растяжения в головной мозг поступают импульсы, запускающие мочеиспускательный рефлекс. При этом возникает рефлекторное сокращение детрузора. В головном мозге находится мочеиспускательный центр, связанный с мозжечком. Мозжечок координирует расслабление мышц тазового дна, а также амплитуду и частоту сокращений детрузора во время мочеиспускания. Сигнал из мочеиспускательного центра поступает в головной мозг и передается в соответствующий центр, расположенный

в крестцовых сегментах спинного мозга, а оттуда - к детрузору. Этот процесс контролируется корой головного мозга, оказывающей на центр мочеиспускания тормозные влияния.

Таким образом, процесс мочеиспускания в норме является произвольным актом. Полное опорожнение мочевого пузыря происходит за счет длительного сокращения детрузора при одновременном расслаблении тазового дна и мочеиспускательного канала.

На удержание мочи влияют различные внешние и внутренние факторы.

Внешние факторы - мышцы тазового дна, которые сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, сжимая мочеиспускательный канал и предотвращая непроизвольное выделение мочи. При ослаблении висцеральной фасции таза и мышц тазового дна исчезает создаваемая ими опора для мочевого пузыря, появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Это приводит к недержанию мочи при напряжении.

Внутренние факторы - мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, складчатость слизистой оболочки, наличие α-адренорецепторов в мышечной оболочке мочеиспускательного канала. Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках развития, дефиците эстрогенов и нарушениях иннервации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических операций.

Различают несколько видов недержания мочи у женщин. Наиболее распространенные - стрессовое недержание мочи и нестабильность мочевого пузыря (гиперактивный мочевой пузырь).

Для диагностики и лечения наиболее трудны случаи со сложными (в сочетании с пролапсом половые органы) и комбинированными (сочетание нескольких видов недержания мочи) формами недержания мочи.

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - НМПН) - неконтролируемая потеря мочи при физическом усилии (кашель, смех, натуживание, занятия спортом и т.п.), когда давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия уретры. Стрессовое недержание может быть обусловлено дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, а также недостаточностью сфинктера уретры.

Клиническая картина. Основная жалоба - на непроизвольное истечение мочи при нагрузке без позыва на мочеиспускание. Интенсивность потери мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.

Диагностика состоит в установлении типа недержания мочи, выраженности патологического процесса, оценке функционального состояния нижних мочевыводящих путей, выявлении возможных причин возникновения недержания мочи и выборе метода коррекции. В период перименопаузы частота недержания мочи несколько возрастает.

Пациенток с недержанием мочи обследуют в три этапа.

1-й этап - клиническое обследование. Наиболее часто стрессовое недержание мочи встречается у больных с опущением и выпадением половых органов, поэтому больную следует осмотреть в гинекологическом кресле (воз-

можность выявить пролапс половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании, состояние кожных покровов промежности и слизистой оболочки влагалища); при выраженных формах недержания мочи кожные покровы промежности раздражены, ги-перемированы, иногда с участками мацерации.

При сборе анамнеза выясняют факторы риска: среди них - количество и течение родов (крупный плод, травмы промежности), большая физическая нагрузка, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутрибрюшного давления (хронический кашель, запор), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза.

Лабораторные методы обследования включают клинический анализ мочи и посев мочи на микрофлору.

Больной рекомендуется вести дневник мочеиспускания в течение 3-5 дней, отмечая количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частоту мочеиспускания за сутки, все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическую активность. Такой дневник позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке.

Для дифференциальной диагностики стрессового недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря необходимо использовать специализированный вопросник и таблицу рабочих диагнозов (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Перечень рабочих диагнозов для дифференциальной диагностики

2-й этап - УЗИ; проводится не только для исключения или подтверждения наличия патологии половых органов, но и для исследования уретро-везикального сегмента, а также состояния уретры у больных со стрессовым недержанием мочи. Рекомендуется также УЗИ почек.

При абдоминальном сканировании оценивают объем, форму мочевого пузыря, количество остаточной мочи, исключают патологию мочевого пузыря (дивертикулы, камни, опухоли).

3-й этап - комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) - инструментальный метод исследования с помощью специальной аппаратуры, который позволяет диагностировать тип недержания мочи. Особенно КУДИ

Рис. 18.16. Вагинальные конусы и шары для укрепления тазового дна

показано при подозрении на комбинированные расстройства, когда необходимо определить преобладающий тип недержания мочи. Показаниями для обязательного КУДИ являются: отсутствие эффекта от проводимой терапии, рецидив недержания мочи после лечения, несовпадение клинических симптомов и результатов исследований. КУДИ позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств.

Лечение. Для лечения стрессового недержания мочи предложены многочисленные методы, которые объединены в группы: консервативные, медикаментозные, хирургические. Консервативные и медикаментозные методы:

Упражнения для укрепления мышц тазового дна;

Заместительная гормонотерапия в климактерическом периоде;

Применение α-симпатомиметиков;

Пессарии, вагинальные конусы, шары (рис. 18.16);

Съемные обтураторы уретры.

Хирургические методы. Из всех известных оперативных методик коррекции недержания мочи при напряжении наиболее эффективными оказались слинговые операции.

Слинговые (петлевые) операции заключаются в наложении петли вокруг шейки мочевого пузыря. При этом предпочтение отдается мало-инвазивным вмешательствам с использованием свободно располагающихся синтетических петель (TVT, TVT-O, TVT SECUR). Наиболее распространенной и мини-инвазивной слинговой операцией является трансобтураторная уретровезико-пексия свободной синтетической петлей (Transobturator vaginal tape - TVT-О). В ходе операции синтетическую петлю из пролена проводят из разреза передней стенки влагалища в зоне средней уретры через запи-

Рис. 18.17. Синтетическая петля для проведения TVT-О

рательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра - ретроградно

(рис. 18.17, 18.18).

Периуретральные инъекции - малоинвазивный метод лечения недостаточности сфинктера мочевого пузыря, заключающийся во введении в ткани особых веществ, облегчающих закрытие мочеиспускательного канала при повышении внутрибрюшного давления (коллаген, аутожир, тефлон).

Консервативные методы лечения возможны при легкой степени недержания мочи или наличии противопоказаний к хирургическому методу.

Сложности в выборе метода лечения возникают при сочетании недержания мочи с опущением и выпадением половых органов. Пластика передней стенки влагалища как самостоятельный вид операции при цистоце-ле и стрессовом недержании мочи неэффективна; ее необходимо сочетать с одним из видов антистрессовых операций.

Выбор метода хирургического лечения при пролапсе матки зависит как от возраста пациентки, наличия и характера патологии внутренних половых органов (матки и ее придатков), так и от возможностей хирурга, выполняющего операцию. Могут быть осуществлены различные операции: влагалищная гистерэктомия, вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия с использованием синтетических протезов, сакровагинопексия. Но все эти вмешательства необходимо сочетать с одним из видов слинговых (петлевых) операций.

Нестабильность детрузора, или гиперактивный мочевой пузырь, проявляется недержанием мочи. При этом у пациенток происходит непроизвольное отхождение мочи при императивном (безотлагательном) позыве на мочеиспускание. Характерными симптомами гиперактивного мочевого пузыря также являются учащенное мочеиспускание и никтурия.

Основной метод диагностики гиперактивного мочевого пузыря - уроди-намическое исследование.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря проводится антихолинергиче-скими препаратами - оксибутинин (дриптан ♠), толтеродин (детрузитол ♠),

Рис. 18.18. Схема установки синтетической петли ТVТ-О

троспия хлорид (спазмекс ♠), солифенацин (везикар ♠), трициклическими антидепрессантами (имипрамин) и тренировкой пузыря. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводится ЗГТ: свечи с эстриолом (местно) или препараты системного действия - в зависимости от возраста.

При безуспешных попытках консервативного лечения необходимо адекватное хирургическое вмешательство для ликвидации стрессового компонента.

Комбинированные формы недержания мочи (сочетание нестабильности де-трузора или его гиперрефлексии со стрессовым недержанием мочи) представляют сложности при выборе метода лечения. Нестабильность детрузора может быть выявлена также у больных в разные сроки после антистрессовых операций как новое расстройство мочеиспускания.

Контрольные вопросы

1. Какие факторы способствуют возникновению и прогрессированию пролапса половых органов?

2. Приведите классификацию опущения и выпадения половых органов.

3. При каких вариантах пролапса половых органов показаны консервативные методы лечения?

4. Перечислите наиболее часто используемые операции при лечении опущения и выпадения половых органов.

5. Физиология акта мочеиспускания.

6. Виды недержания мочи у женщин.

7. Каковы клинические особенности недержания мочи при напряжении и при гиперактивном мочевом пузыре?

8. Укажите методы диагностики причин недержания мочи.

9. Перечислите методы лечения стрессового недержания мочи.

10. Лечебная тактика при гиперактивном мочевом пузыре.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.