В мозге человека находится четыре заполненных жидкостью полости, которые называют желудочками. Функция этих желудочков - производство и циркуляция спинномозговой жидкости.

В желудочках головного мозга содержится спинномозговая жидкость, которая циркулирует в головном мозге и спинном мозге. Всего в человеческом мозге есть четыре желудочка, которые составляют систему желудочка. Их называют боковые желудочки, а также третий и четвертый желудочки.

Существует два боковых желудочка, правый и левый, которые расположены в полушариях головного мозга. Боковые желудочки являются крупнейшими желудочками мозга. Основная функция спинномозговой жидкости – защита головного и спинного мозга от физической травмы.

Система желудочков

Все четыре желудочка мозга человека развиваются из центрального канала эмбриональной нервной трубки, как правило, в течение первого триместра беременности. Все желудочки, боковые, третий и четвертый соединены друг с другом. Четвертый желудочек сужается и продолжается в центральном канале спинного мозга. Правые и левые боковые желудочки расположены глубоко внутри полушарий головного мозга, как раз под мозолистым телом, в то время как третий желудочек находится в промежуточном мозге, между правым и левым таламусами.

Четвертый желудочек в верхней половине продолговатого мозга. Это ромбовидная полость, которая соединяется с субарахноидальным пространством через боковое отверстие Лушки и срединное отверстие Мажанди. Два боковых желудочка соединены с третьим желудочком по межжелудочковому отверстию, также известному как отверстие Монро. Отверстие Монро представляет собой узкое, овальной формы отверстие, через которое спинномозговая жидкость попадает из боковых желудочков с третьим желудочком.

Третий желудочек затем соединяется с четвертым желудочком, который представляет собой длинную, узкую структуру. Каждый из боковых желудочков имеет три выроста, передний или лобовой вырост, задний или затылочный вырост, и временный вырост. Внутри желудочки выстланы эпителиальной мембраной, известной как эпендима.

Круговорот спинномозговой жидкости

Желудочковая система головного мозга содержит спинномозговую жидкость (ликвор). Специализированная структура, которая производит ликвор, называется сосудистое сплетение. Эта структура находится в боковых, третьем и четвертом желудочках мозга. Эта структура содержит модифицированные эпендимоциты, которые производят ликвор. Спинномозговая жидкость течет из боковых желудочков в третий желудочек, через отверстие Монро или межжелудочковое отверстие, а затем в четвертый желудочек. Из четвертого желудочка, она попадает в центральный канал спинного мозга и полости субарахноидального пространства, через срединное отверстие Мажанди и два боковых отверстия Лушка. Только небольшое количество ликвора попадает в центральный канал. В субарахноидальном пространстве, спинномозговая жидкость всасывается в венозную кровь, с помощью специализированных структур, известных как арахноидальные грануляции. Они действуют как односторонние клапаны, которые позволяют ликвору пройти в кровоток, когда давление ликвора превышает венозное
давление. Но они не позволяют жидкости проходить обратно в субарахноидальное пространство (головного мозга), когда венозное давление выше, чем давление ликвора.

Функции желудочков

В головном мозге, основной функцией желудочков является защита головного мозга с помощью амортизации . Спинномозговая жидкость, производимая в желудочках, действует как подушка, которая защищает мозг, и минимизирует влияние любого вида физической травмы. Ликвор также выводит отходы, такие как вредные метаболиты или наркотики из мозга, помимо транспортировки гормонов в различные части мозга. Также ликвор обеспечивает плавучесть мозга, которая, в свою очередь, помогает снизить вес мозга. Фактическая масса человеческого мозга 1400 г, но только потому, что он плавает в спинномозговой жидкости, ее вес нетто становится эквивалентным массе 25 г. Это помогает снизить давление на основание головного мозга.

Некоторые заболевания могут повлиять на систему желудочков, среди них гидроцефалия, менингит и вентрикулит. Гидроцефалия может произойти, когда производство ликвора больше, чем его поглощение, или когда его отток через отверстия блокируется. С другой стороны, менингит и вентрикулит может быть вызван инфекцией. КТ желудочков может оказаться полезным в изучении различных психических расстройств. Некоторые научные исследования показали, что, желудочки некоторых больных шизофренией больше, чем у здоровых людей. Тем не менее, до конца не выяснено, вызывает ли шизофрения это расширение или напротив расстройство вызвано расширением желудочков. Тем не менее, желудочки являются одной из важных структур, необходимых для бесперебойной работы функций головного мозга.

Запись к врачу абсолютно бесплатно. Найдите подходящего специалиста и запишитесь на прием!

Пороки развития вентрикулярной системы обычно возникают в области ее анатомических сужений: межжелудочковых отверстий, водопровода среднего мозга, срединной и латеральной апертур IV желудочка. Это - главным образом стенозы и атрезии названных сужений, приводящие к развитию внутренней водянки головного мозга.
Атрезия водопровода мозга в толще ножек мозга обнаруживаются мелкие, слепо заканчивающиеся трубчатые ходы из клеток эпендимы, расположенные беспорядочно по всему веществу ножек.
Атрезия межжелудочковых отверстий (син.: атрезия отверстии Монро) может быть результатом неправильного развития или перенесенного воспалительного процесса, встречается редко. При сужении одного из отверстий Монро развивается асимметричная гидроцефалия.
Атрезия отверстия Мажанди (atresia foraminis Afagandie)- атрезия срединного отверстия IV желудочка, сопровождается расстройством циркуляции спинно-мозговой жидкости (внутренняя гидроцефалия), в отдельных случаях протекает бессимптомно.
Атрезия срединной и латеральных апертур IV желудочка - обычно сопровождается развитием синдрома (порока) Денди - Уокера. Нередко этот порок сочетается с другими аномалиями головного мозга (микрогирией. полигирией или пахигирией. агенезией мозолистого тела, гетеротопиями клеток коры в белое вещество) (рис. 9).
Гидранэнцефалия полное или почти полное отсутствие больших полушарий при сохранности костей свода черепа и мягких покровов головы. Голова при этом пороке нормальных размеров или несколько увеличена. Полость черепа заполнена прозрачной спинномозговой жидкостью. Продолговатый мозг и мозжечок сохранены. Крайне редкий порок.
Гидроцефалия врожденная водянка головного мозга, чрезмерное накопление в вентрикулярной системе или подпаутинном пространстве спинно-мозговой жидкости, сопровождающееся атрофией мозгового вещества. Большинство случаев врожденной гидроцефалии обусловлено нарушениями оттока спинно-мозговой жидкости в подпаутинное пространство. Нарушение оттока может быть вызвано стенозом или атрезией сильвиева водопровода, атрезией отверстий Люшки и Мажанди, аномалиями основания черепа. Атрезия отверстий Лушки и Мажанди сопровождается пороком Денди - Уокера. Намного реже врожденная гидроцефалия может явиться следствием повышенной продукции спинномозговой жидкости (гидроцефалия гиперсекреторная) или ее пониженной резорбции (гидроцефалия арезорбтивная). Клинико-морфологически выделяют 2 вида:
а) гидроцефалия внутренняя (син.: гидроцефалия закрытая, гидроцефалия окклюзионная) - спинно-мозговая жидкость накапливается в вентрикулярной системе;
б) гидроцефалия наружная (син.: гидроцефалия открытая, гидроцефалия сообщающаяся) - спинно-мозговая жидкость накапливается в подпаутинном пространстве (рис. 10).

Рис. 9. Схема патологических изменений при синдро- Рис. 10. Схема цир^ляции спинно-мозговой жпдкс- ме Денди-Уокера (Romero R., Pilu D., Genty F., 1997): сти при сообщающейся гндроцефашш, развивающейся четвертый желудочек (IV) сообщается с kuci ой задней в результате блокады реабсорбции спинно-мозговой черепной ямки (CV). Блокада оттока спинно-мозговой жидкости ив уровне верхнего carni юльного синуса жидкости ив уровне отверстий Люшки и Мажанди (X) (lt;^7). (Romero R., Pilu D., Genty F., 1997): скопление приводи! к увеличению IV, III и боковых (I и П) желу- спинно-мозговой жидкости приводит к одновремен- дочков. верхний сатпиальный синус ному расширению желудочков и субарахноидального
пространства I, П - боковые желудочки, III - 3-й желудочек, IV - 4-й желудочек, заштрихованная часш - су барах но ид альное пространство
Обеим формам свойственны общие признаки. Увеличение окрз"жности головы до 50-70 см (при норме 34-35 см). В 30° о случаев увеличение объема головы наблюдается при рождении, в 50° о - через 3 месяца после рождения. Отмечаются истончение и расхождение костей черепа, выраженная подкожная венозная сеть, выбз"хание родничков, диспропорция мозговой и лицевой частей черепа - маленькое лицо, нависающий лоб. Волосы на голове редкие. Повьппение внутричерепного давления сопровождается неврологической симптоматикой: рвотой, косоглазием, спастическими парезами с повышением сз"хожильных рефлексов, нарзчлением координации. Характерна задержка умственного развития. На глазном дне отмечаются застойные явления и отек соска зрительного нерва В слз"чае деформации костных стрз"кгз"р основания черепа могут возникизть симптомы сдавления мозжечка, ствола мозга и верхней части спинного мозга, патология со стороны черепных нервов, расстройства движений и координации, ннстагм. Популяционная частота- 1:2000.
Дивертикул водопровода мозга - слепое мешкообразное выпячивание стенки водопровода мозга, сопровождается гидроцефалией. Может быть одиночным или множественным. Облитерация субарахноидального пространства врожденная - отсзтствие подпазтинного пространства головного мозга вследствие сращения мягкой и пазтинной оболочек, встречается крайне редко.
Расщепление водопровода мозга - представляет собой разделение на два какала: основной дорсальный и меньший - вентральный. Иногда впереди от основного какала располагается большое количество мелких трз"бчатых ходов, построенных из эпендимального эпителия. Главный и добавочный каналы разделены неизмененной нервной тканью.

Стеноз водопровода мозга - врожденное сужение водопровода мозга; отмечаются пщроцефашля. уве личенне объема черепа, расхождение черепных швов; задержка умственного н физического развития; симптомы выпадения функций черепных нервов В ряде случаев сопровождается гпиозом периакведукталъной зоны. Рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой наследование (рнс. II).
Комбинированные пороки развития
Арнольда - Кнарн синдром (Arnold- Chiari синдром, син.: morbus Arnold - Chiari, anomalia Arnold - Chiari, dysraphia cerebelli) - обусловлен пороком развития ствола мозга, прн котором имеется кау дальное смещение продолговатого мозга, моста, червя мозжечка н удлинение полостн IV желудочка. Червь мозжечка, продолговатый мозг н IV желудочек располагаются в верхнешейиой части позвоночного канала. Почтн всегда сочетается с миеломенпнгоцеле. Порок обусловлен асинхронным ростом ствола мозга н спинного мозга. Клинически - мозжечковые расстройства с атаксией н ннстагмом; признаки сдавления ствола мозга н спинного мозга - параличи черепных нервов, приступы тетаноидных или эпилептнформных судорог, диплопия, гемиа- нопсия. Часто сочетается со стенозом водопровода, мзжрошрнеп, недоразвшнем четверохолмия, платибазией, спмподиеи, аномалиями черепа н шейных позвонков. Аугосомно- рецессивное наследование.
Бикерса - Адамса синдром (Bickers-Adams синдром, син.. стеноз водопровода мозга) - наследственный стеноз водопровода мозга; отмечаются увеличение объема черепа, расхождение черепных швов; задержка умственного н физического развития; симптомы выпадения функций черепных нервов, спастическая параплешя; гипоплазия и контрактуры больших пальцев рук. В ряде случаев сопровождается глиозом периакведукталъной зоны. Рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой наследование.
Денди - Уокера синдром (Dandy - Walker синдром, с-ин.: Денди - Уокера порак, atresia forammis Alagandie) - врожденная аномалия мозга в области IV желудочка с расстройством циркупящш спинно-мозговой жидкости, характеризуется триадой: внутренняя гидроцефалия, гипоплазия или аплазия червя мозжечка, кистозное расширение IV желудочка. Возникает при атрезии срединного отверстия IV желудочка (в отдельных случаях протекает бессимптомно). Аугосомно-рецессивное наследование
Кундрата синдром (Кипdrat синдром, син.: atrhinencephajia) - аплазия обонятельных луковиц, борозд, трактов н пластинок, с нарушением в ряде случаев гиппокампа. Сопровождается аплазией продырявленной пластинки решетчатой костн н петушиного гребня, отсутствием или гипоплазией прямых извилин лобных долей, агенезией костей носа, гипотело- ризмом (иногда - циклопией) н другими пороками развития черепа. Аугосомно- рецессивное наследование.

Миллера - Дикера синдром (сии.: лиссэнцефстия, агирия) - наиболее важный диагностический признак микроцефалия (100° о). Типичен внешний вид больных: высокий лоб, суженный в височных областях, выступающий затылок, ротированные назад ушные раковины со сглаженным рисунком, антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм, микро- гнатия, «рыбий рот», усиленное оволосение лица. Отмечаются помутнение роговицы, полидактилия, камптодактилия, неполная кожная синдактилия II III пальцев стоп, поперечная ладонная складка, морщинистая кожа. Кроме того, описаны врожденные пороки сердца, агенезия почек, атрезия двенадцатиперстной кишки, крипторхизм, паховые грыжи. Характерны мышечная гипотония, затруднение глотания, эпизоды апноэ с цианозом, повышение сухожильных рефлексов, опистотонус и децеребрационная ригидность, судорожные приступы с l-й недели жизни, выраженное отставание в психомоторном развитии. Имеются неспецифические изменения на пневмоэнцефалограммах. Больные погибают в раннем детстве. На аутопсии обнаруживают отсутствие борозд и извилин в больших полушариях головного мозга, недоразвитие серого вещества, возможны также расширение IV желудочка и гипоплазия средних отделов мозжечка. Тип наследования - аутосом- но-рецессивный.

Повышение объёма находящейся в желудочковой системе цереброспинальной жидкости, обусловленное блокировкой ликворных путей. Приводит к росту давления внутри черепа, клинически проявляется цефалгией, рвотой, расстройством зрения, атаксией, вегетативной дисфункцией, угнетением сознания. Диагностика осуществляется по результатам неврологического, офтальмологического обследования, данным нейровизуализации (УЗИ через родничок, МРТ, КТ, МСКТ). Лечение хирургическое: экстренно - наружное дренирование, планово - ликвидация блокирующего фактора, коррекция врождённой аномалии, постановка шунта, вентрикулоцистерностомия.

Общие сведения

Окклюзионная гидроцефалия у детей младшего возраста проявляется увеличением размеров черепа, расхождением черепных швов, расширением и выбуханием родничков. Для врождённой гидроцефалии типична увеличенная шарообразная голова, сравнительно маленькое туловище, глубокие глазницы, набухшие вены скальпа. Дети отстают в психофизическом развитии. Выраженность интеллектуальных нарушений зависит от возраста начала заболевания, длительности, степени выраженности внутричерепной гипертензии.

Осложнения

Окклюзионная гидроцефалия может сопровождаться остро возникающим практически полным блоком ликворооттока - окклюзионно-гидроцефальным кризом. Приступ протекает с резкой интенсивной цефалгией, многократной рвотой, гиперемией лица с последующей бледностью, глазодвигательными расстройствами, угнетением сознания, вегетативными симптомами. Наиболее грозным осложнением гидроцефалии выступает масс-эффект. Смещение мозговых тканей в направлении большого затылочного отверстия приводит к сдавлению продолговатого мозга, где локализуются жизненно важные центры регуляции сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности. Нарушение функции последних обуславливает возможность летального исхода.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются со сбора анамнеза: выяснения времени дебюта симптомов повышения интракраниального давления, характера их развития, наличия установленного диагноза заболевания головного мозга, факта травмы головы и т. п. Дальнейший алгоритм диагностики включает:

• Неврологический осмотр. Позволяет неврологу выявить объективные симптомы внутричерепной гипертензии, существующий очаговый дефицит. Полученные данные позволяют установить топический диагноз.
• Консультацию офтальмолога . Включает офтальмоскопию , периметрию , визометрию . Осмотр глазного дна определяет застойные диски зрительных нервов, при длительно текущей гидроцефалии - признаки атрофии зрительного нерва . Исследование полей зрения выявляет их сужение, выпадение отдельных участков, визометрия - падение остроты зрения.
• Эхоэнцефалографию . Благодаря простоте выполнения может служить скрининговым методом. Позволяет диагностировать повышенное интракраниальное давление, расширение желудочков, смещение церебральных тканей.
• Нейровизуализацию. У грудничков проводится путём нейросонографии через родничок, у остальных - при помощи МРТ головного мозга . Исследование даёт возможность диагностировать порок развития, установить локализацию ликворного блока, определить его причину. МСКТ, КТ головного мозга проводятся в сложных диагностических случаях в дополнение к МРТ, при наличии противопоказаний к МР-исследованиям.

Дифференцировать окклюзионную гидроцефалию необходимо от субарахноидального кровоизлияния , других форм гидроцефалии. Дифдиагностика также проводится среди возможных причин окклюзии. У детей первых месяцев жизни необходимо дифференцировать гидроцефалию от макрокрании, которая в основном носит семейный характер, не сопровождается симптомами гипертензии, отставанием развития.

Лечение окклюзионной гидроцефалии

Единственно эффективным методом лечения является нейрохирургический. Существует два пути купирования гидроцефалии: устранение обтурации ликворных трактов, формирование альтернативного пути оттока ликвора. В плановом порядке проводятся следующие виды операций:

• Коррекция аномалии ликворной системы . Не все пороки развития подлежат коррекции по причине высокой травматичности оперативных вмешательств. Наиболее распространена пластика сильвиева водопровода при наличии атрезии, спаек.
• Устранение блокирующего фактора . Хирургическое удаление гематомы, опухоли, кисты, обуславливающей блокировку ликвороциркуляции, является радикальным решением вопроса. Слишком травматично при большом размере образования.
• Шунтирующие операции . Осуществляется имплантация шунта, обеспечивающего отток цереброспинальной жидкости из желудочковой системы. Возможно вентрикулоперитонеальное, вентрикулоатриальное шунтирование . Невозможность выполнения стандартной операции выступает показанием к применению альтернативных методов: вентрикуло-плеврального, вентрикуло-уретрального шунтирования.
• Вентрикулоцистерностомия . Альтернативный ликвороотток создаётся путём эндоскопической перфорации дна III желудочка. В сравнении с шунтирующими вмешательствами метод менее травматичен, отсутствуют осложнения связанные с шунтом (синдром гипердренирования, обтурация шунта, шунтозависимость пациента). Осложнением является закрытие созданного отверстия, что служит показанием к проведению шунтирующей операции.

В условиях быстро нарастающей интракраниальной гипертензии с угрозой масс-эффекта нейрохирургами экстренно производится наружное вентрикулярное дренирование . Дренаж устанавливается в один из боковых желудочков. В последующем пациентам проводится одна из плановых операции.

Прогноз и профилактика

В связи с накоплением ликвора в желудочках, окклюзионная гидроцефалия характеризуется неуклонным прогрессированием интракраниальной гипертензии и без нейрохирургической помощи приводит к тяжёлым осложнениям, гибели пациента. Прогноз после хирургического лечения тесно связан с характером основного заболевания, наиболее серьёзен при злокачественных опухолях, тяжёлых церебральных аномалиях. Перенёсшие шунтирование пациенты становятся шунтзависимыми: нарушения функционирования шунта вызывают резкое ухудшение их состояния, требуют ургентного восстановления системы дренирования. Профилактические мероприятия включают меры предупреждения врождённых аномалии, черепно-мозговых травм, онкозаболеваний, своевременное лечение патологии церебральных сосудов, новообразований мозга, злокачественных опухолей иной локализации.

а) :

1. Основы эмбриологии . На ранних стадиях эмбрионального развития полость переднего мозга разделяется на два боковых желудочка, которые развиваются как выпячивания ростральной части третьего желудочка и связаны с ним межжелудочковым отверстием (отверстие Монро). В корональной плоскости вышеупомянутые структуры образуют общий Н-образный центральный «моножелудочек». Водопровод мозга развивается из среднего мозгового пузыря. Четвертый желудочек развивается из полости в ромбовидном мозге и каудально сливается с центральным каналом спинного мозга.

2. Обзор анатомии . Ликворные пространства головного мозга включают в себя желудочковую систему и субарахноидальные пространства (САП). Желудочковая система состоит из четырех взаимосвязанных полостей, выстланных эпендимой и заполненных спинномозговой жидкостью (СМЖ), которые залегают в глубоких отделах головного мозга. Парные боковые желудочки сообщаются с третьим желудочком через Y-образное отверстие Монро Третий желудочек сообщается с четвертым через (сильвиев) водопровод мозга. В свою очередь, четвертый желудочек связан с САП посредством выпускных отверстий (срединно расположенное отверстие Мажанди и два боковых отверстия Люшки).

Боковые желудочки. Каждый боковой желудочек имеет тело, преддверие и три «ветви» (рога). Крышей лобного рога бокового желудочка служит колено мозолистого тела. Сбоку и снизу он ограничен головкой хвостатого ядра. Прозрачная перегородка-этотонкая двухслойная мембрана, простирающаяся от колена мозолистого тела (спереди) до отверстия Монро (сзади) и образующая медиальную стенку каждого из передних рогов боковых желудочков.

Позади расположено тело бокового желудочка, проходящее под мозолистым телом. Его дно образовано дорсальной частью таламуса, а его медиальная стенка ограничена сводом мозга. В латеральном направлении тело бокового желудочка изгибается вокругтела и хвоста хвостатого ядра.

Преддверие бокового желудочка содержит сосудистый клубок и образуется за счет слияния тела с височным и затылочным рогами. Височный рог бокового желудочка отходит от его преддверия в передненижнем направлении. Его дно и медиальную стенку образует гиппокамп, а крышу-хвост хвостатого ядра. Затылочный рог полностью окружен трактами белого вещества, главным образом, зрительной лучистостью и большими щипцами мозолистого тела.

Отверстие Монро представляет собой Y-образную структуру с двумя длинными ветвями, проходящими к каждому боковому желудочку, и коротким общим стволом внизу, который соединяется с крышей третьего желудочка.

Третий желудочек - это одиночная срединная щелевидная полость, ориентированная вертикально и залегающая между таламусами. Его крышу образует сосудистая основа-двухслойная инвагинация мягкой мозговой оболочки. Вдоль передней границы третьего желудочка лежат концевая пластинка и передняя спайка.

Дно третьего желудочка образовано несколькими чрезвычайно важными анатомическими структурами, включающими перекрест зрительных нервов, гипоталамус с серым бугром и воронкой гипофиза, сосцевидные тела и крышу покрышки среднего мозга.

В нижней части третьего желудочка расположены два ответвления, заполненные ликвором: слегка закругленное зрительное углубление и более заостренное воронкообразное углубление. Два небольших углубления, надэпифизарное и эпифизарное, образуют заднюю границу третьего желудочка. Межталамическое сращение (также называемое промежуточной массой) имеет вариабельные размеры и лежит между боковыми стенками третьего желудочка. Промежуточная масса не является истинной спайкой.

Водопровод мозга представляет собой удлиненный трубчатый канал, лежащий между покрышкой среднего мозга и пластинкой четверохолмия. Он соединяет третий желудочек с четвертым желудочком.

Четвертый желудочек представляет собой полость в форме неотшлифованного бриллианта, расположенную между мостом спереди и червем мозжечка сзади. Его крышу образуют верхний (передний) мозговой парус сверху и нижний мозговой парус снизу.

Четвертый желудочек имеет пять четко сформированных карманов. Задние верхние карманы представляют собой парные тонкие уплощенные углубления, заполненные ликвором и накрывающие миндалины мозжечка. Латеральные карманы имеют извитой ход в переднелатеральном направлении. Они вдаются в нижние отделы цистерн мостомозжечковых углов под средними ножками мозжечка. По латеральным карманам сосудистое сплетение проходит через отверстия Люшки в смежные субарахноидальные пространства. Треугольное слепое выпячивание, расположенное срединно дорсально, называется верхушкой шатра четвертого желудочка. Ее вершина обращена к червю мозжечка. Четвертый желудочек постепенно сужается в каудальном направлении образуя задвижку. Вблизи цервикомедуллярного перехода задвижка переходит в центральный канал спинного мозга.

На схематическом трехмерном изображении желудочковой системы в сагиттальной плоскости изображен нормальный внешний вид и пути сообщения желудочков головного мозга.
На рисунке срединного сагиттального среза через межполушарную борозду изображены САП с ликвором (синий цвет) между паутинной (фиолетовый цвет) и мягкой (оранжевый цвет) мозговыми оболочками. Центральная борозда отделяет лобную долю (спереди) от теменной доли (сзади). Мягкая мозговая оболочка тесно прилегает к поверхности головного мозга, тогда как паутинная оболочка связана с твердой. Желудочки сообщаются с цистернами и субарахноидальным пространством через отверстия Люшки и Мажанди. Цистерны в норме свободно сообщаются друг с другом.

3. Сосудистое сплетение и продукция ликвора . Сосудистое сплетение состоит из сильно васкуляризованных папиллярных разрастаний, которые состоят из соединительной ткани в центральных отделах, покрытой секреторным эпителием, производным эпендимы. Во время эмбрионального развития сосудистое сплетение формируется в месте контакта инвагинации сосудистой основы с эпендимальной выстилкой желудочков. Таким образом оно формируется по ходу всей сосудистой щели.

Наиболее крупное скопление сосудистого сплетения, клубок, расположено в преддверии каждого из боковых желудочков. Сосудистое сплетение простирается кпереди вдоль дна бокового желудочка, находясь между сводом мозга и таламусом. Затем оно погружается в межжелудочковое отверстие (Монро) и заворачивает назад, проходя вдоль крыши третьего желудочка. Сосудистое сплетение в теле бокового желудочка огибает таламус, попадая в височный рог, где заполняет сосудистую щель и залегает сверху и медиально от гиппокампа.

Ликвор преимущественно, но не исключительно, выделяется сосудистыми сплетениями. Роль, которую могут играть в секреции СМЖ межклеточная жидкость головного мозга, эпендима и капилляры мало изучена. Эпителий сосудистого сплетения выделяет ликвор со скоростью около 0,2-0,7 мл/мин или 600-700 мл/день. Средний объем СМЖ составляет 150 мл, при чем 25 мл находится в желудочках и 125 мл в субарахноидальных пространствах. Ликвор протекает через систему желудочков и через выходные отверстия четвертого желудочка попадает в САП. Основная часть СМЖ всасывается через грануляции паутинной оболочки, расположенных вдоль верхнего сагиттального синуса. СМЖ также дренируется в лимфатические сосуды полости черепа и позвоночного канала.

Не весь ликвор продуцируется сосудистым сплетением. Опок межклеточной жидкости головного мозга представляет значительный дополнительный источник СМЖ.

СМЖ играет существенную роль в поддержании гомеостаза межклеточной жидкости головного мозга и регуляции функционирования нейронов.

Также рекомендуем видео анатомии ликворной системы и желудочков головного мозга

б) Цистерны и субарахноидальные пространства :

1. Обзор . САП находятся между мягкой и паутинной мозговыми оболочками. Борозды представляют собой заполненные ликвором пространства между извилинами. Локальные расширения САП образуют ликворные цистерны головного мозга. Эти цистерны располагаются у основания головного мозга вокруг ствола, вырезки намета мозжечка и большого затылочного отверстия. Многочисленные перегородки, покрытые мягкой мозговой оболочкой, пересекают САП по направлению от головного мозга к паутинной оболочке. Все цистерны САП сообщаются друг с другом и желудочковой системой, обеспечивая естественный путь для распространения патологических процессов (например, менингита, новообразований).

Цистерны головного мозга традиционно разделяют на супра-, пери- и инфратенториальные. Все они содержат многочисленные критически важные структуры, такие как сосуды и черепные нервы.

Супратенториальные/перитенториальные цистерны. Супраселлярная цистерна располагается между диафрагмой седла и гипоталамусом. Из критически важных структур в ней залегают воронка гипофиза, перекрест зрительных нервов и виллизиев круг.

Межножковая цистерна является задним продолжением супраселлярной цистерны. Цистерна располагается между ножками головного мозга и содержит глазодвигательные нервы, а также дистальные отделы основной артерии и проксимальные сегменты задних мозговых артерий. От верхушки основной артерии отходят важные перфорирующие артерии: таламоперфорирующие и таламоколенчатые, которые пересекают межножковую цистерну и заходят в ткань среднего мозга.

Перимезенцефальные (обводные цистерны) представляют собой тонкие крыловидные карманы субарахноидального пространства, которые отходят кзади и кверху из супраселлярной цистерны по направлению к четверохолмной цистерне. Они окружают средний мозг и содержат блоковые нервы, Р2 сегменты задних мозговых артерий, верхние мозжечковые артерии и базальные вены Розенталя.

Цистерна четверохолмия находится под валиком мозолистого тела, между эпифизом и пластинкой четверохолмия. Она сообщается с обводной цистерной латерально и верхней мозжечковой цистерной снизу. Цистерна четверохолмия содержит эпифиз, блоковые нервы, РЗ сегменты задних мозговых артерий, проксимальные части ворсинчатых артерий и вену Галена. Переднее расширение цистерны, цистерна промежуточного паруса, располагается под сводом мозга и над третьим желудочком. Цистерна промежуточного паруса содержит внутренние мозговые вены и медиальные задние ворсинчатые артерии.

Инфратенториальные цистерны. К непарным цистернам задней черепной ямки, имеющим срединную локализацию, относятся предмостная, премедуллярная и верхняя мозжечковая цистерны, а также большая цистерна. Боковые цистерны парные и включают мостомозжечковые и церебелломедуллярные цистерны.

Предмостная цистерна находится между нижней частью ската черепа и передней частью моста. В ней проходит множество важных структур, включая основную артерию, передние нижние мозжечковые артерии (ПНМА), а также тройничные и отводящие нервы (ЧН V и VI).

Премедуллярная цистерна является нижним продолжением предмостовой цистерны. Она находится между нижней частью ската черепа спереди и продолговатым мозгом сзади. Она продолжается книзу к большому затылочному отверстию и содержит позвоночные артерии и их ветви (например, ЗИМА) и подъязычные нервы (ЧН XII).

Верхняя мозжечковая цистерна находится между прямым синусом сверху и червем мозжечка снизу. Она содержит верхние мозжечковые артерии и вены. Сверху она сообщается через вырезку намета мозжечка с цистерной четверохолмия, а снизу-с большой цистерной. Большая цистерна располагается под нижними отделами червя мозжечка между продолговатым мозгом и затылочной костью. Она содержит миндалины мозжечка и тонзилло-полушарные ветви задних нижних мозжечковых артерий (ЗИМА). Большая цистерна плавно переходит в САП шейного отдела позвоночного канала.

Цистерны мостомозжечковых углов (ММУ) располагаются между мостом/мозжечком и каменистой частью височной кости. К наиболее важным содержащимся в них структурам относятся тройничные, лицевые и преддверно-улитковые нервы (ЧН V, VII и VIII). Другие находящиеся здесь структуры включают каменистые вены и ПНМА. Цистерны ММУ снизу сообщаются с церебелломедуллярными цистернами, иногда называемыми также «нижними» цистернами мостомозжечковых углов.

Церебелломедуллярные цистерны окружают билатерально продолговатый мозг, снизу переходят в большую цистерну, а сверху - в цистерны ММУ. В них располагаются блуждающие, языкоглоточные и добавочные нервы (ЧН IX, X, и XI). Пучок сосудистого сплетения выходит из каждого отверстия Люшка в церебелломедуллярные цистерны. Может наблюдаться очень выраженное выстояние клочка мозжечка в эту цистерну. Клочок мозжечка и сосудистое сплетение являются нормальным содержимым церебелломедулярных цистерн и не должны приниматься за патологические изменения.

в) Рекомендации по визуализации . МРТ: тонкосрезовые 3D Т2-ВИ или FIESTA/CISS позволяют в лучшей степени детализировать СМЖ в желудочковой системе, САП и базальных цистернах, а также обеспечивают информативную визуализацию их содержимого. Исследование всего головного мозга с помощью последовательности FLAIR особенно полезно для оценки потенциальных аномалий в САП. Дефазировка спинов в условиях пульсирующего тока СМЖ может имитировать внутрижелудочковые патологические изменения, особенно в базальных цистернах и вокруг межжелудочкового отверстия. Недостаточное подавление сигнала от ликвора с «яркой» СМЖ может имитировать патологические изменения в САП.

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: показана нормальная анатомия на уровне боковых желудочков. Лобные рога боковых желудочков разделены тонкой прозрачной перегородкой. Обратите внимание на отверстие Монро, соединяющее боковые желудочки с III желудочком.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез на уровне водопровода мозга: определяется воронкообразное углубление III желудочка, сосцевидные тела, межножковая цистерна и цистерны четверохолмия.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез на уровне выпускных отверстий IV желудочка: определяется отверстие Мажанди и отверстия Люшки.
(Справа) МРТ, Т2 SPACE, сагиттальный срез: отмечается участок нормальной потери сигнала из-за эффекта потока ликвора в водопроводе мозга и отверстии Мажанди. Обратите внимание на зрительное и воронкообразное углубления III желудочка и верхушку шатра IV желудочка.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: нормальная асимметрия боковых желудочков с преобладанием размеров правого над левым. Прозрачная перегородка слегка выгнута и смещена относительно срединной линии. При обнаружении асимметрии боковых желудочков важно внимательно изучить область отверстия Монро, чтобы исключить любую патологическую обструкцию.
(Справа) FLAIR, аксиальный срез: у пациента с гидроцефалией в III желудочке визуализируются заметные объемные псевдобразования, обусловленные пульсацией тока СМЖ.

г) Подход к дифференциальному диагнозу :

1. Желудочки и сосудистое сплетение :

- Обзор . Приблизительно в 10% случаев внутричерепных новообразований происходит вовлечение в патологический процесс желудочков головного мозга: как первично, так и при распространении образования. Подход, основанный на анатомии является наиболее эффективным, так как существует отчетливая склонность определенных поражений возникать в определенных желудочках или цистернах. Также бывает полезно учитывать возраст пациента. Специфические визуализационные признаки, такие как интенсивность сигнала, накопление контраста и наличие или отсутствие кальцификации, являются относительно менее важными, чем локализация и возраст пациента.

- Варианты нормы . Асимметрия боковых желудочков-это распространенный вариант нормы, так же, как и артефакт от пульсации тока СМЖ. Полость прозрачной перегородки (ППП)-частый вариант нормы, представляющий собой заполненное ликвором расщепление листков прозрачной перегородки. Удлиненное пальцевидное заднее продолжение ППП между структурами свода мозга, полость Верге (ПВ), может сочетаться с П П П.

- Объемное образование бокового желудочка . Кисты сосудистого сплетения (ксантогранулемы) являются частыми, обычно возрастными, дегенеративными находками, не имеющими клинического значения. Они представляют собой кисты неопухолевого и невоспалительного характера, обычно двусторонней локализации с кальцифицированными ободками. Они могут быть гиперинтенсивными на FLAIR и в 60-80% случаев имеют довольно высокую интенсивность сигнала на ДВИ. Объемное образование сосудистого сплетения с высокоинтенсивным накоплением контраста у ребенка с наибольшей вероятностью будет являться хориоидпапилломой. Объемное образование сосудистого сплетения (за исключением случаев ее локализации в четвертом желудочке) у взрослого человека обычно представляет собой менингиому или метастаз, а не хориодипапиллому.

Для некоторых образований боковых желудочков характерна специфичная локализация в их пределах. Выглядящее безобидным объемное образование в переднем роге бокового желудочка у взрослого среднего или пожилого возраста чаще всего является субэпендимомой. «Пенистое» объемное образование в теле бокового желудочка обычно представляет собой центральную нейроцитому. Кисты при нейроцистицеркозе могут встречаться во всех возрастных группах и практически в каждом содержащем СМЖ компартменте.

- Объемное образование в отверстии Монро . Наиболее частой «аномалией» в этой области является псевдопоражение, представляющее собой артефакт от пульсации ликвора. Единственной относительно частой патологией в этой области является коллоидная киста. Она редко встречается у детей и, как правило, наблюдается у взрослых. Артефакт оттока ликвора может имитировать коллоидную кисту, но масс-эффект в таком случае отсутствует. У ребенка с накапливающим контраст объемным образованием в межжелудочковом отверстии в круг дифференциального диагноза должны включаться туберозный склероз с субэпендимальным узелком и/или гигантоклеточная астроцитома. Объемные образования, такие как эпендимома, папиллома и метастаз встречаются редко.

- Объемное образование третьего желудочка . Опять же, наиболее частое «поражение» в данной области-это либо артефакт от тока СМЖ, либо нормальная структура (промежуточная масса). Коллоидная киста-единственная патология, которая часто встречается в третьем желудочке; в 99% случаев они вклиниваются в отверстие Монро. Вертебробазилярная долихоэктазия крайней степени может вдаваться в третий желудочек, иногда доходя вплоть до уровня межжелудочкового отверстия. Она не должна ошибочно приниматься за коллоидную кисту.

Первичные новообразования данной локализации у детей встречаются нечасто, они включают хориоидпапиллому, герминому, краниофарингиому и «сидячий» тип гамартомы серого бугра. Первичные новообразования третьего желудочка у взрослых также встречаются нечасто, примерами могут служить внутрижелудочковая макроаденома и хордоидная глиома. Нейроцистицеркоз встречается в данной локализации, но нечасто.

- Водопровод мозга . Кроме стеноза, патологические изменения собственно водопровода мозга встречаются редко. Большинство из них связано с объемными образованиями в смежных структурах (например, глиома пластинки четверохолмия).

- Объемное образование четвертого желудочка . Наиболее частыми патологическими изменениями собственно четвертого желудочка являются объемные образования у детей. В большинстве случаев встречаются медуллобластома, эпендимома и астроцитома. Менее часто здесь встречается атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТ/РО). Обычно она возникает у детей в возрасте до трех лет и может имитировать медуллобластому.

Метастазы в сосудистое сплетение или эпендиму, вероятно, являются наиболее частыми новообразованиями четвертого желудочка у взрослых. Первичные новообразования встречаются редко. Хориоидпапиллома встречается в данной локализации, а также в цистернах ММУ. Субэпендимома встречается у взрослых среднего возраста, локализуется в нижней части четвертого желудочка позади понтомедуллярного перехода. Недавно описанное редкое новообразование, розеткообразующая глионейрональная опухоль, представляет собой объемное срединное объемное образование четвертого желудочка. Она не имеет особых отличительных признаков при диагностической визуализации и, хотя может казаться агрессивной, является доброкачественным новообразованием (I степень злокачественности по классификации ВОЗ-grade I). Гемангиобластомы-это внутримозговые объемные образования, которые могут распространяться в четвертый желудочек. Эпидермоидные кисты и кисты при нейроцистицеркозе можно встретить во всех возрастных группах.

(Слева) MPT, Т2-ВИ, аксиальный срез: в лобном роге и передней части тела правого бокового желудочка определяется крупное объемное образование. Определяется расширение задней части тела правого бокового желудочка, а также смещение прозрачной перегородки влево. По данным гистопатологического исследования была диагностирована центральная нейроцитома.
(Справа) MPT, FLAIR, аксиальный срез: в задней части III желудочка визуализируется внутрижелудочковый нейроцистицеркоз. Наблюдается расширение передней трети III желудочка и боковых желудочков. Обратите внимание на легкий перивентрикулярный интерстициальный отек.
(Слева) ДВИ, аксиальный срез: характерные крупные кисты сосудистого сплетения в преддвериях обоих боковых желудочков, внутри клубков сосудистого сплетения. Кисты сосудистого сплетения, часто называемые ксантогранулемами, это образования неопухолевого и невоспалительного характера. В 60-80% случаев, как и в данном случае, они имеют достаточно высокую интенсивность сигнала на ДВИ.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, сагиттальный срез: в IV желудочке наблюдается крупное объемное образование, гомогенно накапливающее контрастное вещество (менингиома). Проксимальные по отношению к объемному образованию отделы желудочковой системы расширены.
(Слева) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с острым субарахноидальным кровоизлиянием (разрыв аневризмы), определяется повышение интенсивности сигнала от левой сильвиевой борозды и борозд задних отделов больших полушарий.
(Справа) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с хронической болезнью почек, которому за 48 часов до исследования был в/в введен гадолиниевый контрастный препарат отмечается повышение интенсивности сигнала на FLAIR от борозд больших полушарий, что может быть вызвано метастатическим поражением мягкой мозговой оболочки-субарахноидального пространства, присутствием крови, белка (менингит), высоким содержанием кислорода или задержкой контрастного препарата в организме (например при почечной недостаточности).

2. Субарахноидальные пространства и цистерны :

- Обзор . Субарахноидальные пространства - это частое место расположения патологических изменений, которые варьируют от доброкачественных врожденных (таких как арахноидальная киста) до инфекций (менингит) и распространения новообразований («канцероматозный менингит»). Анатомическое расположение является ключом к дифференциальному диагнозу, поскольку визуализационные признаки, такие как накопление контрастного вещества и гиперинтенсивный сигнал на FLAIR, часто неспецифичны. Возраст пациента также имеет значение, хотя обычно второстепенное.

- Варианты нормы . Артефакты от тока СМЖ встречаются часто, особенно в базальных цистернах на FLAIR-изображениях. Mega cisterna magna может считаться вариантом нормы, как и киста промежуточного паруса (КПрП). КПрП представляет собой тонкое треугольное ликворное пространство между боковыми желудочками, лежащее под структурами свода мозга и над третьим желудочком. Иногда КПрП может иметь довольно крупные размеры.

- Объемное образование супраселлярной цистерны . Часто встречающиеся у взрослых объемные образования представляют собой восходящие распространения макроаденомы, менингиомы и аневризмы. Два наиболее частых супраселлярных объемных образования у детей -это астроцитома перекреста зрительных нервов/ гипоталамуса и краниофарингиома.

- Объемное образование мостомозжечкового угла . У взрослых шваннома слухового нерва составляет почти 90% всех объемных образований ММУ-ВСП. Менингиома, эпидермоидная киста, аневризма и арахноидальная киста вместе представляют около 8% патологических изменений в этой локализации. Все другие менее частые нозологии, такие как липома, шванномы других черепных нервов, метастазы, нейроэнтерические кисты и т.д. составляют около 2%. У детей в условиях отсутствия нейрофиброматоза 2 типа шванномы слухового нерва очень редки. У детей могут встречаться эпидермоидные и арахноидальные кисты ММУ Распространение эпендимомы в латеральном направлении через отверстия Люшки может приводить к вовлечению в процесс ММУ

Кистозные объемные образования ММУ имеют свой особый дифференциальный диагноз. Шваннома слухового нерва с интрамуральным кистозным компонентом встречается реже, чем эпидермоидные и арахноидальные кисты. При нейроцистицеркозе иногда может вовлекаться в процесс ММУ При аномалии с большим эндолимфати-ческим мешком (неполное разделение улитки 2 типа) в задней стенке височной кости наблюдается объемное образование ликворной интенсивности сигнала. К другим менее частым объемным кистозным образованиям, встречающимся в мостомозжечковом углу, относятся гемангиобластома и нейроэнтерические кисты.

- Объемное образование большой цистерны . Вклинение миндалин мозжечка как врожденное (аномалия Киари I), так и вторичное (вследствие масс-эффекта в задней черепной ямке или внутричерепной гипертензии), является наиболее частым «объемным процессом» в данной области. Неопухолевые кисты (арахноидальные, эпидермоидные, дермоидные, нейроэнтерические) также могут иметь данную локализацию.

Для новообразований в большой цистерне и вокруг нее, таких как менингиома и метастаз, характерно расположение перед продолговатым мозгом. Субэпидемиома четвертого желудочка возникает в задвижке и располагается за продолговатым мозгом.

- Гиперинтенсивный сигнал на FLAIR-изображениях . Гиперинтенсивный сигнал от борозд и субарахноидальных пространств обусловлен либо МР-артефактами, либо различными патологическими изменениями. Патологическое повышение интенсивности сигнала на FLAIR обычно связано с присутствием крови (например, при субарахноидальном кровоизлиянии), белка (менингит) или клеток (метастазы в мягкую мозговую оболочку-субарахноидальное пространство). Реже гиперинтенсивный сигнал на FLAIR может возникать у пациентов с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера или почечной недостаточностью при исследовании с контрастными веществами на основе гадолиния.

Редкие причины повышения интенсивности сигнала на FLAIR включают разрыв дермоидной кисты, болезнь мойамойа (симптом «плюща») и острую ишемию головного мозга. Накопление контраста помогает отличить менингит и метастазы от субарахноидального кровоизлияния и артефактов, вызванных током ликвора.

д) Список литературы :
1. Sakka L et al: Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 128(6):309-16, 2011

767 0

Анатомия шишковидного тела и прилежащих структур

Шишковидное тело - небольшое образование овальной или круглой формы диаметром от 5 до 10 мм.

Оно располагается в четверохолмной цистерне и прилежит к задней стенке третьего желудочка, сверху - к валику мозолистого тела, подушкам зрительных бугров сбоку, четверохолмной пластинке и верхушке червя мозжечка снизу и сзади.

Шишковидное тело состоит из краниального и каудального слоев, между которыми расположен так называемый карман шишковидного тела.

Третий желудочек - это воронкообразная, узкая щель в проекции средней линии головного мозга. Через отверстия Монро спереди и сверху он сообщается с двумя боковыми желудочками, а сзади - через сильвиев водопровод - с четвертым желудочком (рис.1).

Рис.1. Схематическое изображение третьего желудочка, пинеальной области и прилежащих структур в срединно-cai итталыгой (а), аксиальной (б) и фронтальной (срез на уровне massa intermedia третьего желудочка) (в) плоскостях:

1 - хиазма, 2 - карман зрительного нерва, 3 - конечная пластинка, 4 - гипоталамическая борозда, 5 - massa intermedia, 6 - передняя спайка, 7 - клюв мозолистого тела, 8 - отверстие jMonpo, 9 - прозрачная перегородка, 10 - свод, 11 - сосудистое сплетение третьего желудочка, 12 - мозолистое тело, 13 - верхний листок tela choroidea, 14 - нижний листок tela choroidea, 15 - внутренняя вена, 16 - нижний сагиттальный синус, 17 - мозговая полоска зрительного бугра (stria medullaris thalami), 18 - надэпифизарный карман, 19 - спайка поводков, 20 - шишковидное тело, 21 - валик мозолистого тела, 22 - вена Галена, 23 - прямой синус, 24 - прецентральная вена мозжечка, 25 - верхушка червя мозжечка, 26 - четверохолмная цистерна, 27 - церебелло-мезенцефалическан цистерна, 28 - верхний парус, 29 - четвертый желудочек, 30,31 - нижние и верхние бугорки четверохолмной пластинки, 32 - водопровод мозга, 33 - карман шишковидного тела, 34 - задняя спайка, 35 - покрышка среднего мозга, 36 - мост, 37 - сосцевидное тело, 38 - премамилярная мембрана, 39 - воронка третьего желудочка, 40 - стебель гипофиза, 41 - головка хвостатого ядра, 42 - колонки свода, 43 - подкорковые ядра, 44 - третий желудочек, 45 - подушка зрительного буфа, 46 - затылочные доли, 47 - передние рога боковых желудочков, 48 - перикаллезные артерии, 49 - сосудистое сплетение бокового желудочка, 50 - переход tela choroidea третьего желудочка в сосудистое сплетение бокового желудочка через хороидальную щель, 51 - tela choroidea и включенные в нее внутренние вены.

В третьем желудочке различают крышу, дно, переднюю, заднюю и две боковые стенки.

Крыша третьего желудочка слегка изогнута кверху и распространяется от отверстия Монро спереди до надэпифизарного кармана кзади. В ней различают четыре слоя: нейрональный слой (свод), две полупрозрачные мембраны арахноидальной оболочки tela choroidea и расположенный между ними сосудистый слой - т.н. сосудистая основа третьего желудочка (tela choroidea ventriculi tertii).

Сосудистый слой сформирован из задних медиальных ворсинчатых артерий и их ветвей и двух внутренних вен мозга с их притоками. Именно в этом слое образуется сосудистое сплетение третьего желудочка, бахромки которого свободно свисают в полость третьего желудочка.

Крыша третьего желудочка по бокам ограничена щелью, расположенной между латеральным краем свода и верхнемедиальной поверхностью зрительного бугра. Через эту щель, которую называют ворсинчатой (хороидальной), сосудистое сплетение третьего желудочка переходит в сосудистое сплетение бокового желудочка.

Задняя стенка третьего желудочка, являющаяся частью пинеальной области, простирается от надэпифизарного кармана сверху до оральных отделов сильвиева водопровода снизу. При осмотре спереди задняя стенка третьего желудочка состоит сверху вниз из следующих образований - надэпифизарного кармана, спайки поводков, шишковидного тела и его кармана, задней спайки и водопровода мозга (рис.2).

Рис.2. Анатомический препарат мозга (срединно-сагиттальный срез):

1 - хиазма, 2 - воронка третьего желудочка, 3 - передняя спайка, 4 - отверстие Монро, 5 - прозрачная перегородка, 6 - свод, 7 - зрительный бугор, 8 - мозолистое тело, 9 - задняя спайка, 10 - tela choroidea и включенные в нее внутренние вены, 11 - валик мозолистого тела, 12 - шишковидное тело, 13 - вена Галена, 14 - четверохолмная цистерна, 15 - четверохолмная пластинка, 16 - верхушка червя мозжечка, 17 - водопровод мозга, 18 - верхний парус, 19 - четвертый желудочек, 20 - покрышка среднего мозга, 21 - сосцевидное тело, 22 - премамиллярная мембрана.

Надэпифизарный карман сформирован верхней поверхностью шишковидного тела снизу и нижним слоем tela choroidea третьего желудочка сверху. Шишковидное тело распространяется кзади в четверохолмную цистерну и, как было отмечено выше, делится на краниальный и каудальный слои. Спайка поводков, которая соединяет два поводка, входит в состав краниального слоя шишковидного тела, а задняя спайка - каудального слоя. Оральное отверстие водопровода мозга имеет форму треугольника, основание которого образовано задней спайкой, а боковые стенки - центральным серым веществом среднего мозга.

Боковые стенки задних отделов третьего желудочка образованы зрительными буграми. В нижнем направлении зрительный бугор переходит в гипоталамус, границей перехода между ними служит не всегда четко выраженная борозда гипоталамуса , идущая от отверстия Монро до сильвиева водопровода. В верхней части боковой стенки третьего желудочка локализуется слегка выступающая складка - striae medullaris thalami. Это образование тянется кпереди от поводка вдоль верхнемедиальной поверхности зрительного бугра близ прикрепления нижнего слоя сосудистой основы. Поводки выглядят как расположенные кпереди от шишковидного тела небольшие продольные возвышения на дорсомедиальной поверхности зрительного бугра.

Massa intermedia (см. рис.1) встречается приблизительно в 75% случаев и располагается на расстоянии 2,5-6,0 мм кзади от отверстия Монро.

Артериальное кровоснабжение

В кровоснабжении пинеальной области и опухолей этой локализации основную роль играет задняя медиальная ворсинчатая артерия. Она чаще отходит от сегмента Р-2А задней мозговой артерии и нередко представлена несколькими стволами. Задняя медиальная ворсинчатая артерия следует параллельно и медиально по отношению к задней мозговой артерии и направляется к четверохолмной цистерне.

Далее она проходит сбоку от шишковидного тела, принимает вертикальное положение и внедряется в крышу третьего желудочка. В структуре последней задняя медиальная ворсинчатая артерия идет медиально и параллельно по отношению к соответствующей внутренней вене мозга, кровоснабжая сосудистое сплетение третьего желудочка.

На своем пути задняя медиальная ворсинчатая артерия отдает ветви к покрышке среднего мозга, медиальному и латеральному коленчатым телам, к четверохолмной пластинке, к подушке и медиальной части зрительного бугра и, наконец, шишковидному телу и спайке поводков, Артерия шишковидного тела входит в него сбоку, причем в 30% случаев шишковидное тело имеет одностороннее кровоснабжение.

Другим источником кровоснабжения образований пинеальной области является длинная опоясывающая артерия, которая может быть представлена несколькими стволами (до 4-х). Она чаще начинается от сегментов Р-1 или Р-2А задней мозговой артерии и идет параллельно задней мозговой артерии, огибая средний мозг, где отдает ветви к ножке мозга и коленчатым телам. Конечные ветви артерии достигают четверохолмной пластинки, кровоснабжая в основном верхние бугры.

Так как терминальные ветви опоясывающей артерии кровоснабжают дорсолатеральные и претектальные части среднего мозга, окклюзия данной артерии может вызывать развитие синдрома Парино. Количество ответвлений данной артерии к четверохолмной пластинке обратно пропорциально количеству ветвей задней медиальной ворсинчатой , снабжающих четверохолмие.

Венозная система вены Галена

Основным венозным сосудом пинеальной области является вена Галена (большая вена мозга). Она формируется путем соединения главных своих притоков - внутренних и базальных мозговых вен (рис.3).

Рис.3. Схематическое изображение системы большой вены мозга и ветвей задних ворсинчатых артерий:

1 - задняя артерия мозолистого тела; 2, 25 - медиальные вены затылка; 3, 24 - вены боковых желудочков; 4, 22 - задние медиальные ворсинчатые артерии; 5, 23 - базальные вены (Розенталя); 20 - вены зрительного бугра; 8, 13 - задняя и передняя вентрикуломедулярные вены; 9 - сосудистое сплетение бокового желудочка; 11 - задние медиальные ворсинчатые вены; 14 - хвостатое ядро; 15 - поверхностные и глубокие вены головки хвостатого ядра; 16 - межжелудочковое отверстие Монро; 17 - вены прозрачной перегородки; 18 - таламостриарная вена; 19 - зрительный бугор; 20 - вены зрительного бугра; 21 - внутренняя вена мозга; 26 - большая вена мозга (Галена); 27 - прямой синус. (Коновалов А.Н., Блинков СМ., Пуцилло М.В. Атлас нейрохирургической анатомии. М.: Медицина, 1990)

Длина основного ствола большой вены мозга непостоянна и колеблется от 0,2 до 3 см, составляя в среднем 0,5-0,9 см. Она обычно прилежит к нижней поверхности валика мозолистого тела. Перед впадением в прямой синус расширяется, формируя так называемую ампулу вены Галена. Между прямым синусом и веной Галена образуется угол, открытый книзу и несколько кзади, величина которого различна: 45-60° у брахицефалов и до 100-125° у долихоцефалов. Формирование вены Галена может происходить или у переднего края валика мозолистого тела (при большой длине вены) или у заднего его края.

Парная внутренная вена мозга образуется у отверстия Монро путем слияния септальной, таламостриарной и ворсинчатых вен. Обе внутренние вены направляются кзади в составе сосудистой основы третьего желудочка. В них впадают субэпендимарные вены боковых желудочков, нередко базальные (Розенталя) и внутренние затылочные вены.

Salamon & Hung делят базальную вену на три сегмента: передний, или прямой сегмент; средний, или педункулярный; и задний, или задний мезенцефалический, сегмент. Терминальная часть базальной вены впадает или в галенову или во внутреннюю вену.

Существует несколько вариантов взаимоотношения этих важных венозных коллекторов:

1) обе базальные вены впадают в вену Галена;
2) базальные вены впадают во внутренние вены мозга;
3) базальные вены впадают во внутреннюю вену с одной стороны и в вену Галена с другой.

Кроме основных - внутренних и базальных вен, впадающих в вену Галена, имеется множество более мелких притоков - прецентральная мозжечковая вена, внутренняя затылочная вена, задняя перикаллезная вена, вена шишковидного тела, задняя мезенцефалическая вена и задняя вена бокового желудочка. Количество притоков вены Галена колеблется от 4 до 15.

Внутренняя затылочная вена собирает кровь от нижней-медиальной поверхности затылочной доли, следует вперед и медиально и впадает в вену Галена. В редких случаях она впадает в базальную вену или во внутреннюю вену мозга. Некоторые авторы отмечают, что гемианопсия, возникающая в ряде случаев при использовании супратенториального доступа, может быть обусловлена повреждением этой вены. Задняя перикаллезная вена образуется на дорзальной поверхности мозолистого тела, следует в заднем направлении параллельно задней перикаллезной артерии и впадает в систему вены Галена.

Прецентральная мозжечковая вена формируется в четырехугольной дольке мозжечка, на вершине и в скате червя и впадает в нижнюю полуокружность вены Галена.

Вены шишковидного тела представлены внутренним и наружным сплетениями, состоящими из нескольких венозных стволов (от 1 до 5), которые, сливаясь в единый ствол, впадают в вену Галена.

Прямой синус образуется кзади от валика мозолистого тела слиянием нижнего сагиттального синуса и вены Галена (рис. 1 ,а), затем следует дорзально вниз, достигая синусного стока.

Анатомия среднего мозга

Средний мозг представляет собой наименьшую из частей головного мозга. Дорсально он простирается от основания шишковидного тела до заднего края пластинки четверохолмия, а вентрально - от сосцевидных тел до переднего края моста; в нем проходит водопровод мозга, который соединяет третий и четвертый желудочки мозга. Дорсальная часть среднего мозга включает в себя пластинку четверохолмия, вентральная часть - ножки мозга и заднее продырявленное вещество, латеральная часть - ручки четверохолмия (рис.4).

Рис.4. Схематическое изображение среднего мозга: а) дорзальиой поверхности и б) поперечною сечения на уровне верхних бугорков четверохолмия.

1 - верхняя ножка мозжечка, 2,3 - ручки нижнего и верхнего бугорков (brachia colliculi inferior et superior), 4 - внутреннее коленчатое тело, 5 - шишковидное тело, 6 - зрительный бугор, 7 - треугольник поводка, 8 - отверстие Монро, 9 - свод, 10 - боковой желудочек, 11 - третий желудочек, 12 - massa intermedia, 13 - спайка поводков, 14 - подушка зрительного бугра, 15, 16 - верхний и нижний бугорки четверохолмия, 17 - блоковый нерв, 18 - уздечка паруса, 19 - четертый желудочек, 20 - верхний парус, 21 - основание ножки (пирамидные пути), 22 - красное ядро, 23 - медиальная петля, 24 - водопровод мозга, 25 - периакведуктальное серое вещество, 26 - ядро третьего нерва, 27 - черная субстанция, 28 - третий нерв.

Средний мозг от диэнцефальной области орально ограничен бороздой, расположенной между зрительным трактом и ножкой мозга. Каудально от моста отграничен понтомезенцефальной бороздой. Последняя, в свою очередь, начинается от слепого отверстия, огибает ножки мозга и соединяется с латеральной мезенцефалической бороздой, которая представляет собой вертикальную борозду между покрышкой и основанием ножки мозга.

Пластинка четверохолмия простирается от основания шишковидного тела до переднего края верхнего паруса. Она состит из четырех частей, каждая из которых представляет собой возвышение в виде полусферы. Оба передних возвышения называются верхними, а два задних, меньших по размеру, - нижними бугорками. Продольная борозда между бугорками в задней части ограничена двумя пучками светлых волокон, которые идут к верхнему парусу и называются уздечками переднего мозгового паруса. Латеральнее от основания уздечки с каждой стороны выходит блоковый нерв.

Каждый бугорок кнаружи переходит в ручку четверохолмия. От верхнего бугорка отходит верхняя ручка четверохолмия, которая тянется в виде четкого выраженного светлого тяжа между зрительным бугром и медиальным коленчатым телом и исчезает в области латерального коленчатого тела. Верхний бугорок, верхняя ручка четверохолмия, латеральное коленчатое тело и подушка зрительного бугра соединяются со зрительным трактом. От нижнего бугорка отходит нижняя ручка четверохолмия, которая имеет вид короткой полоски скрывающейся под медиальным коленчатым телом.

Базальная поверхность ножек большого мозга вместе с задним продырявленным веществом образует вентральную часть среднего мозга, которая спереди ограничена зрительным трактом, сзади - варолиевым мостом. На поперечных разрезах выделяют основание ножки и покрышку. Между ними в виде полумесяца, обращенного выпуклостью вниз, лежит серовато-черного цвета структура - черная субстанция. Снаружи основание ножки и покрышка разграничены двумя бороздами: медиально посредством sulcus mesencephali medialis и латерально посредством sulcus mesencephali lateralis. Дорсально над покрышкой расположена четверохолмная пластинка.

Ножки мозга в виде массивных продольно исчерченных тяжей выходят из варолисва моста и направляются, расходясь в стороны, к зрительным буграм. Между ножками мозга находится мсжножковая ямка, дно которой образовано задним продырявленным веществом, усеянным многочисленными отверстиями, через которые проходят перфорирующие сосуды.

Водопровод мозга представляет собой канал, выстланный эпендимой и соединяющий третий желудочек с четвертым. Дорсально водопровод ограничен пластинкой четверохолмия, а вентрально - покрышкой. На поперечном разрезе в местах перехода в третий и четвертый желудочки он имеет вид треугольника с основанием, обращенным вверх, и верхушкой - вниз, в средних отделах его сечение имеет вид эллипса,

Вокруг водопровода мозга располагается центральное серое вещество (stratum griseum centrale). В нем на уровне верхних бугорков четверохолмия лежат ядра глазодвигательного нерва, к которому каудальнее примыкает небольших размеров ядро блокового нерва, а кпереди расположено ядро задней комиссуры и заднего продольного пучка. Вентрально и латерально от центрального серого вещества находится сетчатое образование (ретикулярная формация). Между основанием ножки и покрышкой располагается черная субстанция, которая доходит до гипоталямуса, а между черной субстанцией и центральным серым веществом находится на поперечном разрезе круглое красное ядро покрышки.

Наружный слой верхних бугорков четверохолмия образован stratum zonale. Внутри бугорков расположен stratum griseum colliculi superioris, нижний бугорок четверохолмия заключает заложенное в центре ядро - nucleus colliculi inferioris.

В заднем продырявленном веществе находятся разрозненные нервные клетки, образующие ganglion interpedunculare.

Глазодвигательный нерв начинается в ядре третьего нерва, лежащем на уровне верхнего бугорка четверохолмия, вентрально от водопровода мозга, в дне центрального серого вещества.

Ядро образуется из нескольких клеточных групп. На аксиальном срезе среднего мозга различают два латеральных и заключенное между ними медиальное ядра.

Кроме того, медиально от крупноклеточного латерального главного ядра и впереди медиального мелкоклеточного ядра располагается меньшее латеральное мелкоклеточное ядро, которое называется также ядром Вестфаля-Эдингера. Медиальное мелкоклеточное ядро представляет собой центр для иннервации m. ciliaris, обеспечивающий процесс аккомодации. В крупноклеточном латеральном ядре имеется пять групп нервных скоплений, иннервирующих mm. levator palpebrae, rectus superior, rectus internus, obliquus inferior и rectus inferior.

Пучки волокон глазодвигательного нерва, выходящие из отдельных частей ядра, идут в вентральном направлении и выходят из мозга в sulcus medialis mesencephali у медиального края ножки мозга. Волокна из латерального главного ядра частично перекрещиваются, и, таким образом, волокна для m. levator palpebrae и т. rectus superior начинаются на одноименной стороне, волокна для mm.rectus internus и obliquus inferior на одноименной и противоположной и волокна для m. rectus inferior только на противоположной.

Блоковый нерв образуется в nucleus nervi trochlearis, которое расположено кзади от ядра глазодвигательного нерва на уровне нижних бугорков четверохолмия. Волокна нерва тянутся в дорсальном и каудальном направлениях, перекрещиваются в переднем мозговом парусе и выходят из мозга позади четверохолмия с обеих сторон frenulum veli medullaris anterioris.

Четверохолмная цистерна

Четверохолмная цистерна представляет собой пространство между арахноидальной оболочкой и мозговым веществом покрытым пиальной оболочкой, заполненное цереброспинальной жидкостью (рис.5).

Рис.5. Четверохолмная цистерна (а) и субарахноидальныс щели четверохолмной цистерны (б).

12 - артерии, 22 - вена Галена, 149 - мозжечок, 150 - мозолистое тело, 188 - четверохолмная цистерна, 215 - затылочная доля, 232 - сосудистая оболочка головного мозга, 234 - сосудистая оболочка мозжечка, 236 - tela choroidea ventriculi tertii, 254 - соединительнотканные струны, 261 - субарахноидальные ячеи, 295 - четверохолмная пластинка, 297 - шишковидное тело, (Барон М.А., Майорова НА. Функциональная стерео-морфология мозговых оболочек. М. Медицина, 1982.)

Через нее проходят крупные сосуды пинеальной области, окруженные арахноидальными трабекулами или струнами. В точках крепления струн к большой вене мозга имеются конические расширения. Струны передают на вену ритмические пульсации артерии и предохраняют вену от спадения при перепадах давления ликвора.

Четверохолмная цистерна расположена кзади от четверохолмной пластинки и сообщается сверху с задней перикаллезной цистерной, снизу - с церебелломе-зенцефальной цистерой («прецентральная мозжечковая цистерна»), снизу и латерально - с задними частями охватывающей цистерны, которая располагается между средним мозгом и парагипокампальной извилиной, и латерально - с ретроталамической цистерной, огибающей заднюю поверхность подушки зрительного бугра до ножки свода.

Мозжечковый намет

Мозжечковый намет покрывает сверху мозжечок, поддерживая большие полушарии головного мозга. Край вырезки намета сбоку и сзади огибает оральные отделы ствола мозга. Вырезка мозжечкового намета - единственное сообщение между супра- и субтенториальными пространствами. Пространство, ограниченное вырезкой мозжечового намета, делится на три части - переднюю, среднюю и заднюю. В заднем секторе вырезки мозжечкового намета (кзади от среднего мозга) располагаются шишковидное тело и вена Галена. Расстояние между крайней задней точкой вырезки мозжечкового намета до шишковидного тела в среднем равняется 18,6 мм.; величина этого расстояния колеблется от 10 до 30 мм.

Мозжечковый намет имеет три источника кровоснабжения:

1) артерии, отходящие от интракавернозной части внутренней сонной артерии:

А) базальная артерия мозжечкового намета (артерия Bernasconi-Cassinari) - ветвь менингогипофизарного ствола,
б) маргинальная артерия намета - ветвь артерии нижнего кавернозного синуса. Базальная артерия мозжечкового намета направляется кзади и латерально вдоль места прикрепления намета к каменистой части височной кости. Маргинальная артерия в проксимальной ее части (в стенке кавернозного синуса) следует латерально над отводящим нервом, затем рядом с блоковым нервом, занимая по отношению к нему верхнезаднее положение, после чего внедряется в край намета. Иногда эта артерия отсутствует;

2) ветви верхних мозжечковых артерий, которые переходят на намет в средней части его свободного края;

3) ветвь задней мозговой артерии (артерия Davidoff & Schecter), которая, огибая ствол мозга, располагается под свободным краем намета и входит в мозжечковый намет вблизи его верхушки. Эта артерия может давать ветви к верхнему червю и нижним бугоркам четверохолмия.

А.Н. Коновалов, Д.И. Пицхелаури