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Mobilisierung Zwölffingerdarm. Nach der Durchquerung des eigentlichen Bandes des Processus uncinatus ruht der gesamte zu resezierende Komplex auf der Verbindung zum Magen und auf dem unteren horizontalen Abschnitt des Duodenums. Seien Sie sehr vorsichtig, um a nicht zu beschädigen. Colica media der Riolan-Arkade des Dickdarms, der distale Teil des Zwölffingerdarms und der Anfangsteil werden so weit wie möglich hervorgehoben Dünndarm.

Der Zwölffingerdarm wird zusammen mit dem Pylorusteil des Magens so weit wie möglich hervorgehoben. IN in letzter Zeit Es besteht eine Tendenz zu pyloruserhaltenden Operationen. Die kleine Drüse wird zwischen den Klammern gekreuzt, um so viel wie möglich zu entfernen Lymphdrüsen. Dies erfordert manchmal eine vorläufige Unterbindung der linken Magenarterie, die sich 2-3 cm von der Magenwand entfernt in die Nähe des Zwölffingerdarms bewegt Pylorusregion oder eine Klammer wird direkt darauf gelegt.

Proximal wird ebenfalls eine Klemme angebracht. Es ist am besten, Klammergeräte zu verwenden, die es einfacher machen, den resezierten Teil des Zwölffingerdarms zusammen mit dem Kopf der Bauchspeicheldrüse zu isolieren. Um die Asepsis besser aufrechtzuerhalten, werden Gummikappen auf den durchtrennten Zwölffingerdarm aufgesetzt (A.A. Shalimov). Dies erleichtert das Einführen im Bereich des Treitzbandes unteren Abschnitt Bauchhöhleüber Mesokolon Querkolon.

Einige Chirurgen führen diesen Teil der Operation in umgekehrter Reihenfolge durch. Zuerst wird die Dünndarmschlinge distal des Treitz-Bandes gekreuzt und dann das proximale Ende über das Mesokolon verlegt. Der gesamte resezierte duodenopankreatische Komplex wird entfernt. Es wird eine gründliche abschließende Blutstillung durchgeführt, indem die große Wundoberfläche mit Antibiotikalösungen gewaschen wird, die in einer 0,25 %igen Novocainlösung oder Kochsalzlösung (500,0 ml) gelöst sind. Aufgrund des großen Operationsvolumens ist die Blutrückführung aus der Operationswunde mit dem Fresenius-Gerät zwingend erforderlich. Gesamtansicht Die Operationswunde nach Abschluss der ersten Phase der Organentnahme der Pankreatikoduodenektomie ist in Abb. dargestellt. 105.

Reis. 105. Pankreatoduodenale Resektion. Gesamtansicht des Operationsfeldes nach Abschluss der ersten Operationsphase:
1 - allgemein Gallengang; 2 - Pfortader; 3 - unten Hohlvene; 4 - Aorta; 5 - eigene Leberarterie; 6 - Milzarterie; 7 - Schwanzstumpf der Bauchspeicheldrüse; 8 - Milz; 9 - oben Mesenterialarterie; 10 - Pankreatikoduodenalarterie; 11 - untere Pankreasarterie; 12 - Querkolon; 13 – den Magen nach unten bringen; 14 - Ende des Dünndarms; 15 - Gallenblase

Von diesem Moment an beginnt die restaurativ-rekonstruktive bzw. zweite Hauptphase der Operation. Es gibt etwa 200 Methoden zur Durchführung. Ihr Kern besteht jedoch aus fünf Grundprinzipien.

Die erste Phase der Rekonstruktion ist die Wiederherstellung des Abflusses von Pankreassaft durch den Wirsung-Gang bzw. dessen vollständige Blockade. Ihre Möglichkeiten sind unterschiedlich (Abb. 106).

Reis. 106. Optionen zur Behandlung des Pankreasschwanzstumpfes bei der Pankreatoduodenalresektion:
a - Anastomose mit der Auslassschleife des Dünndarms distal der Gastroengeroanastomose; c - Den Gang fest vernähen oder plombieren; c - Bildung einer Gastropankreatoanastomose; d – terminale Pankreatojejunostomie; 1 - Hauptgallengang; 2 - Magen; 3 - genähte Dünndarmschlinge; 4, 8 - genähtes Schwanzende der Bauchspeicheldrüse; 5 - Gastroenteroanastomose; 6 - Pankreatojejunostomie; 7- Pankreatogastroanastomose

Anschließend wird ein Anastomosensystem durchgeführt: Pankreatojejunostomie, Choledochojejunostomie, Jejunogastrojejunostomie, Jejunojejunostomie, Cholezystojejunostomie und isoliert individuelle Techniken Pankreatoduodenale Resektion. Sie werden in der folgenden Reihenfolge gebildet: Pankreatojejunostomie, Jejunogastroanastomose, Choledochojejunostomie mit Cholezystektomie, Brownsche Anastomose zwischen Darmschlingen zur Entlastung (Coli, 1943) und sind in Abb. dargestellt. 107.

Reis. 107. Pankreatoduodenale Resektion. Operation Coli (1943): 1 - Gallenblase; 2 - Hauptgallengang; 3 - Magenstumpf; 4 - Gastrojejunostomie; 5 - Pankreasstumpf; 6 - Pankreatojejunostomie; 7 - getrennte Dünndarmschlinge nach Roux; 8 - Jejunojejunostomie; 9 - Dünndarmschlinge; 10 - Choledochojejunostomie

Die zweite Stufe – nach Roux wird eine unterbrochene Dünndarmschlinge gebildet, mit der dann die beiden oben genannten Anastomosen angelegt werden (nach Whipple, 1947 gibt es 7 Möglichkeiten für Operationen), eine davon ist in Abb. dargestellt . 108.

Abb. 108. Pankreatoduodenale Resektion. Operation Whipple (1947):
1 - Dünndarmschlinge, verbunden mit dem Schwanzstumpf der Bauchspeicheldrüse; 2 - Schwanzteil der Bauchspeicheldrüse; 3 - Hauptgallengang; 4 - Stumpf von 1/2 Teil des resezierten Magens; 5 - Gastrojejunostomie mit getrennter Dünndarmschlinge nach Roux; 6 - Jejunojejunostomie; 7 - getrennte Dünndarmschlinge nach Roux; 8 - Pankreatojejunostomie; 9 - Choledochojejunostomie

Die dritte Stufe – anstelle der Choledochojejunostomie wird eine Anastomose mit der Gallenblase verwendet (Abb. 109).

Reis. 109. Option des restaurativ-rekonstruktiven Stadiums der Pankreatoduodenalresektion (nach Sessage, 1948):
1 - Lebergang; 2 - Hauptgallengang; 3 - Magen; 4 - Gastroenteroanastomose; 5 - Pankreatoenteroanastomose mit dem Schwanz der Bauchspeicheldrüse; 6 - Brownsche Anastomose; 7 - efferentes Ende des Dünndarms; 8 - Dünndarmschlinge; 9 - Cholezystoenteroanastomose

Das vierte Stadium - der Schwanz der Bauchspeicheldrüse und ihre Gänge sind verstopft und es werden keine Anastomosen mit Hohlorganen gebildet, oder die verbleibenden Anastomosen können in verschiedenen, recht komplexen Versionen durchgeführt werden (Abb. 110, 111).

Reis. 110. Möglichkeit, den Schwanz der Bauchspeicheldrüse zu blockieren, ohne ihn mit Hohlorganen zu anastomosieren: 1 - Hauptgallengang; 2 - Magen; 3 - Schwanz der Bauchspeicheldrüse; 4 - Auslass-getrennte Schleife des Dünndarms nach Roux; 5 - Jejunojejunostomie; 6 - afferente Schleife des Dünndarms; 7 – genähtes Ende des kaudalen Teils der Bauchspeicheldrüse (nach Kochiashvili, 1964)

Reis. 111. Rekonstruktives Stadium der Pankreatoduodenalresektion nach V.V. Winogradow (1964): 1 – Hauptgallengang; 2 - Magen; 3 - Schwanz der Bauchspeicheldrüse; 4 - Pankreatojejunostomie; 5 - Gastrojejunostomie; 6 - efferentes Ende der Dünndarmschleife; 7 - Choledochojejunostomie; 8 - Gallenblase

Fünfte Stufe – vereinfachte Methoden rekonstruktiver Operationen werden bei der Anastomose des Pankreasschwanzes mit dem Magen durch die Hinterwand nach M.P. verwendet. Postalova et al. (1976) oder mit einer einzelnen Dünndarmschlinge (Abb. 112).

Reis. 112. Rekonstruktives Stadium der Pankreatoduodenalresektion unter Erhalt der Pyloroduodenalzone:
a – Bildung einer Pankreasanastomose distal der Gastroenteroanastomose; b – Pankreatojejunostomie proximal der Gastroenteroanastomose; c – Pankreatojejunostomie mit unterbrochener Dünndarmschlinge nach Roux

Bei der ersten Option ist es notwendig, ein ganzes Anastomosensystem durchzuführen (M. I. Kuzin, M. V. Danilov, D. F. Blagovidov, 1985). Daher sind Operationen langwierig und traumatisch.

Bei der zweiten Möglichkeit erfolgt die Anastomose mit getrennten Dünndarmschlingen nach Roux. Es kann eine separate Anastomose mit dem Magenstumpf oder dem Hauptgallengang, der Bauchspeicheldrüse, bestehen. Wir glauben, dass diese Technik die fortschrittlichste ist, wird jedoch derzeit recht selten eingesetzt.

Bei der dritten Option erfolgt die Anastomose mit der Gallenblase und einer Dünndarmschlinge. Allerdings besteht immer Unsicherheit über den ausreichenden Gallenfluss durch den Ductus cysticus. Darüber hinaus die Präsenz entzündlicher Prozess in der Blase trägt manchmal zur Bildung von Steinen bei, die den Ductus zysticus verstopfen. Diese Technik wird als Ausweg verwendet.

Bei der vierten Variante ist es immer notwendig, für eine ständige Aspiration eine Drainage an den genähten Pankreasstumpf anzuschließen.

Bei der fünften Variante wird nach Roux eine getrennte Dünndarmschlinge gebildet und damit alle notwendigen Anastomosen gebildet (eine Modifikation der Whipple-Operation) (Abb. 113). Die Besonderheit dieser Operation besteht darin, dass die Hälfte des Magens reseziert wird. Diese Schlinge wird hinter dem Colon transversum geführt. In letzter Zeit wird keine getrennte Roux-en-Y-Schleife verwendet, sondern es werden einfach Anastomosen mit einer Darmschlinge gebildet, die hinter dem Querkolon verläuft. Dies vereinfachte die Bedienung erheblich. Die Technik dieser Operation ist wie folgt.

Reis. 113. Modifikation der Whipple-Operation (a, 6 – rekonstruktives Stadium der Operation):
1 - Magen; 2 - Hauptgallengang nach Cholezystektomie; 3 – Stumpf des resezierten 1/3–1/2 Magens; 4 - Pankreatojejunostomie (mit dem Schwanz der Drüse); 5 - Gastroenteroanastomose; 6 - Querkolon; 7 - Schleife (Ausflussende) des Dünndarms, unterhalb des Mesokolons; 8 - Ende der efferenten Dünndarmschlinge; 9 - Choledochojejunostomie

Nach der Entfernung des Komplexes aus Bauchspeicheldrüsenkopf und Zwölffingerdarm wird der Dünndarm durch das Mesokolon geerntet und möglichst weitestgehend mobilisiert und durch das Mesokolon zum Pankreasstumpf geführt. Nach diesem Prinzip werden neuerdings Anastomosen unter Erhalt des Pylorussphinkters eingesetzt (Abb. 114). Die Optionen für diese Operationen sind unterschiedlich. Der Hauptzweifel an der Verwendung solcher Anastomosen ist die hohe Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Magengeschwüren.

Reis. 114. Pankreatoduodenale Resektion. Pyloruserhaltende Operation: a – erwartetes Ausmaß der Resektion; b – resezierter Komplex der Bauchspeicheldrüse und des Zwölffingerdarms; 1 - Zwölffingerdarm; 2 - Hauptgallengang; 3 - Stumpf des Ductus cysticus; 4 - Pylorusabschnitt des Magens; 5 - Bauchspeicheldrüse; 6 - Stumpf des kaudalen Teils der Bauchspeicheldrüse (die rot gestrichelte Linie zeigt das Ausmaß der Operation)

Bei der Durchführung einer Choledochojejunostomie wird immer zuerst die Gallenblase entfernt und der Ductus choledochus, der vom Stumpf um 1 cm zurücktritt, in Längsrichtung präpariert, um den Umfang der Anastomose zu vergrößern (Abb. 115).

Reis. 115. Schema der Bildung der choledochojejunalen Anastomose:
a - unerwünscht; 6 - mit einer Vergrößerung des Anastomoseumfangs

Bei der Bildung einer pankreatojejunalen Anastomose nutzen wir das Invaginationsprinzip. Die Bauchspeicheldrüse ist maximal 1,0 cm vom Gewebe isoliert, um die Blutversorgung nicht zu stören. Die Oberfläche der Bauchspeicheldrüse wird auf Blutstillung überprüft. Wenn Anzeichen einer Blutung vorliegen, sind die Quellen geronnen. Das Lumen des Dünndarms wird entlang der Resektionsränder zur Bauchspeicheldrüse geführt. Der Darm wird mit separaten Nähten unter Verwendung einer atraumatischen Nadel vernäht. Die zweite Reihe wird mit separaten Nähten so eingetaucht, dass der Pankreasstumpf sowie die Darmwand das vom Gewebe befreite Ende der Bauchspeicheldrüse bedecken.

Letzterer scheint sich in das Darmlumen einzustülpen. Aus unserer Sicht ist dies die günstigste Art der Anastomose. Dennoch empfiehlt es sich, zwei Drainageschläuche mit einem Durchmesser von bis zu 1,0 cm mit Löchern an die Anastomose anzuschließen (Abb. 116). Vorsicht ist geboten, da sich entlang der Nähte möglicherweise eine destruktive Pankreatitis entwickeln kann, die die Ursache für Nahtversagen ist. Durch die aktive Aspiration kann die Peritonitis jedoch auf eine lokale Peritonitis beschränkt werden. Ein weiterer Vorteil in dieser Situation besteht darin, dass die Choledochojejunostomie weiter distal liegt und daher der Gallenfluss in die Bauchhöhle begrenzt ist, wenn der Abfluss in distaler Richtung entlang des Darms nicht behindert wird. Es muss daran erinnert werden, dass bei einer bestätigten Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs die Operation durch die Entfernung des Omentums und der regionalen Lymphknoten ergänzt werden sollte.

Reis. 116. Das Prinzip der Bildung einer pankreatojejunalen Anastomose nach dem „End-to-End“-Typ

Dieser Operationsschritt wird nach A. Whipple durchgeführt, d.h. Es wird eine Resektion von bis zu 2/3 des Magens durchgeführt. Eine andere Art der Operation wurde von Traverso-Zongire (1978) vorgeschlagen – die Pankreatoduodenektomie mit Erhalt des Pylorus des Magens oder die pyloruserhaltende Resektion der Bauchspeicheldrüse. Es ist diese Operation, die bei chronischer Pseudotumor-Pankreatitis zu einer Alternative geworden ist zystische Formationen im Kopf. Diese Art der Operation wird jedoch bei Krebs der Vater-Papille (Tg) und bei Krebs des Pankreaskopfes mit einigen Schwierigkeiten durchgeführt. Das Diagramm dieser Operation zeigt ihre Komplexität. Für die Durchführung dieser Operation ist es wichtig, die rechte Magenarterie und einen Teil der Äste der rechten und linken Magenarterie zu erhalten. In diesen Situationen kann der Zwölffingerdarm nicht unter 2 cm durchquert werden und sich vom Pylorus entfernen.

Die Eröffnung der Bursa omentalis erfolgt so, dass ein Teil des Astes der rechten Magenarterie möglichst erhalten bleibt. Zu diesem Zweck bleibt der Hauptteil des Omentum majus erhalten. Dies verstößt natürlich in gewisser Weise gegen das Prinzip der Onkologie. Der Zwölffingerdarm ist optisch vom Kopfrand getrennt. Anschließend erfolgt die restaurative und rekonstruktive Phase auf zwei Arten: nach dem klassischen Typ, d.h. an zwei Dünndarmschlingen und vereinfacht ausgedrückt an einem Darm. Wichtig ist, dass sich die versorgten Darmschlingen hinter dem Querkolon befinden.

Bei der Durchführung einer Pankreatoduodenalresektion ist es notwendig, den gesamten Reanimationskomplex sicherzustellen Intensivpflege und vor allem die Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens sowohl während der Operation als auch während der Operation postoperative Phase. Derzeit wird das Blutverlustvolumen während der Operation durch das Fresenius-Gerätesystem vollständig ausgeglichen (Blut aus der Operationswunde wird in das Gerät gesaugt und in den Blutkreislauf zurückgeführt), und in der postoperativen Phase hängt die Wiederauffüllung des Blutverlusts vollständig von der Intensität ab und Angemessenheit der Wiederbelebungsmaßnahmen.

Es ist wichtig zu verstehen, dass die postoperative Wundoberfläche eine große Menge flüssigen Blutes in die Bauchhöhle abgibt, die während der Intensivpflege ausgeglichen werden muss. Der fehlende Ersatz des zirkulierenden Blutvolumens blieb und bleibt die Haupttodesursache bei Patienten am 1.–3. Tag der postoperativen Phase, selbst bei adäquat durchgeführter Operation. Die Unterschätzung dieses Faktors war in fast 60 % der Fälle eine der Hauptursachen für den Tod von Patienten. So lag bis 1960 die Mortalität nach pankreatoduodenaler Resektion des Pankreas bei 40–50 %. In den 80ern. Im letzten Jahrhundert sank er ab den 80er und 90er Jahren auf 25 %. letztes Jahrhundert - ist zurückgegangen und beträgt 5-12 % (V.D. Fedorov, I.M. Kuriev, R.Z. Ikramov, 1999). Bei 40 operierten Patienten erzielten wir ungefähr die gleichen Ergebnisse. Die besten Ergebnisse wurden von J. Howard et al. festgestellt. - 199 Operationen hatten eine postoperative Mortalität von 1 %, J. Camoron hatte 145 Operationen ohne Todesfälle.

Die Frage nach einer totalen Pankreasresektion stellt sich nur sehr selten. Solche Botschaften sind kasuistischer Natur (Abb. 117).

Reis. 117. Totalresektion der Bauchspeicheldrüse oder Pankreatektomie

Betrachtet man die Resektion der Bauchspeicheldrüse bei Zysten als einen radikaleren Eingriff, ist zu beachten, dass sie deutlich seltener eingesetzt wird als andere Eingriffsarten. Dies liegt daran, dass die Sterblichkeit und die auftretenden Komplikationen das Risiko einer Operation nicht rechtfertigen. Wenn Sie sich also ein Diagramm aller Hauptbetriebsarten und der Häufigkeit ihrer Verwendung vorstellen, sieht es folgendermaßen aus (Abb. 118). Gleichzeitig wird die Radikalität chirurgischer Eingriffe durch minimalinvasive Eingriffe stark reduziert. Solche „Scheren“ hinsichtlich der Sicherheit der Operation und der Radikalität bei onkologischer Alarmbereitschaft rechtfertigen den Einsatz weniger traumatischer Operationen. Allerdings bieten sie keine hohe Garantie gegen einen Rückfall. Solche Eingriffe sind alle Arten der inneren Entwässerung. Dies wird auch damit begründet, dass die Umwandlung einer Zyste in eine bösartige Formation äußerst selten ist.

Reis. 118. Sicherheit chirurgischer Eingriffe bei Pankreaszysten in Abhängigkeit vom Umfang der Operation (rote Linie): 1 – Punktionsbehandlung von Zysten; 2 - offene Entwässerung; 3 - interne Entwässerung; 4 - Resektion ( verschiedene Arten)

Abschluss der Rezension allgemeine Probleme Bei der chirurgischen Behandlung von Pankreaszysten ist zu beachten, dass die Ergebnisse von Operationen nicht immer günstig sind (Wiederauftreten von Zysten und Bildung von Pankreasfisteln sowie chronische Pankreatitis mit häufigen Exazerbationen, erhebliche Veränderungen der Pankreasfunktion).

IN. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich

Großes Siegel vom Dickdarm getrennt und zusammen mit dem Magen nach oben gehoben. Der schattierte Bereich sollte reseziert werden. Die rechte gastroepiploische Arterie muss so nah wie möglich am Pylorus abgebunden werden - 1. Der Ort der Unterbindung der Pylorusarterie sollte so nah wie möglich an der kleinen Krümmung des Magens liegen - 2. Die Magen-Darm-Arterie wird an der Stelle abgebunden seinen Ursprung aus Leberarterie- 3. Diese letzte Ligatur muss sehr sorgfältig angebracht werden, um ein Verrutschen zu verhindern.

Das Bild zeigt bandagiert rechte gastroepiploische, rechte Magen- und gastroduodenale Gefäße, der Zwölffingerdarm wurde in einem Abstand von 2 cm vom Pylorus durchtrennt. Der distale Abschnitt des Zwölffingerdarms wird mit einer Duval-Zange gefasst. Am Ende des proximalen Segments des Zwölffingerdarms werden vorsichtig zwei Führungsnähte platziert, um die Blutversorgung nicht zu beeinträchtigen, die für den weiteren erfolgreichen Abschluss der Anastomose erhalten bleiben muss. Die Blutversorgung dieses kleinen Abschnitts des Zwölffingerdarms hängt fast ausschließlich von der intramuralen Zirkulation durch die Koronararterien oder die linken Magen- und linken gastroepiploischen Arterien ab. Es muss daran erinnert werden, dass die ersten 3 cm des Zwölffingerdarms zu seinem Bulbus gehören, der von freiem und beweglichem Peritoneum umgeben ist, während das distale oder „postbulbäre“ Segment daran befestigt ist parietales Peritoneum an der Rückwand des Magens.

Bandagieren Blutgefäße Bei der Pankreatikoduodenektomie mit Pyloruserhaltung muss der Chirurg stets an die vielfältigen Möglichkeiten der Blutversorgung des Zwölffingerdarms denken, um eine ausreichende Blutversorgung des Stumpfes aufrechtzuerhalten und so erfolgreich eine Anastomose zu bilden. Diese und die vier folgenden Abbildungen spiegeln verschiedene Möglichkeiten der arteriellen Blutversorgung des oberen horizontalen Teils des Zwölffingerdarms wider. Diese Abbildung zeigt die Blutversorgung des oberen horizontalen Teils des Zwölffingerdarms aus der Pylorus- oder rechten Magenarterie, die aus der Arteria hepatica communis (1), aus der Arteria supraduodenalis, die aus der Arteria hepatica communis (2) und aus der Arteria retroduodenalis entspringt ausgehend von den Arterien der rechten gastroepiploischen Arterie - 3.

In diesem Fall Blutversorgung des oberen horizontalen Teils Der Zwölffingerdarm wird von der Pylorus- oder rechten Magenarterie, die aus der Leberarterie stammt (1), von der Supraduodenalarterie, die von der Gastroduodenalarterie stammt (2), und von mehreren kleinen Ästen der rechten gastroepiploischen Arterie (3) durchgeführt.

Blutversorgung des oberen horizontalen Teils Zwölffingerdarm. Die Arteria pylorica entspringt, wie in der Abbildung zu sehen ist, der Leberarterie - 1, die Arteria supraduodenalis entspringt der A. gastroduodenalis - 2, die kleinen Retroduodenalarterien der A. gastroduodenalis - 3; gastroepiploische – 4 und superoposteriore Pankreas-Zwölffingerdarm-Arterien – 5.

In diesem Fall der Pylorus (rechter Magen) Arterie kommt aus der Arteria hepatica communis - 1, die Arteria supraduodenalis fehlt, sie ist ersetzt kleine Arterien entspringt der Pylorusarterie -2; gastroduodenal – 3 und rechte gastroepiploische Arterie – 4 Arterien.

Pankreatikoduodenektomie vollendet. In diesem Fall wurde der Abfluss von Pankreassekreten durch Bildung einer Pankreas-Jejunal-Anastomose mit der Invaginationsmethode gemäß der für die klassische Pankreatikoduodenektomie beschriebenen Technik wiederhergestellt. Pankreassekrete werden über einen Silastic-Schlauch abgeleitet. 15–20 cm distal der hepatojejunalen Anastomose wird ein kleiner Stumpf des Zwölffingerdarms mit einer zweireihigen Naht am Jejunum anastomosiert. Um eine sichere Anastomose herzustellen, ist es notwendig, eine ausreichende Blutversorgung der Wand des Zwölffingerdarmstumpfes sicherzustellen. Es ist auch wichtig, ein Eindringen in die Pylorusnaht zu vermeiden, da dies in der postoperativen Phase zu Problemen bei der Magenentleerung führen kann. Nadel und Nahtmaterial sollte dünn sein, um postoperative Schwellungen zu minimieren. Zur Magendekompression ist es zweckmäßig, eine Gastrostomie mit einem Foley-Katheter anstelle einer Levine-Sonde durchzuführen, da eine Magendekompression bis zu zwei Wochen oder länger erforderlich sein kann.

In diesem Fall der Pankreasgang wurde mit der Schleimhaut anastomosiert Jejunum(„Schleimhaut-zu-Schleimhaut“) wurde die gleiche Technik wie bei verwendet klassischer Betrieb. Diese Anastomose kann nur bei einem deutlich erweiterten Pankreasgang mit verdickten Wänden durchgeführt werden. Andere Anastomosen ähneln der in der vorherigen Abbildung gezeigten Anastomose.

In diesem Fall Anastomose Bauchspeicheldrüsenstumpf erfolgt durch Implantation in die hintere Magenwand. Wie bei der klassischen Operation kann die Bauchspeicheldrüse durch Implantation oder durch Anastomose zwischen der Schleimhaut des Pankreasgangs und der Schleimhaut der hinteren Magenwand anastomosiert werden. Die Anastomose des Pankreasgangstumpfes und der Magenwand kann mit einer einreihigen Naht außerhalb des Magens oder mit einer zweireihigen Naht durchgeführt werden, wobei eine Nahtreihe an der Außenseite des Magens und die andere an der Innenseite angebracht wird. Die Wahl der optimalen Operationstechnik hängt von den Gegebenheiten ab. Wenn die zweite Nahtreihe im Inneren des Magens platziert wird, kann sie nur durch einen Einschnitt in die vordere Magenwand gelegt werden, da bei der Traverso-Longmire-Operation keine Magenresektion durchgeführt wird.

Die durchtrennte Oberfläche der Bauchspeicheldrüse mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial an die seromuskuläre Schicht des Magens genäht. Anschließend wird ein kleiner Einschnitt in die Magenwand entsprechend dem Durchmesser des Pankreasganges vorgenommen, der für die Bildung der Anastomose deutlich erweitert werden muss. Beim Annähen der Bauchspeicheldrüse an den Magen wird der Pankreasgang mit unterbrochenen, nicht resorbierbaren Nähten (1) anastomosiert. Anschließend wird ein Silastic-Katheter in den Drüsengang eingeführt, der mit zwei nicht resorbierbaren Nähten fixiert wird. Dann ist die Anastomose des Ganges abgeschlossen - 2. Bei der Bildung dieser Anastomose ist die Verwendung einer Lupe erforderlich. Die Anastomose wird durch Vernähen der Oberfläche des Pankreasstumpfes mit der seromuskulären Schicht des Magens auf der gegenüberliegenden Seite vervollständigt – 3.

Diese Technik ist der in der klassischen Technik beschriebenen sehr ähnlich Operationen. Da die Traverso-Longmire-Operation keine Gastrektomie beinhaltet, wurde zur Durchführung des inneren Teils der Anastomose ein 8–10 cm langer Einschnitt in die Vorderwand des Magens vorgenommen 1 – Anastomose des Pankreasstumpfes mit der Hinterwand des Magen, durch Implantation entstanden. 2 - Anastomose des Pankreasganges mit der Magenwand („schleimig zu schleimig“), 3 - Vollständige Anastomose mit einem Silastic-Schlauch, der durch die vordere Magenwand herausgeführt wird.

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Derzeit wurden viele beschrieben verschiedene Möglichkeiten Pankreatoduodenale Resektionen (PDR), die sich im Wesentlichen kaum voneinander unterscheiden. Ihr Unterschied liegt in einigen technischen Ansätzen sowie in den Möglichkeiten zur Bildung interorganischer Anastomose.

Unserer Meinung nach muss der Chirurg bei der Beherrschung der PDR-Technik den Ablauf jeder Phase dieser komplexen Operation gründlich studieren und sich vorstellen.

Wie jede Operation muss auch die PDR von einem geeigneten chirurgischen Zugang aus durchgeführt werden. Am bequemsten ist der Quer- oder „Mercedes“-Typ. In anderen Fällen kann eine breite Mittellinien-Laparotomie durchgeführt werden.

Am meisten für das Ergebnis des gesamten chirurgischen Eingriffs ist die Revision verantwortlich. Erst danach wird klar, welchen Weg die Operation nehmen wird. Wird es radikal sein oder endet es in einer der Optionen der Palliativversorgung?

Das Audit sollte die folgenden aufeinanderfolgenden Maßnahmen umfassen:

1. Sorgfältiges Abtasten beider Leberlappen. Verdächtige Knoten werden zur dringenden histologischen Untersuchung geschickt. Wenn sich ein bösartiges Wachstum bestätigt, ist eine radikale Operation nicht möglich.

2. Palpation des Pankreaskopfes (vor und von der kleinen Magenkrümmung).

3. Dehnung des Mesokolons am Querkolon. Palpation des unteren Randes der Bauchspeicheldrüse entlang der Wurzel des Mesokolons. Dabei ist auf den Zustand der Mesenterialgefäße und des Processus uncinatus der rechts liegenden Bauchspeicheldrüse zu achten. Ein „Krebsbündel“ an dieser Stelle weist auf Inoperabilität hin.

4. Palpation der restlichen Bauchhöhle und des Beckens.

5. Mobilisierung hinter dem Duodenum und dem Pankreaskopf nach Kocher zur Aorta. Hierzu wird die rechte Kolonflexur mobilisiert und nach kaudal zurückgezogen. Die Mobilisierung des 2. und 3. Segments des Zwölffingerdarms erfolgt stumpf mit einem Finger, teilweise nach Durchtrennung der avaskularisierten Bänder zwischen dem Zwölffingerdarm und der Vorderwand der unteren Hohlvene hinten und der Fortsetzung des Mesokolons darunter.

6. Die Palpation des Ligamentum hepatoduodenale ermöglicht die Abklärung, ob der Tumor den oberen Rand des Pankreaskopfes erreicht oder ob sich der Tumor entlang des Bandes nach oben bis zur Porta hepatis ausbreitet. Alle verdächtigen Lymphknoten werden zur dringenden histologischen Untersuchung geschickt.

7. Öffnen der Bursa omentalis, um den Hals des Körpers und den Schwanz der Bauchspeicheldrüse zu untersuchen. Der Zugang zur Bursa omentalis erfolgt durch Präparation des avaskulären Teils des Omentum majus bis zur Mitte des Colon transversum. Durch diesen Zugang wird schließlich der Zustand der Mesenterialgefäße überwacht.

Nach Abschluss der Auditphase und endgültige Entscheidung Wenn eine radikale Operation möglich ist, gehen sie zum Stadium der Resektion über. Letzteres umfasst die folgenden Aktionen.

1. Cholezystektomie und Durchtrennung des Lebergangs.

Grundlage der Cholezystektomie ist die größere Radikalität des Eingriffs sowie die Verhinderung der Bildung Gallensteine nach dem Verlust des Regulationsmechanismus der Vater-Papille während der Entfernung des Zwölffingerdarms. Die Reihenfolge der Aktionen sollte wie folgt sein. Die Gallenblase wird subserös aus ihrem Bett herausgelöst.

Nach der Überquerung der Zystenarterie hängt die Blase nur noch am Ductus cysticus. Durch eine stumpfe und scharfe Dissektion der Gallengänge wird die dahinter liegende Pfortader geöffnet. Erst jetzt kann die Gallenblase entfernt und die seitlich liegenden Lymphbahnen untersucht werden Pfortader und Gallenwege. In diesem Stadium wird eine Lymphknotendissektion bis zur Leberpforte durchgeführt. Dabei ist immer an das mögliche Vorhandensein einer zusätzlichen rechten Leberarterie zu denken, die in der Regel verdeckt und rechts der Gallenwege verläuft.

Unmittelbar proximal zur Mündung des Ductus cysticus wird der Ductus choledochus isoliert, gekreuzt, sein proximales Ende an einer weichen Klemme fixiert und das distale Ende fest abgebunden.

2. Präparation im Bereich des hepatoduodenalen Bandes.

Das Peritoneum des Bandes wird näher an der Leber eingeschnitten. Zunächst wird die Leberarterie selbst durch Abtasten identifiziert und dann die Leberarterie selbst mit einer stumpfen und scharfen Methode isoliert, die in der Regel medial zum Ductus choledochus verläuft. Die rechte und linke Leberarterie werden nacheinander identifiziert. Anschließend wird das zwischen der Leberpforte und der Bauchspeicheldrüse liegende Lymphgewebe entfernt. An der Stelle einer starken Biegung der A. hepatica communis und der Leber liegt der Ursprung einer kurzen und starken A. gastroduodenalis, die an dieser Stelle abgebunden und gekreuzt wird. Die endgültige Skelettierung der Arteria hepatica communis nach medial schließt diesen Operationsschritt ab.

3. Präparation zwischen Pfortader und Pankreashals.

Dies ist eine der komplexen und technisch heiklen Phasen der Operation. Es ist gefährlich, da durch den Bruch der in das Pfortadersystem fließenden Venenäste die Möglichkeit massiver venöser Blutungen besteht. Sie liegen streng medial (Herzkranzvene des Magens, Milzvene, Vena mesenterica inferior) oder lateral (kleine Venen des Pankreaskopfes und des Zwölffingerdarms). Um eine Verletzung dieser Venen zu vermeiden, ist eine Vorbereitung in diesem Bereich erforderlich Rückseite Der Pankreashals muss unter zwingender Einhaltung der folgenden Regel durchgeführt werden. Wenn Sie sich nach oben bewegen, müssen Sie sich strikt an die Vorderfläche des oberen Mesenteriums und dann an die Pfortader halten. In der Regel gibt es hier keine Filialen. Es ist vorzuziehen, eine Vorbereitung durchzuführen Zeigefinger. Kommt es trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zu einer Blutung, sollte diese durch eine Tamponade mit Mullstreifen gestillt werden. Der Versuch, die Blutung durch eine Naht oder Ligatur direkt zu stoppen, ist in diesem „Tunnel“ ein nahezu aussichtsloser und gefährlicher Eingriff.

Es sollte noch einmal betont werden, dass diese Phase der Operation von entscheidender Bedeutung ist und daher von vielen Chirurgen als Teil der diagnostischen Phase zur Bestimmung der Funktionsfähigkeit des Tumors betrachtet wird. Dem kann man bis zu einem gewissen Grad zustimmen und ihn im Zweifelsfall vor Manipulationen am Ligamentum hepatoduodenale durchführen. Ein festgestelltes lokales Tumorwachstum in große Gefäße ist bei Vorliegen von Erfahrung in der Gefäßchirurgie kein Grund für eine Ablehnung und einen radikalen Eingriff.

4. Magenresektion.

Normalerweise wird immer fast die Hälfte des distalen Magens reseziert. Die Resektionslinie verläuft schräg nach oben bis auf Höhe des Krähenfußes. Die Durchtrennung des Magens sollte immer mit Klammergeräten durchgeführt werden. Letztere können Geräte vom Typ UO oder UZH-100 sein. In diesem Stadium befindet sich hinter dem Magen nur noch die Bauchspeicheldrüse, deren Hals bereits mobilisiert ist.

5. Resektion der Bauchspeicheldrüse.

Die Bauchspeicheldrüse distal des betroffenen Bereichs wird in der üblichen oder geteilten Form geteilt Laserskalpell. Letzteres ist vorzuziehen, da es die Möglichkeit bietet, den Blut- und Enzymaustritt vollständiger zu stoppen. Blutungen aus größeren Gefäßen können durch das Nähen dieser Gefäße leicht gestillt werden.

Die Verwendung einer mechanischen Naht oder weich-elastischer Klammern ist aufgrund der Gefahr einer Verletzung der Drüse und der anschließenden Entwicklung einer traumatischen Pankreatitis nicht immer gerechtfertigt.

Bei Krebserkrankungen des Bauchspeicheldrüsenkopfes wird der Bereich um die Resektionsstelle dringend einer histologischen Untersuchung unterzogen, um infiltrierendes Tumorwachstum zu erkennen.

6. Ligatur retropankreatischer Gefäße.

In diesem Stadium befinden sich in den Händen des Chirurgen in einem einzigen Block die Gallenblase, der Hauptgallengang, der distale Teil des Magens, die rechte Hälfte des Omentums, der Zwölffingerdarm und der Teil der Bauchspeicheldrüse, der entfernt wird. Das gesamte Präparat ist nur teilweise am distalen Teil des Zwölffingerdarms, am Anfangsabschnitt des Jejunums und an den Gefäßen des retropankreatischen Raums fixiert, die in die Pfortader und die oberen Mesenterialvenen münden. Um diese Phase der Operation abzuschließen, wird die endgültige Mobilisierung des Zwölffingerdarms durchgeführt. Zu diesem Zweck werden avaskuläre Verwachsungen zwischen dem dritten Abschnitt des Duodenums und dem Beginn des Mesokolons bis zum Processus coracoideus durchschnitten. Anschließend wird das Präparat nach rechts gezogen, zahlreiche retropankreatische Venen werden sorgfältig abgebunden und gekreuzt.

7. Überquerung des Jejunums.

Nach der Unterbindung der retropankreatischen Venen und der Mobilisierung des Processus uncinatus müssen noch die kurzen oberen Jejunalgefäße unterbunden werden, die weiterhin das Medikament enthalten. Hierzu wird zunächst das Treitzband durchtrennt. Die Linie des beabsichtigten Schnittpunkts des Jejunums ist umrissen. Letzteres erfolgt mit einer Heftmaschine. Der proximale Jejunumstumpf bewegt sich über die Wurzel des Mesenteriums hinaus von links nach rechts in den oberen Teil der Bauchhöhle. Die gedehnten Jejunalgefäße, die den mobilisierten Organblock problemlos halten, werden abgebunden und durchtrennt. Das vollständig mobilisierte Medikament wird aus der Bauchhöhle entfernt. Wie Sie sehen, ermöglicht diese Technik nicht nur die Durchführung einer Lymphodesektion, sondern auch die Gewinnung des Arzneimittels in einem Block, was den modernen Anforderungen der chirurgischen Onkologie voll und ganz entspricht. Die von uns vorgeschlagene Operationstechnik sieht eine zentripetale Präparation um den Tumor herum vor, der während der Operation praktisch nicht berührt wird.

Nach Abschluss der Entfernung des Pankreatikoduodenalkomplexes gehen wir zu einem ebenso komplexen und wichtigen Stadium über – dem rekonstruktiven Stadium der Pankreatikoduodenalresektion.

Bekanntlich wurde die Idee der PDR erstmals 1898 von A. Codivilla vorgeschlagen, und diese Operation wurde schließlich nach der Arbeit von A. Whipple (1935) etabliert, der begann, sie systematisch in der klinischen Praxis durchzuführen. Derzeit sind mehr als hundert Varianten seines Erholungsstadiums bekannt, die sich in den Methoden zur Behandlung des Pankreasstumpfes, der inneren Drainage der Gallenwege, der Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Magen-Darm-Trakts und der Reihenfolge der Anastomose unterscheiden.

Unter Berücksichtigung des oben Gesagten konzentrieren wir uns auf die Methode der rekonstruktiven Phase, die von C. Child (1944) vorgeschlagen wurde. Dieses Schema ist am einfachsten umzusetzen. Es umfasst die folgenden Abläufe bei der Anwendung von Anastomosen. Die erste ist eine pankreatojejunale Anastomose, die nächste ist eine biliodigestive Anastomose und schließlich eine Gastrojejunostomie. Dieses Verfahren verringert das Risiko, dass Galle und Mageninhalt in den Bereich der Pankreatojejunostomie und der Pankreasgänge gelangen, was letztendlich das Auftreten einer Pankreasnekrose verhindert und die Wahrscheinlichkeit einer Insuffizienz der Nähte dieser empfindlichen Anastomose verringert.

Die Technik der Pankreatojejunostomie umfasst mehrere Phasen. Die erste besteht darin, eine Jejunumschlinge zu den anastomosierten Organen zu bringen. Es kann sowohl hinten durchgeführt werden Mesenterialgefäße, und vor ihnen. Bei Tumorinfiltration des Processus uncinatus und noch mehr bei Infiltration der oberen Mesenterialvene, d Gefäße. Die pankreatojejunale Anastomose kann als teleskopische End-zu-End-Anastomose oder als 2-reihige End-zu-Seite-Anastomose ausgebildet sein. Als Beispiel beschreiben wir die Technik der ersten Variante der Anastomose. Zunächst werden die hinteren Wände des Bauchspeicheldrüsenstumpfes und des Jejunums mit Seidenfäden zusammengenäht, wobei die Ränder um 2 bis 2,5 cm versetzt werden. Anschließend wird das geschlossene Ende des Jejunums, das zuvor mit einer mechanischen Naht vernäht wurde, mit einem abgeschnitten elektrisches Messer. Die Darmschleimhaut sollte kurz geschnitten werden, damit sie nicht vor dem Wirsunggang liegt. Dann wird eine zweite innere Nahtreihe an der hinteren Lippe der Anastomose angebracht. In umgekehrter Reihenfolge wird die Vorderlippe der Anastomose gebildet. Dadurch wird ein Teleskopeffekt erreicht, der eine hohe Zuverlässigkeit der Anastomose gewährleistet.

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1 Staatliche Einrichtung „Region Uljanowsk“. klinisches Zentrum spezialisierte Typen medizinische Versorgung»

2 Föderale staatliche Haushaltsbildungseinrichtung für höhere Berufsbildung „Uljanowsk“. staatliche Universität»

Zweck diese Studie retrospektive Bewertung der Möglichkeiten der Pankreatikoduodenektomie (PDR) bei der Behandlung von Patienten mit Adenokarzinom des Pankreaskopfes (P) in der Notaufnahme. Die Ergebnisse der Umfrage und chirurgische Behandlung 82 Patienten mit tumorartiger Ausbildung der pankreatikoduodenalen Zone. Den Ergebnissen der Untersuchung zufolge wurde Folgendes festgestellt: bei 64 - Krebs der biliopankreatikoduodenalen Zone; 11 hatten eine pseudotumoröse Pankreatitis, die durch Hyperbilirubinämie kompliziert wurde; 7 hatten eine Zyste am Bauchspeicheldrüsenkopf, kompliziert durch obstruktiven Ikterus. Radikale Operation, PDR, wurde bei 10 Patienten (8,2 %) durchgeführt und palliative Interventionen wurden bei 72 Patienten (91,8 %) durchgeführt. Bei 2 Patienten wurde der Tod in der frühen postoperativen Phase (6–7 Wochen nach der Operation) beobachtet. Die Todesursache war das Scheitern der Pankreatojejunostomie. Von allen operierten Patienten wurden 16–48 Tage nach der Operation 8 Patienten in zufriedenstellendem Zustand entlassen. Die Langzeitergebnisse wurden bei 6 Patienten über einen Zeitraum von 2–5 Jahren überwacht; es kam zu keinen Todesfällen. Daher werden Patienten aufgrund von Komplikationen, die vor der Aufnahme in die Notaufnahme aufgetreten sind, erst spät in die Notaufnahme aufgenommen. chirurgische Abteilung 2–4 Wochen Behandlung durch einen Allgemeinarzt oder Spezialisten für Infektionskrankheiten. Eine späte Diagnose führt zu einem geringen Prozentsatz an Radikalismus chirurgische Eingriffe. Der hohe traumatische Charakter der Operation, der sich in Cholemie und Tumorvergiftung äußert, erklärt die erhebliche Anzahl von Komplikationen in der postoperativen Phase und die hohe Mortalität. PDR gehört immer noch zu dieser Kategorie höchstes Risiko lebensbedrohliche Komplikationen, die die Möglichkeiten einer radikalen Operation einschränken. Es ist eine umfassende Suche nach Möglichkeiten erforderlich, die Grenzen der radikalen Chirurgie bei Pankreaskopfkrebs und chronischer Pankreatitis, die durch Gelbsucht kompliziert wird, rational zu erweitern, chirurgische Techniken zu verbessern und Ergebnisse zu verbessern.

Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs

radikale Operation

Pankreatikoduodenektomie

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Einführung

Die Pankreatikoduodenektomie (PDR) ist in unserem Land nach wie vor eine seltene Operation, obwohl der tatsächliche Bedarf sowohl bei Bauchspeicheldrüsentumoren als auch bei chronischer Pankreatitis sehr hoch ist. Basierend auf Veröffentlichungen in der Literatur können wir sagen, dass radikal chirurgische Behandlung wird bei einer Minderheit der Patienten durchgeführt, für die diese Behandlung indiziert ist. Erkennung von Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Anfangsstadium liegt zwischen 10 und 30 %, wobei bei bis zu 10 % der Patienten eine radikale Behandlung möglich ist. So werden in den Vereinigten Staaten jedes Jahr mehr als 29.000 Fälle von Pankreas-Adenokarzinom diagnostiziert. Von diesen Patienten haben nur 10–20 % resektable Tumoren und 25.000 (83 %) Patienten sterben innerhalb von 12 Monaten. nach der Diagnose. Die Sterblichkeitsrate durch Bauchspeicheldrüsenkrebs beträgt in Russland bei Männern 10,7, bei Frauen 8,7 pro 100.000. In der Sterblichkeitsstruktur der russischen Bevölkerung durch bösartige Tumoren im Jahr 2004 beträgt die relative Häufigkeit von Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Männern 4,6 % (6. Platz). ), bei den Frauen - 5,1 % (7. Platz).

Der Umfang der medizinischen Versorgung in der Notaufnahme ist zunächst nicht vorgesehen radikale Behandlung Krebspatienten. Dies, so die Organisation der medizinischen Versorgung in Russische Föderation, sollten von onkologischen Kliniken behandelt werden. Leider gibt es jedoch eine Kategorie von Krebspatienten, die unter Umgehung der Ambulanz in die diensthabende chirurgische Abteilung eingeliefert werden: entweder durch Selbstüberweisung, am häufigsten jedoch durch den Rettungsdienst. Diese Gruppe von Patienten mit sogenannten komplizierten Krebserkrankungen unterschiedlicher Lokalisation. Die Notfallchirurgie behandelt diese Patienten. Leider nimmt die Zahl dieser Patienten von Jahr zu Jahr zu. So lag in Russland die Inzidenz von Bauchspeicheldrüsenkrebs im Jahr 1995 bei 8,6 Personen pro 100.000 Einwohner, was 3 % aller bösartigen Neubildungen entspricht. Die meisten Fälle betreffen Menschen über 60 Jahre. Im Fünfjahreszeitraum seit 1991 stieg die Inzidenz von Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Männern um 7,4 % und bei Frauen um 4,9 %. Eine ähnliche Situation beim Wachstum von Krebspatienten, einschließlich Krebs der Pankreas-Duodenal-Zone, wurde in unserer Klinik auch nach 20 Jahren medizinischer Entwicklung festgestellt.

Zweck der Studie: Retrospektive Bewertung der Möglichkeiten der Pankreatikoduodenektomie bei der Behandlung von Patienten mit Adenokarzinom des Pankreaskopfes in einer Notaufnahme.

Material und Forschungsmethoden

Im Zeitraum von 2006 bis 2012 wurden in der 5. chirurgischen Abteilung des regionalen klinischen Zentrums für spezialisierte medizinische Versorgung Uljanowsk, in der sich die Klinik der Abteilung für Krankenhauschirurgie der Staatlichen Universität Uljanowsk befindet, 82 Patienten mit tumorähnlichen Formationen behandelt der pankreatikoduodenalen Zone behandelt. Morbidität bösartige Tumoren Die pankreatikoduodenale Zone nimmt weiter zu. Im Jahr 2006 behandelte die 5. chirurgische Abteilung 41 Patienten mit kompliziertem Krebs unterschiedlicher Lokalisation, von denen bei 7 Patienten Bauchspeicheldrüsenkrebs diagnostiziert wurde, und im Jahr 2012 waren es 87 solcher Patienten, davon 16 Bauchspeicheldrüsenkrebs (Tabelle 1).

Tabelle 1. Anzahl der Krebspatienten in der Notaufnahme

		Gesamtzahl der Krebspatienten in der Notaufnahme	Patienten mit Pankreas-Zwölffingerdarm-Krebs

Die Patienten wurden bereits mit Komplikationen ins Krankenhaus eingeliefert. Die wichtigsten für Bauchspeicheldrüsenkrebs charakteristischen Komplikationen sind Hyperbilirubinämie, Nieren-Leber-Versagen und eine Vielzahl anderer Komplikationen. Dies kann durch die mangelnde Primärprävention von Bauchspeicheldrüsenkrebs und periampullärem Krebs erklärt werden.

Von den 82 Patienten wurde bei 64 Patienten Krebs der biliopankreatikoduodenalen Zone diagnostiziert (die Diagnose wurde auf der Grundlage der Krankengeschichte gestellt, Krankheitsbild, Daten Ultraschalluntersuchung(Ultraschall) und Computertomographie wurde ein Teil der Patienten aus einer onkologischen Ambulanz zur Durchführung einer palliativen Operation wegen obstruktivem Ikterus aufgenommen. Und bei 11 Patienten wurde eine pseudotumoröse Pankreatitis, kompliziert durch Hyperbilirubinämie, diagnostiziert (die Diagnose wurde ausschließlich aufgrund der Anamnese gestellt – das sind mindestens 3-4 Episoden). akute Pankreatitis in der Vergangenheit, bei Anwesenheit von Patienten, in der Regel auf der Intensivstation, Alkoholmissbrauch) und in 7 - eine Zyste des Pankreaskopfes, ebenfalls kompliziert durch obstruktiven Ikterus (die Diagnose wurde durch Ultraschalldaten bestätigt ). Von den 82 Patienten wurden 100 % operiert.

Eine radikale Operation, eine Pankreatikoduodenektomie, wurde bei 10 Patienten (8,2 %) durchgeführt, und palliative Eingriffe (bypass-biliodigestive Anastomosen, diagnostische Laparotomie) wurden bei 72 Patienten (91,8 %) durchgeführt. Das Alter der radikaloperierten Patienten lag zwischen 43 und 66 Jahren, davon waren 6 Männer und 4 Frauen.

Bei 10 Patienten wurde eine PDR durchgeführt bei: 1 – pseudotumoröser Pankreatitis (histologisch – chronisch sklerosierende Pankreatitis), 3 – Krebs des Großen Zwölffingerdarmpapille Zwölffingerdarm mit Wachstum in den Bauchspeicheldrüsenkopf, 4 - Krebs des Bauchspeicheldrüsenkopfes selbst (Abb. 1), 1 - Krebs rechte Niere mit metastasierten Läsionen des Pankreaskopfes, 1 Patient mit einer Zyste des Pankreaskopfes, kompliziert durch massive arterielle Blutung in den Magen-Darm-Trakt (Abb. 2).

Abb.1. Pankreaskopfkrebs, Patient F. (Fallbericht Nr. 445 vom 24.02.2008)

Reis. 2. Zyste des Pankreaskopfes, kompliziert durch Einblutung in den Magen-Darm-Trakt, Patient M. (Aktenzeichen Nr. 2253 vom 04.08.2009)

Forschungsergebnisse

Alle Patienten wurden ins Krankenhaus eingeliefert dringend, im Zusammenhang mit den entwickelten Komplikationen der Grunderkrankung: 8 Personen mit Symptomen eines obstruktiven Ikterus unterschiedlicher Schwere (der Gesamtbilirubinspiegel bei der Aufnahme lag zwischen 82,54 mmol/l und 235,62 mmol/l), einer mit Symptomen einer subkompensierten Zwölffingerdarmstenose , ein Patient mit Magen-Darm-Blutungen und schwere Anämie.

Bei 2 Patienten mit einem Tumor des Pankreaskopfes ohne obstruktiven Ikterus wurde eine gleichzeitige Operation durchgeführt. Kontraindikationen für eine gleichzeitige Intervention waren: hohe Hyperbilirubinämie, Dauer des Ikterus über mehr als 14 Tage sowie Anzeichen eines Nieren- und Leberversagens. Acht Patienten mit obstruktivem Ikterus und einem hohen Grad an Hyperbilirubinämie wurden zweistufigen Eingriffen unterzogen. In der ersten Phase wurde eine dekompressive Operation an den Gallenwegen durchgeführt, um die cholemische Intoxikation zu reduzieren – 6 Patienten wurden einer Cholezystojejunostomie unterzogen interintestinale Anastomose nach Brown, 1 - Anwendung der Choledochoduodenoanastomose, 1 - Drainage des gemeinsamen Gallengangs nach Vishnevsky. Im zweiten Stadium, 10–14 Tage nach dem dekompressiven Eingriff, wurde eine radikale Operation durchgeführt. Zu diesem Zeitpunkt stellten die Patienten entweder eine Normalisierung oder einen signifikanten Rückgang des Gesamtbilirubinspiegels fest.

Nach der Entfernung des Pankreatikoduodenalkomplexes kann die Wiederherstellung der Kontinuität des Magen-Darm-Trakts und die Einbeziehung des Pankreas- und Gallengangsstumpfes erfolgen verschiedene Methoden. Früher Pankreato- und biliodigestive Anastomose einerseits und duodenojejunale Anastomose andererseits.

Die Pankreatikoduodenektomie wurde mit der klassischen Whipple-Technik durchgeführt und umfasste die Entfernung eines Organkomplexes, einschließlich des Kopfes der Bauchspeicheldrüse, des gesamten Zwölffingerdarms, mindestens der Hälfte des Magens und des distalen Teils des Ductus hepaticus communis. Die rekonstruktive Phase der Pankreatoduodenalresektion wurde in der akzeptierten Reihenfolge durchgeführt: biliodigestive, Pankreatojejunostomie und dann Gastroenteroanastomose.

Die Pankreatojejunostomie wird in der Modifikation von Galeev durchgeführt. Die Dauer der Operationen lag zwischen 2 Stunden 45 Minuten und 4 Stunden 5 Minuten.

Was motiviert Chirurgen, PDR in der Notaufnahme durchzuführen?

Laut Statistik sterben etwa 30 % der Patienten einen Monat nach der Diagnose und die durchschnittliche Überlebensrate beträgt 6 Monate. In onkologischen Krankenhäusern gibt es für diese Operation eine Warteliste, was die Krankheitsdauer verlängert. All dies zwingt Chirurgen dazu, bei diagnostizierten Tumoren der Pankreas-Zwölffingerdarm-Zone die aggressivsten chirurgischen Taktiken anzuwenden.

Nach unserer Erfahrung gibt es jedoch neben Krebspatienten auch eine Kategorie von Patienten, bei denen eine solche Durchführung ebenfalls erforderlich ist komplexer Vorgang, das ist die PDR. Hierbei handelt es sich um Patienten mit pseudotumoröser Pankreatitis, die durch obstruktiven Ikterus kompliziert wird. Und genau wie es bei uns der Fall war persönliche Erfahrung, mit Zysten des Pankreaskopfes, kompliziert durch Blutung.

Bei 2 Patienten wurde der Tod in der frühen postoperativen Phase (6–7 Wochen nach der Operation) beobachtet. Die Todesursache war das Scheitern der Pankreatojejunostomie. Bei einem Patienten wurde die frühe postoperative Phase durch die Entwicklung einer Pankreatitis erschwert, die konservativ behandelt wurde. Zu beachten ist, dass bei 9 Patienten eine akute postoperative Pankreatitis in unterschiedlichem Ausmaß beobachtet wurde, weshalb vor, während und nach der Operation eine intensive Prophylaxe durchgeführt wurde. Und nur ein Patient hatte keine Anzeichen einer akuten Pankreatitis – ein Patient mit pseudotumoröser Pankreatitis, Diabetes mellitus Eisen vom Typ 2, insulinabhängig, funktionierte während der Operation offensichtlich nicht. Von allen operierten Patienten wurden 16–48 Tage nach der Operation 8 Patienten in zufriedenstellendem Zustand entlassen. Die Langzeitergebnisse wurden bei 6 Patienten über einen Zeitraum von 2–5 Jahren überwacht – es gab keine Todesfälle.

Die Pankreatikoduodenektomie ist die einzige radikale Behandlungsmethode für Krebs des Pankreaskopfes, Krebs des periampullären Teils des Hauptgallengangs und der großen Zwölffingerdarmwarze. PDR wird deutlich seltener eingesetzt: bei pseudotumarer Pankreatitis, Abszess des Pankreaskopfes, Eindringen eines Magentumors in den Pankreaskopf, Zysten des Pankreaskopfes, kompliziert durch Blutungen in den Magen-Darm-Trakt.

Aufgrund aufgetretener Komplikationen werden Patienten erst spät in die Notaufnahme aufgenommen; die meisten Patienten wurden vor der Aufnahme in die chirurgische Abteilung zwei bis vier Wochen lang von einem Allgemeinarzt oder Spezialisten für Infektionskrankheiten an ihrem Wohnort behandelt. Eine späte Diagnose führt zu einem geringen Prozentsatz radikaler chirurgischer Eingriffe.

Der hohe traumatische Charakter der Operation, der sich in Cholemie und Tumorvergiftung äußert, erklärt die erhebliche Anzahl von Komplikationen in der postoperativen Phase und die hohe Mortalität.

Die Pankreatikoduodenektomie ist nach wie vor eine Kategorie mit dem höchsten Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen, die das Spektrum radikaler chirurgischer Eingriffe einschränkt.

Alle diese Daten weisen auf die Notwendigkeit einer umfassenden Untersuchung des Problems und vor allem einer Suche nach Möglichkeiten hin, die Grenzen der radikalen Chirurgie bei Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs und chronischer Pankreatitis, die durch Gelbsucht kompliziert wird, rational zu erweitern, die Operationstechniken zu verbessern und die Ergebnisse zu verbessern.

Rezensenten:

Ostrovsky V.K., Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter der Abteilung für Allgemeine und operative Chirurgie mit topographischer Anatomie und einem Kurs in Zahnmedizin an der staatlichen Haushaltsbildungseinrichtung für höhere Berufsbildung „Staatliche Universität Uljanowsk“, Uljanowsk.

Rodionov V.V., Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter der Abteilung für Onkologie und Strahlendiagnostik, Staatliche Universität Uljanowsk, Uljanowsk.

Bibliografischer Link

Besov V.A., Barinov D.V., Smolkina A.V., Belova S.V., Nozhkin I.Yu., Komarov A.S., Gerasimov N.A. PANKREATODUODENALE RESEKTION IN DER ABTEILUNG FÜR NOTFALLCHIRURGIE // Moderne Probleme von Wissenschaft und Bildung. – 2013. – Nr. 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=9882 (Zugriffsdatum: 12.12.2019). Wir machen Sie auf Zeitschriften des Verlags „Academy of Natural Sciences“ aufmerksam.