Молочная железа.

Границы: III и VI ребра, окологрудинная и передняя подмышечная линии. Поверхностная фасция образует капсулу вокруг МЖ, прикрепляется к ключице – lig. suspensorium mammae. Отроги фасции делят МЖ на 15-20 долек, из каждой выходит выводной проток и впадает в млечный синус, который открывается самостоятельным отверстием на соске.

Лимфоотток: 2 системы поверхностная (подкожная) и глубокая (в области ареолы).

Кровоснабжение: а. thoracica interna, а. thoracica lateralis.

Иннервация: межреберные, надключичные, передние грудные нервы, симпатические и парасимпатические нервы по ходу кровеносных сосудов.

Средостение (mediastinum) представляет собой часть грудной полости, расположенной между грудными позвонками, диафрагмой, средостенными плеврами, грудиной и частично реберными хрящами.

Сверху средостение отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами и сосудами. Фронтальной плоскостью, проводимой через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.

По международной классификации средостение условно разделено на четыре отдела:

Верхнее;

Переднее;

Среднее;

Заднее средостения.

Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной горизонтальной плоскости, проходящей на уровне верхних краев корней легких.

Верхнее средостение содержит:

Вилочковую железу (у взрослых она замещена клетчаткой и соединительной тканью);

Плечеголовные вены (a. brachiocaphalicae);

Верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior);

Дугу аорты и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

Пищевод;

Грудной лимфатический проток;

Симпатические стволы;

Блуждающие нервы;

Нервные сплетения органов и сосудов;

Фасции и клетчаточные пространства.

Ниже условной горизонтальной плоскости, между телом грудины и передней стенкой перикарда расположено переднее средостение. Оно содержит клетчатку отроги внутригрудной фасции, и расщеплении которой кнаружи от грудины лежат внутренние грудные сосуды, а также окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфоузлы.

Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфоузлы.

Заднее средостение расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди и телами VII – XII грудных позвонков сзади. Это средостение включает: нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemiazygos) симпатические стволы, внутренностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы, клетчатку и фасции.

Заднее средостение и его органы являются труднодоступными для оперативных вмешательств. Сложность топографии и опасность осложнений при операциях на органах заднего средостения обуславливают неблагоприятные условия при выполнении хирургических доступов и оперативных приемов на этих органах.

32).Пищевод. Наиболее частыми оперативными вмешательствами на органах заднего средостения являются операции на пищеводе. Поэтому рассмотрим хирургическую анатомию этого органа.

Грудной отдел пищевода простирается от II до XI грудного позвонка. Спереди он проецируется на грудную клетку от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы. Его длина колеблется от 15 до 18 см.

В грудном отделе выделяют 3 части пищевода:

Верхнюю (до дуги аорты);

Среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи);

Нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы).

Пищевод имеет изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сагиттальные изгибы обусловлены искривлениями позвоночника, а фронтальные – расположением прилежащих к пищеводу органов. До уровня IV грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника и спереди примыкает к трахее.

Ниже бифуркации трахеи пищевод прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в полости перикарда жидкости, а при бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и стенки сердца.

На уровне I грудного позвонка орган делает перекрест с дугой аорты и уклоняется вправо до V грудного позвонка. На этом уровне пищевод примыкает к дуге аорты, левому бронху и к задней поверхности левого предсердия.

На уровне VIII грудного позвонка он вновь отклоняется влево и на уровне VIII IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди и располагается перед грудной аортой.

От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложен грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. На уровне корня легкого или ниже его к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый блуждающий нерв идет по передней поверхности, а правый – по задней поверхности органа.

В нижней трети пищевода клетчатка окружает орган со всех сторон. По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим органам соединительнотканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальную, пищеводно-аортальную связки и связку Морозова-Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме и аорте. Благодаря наличию околопищеводной клетчатки, пищевод относительно подвижен и выделяется тупым путем, за исключением мест, фиксированных связками.

В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода: на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное), на уровне перекреста с левым бронхом (Т4–Т5) и в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудною позвонка).

На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый н. идет по передней, а правый – по задней поверхности органа.

В области последнего (нижнего) физиологического сужения расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

Как и все полые органы, стенка пищевода состоит из 4 слоев:

Слизистой оболочки;

Подслизистого слоя;

Мышечной оболочки;

Адвентиции.

Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной. Отсутствие брюшинного покрова является неблагоприятным фактором в хирургии пищевода и это необходимо учитывать при наложении швов.

Передний отдел средостения занимает вилочковая железа (glandula thymus). Она функционирует и выражена у детей младшего возраста. Состоит из двух долей, прикрывает собой спереди не только крупные сосуды средостения, но распространяется вниз на сердце, вверх - на шею и в стороны, приближаясь к корням легких. С возрастом железа атрофируется. У взрослого человека она представлена пластинкой соединительной ткани с жировыми включениями. Кровоснабжается зобная железа в основном от ветвей внутренней грудной артерии.

Рис. 119. Топография переднего средостения после отслоения обоих плевральных мешков. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - ключица; 4 - ребро; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (рельеф); 9 - левый бронх; 10, 18 - n. phrenicus и a. pericardiacophrenica; 11 - левое ушко сердца (рельеф); 12 -левый плевральный мешок; 13 - перикард; 14 - предплевральная (параплевральная) клетчатка; 15 - f. endothoracica; 16 - правый плевральный мешок; 17 - правое ушко сердца (рельеф); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - зобная железа; 22 - truncus brachiocephalicus.

Сердечно-сосудистый комплекс практически занимает всю остальную часть переднего средостения. Вверху лежат крупные сосуды, внизу - сердце. Как сердце, так и сосуды на некотором протяжении окружены сердечной сорочкой.

Околосердечная сумка (pericardium) представляет собой третий серозный мешок грудной полости. Она состоит из поверхностного листка (перикард) и глубокого - висцерального (эпикард). Переход одного листка в другой происходит на протяжении полых вей, восходящей аорты, легочной артерии, легочных вен и на задней стенке левого предсердия. Эпикард прочно приращен к сердечной мышце и сосудам, которые он облегчает. Полость сердечной сорочки содержит небольшое количество жидкости, имеет бухты или пазухи. Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) расположена позади восходящей части аорты и легочной артерии. Вход в нее справа открывается при отведении вправо и кзади верхней полой вены и влево и вперед аорты, а вход слева расположен слева и сзади легочной артерии. Наличие пазухи позволяет сзади обойти аорту и легочную артерию. Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) расположена позади левого предсердия, с боков ограничена переходом перикарда в эпикард на легочных венах, вершиной доходит до правой ветви легочной артерии. Вниз пазуха открыта. Задней стенкой косой пазухи является перикард, прилежащий к пищеводу и нисходящей аорте. Эта пазуха может быть местом скопления гноя, она трудна для дренирования. Передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii) расположена в месте перехода передней стенки перикарда в нижнюю. Этот синус является местом, где собирается наибольшее количество жидкости при выпотных перикардитах и крови - при ранениях.

Кровоснабжается сердечная сумка от a. pericardiacophrenica, отходящей от внутренней грудной артерии на уровне первого межреберья, и перикардиальных ветвей аорты. Венозная кровь через vv. pericardiacae оттекает в систему верхней полой вены. Иннервируется сердечная сорочка ветвями грудобрюшных, блуждающих и симпатических нервов.

Сердце (cor) - полый мышечный орган, состоящий из правой, венозной, половины и левой - артериальной. Каждая половина складывается из предсердия и желудочка.

Границы сердца, проецирующиеся на переднюю стенку грудной клетки, следующие: верхняя проходит на уровне хрящей III ребер, правая граница следует по кривой, выступающей вправо от грудины на 1,5-2,5 см и имеющей протяжение от верхнего края хряща III ребра до нижнего края хряща V ребра, левая граница проходит также по кривой, выходящей значительно левее от грудины и в месте верхушки сердца не доходящей лишь на 1 см до срединно-ключичной линии и идущей от хряща III ребра до пятого межреберья, нижняя граница проецируется, следуя косо через основание мечевидного отростка. Верхушечный толчок сердца определяется в пятом левом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. На переднюю стенку грудной клетки проецируется правое предсердие, правый желудочек и левый желудочек в виде узкой полоски. К заднему средостению обращены левое предсердие, небольшая часть левого желудочка и правое предсердие. К диафрагме прилежат левый желудочек, небольшая часть правого желудочка и правое предсердие.

Кровоснабжается сердце от двух артерий, начинающихся в начальной части аорты. Левая сердечная артерия (а. coronaria sinistra) по границе между левыми предсердием и желудочком направляется на заднюю поверхность сердца, там анастомозирует с правой артерией сердца. Уходя под левое ушко, она отдает вниз переднюю межжелудочковую артерию, расположенную соответственно сердечной перегородке. Правая артерия сердца (a. coronaria dextra) повторяет ход левой артерии, но следует в обратном направлении. Вены сердца сопровождают артерии. Сливаясь, они образуют венечный синус, впадающий в правое предсердие.

Лимфатические сосуды сердца представлены тремя сетями, относящимися к эндокарду, миокарду и перикарду. Лимфа от сердца оттекает в узлы бифуркации трахеи и верхнего переднего участка средостения.

Иннервация сердца осуществляется ветвями блуждающих и симпатических нервов, в меньшей степени - ветвями диафрагмальных нервов. Из ветвей этих нервов формируются аортально-сердечное сплетение и на самом сердце - экстракардиальные сплетения, а из их ветвей образуются интракардиальные сплетения.

В верхнем отделе переднего средостения, позади зобной железы, расположены крупные сосуды, принадлежащие сердечнососудистому комплексу.

Верхняя полая вена (v. cava superior) образуется от слияния правой и левой плечеголовных вен против пригрудинного участка хряща I ребра справа и следует вниз вдоль грудины. На уровне хряща III ребра вена вливается в правое предсердие. Протяжение полой вены 4-5 см. Сосуд справа и спереди выстлан плеврой средостения. Нижний отдел его покрыт эпикардом и оказывается доступным со стороны полости сердечной сорочки. По правой стенке вены до уровня II ребра, пока вена не уходит в полость перикарда, проходит правый диафрагмальный нерв. Вблизи предсердия на задней стенке верхней полой вены, на уровне IV грудного позвонка, открывается устье непарной вены (v. azygos).

Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) образуются от слияния яремной и подключичной вен позади грудино-ключичного сочленения соответствующей стороны. Отсюда правая вена коротким стволом почти вертикально опускается вниз. Левая вена следует косо вниз и вправо, прикрывая спереди сосуды, отходящие от дуги аорты. Она расположена позади рукоятки грудины и клетчатки зобной железы, пересекает средостение. В плечеголовные вены впадают vv. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

Восходящая аорта (aorta ascendens) выходит из левого желудочка на высоте третьего межреберного промежутка у левого края грудины. Она, изгибаясь дугой вперед и вправо, поднимается до уровня прикрепления хряща II правого ребра, где переходит в дугу. Протяжение восходящей аорты 5-6 см. В начальной части она имеет луковичное расширение, откуда отходят артерии сердца. Восходящая аорта справа, спереди и частично сзади окутана эпикардом, прилежит к полости сердечной сорочки. Справа от аорты расположена верхняя полая вена, отделенная от нее щелью в полости сердечной сорочки, ведущей в поперечный синус. Спереди и слева к аорте примыкает легочная артерия. Позади нее находится поперечный синус полости сердечной сорочки и выше - правая ветвь легочной артерии и правый бронх.

Дуга аорты (arcus aortae) поднимается до уровня первого межреберного промежутка и следует через средостение назад и влево, направляясь к левой стороне IV грудного позвонка, где переходит в нисходящую аорту. Задняя половина левой поверхности аорты выстлана плеврой. В передних отделах между сосудом и плеврой вклинивается прослойка клетчатки. Справа к дуге прилежит верхняя полая вена. Позади и справа от нее расположены трахея и пищевод. Под дугой аорты находится место деления легочной артерии на ветви и несколько кзади - левый бронх и артериальная связка (облитерированный боталлов проток). Слева дугу аорты пересекают левые диафрагмальный и блуждающий нервы.

От дуги аорты справа налево отходят плечеголовная, общая сонная левая и подключичная левая артерии. Плечеголовная артерия (truncus brachiocephalicus) начинается слева от средней линии тела и поэтому, поднимаясь вверх, она одновременно уклоняется и вправо. Достигнув уровня грудино-ключичного сочленения, сосуд делится на правые общую сонную и подключичную артерии. Плечеголовная артерия проходит впереди трахеи, пересекая ее косо. Справа к сосуду прилежит плевра средостения, спереди его пересекает левая плечеголовная вена и левее расположена левая общая сонная артерия. Левая общая сонная артерия поднимается вверх на шею и проходит слева от трахеи. От левого плеврального мешка сосуд отделен небольшим слоем клетчатки. Еще левее и ближе к позвоночнику от аорты отходит левая подключичная артерия. Она поднимается вверх и дугой перекидывается через I ребро. Артерия проходит слева от пищевода и справа соприкасается с плеврой средостения. Дуга ее следует впереди купола плевры.

Границы области. Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиа- с гинальными плеврами, спереди и сзади - соответственно груди­ной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу- диафрагмой. Включает комплекс органов, сосудисто- нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. С "ледует подчеркнуть, что средостение - это большое клетчаточ- ное пространство, в котором находится ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов и нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростерналь- ной фасции. Впервые ее описал русский ученый В. Г. Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от по­звоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к присте­ночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных со­судов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также подразде­ляются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетча- тчным пространствам относятся: 1) позадигруцинное (ретростер- нальное) и 2) предпозвоночное. В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростер- нальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное простран­ство используется для размещения искусственного пищевода при его зафудинной пластике из толстой кишки. К висцеральным клетчаточ- ным пространствам относят: 1) клетчаточное пространство верхне- IX) межплеврального поля. Его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы, в нем лежит сама железа или замещающая ее жировая ткань; 2) клетчаточное пространство нижнего межплевраль­ного поля; 3) паравазальная клетчатка сосудов корня сердца; 4) око- лотрахеальная клетчатка; 5) фасциально-клетчаточное пространство корня легкого, в котором кроме элементов корня легкого лежат лим­фатические узлы корня; 6) околопищеводное клетчаточное про­странство; 7) околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщается с ретровис- церальным клетчаточным пространством шеи, расположенным между 4-й и 5-й шейными фасциями. Клетчатка превисцерально- го пространства, расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клет- чаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы - флегмоны шеи могут рас­пространиться в средостение.

Отделы средостения. Принято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхно­сти главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, опе­раций на легких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрени­ем в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томография) этого деления оказалось недостаточно. В на­стоящее время принято разделять средостение на девять отделов, или лож, четырьмя проекционными плоскостями - двумя фрон­тальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу- позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещива­ются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней легочной вены. Таким обра­зом, средостение оказывается поделенным на три отдела: перед­ний, средний, задний, каждый из которых подразделяется попе­речными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 98, 99). «

Расположение органов по ложам средостения. Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот от­дел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти строго по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева- нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пище­вод отклонен от средней линии вправо (5-й грудной позвонок).

а б

В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии начиная от 7-го грудного по­звонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке распола­гаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический про­ток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межреберным промежуткам, идут задние межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впа­дающие справа в v. azygos, слева в v. hemiazygos. Кпереди от них расположены правый и левый соответственно каждой из этих сто­рон пограничные ствольг симпатического нерва, а также большие и малые чревные нервы.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы до уровня 5-го грудного позвонка, располага­ется справа от средней линии или по ней, на уровне 3-го грудного позвонка проходит кнаружи аорты и отклоняется влево и вверх позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов, затем образует дугообразный ход на шее, обращенный своей выпуклой стороной к голове, и впадает в ле­вый венозный угол на шее (венозный угол Пирогова).

Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева- общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально-корневым. Спереди он ограничен фиброзным перикардом, сзади - пищеводом. Это пространство Портала, названное так по имени описавшего его ученого. Про­странство содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней ли­нии. Скелетотопически она доходит до 4-го и 5-го грудных позвон­ков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межреберного промежутка. Взаимоотношения ее с другими органами, располо­женными в грудной полости, таковы: спереди от нее располагают­ся дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левыми общей сонной и подключичной артериями, а также безымянные вены. По­зади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от нее расположен
11 равый блуждающий нерв, а слева- воз­вратный. На уровне 4-го и 5-го грудных по­звонков она делится на правый и левый глав­ные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно име­ет более вертикальное направление по срав­нению с левым. Впере­ди от правого бронха располагается верх­няя полая вена, через верхний край его пере­гибается впадающая в верхнюю полую вену непарная вена, спере­ди от него располага­ются также легочная артерия и п. phrenicus. 11озади правого брон­ха проходят правый блуждающий нерв, v. azigos и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходят дуга аорты, огибающая его

спереди назад, левая ветвь легочной артерии и легочные вены, а сзади его лежат пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

Рис. 100. Срез верхнего средостения на уровне 3-го грудного позвонка: 1 - esophagus; 2 - ductus thoracicus; 3 - п. laryngeus recurrens; 4- trachea; 5 - п. vagus sinister; 6- n. phrenicus sinister; 7 - thymus; 8 - m. sternothyreoideus; 9 - m. sternohyoideus; 10 - v. brachiocephalica sinistra; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12- truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3

За грудиной находится передний отдел средостения. Верх­ний этаж переднего средостения содержит вилочковую железу, или после ее регрессии- фиброзно-жировые тела Вальдейера (рис. 100). Позади железы располагаются правая и левая плечего- ловные вены, которые, сливаясь, образуют верхнюю полую вену (рис. 101). Средний этаж переднего средостения содержит сосуды
корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и легочной артериаль­ный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.

Рис. 101. Сосуды и нервы верхнегосредостения: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2- v. cava superior; 3- n. phrenicus dexter: 4- n. vagus dexter; 5 - n. laryngeus recurrens; 6 - v. brachiocephal ica sinistra; 7 - n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subclavia; 10 - n. vagus sinister; // - arcus aortae

Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и в заднем средостениях и в соответствии с их локализацией подразделяются на трахеобронхиальные, бифурка­ционные, узлы корней легких, узлы по ходу a. thoracica interna, околопозвоночные, с обеих сторон позвоночного столба.

Нервы средостения

В иннервации органов полости груди принимают участие правый и левый блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, симпатический ствол.

Блуждающие нервы. Топография блуждающих нервов спра­ва и слева различна. Правый блуждающий нерв у входа в грудную полость располагается между правой общей сонной артерией и яремной веной. Ниже он прилежит к передней поверхности пра­вой подключичной артерии у места отхождения ее от безымян­ной. Здесь от блуждающего нерва отходит возвратная ветвь (п. recurrens dexter), которая снизу огибает подключичную артерию и по боковой поверхности пищевода поднимается вверх к гортани (его конечная ветвь - нижний гортанный нерв). Основной ствол правого блуждающего нерва идет позади правой плечеголовной вены, затем позади верхней полой вены и дуги, образованной ко­нечным отделом непарной вены, лежит косо в направлении сверху вниз и спереди назад, примыкая к трахее. Далее проходит позади корня правого легкого, отдает передние и задние бронхиальные ветви, образуя здесь рефлексогенную зону. На протяжении от би­фуркации трахеи до диафрагмы правый блуждающий нерв при­лежит к наружной поверхности пищевода, располагаясь кзади от пищевода, и с ним уходит в брюшную полость.

Левый блуждающий нерв у входа в полость груди прилежит к наружной сонной артерии на всем ее протяжении до дуги аорты, |де от него отходит возвратная ветвь (п. recurrens sinister), кото­рая огибает дугу аорты снизу и кнаружи от места прикрепления к аорте lig. arteriosum, и по передней поверхности пищевода под­нимается вверх к гортани. Основной ствол левого блуждающего перва проникает в щель между дугой аорты и легочным стволом, переходит на заднюю поверхность корня легкого, отдает перед­ние и задние бронхиальные ветви, образуя рефлексогенную зону, с корня левого легкого переходит на передне-наружную поверх- I юсть пищевода и с ним уходит в брюшную полость.

Таким образом, блуждающие нервы в области средостения лежат асимметрично, причем асимметрия проявляется как в стро­ении самих стволов, так и их ветвей. Так, правый блуждающий нерв в нижнем отделе чаще бывает выражен в виде одиночного ствола, в то время как левый в виде нескольких, однако в ряде слу­чаев и справа вместо одного ствола можно видеть несколько от­дельных стволиков.

Блуждающие нервы в области средостения отдают ветви, в верхнем отделе - к трахее, пищеводу и перикарду, в среднем от­деле - к пищеводу, бронхам, легким и сердцу, а в нижнем отде­ле - к пищеводу, аорте и задней поверхности перикарда. Ветви от правого блуждающего нерва, как к аорте, так и пищеводу, отходят ниже, чем слева.

Между обоими блуждающими нервами имеются связи. Количество их возрастает на уровне корней легких. Многочис­ленные связи между ними в области пищевода образуют пище­водное сплетение. Левый блуждающий нерв занимает наружно- переднюю поверхность нижнего отрезка грудной части пищевода, а правый - наружно-заднюю.

Симпатический ствол. Пограничные стволы грудной ча­сти симпатического нерва состоят из узлов, соединенных между собой межганглионарными связями (rr. interganglionares). Узлы, как правило, располагаются на головках ребер соответствен­но межпозвоночным отверстиям. Стволы лежат в реберно- позвоночном желобе по линии, проходящей косо, сверху вниз и снаружи внутрь.

Количество узлов в грудном отделе симпатического нерва может меняться у разных лиц в значительных пределах от 16 до 6-7.

Первый грудной узел, как правило, соединен с восьмым шей­ным в одно целое образование - звездчатый узел (g. stellatum). Большим постоянством отличается второй грудной. От по­граничного ствола отходят ветви как висцеральные, так и парие­тальные. Последние (rr. communicantes) соединяют межреберные нервы с пограничным стволом. Висцеральные ветви принимают участие в образовании сплетений как органов грудной, брюшной полости, так и забрюшинного пространства. В образовании сер­дечных сплетений принимает участие шейный отдел симпатиче­ского нерва, но преобладают ветви, возникающие из грудного от­дела симпатического.

Из грудного отдела пограничного ствола к органам средо­стения отходит ряд ветвей - медиастинальные ветви, возникаю­щие из 4-5 верхних грудных узлов. Они участвуют в образовании сердечных сплетений пищеводных, легочных, аортальных, а так­же и иннервации сосудов, плевры, лимфатических узлов. Ветви возникают как непосредственно от узлов, так и от большого чрев­ного нерва.

Большой чревный нерв (п. splanchnicus major) образует­ся из ветвей, отходящих от 5-9 ганглиев. Малый чревный нерв (п. splanchnicus minor) формируется из 10-11 ганглиев. Чревные нервы идут косо сверху вниз и снаружи внутрь, располагаясь на боковых поверхностях нижних грудных позвонков, и покидают средостение через щель между ножками диафрагмы (медиальной и латеральной).

Таким образом, в формировании нервных сплетений орга­нов грудной полости принимают участие все узлы шейного отдела | юграничного ствола и узлы грудного, причем сердечные волокна проходят в передних корешках 5 верхних межреберных нервов.

Диафрагмалъные нервы, располагающиеся в переднем сре­достении, имеют разные топографо-анатомические отношения справа и слева (см. рис. 101).

Правый диафрагмальный нерв (п. phrenicus dexter) в верх­нем отделе располагается между подключичной веной (спе­реди) и подключичной артерией (кзади). Ниже он прилежит к I шружно-задней поверхности правой плечеголовной вены, еще ниже находится между наружной поверхностью верхней полой и правой медиастинальной плеврой. В нижнем отделе переднего средостения диафрагмальный нерв лежит между медиастиналь­ной плеврой и наружной поверхностью перикарда. Его сопрово­ждает a. pericardiacophrenica, ветвь внутренней грудной артерии (a. thoracica interna). Далее правый диафрагмальный нерв прохо­дит через диафрагму в отверстие нижней полой вены, разветвля­ется и иннервирует диафрагму, образуя вместе с ветвями симпати­ческого нерва диафрагмальное сплетение.

Левый диафрагмальный нерв (п. phrenicus sinister) в верх- 11см отделе средостения находится под медиастинальной плеврой кпереди от общей сонной артерии, позади левой плечеголовной вены. Ниже он проходит кпереди от дуги аорты и прилежит к средостенной плевре, еще ниже он заключен между наружной поверхностью перикарда и плеврой впереди корня легкого, идет в сопровождении a. pericardiacophrenica. Далее он проникает в диа­фрагму вблизи верхушки сердца. На диафрагме этот нерв, подоб­но правому, также образует с ветвями, отходящими от симпати­ческого пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение (рис. 102, 103).

Рис. 102. Средостение (вид справа): 1 - truncus sympathicus; 2 - nn. splanchnici; 3- v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagus; б- esophagus; 7- v. cava inferior; 8- n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10- thymus; 11- v. cava superior; 12 - грудная стенка; 13 - п., a., v. intercostalis; 14 - перикард

Топографическая анатомия вилочковой железы. Вилоч- ковая железа (thymus; синоним: зобная железа) - железа внутрен­ней секреции, центральный орган иммунной системы, регулиру­ющий формирование и функционирование системы иммунитета. Железа расположена в верхнем отделе переднего средостения от вырезки грудины до 3-4 реберного хряща, между правой и

Рис. 103. Средостение (вид слева): 1 - п. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - esophagus; 3 - n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5 - v. hemiazygos; 6 - truncus sympathicus; 7 - п., a., v. intercostalis; 8 - грудная стенка; 9 - перикард

пеной медиастиналытой плеврой. Положение тимуса соответству- i I верхнему межнлевральному полю при проекции границ плев­ры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко шходит в нижние отделы претрахеального межфасциального

промежутка и лежит позади грудино-подъязычных и грудино- щитовидных мышц. Передняя поверхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины. По­зади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрывающего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены.

Наружные границы железы выходят за пределы грудины справа на 0,5-2 см, слева на 1-2,5 см. С возрастом проекционное поле железы на грудную стенку суживается. Вилочковая железа состоит из двух долей, реже 3-4. Форма долей конусовидная с закругленным основанием. Правая и левая доли неодинаковы по величине, правая обычно несколько больше, иногда железа име­ет промежуточную долю. Из-за наличия относительно большой вилочковой железы у новорожденных и детей раннего возраста в плевральной полости дополнительно выделяют грудино- вилоч- ковый синус и перикардио- вилочковый синус. Железа покрыта тонкой паутинообразной соединительнотканной капсулой. От соединительнотканной капсулы отходят перегородки (септы), которые делят паренхиму на дольки разной величины. Кровос­набжение железы обеспечивают многочисленные артерии, беру­щие начало от внутренней грудной артерии (a. thoracica interna) и нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior). Вены желе­зы впадают в плечеголовные вены и внутреннюю грудную вену. Иннервация осуществляется веточками блуждающего и симпа­тического нервов. Вилочковая железа закладывается на втором месяце внутриутробного развития. У новорожденных железа весит от 7,7 до 34 г, достоверное увеличение массы отмечают в возрасте от 1-го года жизни до 3-х лет, с 3-х до 20 лет, масса железы остается постоянной, у лиц зрелого и старческого воз­раста весит в среднем около 15 г, однако и у людей старческого возраста она сохраняет паренхиматозную ткань. Главной функ­цией железы является регуляция дифференцировки лимфоци­тов. В ней происходит трансформация стволовых кроветворных клеток в Т-лимфоциты. Пороки развития (аплазия и гипоплазия В. ж.) сопровождаются явлениями первичного иммунодефицита с признаками резкого угнетения системы иммунитета, рециди­вирующими воспалительными заболеваниями дыхательных пу­тей и кишечника.

Топографическая анатомия перикарда. Перикард- се­розная оболочка, покрывающая сердце. У перикарда выделяют два листка: париетальный и висцеральный. Париетальный листок перикарда более толстый, имеет наружный фиброзный и внутрен­ний серозный слой. У взрослых париетальный листок перикарда малорастяжим, крепок и может выдержать давление до 2 атм., по- 11 ому даже при небольшом количестве крови, изливающейся в по- пость перикарда при колотых ранениях сердца, может наступить едавление сердца и его остановка (тампонада).

Париетальный листок перикарда образует сердечную сум­ку. Сердечная сумка расположена в пространстве между диа­фрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), I рудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). В соответствии с этим у париетального лист­ка перикарда выделяют четыре отдела: передний, или грудино- реберный; нижний, или диафрагмальный; задний, или медиасти- пальный; боковые, или плевральные. Передний отдел начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе н простирается до диафрагмы. Он имеет форму выпуклой кпереди фсугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Этот от­дел фиксирован к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Нижний отдел сращен с диа- фрагмой. Боковые отделы сращены с париетальной плеврой. За­дний отдел фиксирован трахеоперикардиальной и позвоночнопе- рикардиальной связками.

По отношению к сагиттальной плоскости сердечная сумка расположена несимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 -справа.

Висцеральный листок перикарда, или эпикард, покрывает наружную поверхность сердца. Между париетальным и висце­ральным листками имеется щелевидное пространство - полость перикарда.

В полости перикарда имеется ряд достаточно изолирован­ных пространств, называемых синусами или пазухами. Синусом перикарда называют резервное пространство в полости перикар­да, расположенное в месте перехода одного отдела перикарда в другой. Выделяют следующие синусы: передне-нижний, задне- пижний, поперечный, косой. Передне-нижний синус находится между грудино-реберным и нижним (диафрагмальным) отделом.

В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите ска­пливается жидкость. Задне-нижний синус находится между сре- достенным и нижним (диафрагмальным) отделом. Поперечный синус лежит вверху заднего отдела и спереди ограничен висце­ральным листком перикарда, окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади - правым и левым предсердиями, сердеч­ными ушками и верхней полой веной, сверху - правой легочной артерией, снизу - левым желудочком и предсердиями. Попереч­ный синус обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. В него легко войти, если отодвинуть аорту и легочную артерию кпереди, а верхнюю полую вену кзади. Косой синус рас­положен между нижней полой и легочными венами. Спереди он ограничен задней поверхностью левого предсердия, сзади - зад­ней стенкой перикарда. В различных отделах переходной складки между эпикардом и перикардом имеется ряд бухтообразных щеле- видных углублений - заворотов перикарда.

Взаимоотношения эпикарда с сердцем и крупными сосуда­ми. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным лист­ком перикарда (эпикардом), т. е. лежат в полости сердечной сумки. Предсердия покрыты эпикардом частично. Не покрыта эпикардом задняя поверхность левого предсердия между устьями легочных вен, обращенная к заднему средостению. Часть задней поверх­ности правого предсердия, между устьями полых вен, также не покрыта эпикардом. Аорта покрыта эпикардом до места перехода в дугу (5-6 см), а легочный ствол покрыт до места его деления на правую и левую легочную артерию. Конечные отделы верхней и нижней полой вен покрыты эпикардом спереди и с боков и нахо­дятся в полости перикарда.

У новорожденных и детей раннего детского возраста пери­кард имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем он приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху. У детей перикард отличается большей прозрач­ностью, эластичностью и способностью к растяжению. В раннем детском возрасте синусы перикарда не выражены.

Топографическая анатомия сердца. По форме сердце на­поминает конус, лежащий на боку. Вершина конуса направлена влево, конус уплощен в переднезаднем направлении. Ось конуса расположена сзади наперед, справа налево, сверху вниз. У серд­ца выделяют три поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную) и нижнюю (диафрагмальную). У сердца выделяют правый и левый края, а также верхушку и основание. М практическом отношении важно знать, чем образованы поверх­ности сердца, так как при патологии изменение конфигурации сердца происходит за счет увеличения тех или иных его отделов. I кредняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Правый край сердца образован правым пред­сердием, он выступает за край грудины на 1-2 см. Левый край и верхушка образуются за счет левого желудочка, он не доходит до иевой среднеключичной линии на 1,5-2 см. На передней поверх­ности сердца имеются две борозды. Поперечная борозда соеди­няет основания ушек сердца, ее еще называют венечной, она со­ответствует границе между правым предсердием и желудочком. В этой борозде под эпикардом расположены правая венечная артерия и малая вена сердца. Продольная борозда соответствует межжелудочковой прегородке, в ней лежат нисходящая ветвь ле­вой венечной артерии и большая вена сердца. Диафрагмальная по­верхность сердца образована левым и частично правым желудоч­ками. Задняя поверхность сердца образована в основном левым предсердием, левым и частично правым желудочками. На задней I юверхности сердца проходит задняя продольная борозда, в кото­рой помещается нисходящая ветвь правой венечной артерии.

Форма сердца взрослого человека соответствует типу телос­ложения. У людей брахиоморфного типа телосложения с широкой грудной клеткой сердце имеет овальную форму, ось сердца рас­положена более поперечно. У людей долихоморфного типа телос­ложения с узкой грудной клеткой сердце имеет конусообразную форму, часто встречается так называемое капельное сердце, когда ось сердца расположена более вертикально.

Кровоснабжение сердца. Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется из правой и левой венечных артерий и до­полнительных сосудов (ветви нисходящей аорты, бронхиальные артерии).

Морфологические особенности кровоснабжения сердца:

1. Артерии сердца не являются концевыми, а образуют мно­гочисленные анастомозы, формирующие единую артериальную сеть органа.

2. Венозное русло значительно преобладает над артериаль­ным.

3. Наличие большого количества интерорецепторов в стен­ке сосудов, обеспечивающих тесную связь с нервной системой и тонкую регуляцию кровоснабжения.

Артерии сердца можно разделить на две группы: 1) основ­ные, или магистральные (субэпикардиальные); 2) внутриорган- ные.

Правая и левая венечные артерии берут начало от лукови­цы аорты на уровне полулунных клапанов. Места отхождения ко­ронарных артерий называют коронарными синусами (синусами Вальсальвы). Калибр артерий примерно одинаков у 29 % людей, однако у 69 % калибр левой коронарной артерии больше. Правая коронарная артерия огибает аорту и ложится в венечную борозду, затем уходит на заднюю поверхность сердца и ложится в заднюю продольную борозду. На задней поверхности она дает две круп­ные ветви: заднюю нисходящую и правую огибающую.

Левая коронарная артерия, отойдя от аорты, делится на две ветви: переднюю нисходящую, лежащую в передней продольной борозде, и левую огибающую, которая, соединяясь в венечной бо­розде с правой огибающей, образует артериальное кольцо. Очень важно, что левая коронарная артерия кровоснабжает большую часть левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки.

По преобладанию объема кровоснабжения левой или правой коронарной артерией выделяют три типа кровоснабжения сердца:

1) равномерный тип, с одинаковым развитием обеих коронарных артерий и примерно равными территориями кровоснабжения;

2) левокоронарный тип, когда преобладает зона кровоснабжения левой коронарной артерии; 3) правокоронарный тип, при котором преобладает зона кровоснабжения правой коронарной артерии.

Внутриорганные ветви отходят от магистральных артерий строго перпендикулярно, затем отдают боковые ветви, которые образуют в толще миокарда несколько слоев на разных уровнях. В толще миокарда формируются многочисленные анастомозы, что способствует развитию коллатерального кровоснабжения при на­рушении кровотока по отдельным ветвям.

Как было отмечено выше, венозное русло сердца по своему объему значительно превосходит артериальное русло. Выделяют фи иути венозного оттока: I) еубэпикардиальные вены, впадаю­щие в венозный коронарный синус; 2) передние вены сердца; 3) наименьшие вены сердца (вены Тебезия - Вьессена). Основной путь венозного оттока- это впадающие в венозный коронарный синус большая, малая, средняя, задняя и косая вены сердца. Боль­шая вена сердца лежит вместе с нисходящей ветвью левой коро­нарной артерии в передней продольной борозде, далее по венечной борозде она уходит на заднюю поверхность сердца, где формирует венозный коронарный синус. Малая вена сердца лежит в венечной борозде справа, идет навстречу большой вене и впадает в веноз­ный коронарный синус. Венозный коронарный синус расположен на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие.

Передние вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие, таким образом, это самостоятельный путь венозного оггока от передних отделов сердца.

Наименьшие вены сердца (вены Тебезия - Вьессена) пред­ставляют из себя остатки интратрабекулярных сосудов сердца эм­бриона, берущих начало с внутренней поверхности камер сердца, гак как питание сердца в эмбриогенезе идет непосредственно из его камер. Диаметр этих вен 0,5-2 мм. В миокарде они анастомо- зируют с другими венами.

Проекционная анатомия сердца и магистральных сосудов на грудную стенку

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:

Слева и сверху - ушко левого предсердия;

Слева и снизу - узкая полоска левого желудочка;

Справа и сверху - правое предсердие;

Справа и снизу - правый желудочек.

Границы сердца взрослого человека:

Верхняя граница проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

Нижняя граница соответствует линии, которая прово­дится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);

Левая граница проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;

Правая граница (сверху вниз) начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем про­должается выпуклой линией до места прикрепления хряща право­го 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) проецируется на перед­нюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventnculus sinister) проецируется на пе­реднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначи­тельная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7-9-го груд­ных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проеци­руется на переднюю грудную стенку соответственно левой по­ловины грудины передним концам 2-го реберного хряща и 2-го межреберья слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) проецируется на пе­реднюю грудную стенку на уровне 2-го и 5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно- ключичной линии 1,5-2 см.

Примечание. Проекция предсердий и желудочков на груд­ную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречают­ся со стороны левого контура сердца (рис. 104).

Проекция отверстий сердца:

Левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) проецируется на переднюю грудную стенку позади гру­дины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;

Правое артериальное отверстие (легочного ствола) прое­цируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том
же уровне. Тоны по­лулунных клапанов легочного ствола вы- слушиваютсяся во 2-м межреберном проме­жутке слева у края гру­дины;

Левое веноз­ное отверстие (ostium venosus sinistrum) рас­положено слева в 3-м межреберном промежу­тке у самой грудины. Работа двухстворчато­го клапана выслуши­вается на верхушке сердца;

Правое веноз­ное отверстие сердца (ostium venosum dextr- um) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном про­межутке справа у края грудины.

Проекция аорты:

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) проеци­руется на переднюю грудную стенку начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа;

Дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1 -го межреберного промежутка; высшая точка дуги аорты соот­ветствует центру рукоятки грудины.

Проекция крупных сосудов:

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудино-ключичное сочленение справа.

2. Легочный ствол (truncus pulmonalis). Начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хря­ща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соот­ветствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середи­не гела 4-го грудного позвонка.

3. Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) прое­цируется на переднюю грудную стенку. У детей шестимесячного возраста проток расположен в области левого края грудины со­ответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев - слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

4. Верхняя полая вена (vena cava superior) проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и пра­вых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Внутреннее пространство сердца человека состоит из че­тырех изолированных отделов-камер. Различают два предсердия и два желудочка. Предсердия и желудочки разделены клапана­ми, створки которых фиксированы при помощи хорд к сосочко- вым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно-желудочковый клапан имеет две створки, этот клапан принято называть митральным. Правый предсердно- желудочковый клапан имеет три створки - трикуспидальный клапан. От желудочков отходят крупные сосуды, слева- аорта, справа - легочной артериальный ствол. Полость желудочков от­делена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца.

Возрастные особенности сердца у детей

1. Сердце новорожденного и ребенка до трех месяцев име­ет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.

2. К пяти-шести годам форма сердца приобретает вид кону­са из-за нарастания массы левого желудочка.

3. Субэпикардиальный жир появляется на втором году жиз­ни.

4. У детей первых месяцев жизни овальное окно не зараще­но и представляет канал, прикрытый со стороны левого пред­сердия эндокардиальной складкой. Овальное окно закрывается на 5-10-м месяцах жизни.

5. Особенности кровоснабжения сердца ребенка:

Большое количество боковых ветвей;

Большое количество анастомозов, уменьшение кото­рых происходит в возрасте от 2 до 6 лет;

Развитая сеть вен Тебезия - Вьессена, с возрастом идет ее регресс;

Объем венозной и артериальной сети при рождении ра­вен, после двух лет начинает преобладать венозная сеть.

6. Органы средостения у детей из-за высокого стояния ди­афрагмы подняты вверх, поэтому у новорожденных ось сердца расположена поперечно, границы сердца относительно расши­рены.

Оглавление темы "Топография дуги аорты. Топография переднего и среднего средостения.":

Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней - передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

Переднее средостение , простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.

На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.

На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.

От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки , ligamenta sternopericardiaca.

В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Первичная хирургическая обработка открытого перелома костей черепа

Оперативное лечение вдавленных переломов костей черепа, операции при абсцессах

Операция при срединной щели шеи, доступы к сонным артериям

Топографическая анатомия - Область лучезапястного сустава или запястья

Корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости по Баирову-Ульриху

Открытая репозиция и остеосинтез при переломе проксимального метафиза локтевой кости, эпифизеолизе и переломе локтевого отростка

Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья, ампутация

Первичный сухожильный шов сгибателей пальцев кисти по Бюннелю-Пугачеву

Металлоостеосинтез при переломах пястных костей, фаланг

Топографическая анатомия - Область голеностопного сустава

Операции при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах нижней конечности

Артропневмография, артроскопия, артротомия коленного сустава

Открытая репозиция и остеосинтез при переломах надколенника

Операция при врожденной косолапости по методу Зацепина

Разрезы при флегмонах стопы, операции при вросшем ногте

Топографическая анатомия заднего средостения

Пневмоабсцессотомия, декортикация легкого, пульмонактомия, лобэктомия, сегментэктомия

Трансмедиастинальный метод ушивания свища бронха, медиастинотомия

Кардиомиотомия с фундопликацией, фундопликация по Ниссену

Клапанная гастропликация по Каншину, пластика пищевода

Топографическая анатомия - поджелудочная железа, селезенка

Операция при пупочной грыже, грыже белой линии живота, паховой грыже

Прошивание и перевязка варикозно расширенных вен желудка и пищевода

Особенности техники операций на желудочно-кишечном тракте у новорожденных

Иссечение мембраны желудка, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия

Операции на толстой кишке при пороках развития у новорожденных

Наложение системы для перитонеального диализа, дезинвагинация кишки

Операция при остром панкреатите, операция марсупиализации при кистах поджелудочной железы

Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства

Топографическая анатомия - брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервы

Топографическая анатомия - предстательная железа, cемявыносящий проток, cеменные пузырьки и семявыбрасывающие протоки

Операции на органах поясничной области, таза и промежности

Пиелолитотомия, нефролитотомия, нефростомия, нефропексия

Операция дренирования при гнойных поражениях почек и паранефрите, операция при травме почки, биопсия почки

Пункция мочевого пузыря, цистостомия, операции при травматическом разрыве мочевого пузыря

Иссечение уретероцеле, наложение первичного шва при травматическом разрыве уретры, резекция стриктуры задней уретры

Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика

Разделение спаек малых половых губ, операции при выпадении слизистой оболочки уретры

Пункция и вскрытие абсцесса малого таза через прямую кишку

Введение склерозирующих веществ в параректальную клетчатку

Удаление крестцово-копчиковой тератомы удаление копчика, операция при спинномозговой грыже

Страница 97 из 175

Пищевод

Начало пищевода у новорожденных расположено относительно высоко - на уровне межпозвоночного диска, лежащего между ТIII и TIV. У детей 2 лет оно находится между TIV и ΤV; к 10-12 годам смещается до уровня ΤV - TVI, а к 15 годам - до уровня ΤVI - TVII.
Средняя длина пищевода у новорожденных равна 10 см, у детей 1 года - 12 см, 5 лет - 16 см, 10 лет - 18 см, 15 лет - 19 см. Расстояние от резцов до входной части в желудок составляет 16,3-19,7 см, в возрасте 3 мес - 17 см, 7 мес - 21 см, 15 мес - 22-24,5 см, 21 мес - 23-25 см, 5 лет - 26-27,9 см, 9 лет - 27 - 32,9 см, 12 лет - 28-34,2 см. Отношение длины туловища к длине пищевода у новорожденных составляет 1:0,53.
Анатомические сужения пищевода у маленьких детей выражены слабо. Наиболее узким местом его является верхнее сужение. Сужение, расположенное на уровне прохождения пищевода через диафрагму, выражено менее значительно. Сужение пищевода на уровне бифуркации трахеи у детей непостоянно. Средние величины глубины расположения сужений пищевода от верхних резцов представлены в табл. 3.
Таблица 3. Расположения сужений пищевода от верхних резцов (по Гаккеру)

Возраст	Сужение пищевода, см

Сагиттальные изгибы пищевода соответствуют изгибам позвоночника, фронтальные зависят от особенностей синтопии пищевода с органами шеи и груди. В начальном отделе пищевод расположен строго по средней линии, однако вскоре он отклоняется в левую сторону и на уровне СIII - CIV располагается большей своей частью левее трахеи. В средней части грудного отдела (V грудной позвонок) пищевод снова располагается по средней линии, а затем оттесняется вправо непосредственно прилежащей к пищеводу аортой. Ниже уровня TV пищевод вновь переходит на левую сторону, располагаясь здесь на 2-3 см левее средней линии (рис. 100). Различают 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Наибольшей сложностью отличаются топографоанатомические взаимоотношения грудного отдела пищевода. Спереди грудной отдел пищевода прилежит к трахее. Между этими органами располагается много соединительнотканных перемычек, часть из которых приобретает мышечный характер. Ниже бифуркации трахеи и левого главного бронха передняя поверхность пищевода граничит с небольшим участком задней стенки левого предсердия и перикардом. Задней поверхностью пищевод лежит на телах грудных позвонков, отделяясь от последних рыхлой жировой клетчаткой и фасцией. Здесь по передней поверхности тел позвонков проходит грудной проток, а кнаружи от последнего - непарная (справа) и полунепарная (слева) вены. На уровне корней легких к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых правый направляется на заднюю, а левый на переднюю поверхность пищевода. С уровня ΤVIII - ΤIX, когда пищевод делает изгиб вперед и влево, к задней поверхности его прилежит грудная аорта.
Листки медиастинальных плевр прилежат к боковым поверхностям пищевода до уровня корней легких. В средней части пищевода (в области корней легких) медиастинальные листки не соприкасаются с пищеводом, поскольку справа они оттеснены непарной веной, а слева - нисходящей аортой. Расположенная здесь по бокам и впереди пищевода клетчатка имеет волокнистое строение и фиксирует пищевод к аорте и левому главному бронху, из-за чего выделение органа требует особой осторожности. В нижней части правая медиастинальная плевра на значительном протяжении прилежит к пищеводу, нередко покрывая и заднюю его поверхность, образуя своеобразные карманы; левая медиастинальная плевра прилежит к пищеводу только в области диафрагмы.
Стенка пищевода состоит из трех слоев: наружного (соединительнотканного), среднего (мышечного) и внутреннего (слизистая оболочка). Наиболее прочными в механическом отношении являются слизистый и подслизистый слои пищевода.
Артериальное кровоснабжение пищевода происходит сегментарным путем. Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, реже они отходят от щитовидно-шейного ствола или подключичной артерии.

Рис. 100. Топография пищевода новорожденного.
1 - правая общая сонная артерия и внутренняя яремная вена; 2 - трахея; 3 - левая общая сонная артерия и левая внутренняя яремная вена; 4 - грудной лимфатический проток; 5 - левые подключичные артерия и вена; 6 - левая плечеголовная вена; 7 - артериальный проток и левый возвратный нерв; 8, 16 - грудная аорта; 9 - левый блуждающий нерв; 10 -симпатический ствол; 11-большой чревный нерв; 12 - полунепарна вена; 13 - диафрагма; 14 -желудок; 15 - малый чревный нерв; 17 - пищевод; 18 - правый блуждающий нерв; 19 - непарная вена; 20 - верхняя полая вена; 21 -дуга аорты; 22 - плечеголовной ствол.

Кровоснабжение этого отдела является наиболее обильным. Средняя треть грудного отдела пищевода кровоснабжается бронхиальными и межреберными артериями. Артерии нижней трети пищевода отходят непосредственно от грудной аорты или от третьих - шестых правых межреберных артерий.
Отток крови из пищевода совершается в систему непарной и полунепарной вен (притоки верхней полой вены), а через анастомозы с венами желудка - в систему воротной вены. В условиях портальной гипертензии венозные сплетения пищевода, особенно подслизистые, подвергаются варикозному расширению, которое может повлечь за собой кровотечение, трудно поддающееся консервативной терапии. Иннервируется пищевод блуждающими нервами и ветвями симпатического ствола. Лимфатическая жидкость оттекает в околопищеводные, околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, предаортальные и другие лимфатические узлы средостения. Часть лимфатических сосудов, минуя узлы, может впадать непосредственно в грудной проток.

Нисходящая аорта

Нисходящая аорта простирается от TIV до ТXII. Вначале она лежит на левой стороне тел позвонков, а затем приближается к средней линии. Спереди от аорты располагается корень левого легкого, ниже которого к ней прилежит пищевод с блуждающими нервами. Сзади от аорты проходит полунепарная вена, справа - на уровне ТIV-ΤVI, - пищевод с блуждающими нервами, а также непарная вена и грудной лимфатический проток; со стороны левой плевральной полости аорта прикрывается медиастинальной плеврой. Нисходящая аорта заключена в плотную соединительнотканную оболочку, которая связывает ее с передней поверхностью тел грудных позвонков и с окружающими образованиями заднего средостения.

Грудной проток

Грудной (лимфатический) проток проникает в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы. Нижний отдел грудного протока располагается позади пищевода по средней линии позвоночника между аортой и непарной веной. На уровне ТIII проток отклоняется влево и проходит вначале позади дуги аорты, а затем позади левой общей сонной артерии кнаружи от пищевода, прикрываясь левой медиастинальной плеврой.

Непарная и полунепарная вены

Непарная и полунепарная вены являются продолжением восходящих поясничных вен. Они проходят в грудную полость вместе с большими внутренностными нервами через щели между внутренними и средними ножками диафрагмы.
Непарная вена лежит на правой переднебоковой поверхности тел грудных позвонков. Впереди нее находится пищевод, сзади - межреберные кровеносные сосуды, латерально - пограничный симпатический ствол, медиально-грудной лимфатический проток. На уровне TIV непарная вена перекидывается сверху через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену.
Полунепарная вена лежит на передней поверхности тел позвонков слева от средней линии, между нисходящей аортой и левым пограничным стволом симпатического нерва. На уровне ΤVIII-ΤIX полунепарная вена впадает в непарную вену одним или несколькими стволами. Непарная и полунепарная вены связывают системы верхней и нижней полых вен, обеспечивая коллатеральное кровообращение при затрудненном оттоке крови в одной из них. Многочисленные связи непарной и полунепарной вен с венами нижнего отрезка пищевода образуют портокавальные анастомозы, играющие важную роль при затруднении портального кровообращения (при циррозе печени и других заболеваниях).

Грудной отдел симпатического ствола

Грудной отдел симпатического ствола образован 11-12 узлами, соединенными межганглионарными ветвями. Многочисленные веточки ствола принимают участие в образовании нервных сплетений, рефлексогенных зон средостения. Он отдает соединительные ветви к межреберным нервам, формирует большой и малый внутренностные нервы. Первый (n. splanchnicus major) образуется ветвями, отходящими от 5-9 узлов симпатического ствола, второй (n. splanchnicus minor) - ветвями 10-11 узлов. Оба внутренностных нерва покидают грудную полость через щель, расположенную между внутренней и средней ножками диафрагмы. Симпатический ствол расположен в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер, впереди межреберных сосудов.

Блуждающие нервы

Правый блуждающий нерв при переходе в средостение из области шеи находится между правой подключичной артерией и правой плечеголовной веной. На уровне нижнего края подключичной артерии от него отходит правый возвратный гортанный нерв, который, огибая артерию снизу и сзади, направляется вверх к гортани и щитовидной железе. Ствол правого блуждающего нерва ложится на боковую поверхность трахеи, а затем на заднюю поверхность правого главного бронха и корня легкого. Достигнув заднебоковой стенки пищевода, блуждающий нерв отдает многочисленные нервы и вместе с пищеводом уходит в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит из области шеи в средостение впереди левой подключичной артерии и позади левой плечеголовной вены. Далее он ложится на переднебоковую поверхность дуги аорты; на уровне нижнего края последней от блуждающего нерва отходит левый возвратный гортанный нерв, который, обогнув аорту, ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду. Ствол блуждающего нерва проходит далее между аортой и левой легочной артерией и направляется позади корня легкого к переднебоковой поверхности пищевода.