I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

Оперативная хирургия

Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием.

Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.

По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.

Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т. д.). Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием – остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.

В последние годы благодаря развитию компьютерной графики стало возможно моделирование объемных изображений сложных анатомических областей, воспроизводить их в различных ракурсах, на различных этапах оперативного вмешательства.

Любая операция состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативного приема.

Оперативный доступ

Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям, которые можно подразделить на качественные и количественные. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению); удаленность от инфицированных очагов.

Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга. Она зависит от ряда факторов: степени развития у больного жировой клетчатки (как подкожной, так и межмышечной); глубиной расположения органа, необходимости подвергнуть ревизии другие органы; характера и степени сложности предполагаемой операции. При выполнении минимального доступа выполняется уменьшение операционной травмы и лучше достигается косметический эффект. Но при тяжелых осложнениях и высокой вероятности гибели больного прибегают к большим доступам, так как при маленьком доступе хирург не установит точного диагноза, поскольку не сможет осмотреть соседние органы, не полностью удалит из грудной или брюшной полостей выпот и т. д. Попытки механического расширения хирургического доступа за счет эластичности тканей могут привести к повреждению тканей, сдавлению кровеносных сосудов и ухудшить результаты заживления раны. Но слишком большие доступы не только травматичны, некрасивы, но и ведут к образованию послеоперационных гематом, нагноению раны, эвентрации. Для получения хорошего обзора при небольшом доступе необходимо обеспечить оптимальное положение больного на операционном столе. С помощью конструкции современного операционного стола можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, приблизить оперируемый орган, что необходимо не только для лучшего оперативного вмешательства, но и для уменьшения натяжения тканей и соответственно прорезыванию швов при закрытии раны. Для уменьшения прорезывания швов необходимо оперировать больного под наркозом с хорошей релаксацией; производить рассечение апоневроз немного больше, чем длина кожного разреза, так как сухожилие практически не растягивается; использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечные или винтовые ранорасширители, равномерно растягивающие рану, применимы, если объект оперативного вмешательства расположен в центре раны, но если объект операции смещен к углу раны, раскрывать рану следует с помощью крючков или зеркал, визуально контролируя степень обзора раны.

Необходимо учитывать, что доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа. Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа. Кроме того, хирургу необходимо учитывать, что ткани, образующие края доступа, после выполнения операции должны хорошо срастаться, т. е. они должны хорошо кровоснабжаться. Из-за плохого кровоснабжения края раны срастаются продолжительное время. Поэтому во избежание расхождения раны и выпадения внутренностей такие доступы нецелесообразно применять у лиц пожилого возраста, онкологических больных и пациентов с тяжелой хронической патологией.

Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела. Несоблюдение этого требования может привести к гнойным осложнениям в послеоперационном периоде.

В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем. Критериями, объективно оценивающими операционный доступ, являются следующие.

Ось операционного действия. Под этим понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны (или наиболее важным объектом хирургического вмешательства). Чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой полости. Обязательным условием для использования этого критерия является то, чтобы хирург производил осмотр объекта операции в определенном положении, не теряя из-под контроля органа зрения самый ответственный объект операции. Направление оси операционного действия определяется по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Соответственно, анализ направления оси операционного действия производится как качественно, с использованием соответствующих терминов (сверху-снизу, спереди-назад, латерально-медиально), так и в градусах относительно плоскости раневой апертуры. Использование стереотаксического метода выполнения операций (например, на структурах головного мозга), является классическим примером количественной оценки направления оси операционного действия в градусах. Стереотаксический метод представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.

Не имеет смысла изучать ось операционного действия в поверхностных ранах или ранах, при которых орган извлекается на поверхность. Однако в узких операционных ранах, когда оперируемый орган остается на значительной глубине, роль этого критерия велика. Значение направления оси операционного действия определяет ракурс, под которым хирург будет видеть объект операции и слои, которые он должен последовательно рассечь, открывая объект операции.

Угол наклонения оси операционного действия. Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны (плоскости раневой апертуры). Угол наклонения оси операционного действия определяет угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции. Наилучшие условия для операции создаются в том случае, если угол равен 90° и хирург смотрит на объект операции прямо. Практика показывает, что при величине этого угла меньше 25° оперировать затруднительно, и лучше сделать новый доступ, совмещающий проекцию объекта операции с раневой апертурой.

Угол операционного действия. Этот угол образуется стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. То есть, чем больше этот угол, тем легче оперировать. При величине угла операционного действия более 90° операция выполняется легко, как будто орган лежит на поверхности. При величине угла от 89° до 26° манипуляции в ране не вызывают особых затруднений. При величине угла 15–25° манипуляции затруднены. При величине угла менее 15° выполнение операции практически невозможно. Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков, ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. Одним из способов улучшения характеристик раны является мобилизация соответствующего отдела органа. Если края раны образованы жесткими элементами (костями свода черепа, ребрами, грудиной и т. п.), то возможности для улучшения параметров угла операционного действия ограничены.

Глубина раны. Под этим термином понимают расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. Глубина раны определяется по оси конуса, которая является также и осью операционного действия, или по биссектрисе угла операционного действия. Это отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства. Глубина раны определяет легкость действий пальцев рук хирурга и инструментов. При работе обычными инструментами глубина раны не должна превышать 150–200 мм. Для характеристики глубины раны можно применять индекс глубины раны, определяемый как соотношение глубины раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100.

Зона доступности в классическом понимании является площадью дна операционной раны. Измеренная в абсолютных величинах, она малоинформативна. В то же время соотношение величин верхней апертуры и дна раны является показательным. Если соотношение величин равно приблизительно 1: 1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности доступа. Указанное соотношение должно быть приведено в соответствие с глубиной раны. Если площадь верхней апертуры раны многократно превосходит площадь нижней апертуры, это свидетельствует о неоправданно большой длине разреза при относительно поверхностном расположении объекта вмешательства.

Современные технологии (видеоэндохирургическая аппаратура) позволяют после минимального разреза брюшной или грудной стенки ввести миниатюрный телевизионный объектив и мощный источник света для ревизии или вмешательства на практически всех органах брюшной и грудной полостей.

В этих случаях площадь обзора будет многократно превышать площадь раневой апертуры (пункционных отверстий). Такое соотношение свидетельствует о малой травматичности хирургического доступа.

Выбор оперативного доступа должен учитывать следующие условия.

1. Телосложение (конституция) пациента. Немалую роль играет степень развития жировой клетчатки.

2. Особенности выполняемой операции.

3. Риск оперативного вмешательства.

4. Наличие у больного большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов и с косметической точки зрения. Однако, при иссечении рубца могут быть повреждены сосуды или внутренние органы, вовлеченные в этот рубец. Кроме того, при склонности к образованию келоидного рубца иссечение может привести к еще большему разрастанию соединительной ткани.

5. Возможность инфицирования раны. Наличие у больного инфицированной раны или опасение, что колостома, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше от них.

6. Косметические соображения. Для достижения наилучшего эффекта следует обратить внимание на амплитуду и направление мышечных движений (проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений); направление линий Лангера (т. е. ход коллагеновых и эластических волокон, разрез производят параллельно этим линиям); ход и направление кожных складок и морщин; топографо-анатомические особенности зоны операции.

7. Соблюдение правил абластики. Для соблюдения абластики используют подход к опухоли с периферии, изоляцию рассекаемых здоровых тканей, используют электронож, лазерный или плазменный скальпель.

8. Наличие беременности. Матка должна находиться в стороне от хирургического доступа во избежание ее преждевременной стимуляции; доступ должен производиться с учетом смещения маткой органов в зависимости от срока беременности.

Оперативный прием

Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т. д. К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть радикальным, минимально травматичным, по возможности бескровным; минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая наилучшее устранение причины заболевания.

Под радикальностью оперативного приема понимают максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только вместе с пораженным органом, но, например, при злокачественных опухолях, с регионарными лимфатическими узлами или даже частью соседних органов.

Бескровность оперативного вмешательства обеспечивается тщательной последовательной остановкой кровотечения по мере осуществления манипуляций. В некоторых случаях рекомендуется производить предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона. Так поступают при сложных операциях в области головы и лица, производя предварительную перевязку наружной сонной артерии, ветви которой снабжают челюстно-лицевую область и свод черепа.

Важным является сохранение (или восстановление) функции органа после выполненной операции. Оно предусматривает обязательное включение в план операции восстановление того или иного органа и его функции после операции.

Требования, предъявляемые к операционному доступу и приему, весьма противоречивы; соблюдение всех их практически невозможно. Как правило, одному оперативному доступу соответствует один оперативный прием. Иногда одному оперативному приему соответствуют два доступа. Интерес представляют ситуации, когда из одного доступа выполняется несколько приемов или у больного в течение операции выполняется несколько доступов и оперативных приемов.

Выделяют несколько видов оперативных пособий.

Экстренные (неотложные, ургентные) – производятся по жизненным показаниям немедленно.

Плановые – производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.

Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).

Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.

Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.

Операции необходимости – лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т. д.

Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух-или многоэтапными). Одномоментные операции – операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни наметилась тенденция к возрастанию числа больных, страдающих несколькими хирургическими заболеваниями. Улучшение диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи в области анестезиологии и реаниматологии способствовали расширению показаний к сочетанным (симультанным) хирургическим вмешательствам. Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух и более органах по поводу различных заболеваний. Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы.

Оценка хирургических операций. Оценка проводится по результатам операции. Они делятся на непосредственные и отдаленные. Непосредственные результаты определяются смертностью на операционном столе и в ближайшие дни и недели после операции. Качество непосредственных результатов в значительной степени зависит от самого хирурга. Отдаленные результаты определяются состоянием больного спустя месяцы и годы после операции.

Операция включает ряд последовательных этапов: рассечение тканей, их разведение, фиксацию, оперативный прием, остановку кровотечения, соединение тканей, для обеспечения которых служат различные хирургические инструменты.

1. Разъединение тканей. Операцию начинают с разъединения тканей одним плавным движением скальпеля. Величина доступа должна быть достаточна для проведения данной операции. Доступ соответствует проекции органа или бывает в стороне от его проекции. Рассекают кожу и подкожную клетчатку одним движением скальпеля. Далее для рассечения клетчатки, фасций, апоневроза и других мягких тканей могут быть использованы не только скальпели, ножи, ножницы, но и электронож, лазерный скальпель, ультрозвуковой аппарат и другие.

2. Остановка кровотечения. Во время операции в основном используют окончательные методы остановки кровотечения:

перевязку захваченного кровоостанавливающим зажимом сосуда лигатурой;

ультразвук или лазер;

прошиванием тканей в зоне кровоточащего сосуда;

наложением сосудистого шва;

применение мышц, сальника, жировой ткани, гемостатической и полубиологической губок;

применение физического метода остановки кровотечения – прикладывание салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором;

3. Фиксация тканей. Разводятся края раны и фиксируются органы для лучшего обзора и свободы движений хирурга в глубине раны.

4. Основной этап операции. Применяются специальные наборы инструментов и различные хирургические приемы.

5. Соединение тканей. Применяют различные способы соединения тканей: для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты, соединяющие ткани с помощью металлических скрепок.

Применяются аппараты для сшивания тканей, органов при повреждении, при заболевании сосудов, предсердия, легких, желудочно–кишечного тракта, мочевого пузыря, мочеточников, кожи.

Применение ультразвука и лазера для рассечения и соединения тканей.

Для разъединения тканей и удаления патологического очага стали применять холод в виде жидкого азота и лазер.

Мягкие ткани сшивают различными нитями: шелком, кетгутом, капроном, лавсаном, танталовыми скрепками. Могут применяться различные металлические пластины, проволока, скобы, штифты. Для соединения тканей применяется и медицинский клей.

Хирургические инструменты подразделяются на: общие инструменты и инструменты специального назначения.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра нормальной анатомии

курс оперативной хирургии и

топографической анатомии

Утверждено на заседании кафедры протокол №_____ от «__» .

ТЕМА : ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Учебно-методическое пособие для студентов.

ассистент Е.Ю.

преподаватель-стажёр.

I. Актуальность темы:

В системе подготовки врача оперативная хирургия и топографическая анатомия занимает исключительно важное место, создавая базу для перехода от теоретической подготовки студентов к практическому применению полученных в вузе знаний.

Топографическая анатомия дает представление о взаиморасположении и взаимосвязи органов между собой, которым пользуется врач при разработке диагноза или плана оперативного лечения. Без знаний топографической анатомии невозможно правильное выполнение хирургических вмешательств, понимания механизмов развития некоторых патологических процессов и топической диагностики заболеваний.

II. Цель занятия:

Цель изучения топографической анатомии и оперативной хирургии, как двуединой дисциплины являющейся важнейшей составной частью профессиональной подготовки будущих врачей и состоит в следующем: на основании изучения послойного строения областей человеческого тела сформировать представление о современных возможностях оперативного лечения и диагностики основных хирургических болезней и овладеть техникой оказания первой хирургической помощи.

III. Задачи занятия:

Исходя из своего значения как клинико – морфологической дисциплины, основными задачами топографической анатомии и оперативной хирургии являются:

1. изучение послойного строения областей человеческого тела, особенностей кровоснабжения и иннервации, входящих в их состав анатомических образований, региональный лимфоотток;

2. изучение взаимного расположения и взаимоотношения органов и систем по областям человеческого тела;

3. знание отличительных черт каждого слоя ткани;

4. научить студентов использовать полученные анатомические знания для объяснения клинических симптомов различных заболеваний и выбора рациональных способов диагностики и их хирургического лечения;

5. изучение классификации хирургических операций, исходя из поставленных целей, назначения и времени выполнения;

6. изучение общих принципов и закономерностей всех оперативных вмешательств /оперативного доступа и оперативного приёма/;

7. изучение хирургических инструментов, их значение и правильное пользование при выполнении препарирования и диагностических оперативных вмешательствах;

IV. Основные учебные вопросы:

1. Предмет и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии.

2. Методы топографо-анатомических исследований.

3. Определение топографо-анатомической области, внешнего ориентира, проекции.

4. Классификация хирургического инструментария и правила пользования им.

V. Вспомогательный материал

ГЛАВА 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ. ГЛАВА 14. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

ГЛАВА 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

ГЛАВА 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА

ГЛАВА 17. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Топографическая анатомия и оперативная хирургия - это объединенная дисциплина, состоящая из двух взаимосвязанных частей.

Топографическая анатомия - прикладная морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, взаимное расположение органов и анатомических образований по областям и частям тела, их анатомо-функциональные связи с другими органами и областями.

Оперативная хирургия - часть хирургии, изучающая виды, принципы и технику хирургических операций.

Главная взаимосвязь этих двух частей единой учебной дисциплины состоит в том, что топографическая анатомия составляет необходимую анатомическую основу, или анатомическое обоснование, оперативной хирургии.

Перед каждым студентом, приступающим к изучению новой учебной дисциплины, в данном случае топографической анатомии и оперативной хирургии, встают прежде всего вопросы: какова цель изучения этой учебной дисциплины, какое место занимает она в системе учебных дисциплин медицинского вуза, как ее изучать?

Основной целью изучения нашей учебной дисциплины является анатомо-хирургическая подготовка студентов, необходимая для последующих занятий на клинических, прежде всего хирургических, кафедрах и в самостоятельной врачебной деятельности.

В этой подготовке необходимо выделить три составные части.

Освоение теоретических основ топографической анатомии и оперативной хирургии.

Изучение топографической анатомии конкретных областей и органов, обоснования, видов и техники основных хирургических операций.

Получение практических навыков по общей технике оперирования.

Важной задачей современной топографической анатомии и оперативной хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и направлениями оперативной хирургии (микрохирургия, миниинвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия), топографо-анатомическими основами диагностических методов прижизненной визуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, эндоскопия).

Предмет, который предстоит изучать, прежде всего значим для хирургических специальностей. На стоматологическом факультете это, конечно, хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Вместе с тем можно говорить и о более широком клиническом значении нашей дисциплины, например, в части, касающейся изучения клинической анатомии для многих и нехирургических клинических специальностей (кардиология, гастроэнтерология, рентгенология и др.).

Важным в общеклиническом плане является освоение студентами начальных практических навыков по общей хирургической технике.

Такова самая общая характеристика топографической анатомии и оперативной хирургии как учебной дисциплины.

Научным содержанием топографической анатомии и оперативной хирургии являются разработка, анатомическое и экспериментально- хирургическое обоснование новых хирургических операций и технологий, развитие современных направлений клинической анатомии, укрепление и расширение связей с клинической хирургией и другими клиническими дисциплинами.

Если обратиться к истории нашей учебной дисциплины, то следует прежде всего отметить, что идея о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах принадлежит знаменитому русскому хирургу, анатому, ученому и общественному деятелю Николаю Ивановичу Пирогову. Отсюда необходимость представить основные сведения о его жизни, врачебной, научной и общественной деятельности.

1.2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЗНИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Н.И. ПИРОГОВА

Н.И. Пирогов родился в Москве 13 ноября 1810 г., скончался в с. Вишня недалеко от Винницы (Украина) 23 ноября 1881 г. В 1824 г. 14 летний Николай Пирогов поступил на медицинский факультет Московского университета, который окончил в 1928 г. и в числе лучших выпускников был направлен в Профессорский институт Дерптского (в настоящее время Тартуского, Эстония) университета для подготовки к научной и педагогической деятельности. Там он работал в хирургической клинике под руководством проф. Мойера, выполнил и защитил диссертацию на степень доктора медицины «Является ли перевязка брюшной аорты легко выполнимым и безопасным вмешательством при аневризмах паховой области?».

После 3-летней заграничной командировки по приглашению проф. Мойера Н.И. Пирогов занял кафедру хирургии в Дерптском университете. Деятельность молодого профессора в Дерпте была очень активной и результативной. Он много оперировал, успешно занимался топографической (хирургической) анатомией, написал и издал книгу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», получившую европейскую известность и не потерявшую своего научного значения и в наше время.

В Дерпте Н.И. Пирогов предложил проект организации кафедр госпитальной хирургии, который был принят и осуществлен в Петербургской медико-хирургической академии, а Н.И. Пирогов получил приглашение принять заведование этой кафедрой и клиникой.

В 1841 г. Н.И. Пирогов переехал в С.-Петербург, и начался 15-лет- ний, самый плодотворный период его деятельности. Именно там он осуществил свою идею совместного преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии хирургами, а не анатомами. Его кафедра называлась кафедрой госпитальной хирургии, хирургической и патологической анатомии.

Н.И. Пирогов разработал методы топографо-анатомического исследования: распилов замороженных трупов, ледяной скульптуры, выполнил крупные топографо-анатомические исследования, результаты которых опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», выпусках «Полный курс прикладной анатомии», руководстве «Топографическая анатомия».

Рис. 1.1. Н.И. Пирогов и В.И. Даль на фоне хирургической клиники Дерптского университета. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

Для освоения техники оперативных вмешательств на трупах и выполнения прикладных топографо-анатомических исследований Н.И. Пироговым вместе с профессорами Бэром и Зейдлицем был организован в составе Медико-хирургической академии Анатомический институт для практических упражнений учащихся - прообраз кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии.

Создание методов топографо-анатомического исследования, публикация крупных научных трудов и организация преподавания топографической анатомии с оперативной хирургией дают все основания считать Н.И. Пирогова основоположником отечественной топографической анатомии.

Н.И. Пирогов внес значительный вклад в оперативную хирургию. Им были предложены алебастровая (гипсовая) повязка при переломах, костно-пластическая ампутация голени, трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра, тенотомия ахиллова сухожилия, серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов.

Были опубликованы его труды по хирургии: «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы», «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения», «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастии в хирургии, объясняемых наблюдениями и историями болезни».

Н.И. Пирогов явился основателем анатомо-физиологического направления хирургии, во многом определившим последующее развитие отечественной хирургии.

В петербургский период жизни в 1847 г. Н.И. Пирогов предпринял поездку на Кавказ, где при взятии аула Салты впервые выполнил опе- рацию под эфирным наркозом в военно-полевых условиях. В 1848 г. он работал на холерной эпидемии. Результатом этих работ явились «Отчет о путешествии по Кавказу» и «Патологическая анатомия азиатской холеры».

Огромное значение имела деятельность Н.И. Пирогова в осажденном Севастополе во время Крымской войны 1853 - 1856 гг., где в полной мере проявился талант Н.И. Пирогова не только как хирурга, но и как организатора хирургической помощи раненым. Это был настоящий подвиг Пирогова.

После ухода из Медико-хирургической академии с 1858 по 1861 г. Н.И. Пирогов служил по ведомству народного образования в качестве попечителя Одесского, а затем Киевского учебных округов.

Последние 20 лет жизни Н.И. Пирогов проводил в своем небольшом имении в с. Вишня Винницкой губернии на Украине (рис.1.2).

В этот период в 1862-1866 гг. он выезжал за границу руководителем группы молодых русских

Рис. 1.2. Н.И. Пирогов в последние годы жизни. Худ. Н.Ф. Фомин (1999 г.). Холст, масло (80x60 см). Хирургический музей ВмедА

Рис. 1.3. Н.И. Пирогов. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

ученых (в составе этой группы был молодой, впоследствии знаменитый микробиолог И.И. Мечников), а в 1977-1978 гг. предпринял инспекционную поездку в Болгарию на театр русско-турецкой войны.

Им были написаны книги «Начала общей военно-полевой хирургии» и «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», которые сыграли большую роль в становлении и развитии военно-полевой хирургии.

В последние годы жизни Н.И. Пирогов писал свои воспоминания, которые назывались «Вопросы жизни. Дневник старого врача». Они остались незаконченными, так как писал он буквально до последней минуты, пока его рука могла держать перо.

Статьи Н.И. Пирогова на общественные, педагогические, медицинские темы пользовались широкой известностью в русском обществе. Н.И. Пирогов был настоящим патриотом России, относился к числу немногих людей, которых называли и называют совестью нации.

В мае 1881 г. в Москве проводилось чествование Н.И. Пирогова. И.Е. Репин написал его портрет.

Н.И. Пирогов прожил сложную, но исключительно полезную и счастливую жизнь, он при жизни получил всенародное признание как выдающийся хирург, ученый и общественный деятель.

Еще в 1847 г. Н.И. Пирогов был избран членом-корреспондентом, а затем академиком Петербургской академии наук, имел гражданский чин 3-го класса по табели о рангах - тайный советник, был награж- ден 8 российскими орденами, 4 раза получал Демидовские премии Петербургской академии наук за свои научные труды, состоял почетным членом многих медицинских обществ, почетным гражданином Москвы.

Н.И. Пирогов, выдающийся деятель отечественной медицины, стоял у истоков нашей двуединой дисциплины - топографической анатомии и оперативной хирургии.

1.3. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ КАФЕДР

И НАУЧНЫХ ШКОЛ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была реализована в Медико-хирургической академии (в настоящее время С.-Петербургская военно-медицинская академия) созданием в 1865 г.

самостоятельной кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, т.е. через 10 лет после ухода Н.И. Пирогова из Медикохирургической академии.

В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве на медицинском факультете Московского университета (в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).

На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирур- гов, сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, развитии современной топографической анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.

В разное время этими кафедрами руководили такие известные русские хирурги, как профессора С.Г. Коломнин, И.И. Насилов, Э.Г. Салишев в С.-Петербурге, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Герцен, Н.Н. Бурденко в Москве.

Особое значение имела педагогическая, научная и организационная деятельность выдающихся отечественных хирургов-топографоа- натомов акад. АМН СССР В.Н. Шевкуненко (рис. 1.4) в С.-Петербурге и акад. АМН СССР В.В. Кованова (рис. 1.5) в Москве.

Рис. 1.4. В.Н. Шевкуненко

Рис. 1.5. В.В. Кованов

Современное учение об анатомической изменчивости, хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств, крупный вклад в оперативную, гнойную, сердечно-сосудистую, пластическую хирур- гию, трансплантацию органов и тканей - вот далеко не полный перечень достижений этих научных школ и их руководителей. Важнейший результат деятельности - подготовка целой плеяды крупных хирургов-топографоанатомов, ставших руководителями кафедр, являвшимися активными продолжателями или основателями собственных научных школ. Это профессора Ф.И. Валькер, Е.М. Маргорин, А.М. Геселевич, А.Н. Максименков, М.А. Сресели в С.-Петербурге, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, Т.Ф. Лаврова, А.П. Сорокин в Москве.

После организации во всех медицинских вузах страны кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии наряду с первы- ми двумя кафедрами быстро выдвинулись в группу лидеров кафедры Российского медицинского университета (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Г.Е. Островерхов, затем акад. РАМН Ю.М. Лопухин), С.-Петербургского медицинского университета (зав. кафедрой проф. М.А. Сресели, затем проф. О.П. Большаков), Киевского медицинского университета (зав. кафедрой проф. К.И. Кульчицкий), Московской медицинской академии последипломного образования (МАПО) (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Б.В. Огнев, затем проф. Ю.Е. Выренков), С.-Петербургской МАПО (зав. кафедрой член-корр. РАМН С.А. Симбирцев). Среди заведующих кафедрами оперативной хирургии и топографической анатомии много сделали для совер- шенствования учебного процесса, развития научных исследований, внедрения их в хирургическую практику профессора С.С. Михайлов (Оренбург, Москва), И.Ф. Матюшин (Нижний Новгород), С.И. Елизаровский (Архангельск), Б.И. Хубутия (Рязань), Д.Б. Беков (Луганск), Е.А. Жуков, В.Н. Перепелицын (Пермь), А.Х. Давлетшин (Казань), И.А. Иоффе, Н.В. Островский (Саратов), Ф.Ф. Сакс (Томск), Т.В. Золотарева (Харьков), А.Г. Коневский (Волгоград), П.Е. Тофило (Тверь), Т.Д. Никитина (Новосибирск), Л.А. Тарасов (Барнаул). Приводя многие фамилии профессоров, руководивших разными кафедрами в разные годы их многолетней истории, мы хотим показать, что в медицинских вузах страны сложился круг специалистов хирургов-топографоанатомов, воспринявших и активно развивших пироговские традиции, обеспечивших педагогическую и научную деятельность кафедр, подготовку собственных научно-педагогических кадров.

В научном плане кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии являются исследовательскими центрами развития современной клинической анатомии, экспериментальными базами дальнейшего развития оперативной хирургии, разработки новых хирургических технологий. Их научно-исследовательская работа строится на основе тесного и разнообразного сотрудничества с клиническими кафедрами.

Отечественные хирурги-топографоанатомы и целые кафедральные коллективы внесли весомый вклад в развитие современной топографической анатомии. Сюда относятся: дальнейшее развитие учения об анатомической изменчивости; клиническая анатомия важнейших органов - сердца, легких, печени, поджелудочной железы, почек; создание современной стоматологической анатомии; развитие топографической анатомии на основе использования методов прижизненной визуализации - компьютерной, спиральной, магнитно-резонансной томографии, эндоскопии, ультразвукового сканирования.

Одно из главных направлений в научно-исследовательской работе кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии - разработка, анатомическое и экспериментальное обоснование новых оперативных вмешательств. На этой основе предложен ряд новых операций в абдоминальной, сосудистой, военно-полевой хирургии, нейрохирургии, травматологии. Значителен вклад в развитие хирургической трансплантологии по пластике и протезированию кровеносных сосудов, трансплантации эндокринных желез и другим разделам.

Хирурги-топографоанатомы принимают самое активное участие в развитии таких современных разделов оперативной хирургии, как микрохирургия, мини-инвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия.

1.4. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Если, как указывалось выше, топографическая анатомия - это морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, топографию органов и анатомических образований и их анатомо-фун- кциональные связи с другими органами и областями, то широко применяемое в настоящее время понятие «клиническая (прикладная) анатомия» может быть определена как направление анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. В ней выделяются разделы, относящиеся к различным

клиническим, прежде всего хирургическим, специальностям. Отсюда такие направления клинической анатомии, как: хирургическая, микрохирургическая, нейрохирургическая, стоматологическая анатомия, разделы клинической анатомии для кардиологии, гастроэнтерологии, акушерства и гинекологии и т.д.

Поскольку в клинической анатомии применяются методы прижизненной визуализации, то по применяемым методам выделяются рентгеновская, компьютерно-томографическая, магнитно-резонан- сно-томографическая, ультразвуковая, эндоскопическая анатомия. Получаемые с помощью этих методов данные имеют огромное значение, с одной стороны, для развития современной анатомии и топографической анатомии, а с другой - как анатомическая основа соответствующих методов диагностики при патологии.

Систематизация современных анатомическихдисциплин и направлений может быть представлена в следующих классификациях.

Классификация анатомических дисциплин и направлений

Главной составной частью топографической анатомии является топография области, органа или анатомического образования.

Топография - это местоположение органов и анатомических структур в топографо-анатомической области или части тела. Она имеет следующие составные части: голотопию, скелетотопию, синтопию, проекцию на поверхность тела.

Голотопия обозначает пространственное положение органа в части тела или топографо-анатомической области.

Скелетотопия определяет отношение органа или анатомического образования к частям костного скелета.

Синтопия описывает взаимоотношение органа с окружающими органами и анатомическими образованиями.

Проекция органа - это место на поверхности тела, соответствующее положению органа или его части.

Для магистральных кровеносных сосудов, нервов и других протяженных анатомических образований существуют проекционные линии, определяющие их положение в частях тела.

Проекционная линия - это условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования.

Главным методическим принципом описания и изучения топографической анатомии является региональность, т.е. описание и изучение анатомии и топографии по частям тела и топографо-анатомичесим областям.

По Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие части тела: голову, шею, туловище (грудь, живот, таз, спина), верхние конечности, нижние конечности. Топографо-анатомические области по частям тела распределяются следующим образом.

Анатомия - дисциплина, которая имеет огромное значение в медицине. Эта наука изучает как внешнее строение организма, так и его внутреннюю структуру. По мере накопления хирургического опыта на базе анатомии формировалась, а потом выделилась в отдельную дисциплину топографическая анатомия, которая дает возможность хирургам, проводящим операции, изучать строение организма человека по отдельным областям, обращая внимание на взаимоотношения внутренних органов.

в анатомии?

Анатомическая топография - это раздел анатомии, который занимается изучением послойного строения областей тела человека, расположения органов относительно друг друга, голотопии и скелетотопии, а также кровоснабжения и лимфотока при нормальном развитии организма и при патологии, учитывая все возрастные и половые особенности человека. Этот раздел анатомии имеет большое значение для медицины, так как представляет собой теоретическую основу для оперативной хирургии.

Описание раздела

Анатомическая топография - это наука, которая занимается изучением строения организма человека по известным частям тела, которые условно выделены, например туловище, голова, конечности и прочее. Каждая часть подразделяется на области небольших размеров, особое внимание здесь отведено расположению анатомических формирований, а также их изображению на поверхности тела.

Таким образом, этот раздел анатомии является основой диагностики внутренних органов. Так, топография внутренних органов проводится при помощи метода изучения тканей послойно в определенных областях организма. Это необходимо для практики медика, чтобы он имел возможность определить месторасположение патологии, а также мог указать точные данные для проведения хирургических вмешательств, в ходе которых возникает необходимость рассекать ткани вглубь послойно.

Задачи топографии

Главной задачей изучения топографии в анатомии является точное описание анатомических областей послойно. Области здесь представляют отделы тела, которые условно отграничены между собой линиями, как естественными, так и искусственно проводимыми. Естественные границы выступают в виде кожных складок, костных выступов и т. д.

Таким образом, топография в анатомии - это дисциплина, которая также изучает ориентиры определенных областей по костям и мышцам, изображение внутренних органов, сосудов и нервов на поверхность человеческого тела, месторасположение внутренних органов относительно областей тела (голотопия), относительно скелета (скелетотопия), а также к соседним анатомическим формированиям (синтопия). Например, голотопически селезенка находится в левом подреберье, скелетотопически - на территории девятого, десятого и одиннадцатого ребер, а синтопически селезенка расположена возле диафрагмы, желудка, левых почки и надпочечника, хвоста поджелудочной железы.

Задачей топографии является и изучение форм индивидуального анатомического строения тела человека. Здесь принято выделять брахиморфную и долихоморфную формы, что обуславливается телосложением человека и тяжестью травмы. С формой телосложения совпадает топография органов, что находятся в определенной полости тела человека. Это, в свою очередь, предопределяет хирургические приемы.

Цели топографии

Анатомическая топография ставит перед собой такие цели:

1. Отображение рельефа определенной области.
2. Изучение положения слоев, а также их свойств.
3. Выявление координат определенного органа в пространстве двухмерном.
4. Описание взаимоотношений органов в системе координат трехмерной.

Таким образом, основы топографии лежат в изучении таких отраслей науки, как рельефная анатомия, стратиграфия, планиметрия и стереометрия. Рельефная анатомия играет важную роль в постановке диагноза, а также в уточнении видений в динамике прогрессирования патологии и результатах лечения. Рельефные особенности, которые обнаруживаются при осмотре человека, бывают динамическими и статическими.

Предмет топографии

Чтобы врач мог ориентироваться в определенной области, ему нужно уметь прощупывать основные костные формирования (ориентиры), мышцы, сухожилия. При определенном положении мышца и сухожилия видны сами по себе, касается это и поверхностных вен. Также здесь имеет важное значение умение прощупывать пульс артерий, необходимо знать проекции нервов и сосудов (линии, которые способствуют их положению в глубине) для того, чтобы иметь к ним доступ во время операций. Также необходимо уметь проецировать на поверхность тела человека контуры органов, чтобы иметь представление об их границах. При ощупывании органы, которые подвержены патологическому изменению, могут быть исследованы. Важную роль играет здесь исследование лимфатических узлов и кровеносных сосудов, чтобы правильно определять пути развития окольного кровообращения.

Топография внутренних органов и сосудов дает множество сведений, которые важны для практической медицины, в первую очередь для практикующих хирургов и терапевтов. Этот раздел анатомии принято называть прикладным.

Предметом топографии является изучение анатомии конечностей при травмах, пути распространения гематом, развитие и прочее. Также важное значение имеет изучение тех изменений в топографии, что протекают под воздействием импульсов нервной системы. Так, топография сосудов может поддаваться изменениям в зависимости от того, как сокращаются отдельные группы мышц.

Методы анатомической топографии

Методы исследования, которые применяются в анатомической топографии, подразделяют на две группы: диагностика человека живого и диагностика трупа. Поверхность человеческого тела изучают для того, чтобы правильно определить ориентиры костей и мышц, выявить направление операционных разрезов. Сегодня широкое распространение получили такие методы диагностики, как компьютерная топография, рентгенография, ангиография, рентгеноскопия и стереография, сцинтиграфия радионуклидная. Часто применяется термография с учетом инфракрасного излучения, а также МРТ.

Чтобы поставить более точный диагноз, врачи используют эндоскопические методы диагностики, куда относят кардиоскопию, гастроскопию, бронхоскопию и ректороманоскопию. Нередко внедряется метод экспериментального моделирования для того, чтобы была возможность изучить изменения при разных патологических состояниях и операциях. При этом патологические состояния изучаются на животных, чтобы в будущем скорректировать хирургические приемы и методы. Так, топография - это отрасль анатомии, которая имеет важное значение для хирурга. Она помогает ему правильно изучить строение и расположение органов, чтобы эффективно проводить оперативные вмешательства.

Изучение трупа в топографии

При исследовании мертвого тела используются такие методы, как препарирование топографоанатомическое. Оно позволяет при помощи отдельных разрезов, которые делаются послойно, исследовать все ткани в определенной области, а также соотношение сосудов и нервов, расположение органов. Впервые данный метод (распил трупа) был предложен Пироговым Н. И. При помощи распилов трупа, которые проводятся в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях, с точностью можно определить локализуцию органов в теле, а также их месторасположение относительно друг друга. Был предложен Пироговым Н. И. и метод скульптурный, который характеризуется удалением на мертвом теле всех тканей, которые окружают определенный орган, нуждающийся в изучении.

Топография - это дисциплина, в которой применяется инъекционный метод исследования. Он предназначен для того, чтобы иметь возможность изучать сосудистую систему человека. Сосуды (лимфатические и кровеносные) наполняются растворами различных цветов, затем их начинают препарировать или используют рентгенографию. Коррозионный метод исследования представляет собой заполнение сосудов особыми массами. Далее ткани растворяют в кислоте, получая слепки формирований, которые нужно изучить.

Современные методы исследования

Сегодня топография органов человека предполагает использование гистологических, биохимических, гистохимических методов диагностики. Широко применяется ауторадиография, чтобы изучать накопление и распределение по тканям и органам радионуклидов. Для того чтобы выявить микроскопические формирования, используют электронно-микроскопический метод диагностики. Применяют микроскопы электронные, которые позволяют сканировать и просвечивать органы и ткани человека.

Итоги

Сегодня топография органов широко используется в медицине, в частности в оперативной хирургии и терапии. Основоположником данной дисциплины является Пирогов Н. И. Эта отрасль анатомии помогает правильно проводить оперативные вмешательства, которые не влекут за собой негативных последствий. Без этих знаний нельзя выполнять операции. Дисциплина помогает понять механизмы патологических процессов, поставить точный диагноз, спрогнозировать развитие компенсаторных процессов после хирургических вмешательств.

Билет №1

История развития топографической анатомии и оперативной хирургии. Ее задачи, методы изучения.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия в России развивались самостоятельно, независимо от Европы. Так, Е.О.Мухин создает «пункты скорой помощи» и «начала костоправной науки», а И.В.Буяльский (1789-1866) разрабатывает фундаментальные основы хирургической урологии. Основоположником предмета является Н.И.Пирогов, который создает Институт прикладной анатомии и закладывает основы экспериментальной хирургии. А.А.Бобров - анатомический театр,. В.Н.Шевкуненко указывал на анатомию типовой изменчивости, обязательность выполнения учебных операций на животных, важность хирургической составляющей в ходе подготовки студентов. С.И.Спасокукоцкий, организатор кафедры оперативной хирургии в Саратовском университете и Института экспериментальной медицины.

Методы изучения являются экспериментальные и клинические. Прототипом первого направления являются экспериментальные вмешательства на трупном материале: послойное препарирование тканей, производство поперечных распилов, в том числе на замороженном трупном материале («ледяная анатомия»), иньекционный и коррозионный методы.

Клинические - помимо указанных рутинных диагностических приемов, широкое применение получило внедрение интегральных методов (рентгеновской томографии, компьютерной томографии, ЯМРТ и УЗИ-исследования), что позволяет получить изображение «сечения» топографо-анатомической области и исследуемого органа бесконтактным способом.

2. Топографо-анатомические особенности мозгового отдела головы в оперативно-хирургическом плане.

Голова имеет следующие отделы: Мозговой отдел: свод черепа (лобно-теменно-затылочная область, височные и сосцевидные области) и основание черепа : внутреннее (передняя, средняя и задняя черепные ямки) и наружное (передний и задний отделы).Лицевой отдел: передний (область глазниц, область носа, рта и подбородочная область) и боковой (околоушные жевательные и щечные области). Границы головы : нижний край нижней челюсти; верхушка сосцевидного отростка; верхняя выйная линия. Границы свода черепа : надпереносье, верхнеглазничный край; скуловая дуга; наружный слуховой проход.

Свод черепа подразделяется на одну непарную лобно-теменно-затылочную область и две парные: височную область и область сосцевидного отростка.

Границы лобно-теменно-затылочной области :

спереди – надглазничный край (margo supraorbitalis);сзади – верхняя выйная линия(linea nuche superior);по бокам – верхние височные линии (linea temporalis superior).

Слои лобно-теменно-затылочной области: кожа (малой эластичности) плотная, неподвижная, плотно сращена с подлежащим сухожильным шлемом фиброзными тяжами; подкожная жировая клетчатка (ячеистая) развита слабо; сухожильный шлем (galea aponeurotica); рыхлая (подапоневротическая) клетчатка; надкостница; поднадкостничная клетчатка.

Череп состоит из плоских костей, имеющих трехслойное строение (наружную и внутреннюю пластинки, между ними - губчатый слой, в котором проходят диплоэтические вены).

Особенности гематом клетчаточных пространств свода черепа

Гематома подкожной жировой клетчатки имеет вид «шишки» за счет фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом.

Гематома в подапоневротической клетчатке имеет уплощенный вид за счет отслоения сухожильного шлема кровью от подлежащей кости.

Гематома в поднадкосничной клетчатке повторяет форму кости.

Скальпированные раны головы представлены единым блоком фрагментов кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема. Флегмоны подапоневротической клетчатки ограничены пределами лобно-теменно-затылочной области.

Границы височной области: Спереди – лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости.Сзади и сверху – верхняя височная линия.Снизу – скуловая дуга.

Слои височной области

Кожа: тонкая, в переднем и нижнем отделах легко смещаемая; подкожная жировая клетчатка; сосудисто-нервный пучок (а. temporalis superficialis из наружной сонной и её ветви, ушно-височный и лицевой нервы); височная фасция; височная мышца; подмышечная клетчатка; надкостница рыхло связана с костями черепа; кость не имеет диплоэтического вещества.

Область сосцевидного отростка

Слои: кожа, подкожная клетчатка (с задней ушной артерией, веной и нервом), задняя ушная мышца и малый затылочный нерв, надкостница и кость. Сосцевидная область ограничена контурами сосцевидного отростка и частично прикрыта ушной раковиной. Вертикальной линией, проходящей от верхушки отростка к середине основания, и горизонтальной линией, делящей вертикаль пополам, сосцевидная область делится на четыре квадранта .

В передне-верхнем квадранте проецируется сосцевидная пещера (antrum mastoideum); ниже проходит канал лицевого нерва; в задне-верхнем квадранте проецируется задняя черепная ямка; в задне-нижнем – сигмовидный синус.

В данной области производится трепанация сосцевидного отростка при гнойном мастоидите. Для проведения трепанации ориентируются на так называемый трепанационный треугольник (треугольник Шипо). Надкостница в данном треугольнике рыхло прилежит к кости и легко отслаивается. Границами треугольника Шипо являются: сверху – продолжение скуловой дуги и область сосцевидного отверстия (место впадения вены в сигмоидальный синус), спереди – задний край наружного слухового прохода и костный выступ (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea). Трепанация сосцевидного отростка выполняется строго параллельно задней стенки наружного слухового хода!

Особенностью кровоснабжения лобно-теменно-затылочной области являются радиальность хода сосудов, восходящий ход артерий (лоскут при костно-пластической трепанации должен быть обращен основанием книзу), возможна пульсация поверхностно расположенных ветвей наружной сонной артерии, богатой анастомозами (при повреждении этих ветвей – сильнейшее кровотечение!).Сосуды широко анастомозируют между собой и с сосудами противоположной стороны.

Внутреннее основание черепа разделено на три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю.

Билет №2

Н.И. Пирогов. Его роль в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии.

Основоположником предмета является Н.И.Пирогов, который в 1846 году создает Институт прикладной анатомии и закладывает основы экспериментальной хирургии. Создал 3 выдающихся труда (сделали переворот в изучении топографической анатомии): «Хирургическая анатомия артериальных слоев и фасций», «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая.», «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенная через замороженное тело чел в 3 напр.». Применял в большом масштабе эксперимент на трупе. Метод распила, методы эксперимента на животных.

2. Топографо-анатомические особенности лицевого отдела головы в оперативно-хирургическом плане.

К лицевому отделу головы относят: полости глазниц, носа и рта. В состав боковой области лица входят: щечная, околоушно-жевательная и глубокая области лица.

Верхний этаж костей лицевого черепа представлен двумя верхними челюстями, скуловыми костями, небными костями, слезными костями, нижними носовыми раковинами и сошником.

К среднему этажу костей лицевого черепа относится нижняя челюсть, соединенная с основанием черепа височно-нижнечелюстным суставом. У новорожденных нижняя челюсть состоит из двух половин, соединенных подбородочным симфизом.

На уровне второго малого коренного зуба по наружной поверхности нижней челюсти расположено подбородочное отверстие, через которое выходят подбородочные сосуды и нерв.

К нижнему этажу костей лицевого черепа относится подъязычная кость.

Околоносовые пазухи

Верхнечелюстная пазуха (имеет 6 стенок) сообщается со средним носовым ходом верхнечелюстной расщелиной. Клиновидная пазуха , парная, заключена в теле клиновидной кости под турецким седлом. Спереди каждая пазуха открывается на верхней стенке полости носа апертурой клиновидной пазухи. При инфекционном воспалении пазухи (сфеноидите) возможно проникновение инфекции в среднюю черепную ямку, пещеристый синус, к зрительному нерву и т.д. Лобная пазуха з аключена в толщине лобной кости в области надбровных дуг, имеет 4 стенки. Сообщается со средним носовым ходом, откуда инфекция может вызвать воспаление лобной пазухи (фронтит). Пазухи решетчатой кости представлены решетчатым лабиринтом, состоящим из нескольких пазух, разделенных костными пластинками. Выделяются передние, средние и задние пазухи. Передние и средние открываются в средний носовой ход, задние сообщаются с верхним носовым ходом. Развитие инфекции в пазухах может привести к проникновению воспаления в переднюю черепную ямку.

Кровоснабжение языка обеспечивается язычной артерией, венозный отток - язычной веной, а иннервация - язычным нервом.

Обнажение и перевязка язычной артерии осуществляется в пределах тругольника Пирогова. Сторонами этого треугольника являются: m.mylohyoideus, m.digastricus, n.hypoglossis. Именно этот нерв следует отодвинуть для обнажения язычной артерии. При неосторожных действиях, помимо повреждения нерва, возможно и повреждение стенки глотки.

Проекции поверхностных сосудисто-нервных образований. Топографию ветвей лицевого нерва следует учитывать при нанесении разрезов на лице при гнойно-воспалительных процессах, например, при гнойном паротите.Лицевой нерв имеет пять групп ветвей. Точка выхода ветвей лицевого нерва на лицо проецируется на скуловой дуге на 0,5см кпереди от козелка. R.temporalis идет вертикально вверх от вышеназванной точки. R.zigomaticus – к наружному углу глаза. R.buccalis – к середине расстояния между крылом носа и углом рта. R.marginalis mandibulae – по краю нижней челюсти. R.colli – вертикально вниз. Чувствительные ветви тройничного нерва проецируются по вертикальной линии, проведенной через границу внутренней и средней трети надглазничного края. N.supraorbitalis (n.oftalmicus) проецируется в вышеуказанной точке. N.infraorbitalis (n.maxillaris) – на 0,5 см ниже подглазничного края. N.mentalis (n.mandibularis) – на 2см выше нижнего края нижней челюсти. В этих точках можно произвести блокаду чувствительных ветвей тройничного нерва при его невралгии. Обонятельные нервы из полости черепа в полость носа проникают через решетчатую пластинку. A.facialis (ветвь a.carotica externa) проецируется по линии, соединяющей место пересечения жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти и внутренний угол глаза, несколько отклоняясь от этой линии кпереди. Точка пальцевого прижатия лицевой артерии находится на середине тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. На этой же линии на уровне крыла носа находится анастомоз лицевой вены с глубоким венозным сплетением лица (plexus venosus pterygoideus).

Щечная область Границы щечной области проходят по переднему краю жевательной мышцы, подглазничному краю, носогубной и носощечной складкам, по краю нижней челюсти. Кожа щечной области подвижна, подкожная клетчатка хорошо развита. Следует обратить особое внимание на клетчаточные пространства щеки и их связи. Кпереди от края жевательной мышцы находится жировое тело щеки – комок Биша, покрытый капсулой, образованной фасцией жевательной мышцы. Жировое тело щеки имеет три отростка – височный, глазничный и крылонебный. При воспалительном процессе в жировом комке следует ожидать распространения его по отросткам в соответствующие области. Собственная фасция носит название fascia buccopharingea, проходит кнутри от ветви нижней челюсти и покрывает наружную стенку глотки. Таким образом, воспалительный процесс из подкожно-жировой клетчатки щеки может распространиться на окологлоточное пространство.

Билет №3

Билет № 4

Билет №5

Билет №6

Билет №8

Билет №9

1. Виды трансплантации тканей и органов. Пересадка почки, сердца, печени.

В мире наиболее часто производят трансплантацию почек (до 50% всех пересадок органов). Показаниями к пересадке почки является: терминальная стадия ХПН, вызванная хроническим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом; поликистоз почек; гипертензивный нефросклероз; системная красная волчанка. Преимущества пересадки почек перед хроническим гемодиализом очевидны. Наилучшие результаты трансплантации почки наблюдаются, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLA-антигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии минимальный, оставшаяся почка умеренно гипертрофируется и полностью замещает функцию удалённой. Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку внебрюшинно. Сосуды почки сшивают с наружными подвздошными артерией и веной. Кососрезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Нормализациядеятельности почки происходит в течение нескольких суток, а явления почечной недостаточности купируются спустя несколько недель. Пересадка сердца занимает второе место после пересадки почек. В качестве донора для пересадки сердца должен быть подобран человек со здоровым сердцем с клинически установленной смертью мозга. Пересадку сердца выполняют в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с холодовой кардиоплегией. Оперативный доступ – срединная стернотомия. После вскрытия перикарда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения лёгочных артерий в левое предсердие). Сердце донора соединяют швами с оставшейся задней стенкой левого предсердия, перегородкой между ними, остатком правого предсердия, аортой и лёгочной артерией реципиента. В специальных центрах пересадки органов применяется трансплантация печени , одна из наиболее сложных и длительных операций. Показанием к пересадке печени является: терминальная стадия цирроза печени, вызванная алкоголем, гепатитом В и С, аутоиммунным гепатитом. Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую трансплантации. При ортотопической трансплантации печень реципиента удаляют, на её место пересаживают аллогенную печень донора. Выделенные сосуды печени донора соединяют с нижней полой веной, воротной веной и печёночной артерией реципиента. Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлёй тощей кишки реципиента. При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют.

Билет№10

Виды кожной пластики.

Пластика кожи является частным видом реконструктивных операций по восстановлению целостности кожного покрова и форм человеческого тела. Все многочисленные пластические операции при замещении кожных дефектов можно разделить на 3 основные группы:

1. Местная пластика.

2. Лоскутная пластика (этапная пересадка на питающей ножке).

3. Свободная трансплантация.

Местная пластика

Особенности этого вида пластики: материал находится в непосредственной близости с дефектом, а также одномоментность операции.. Варианты местной пластики:

1. Простая мобилизация раны – если угол расходящихся углов раны не

более 60°, то возможно ликвидировать дефект сближением краёв.

2. Способ ослабляющих разрезов (овальных или в шахматном порядке).

3. Перемещение лоскутов из соседних тканей. Классическим примером может служить индийский метод ринопластики Суть этого метода в том, что для ликвидации дефекта носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, он поворачивается под углом 70-80°,подводится и подшивается на место дефекта. Основные операции по поводу стягивающих рубцов. Пластика V-образным разрезом хорошо устраняет контрактуры, вызванные рубцом в виде тяжа. Более универсальным считается пластика встречными треугольными лоскутами применима при дерматогенных контрактурах после ожогов. Z-образный разрез

Билет №11

При отсутствии струйки темной крови иглу следует оттянуть назад или продвинуть дальше па расстояние 0,5-1 см. Аналогичную поисковую пункцию следует осторожно производить, изменяя направление движения иглы.

Билет №12

Трахеотомия

виды трахеотомии: верхнюю – рассечение 2-3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю – на уровне 3-4 колец вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Нижняя трахеотомия применяется у детей, так как перешеек щитовидной железы прикрывает верхние кольца трахеи, а сама трахея располагается выше.

Показания и цель операции: при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр. Обезболивание: в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени обезболивание применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином.

Положение больного в течение всей операции на спине, строго срединное. Верхняя трахеотомия . Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща на 6-7 см вниз. Разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается. При любом виде кожного разреза белая линия шеи вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посредине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Если в ране выявляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со 2-го) производят с помощью остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см его режущей поверхности. Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости, по мере погружения ее в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют. Рану послойно зашивают. Нижняя трахеотомия . Выполняется преимущественно у детей. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху. Обнажается передняя стенка трахеи. Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней.

Ошибки при трахеотомии

Ошибки наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от

срединной линии, при этом может быть повреждена внутренняя яремная вена

или общая сонная артерия.

При нижней трахеотомии могут быть повреждены a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или правая подключичная артерия, отходящая от дуги аорты и пересекающая спереди трахею, а также верхний край самой дуги аорты, выступающей у людей астенического телосложения над верхним краем яремной вырезки грудины.

При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается не вскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе, не соответствующем диаметру канюли возможны различные осложнения: - при разрезе меньше канюли может развиться некроз хрящей от давления на них канюли; - если разрез больше канюли, вследствие скопления воздуха, проникающего между канюлей и краями разреза, разовьется эмфизема тканей шеи, которая может распространиться на переднее средостение; - при неосторожном вскрытии трахеи могут быть повреждены задняя стенка трахеи и передняя стенка лежащего за ней пищевода; - при разрезе трахеи и введении канюли возможна рефлекторная остановка дыхания.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Показания:

Инородные тела дыхательных путей; - ранения гортани и трахеи; - острые стенозы гортани (инфекционные заболевания, опухоли и т.д.); - сдавление, стенозы трахеи;

Аллергический отек гортани и др.

Формирование трахеостомы производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были пользоваться дыханием через трахеотомическое отверстие. При этом на передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи закрываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и кожей. Осложнения трахеостомии

Кровотечение (первичное и вторичное); - асфиксия (при закупорке канюли слизистой); - ранение задней стенки трахеи и пищевода; - повреждение возвратных гортанных нервов; - некроз хрящей; - развитие эмфиземы; - остановка дыхания и коллапс.

Крикотомия – вскрытие гортани путём рассечения дуги персневидного хряща и щито-перстневидной связки в продольном направлении; Коникотомия – рассечение lig.conicum в поперечном направлении. Возможно повреждение основной мышцы, напрягающей и суживающей голосовую щель (mm.cricothyreoideus).

Билет №13

Билет №14

Билет №15

1. Основные операции на артериях: пункция, катетеризация, артериотомия, сосудистые швы и требования, предъявляемые к ним.

Шов сосудов . Может применяться при обработке ран, если повреждены сосуды, а также при их патологии (сужения, расширения и др.). Основными требованиями к сосудистому шву являются :

1) обеспечение герметичности шва; 2)точное сопоставление внутренней оболочки центрального и периферического концов сосудов по линии шва; 3) предупреждение сужения сосуда в зоне шва; 4) предупреждение попадания нитей шва в просвет сосуда. По технике выполнения различают шов сосудов по типу конец в конец и конец в бок, ручной и механический (сосудосшивающим аппаратом, на кольцах и втулках).

Способы шва сосудов по типу конец в конец:

Способ Карреля – выделенные на 1,5-2 см концы сосуда на сосудистых зажимах сопоставляют, стараясь не допустить их перекручивания по оси. Накладывают на равном расстоянии три шва-держалки, которые затем равномерно растягивают и, последовательно, от одной к другой, накладываютнепрерывный обвивной шов.

Способ Гросса-Жабулея – наложение выворачивающего непрерывного (или узлового) П-образного шва. Данный шов обеспечивает, по сравнению с предыдущим, более точное сопоставление внутренней оболочки, большую герметичность. Его используют на магистральных сосудах с достаточным диаметром.

Способ Соловьева – инвагинация вывернутого по типу манжетки периферического конца в центральный специальным инвагинационным швом, обеспечивает надежную герметичность. Применяется, крайне редко, на крупных магистральных сосудах (наружных подвздошных, подключичных)

Способ Морозовой – два узловых шва накладываются на заднюю и переднюю стенки сшиваемых концов сосудов и затем накладывают непрерывный шов, поворачивая при этом то одну, то другую полукружность сосуда. Конец непрерывного шва используют как третий фиксирующий шов.

Механический шов сосудосшивающими аппаратами Гудова – аппарат производит разбортировку концов сосуда и сшивает их танталовыми скрепками.

Механический шов на кольцах Донецкого – центральный конец сосуда вводят в отверстие танталового кольца, а край выворачивают в виде манжетки, прокалывая его шипами. Затем центральный конец вводят в просвет периферического конца сосуда, который тоже надевают на шипы кольца. Соединение может быть произведено по типу коннц в конец или конец в бок. Наложение сосудистого шва по типу конец в бок технически отличается лишь тем, что один из концов соединяемых сосудов рассекают по боковой стенке с таким расчетом, чтобы периметры отверстий совпадали. Так можно соединять сосуды с разным диаметром, накладывать боковые сосудистые анастомозы.

Резекция артерии – выделение и удаление ее пораженных участков. Если резецирован небольшой участок сосуда (например, при врожденном сужении), может быть применен циркулярный шов сосуда. При резекции значительных по длине участков сосуда выполняют его пластику или протезирование.

Показанием к пункции артерии как самостоятельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследованиях артериальной крови. Катетеризация артерии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследования биохимических показателей, регистрации газов крови и КЩС, определения сердечного выброса с помощью красочного метода. Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 - 50°) углом проведения иглы. Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами: 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой канюлей с металлическим удаляемым стилетом; 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии; 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после обнажения артерии; 4) по методу Сельдингера. При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве началь­ного этапа прибегают к чрескожной пункции описанным выше методом. В первом случае после получения крови переводят иглу-канюлю в более горизонтальное положение, извлекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении, При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят металлический проводник, прижимают его ватным шариком, удаляют иглу и по проводнику вводят в артерию катетер. Иногда целесообразно кончиком скальпеля слегка надсечь кожу в месте прохождения проводника. Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно использовать и поверхностную височную артерии выключение которой после завершения катетеризации не грозит практически никакими последствиями.

Наиболее частым осложнением пункции и катетеризации артерии является образование гематомы, самым грозным и тяже­лым - тромбообразование и обтурация артерии (от 20 до 60 %).

Билет №16

Билет №17

Билет №18

Билет №19

Переднее средостение

Занимает большую часть средостения и содержит вилочковую железу, трахею с бифуркацией, крупные кровеносные сосуды (плечеголовные вены, верхнюю часть ВПВ, восходящую аорту, дугу аорты, лёгочный ствол и лёгочные вены).

Передний отдел средостения занимает вилочковая железа Расположена в верхнем межплевральном отделе переднего средостения, спереди примыкает к рукоятке грудины, позади нее -плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади – перикард. У детей железа имеет розовую окраску, у взрослых подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску. Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами окружающих сосудов и перикардом. Кпереди расположены передние средостенные лимфатические узлы. Сочетание гиперфункции увеличенной железы и лимфоузлов с гипоплазией надпочечников у детей носит название тимико-лимфатический статус.

Околосердечная сумка (pericardium) Перикард – прочный мешок, содержащий сердце, восходящую часть аорты, лёгочный ствол до места её деления, устья полых и лёгочных вен. Синтопия: спереди – грудина, ребра и внутригрудная фасция; сзади – рыхлая клетчатка, пищевод и аорта; сверху – вилочковая железа; снизу – диафрагма и НПВ (впадает в ПП); с боков – листки медиастинальной плевры и диафрагмальный нерв.

Она состоит из поверхностного листка (перикард) и глубокого - висцерального (эпикард). Эпикард прочно приращен к сердечной мышце и сосудам, которые он облегчает. Полость сердечной сорочки содержит небольшое количество жидкости, имеет бухты или пазухи. Поперечная пазуха окружает начальные отделы дуги аорты, легочный ствол и предсердия. Наличие пазухи позволяет сзади обойти аорту и легочную артерию. Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) покрывает легочные вены, НПВ.Эта пазуха может быть местом скопления гноя, она трудна для дренирования. Передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii) расположена в месте перехода передней стенки перикарда в нижнюю. Этот синус является местом, где собирается наибольшее количество жидкости при выпотных перикардитах и крови - при ранениях.

Сердце (cor) - расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в полости перикарда. Две трети сердца расположено слева от срединной линии, одна треть – справа. Положение сердца : позади нижней половины грудины в треугольном пространстве (треугольник безопасности Войнич-Сяновского) от II до VI ребра. При ранении сердца в границах треугольника безопасности пневмоторакс не возникает. При ранении сердца спереди наружных отделов может быть повреждена и паренхима лёгкого. Сзади к сердцу прилежат пищевод с блуждающими нервами, грудная часть аорты, непарная и парная вены и грудной проток. С боков – лёгкие, сверху – крупные сосуды и вилочковая железа, внизу – сухожильный центр диафрагмы.

ВПВ образуется из слияния правой и левой плечеголовных вен (образуются при слиянии внутренней яремной и подключичной вен). ВПВ проходит вдоль правого края грудины и на уровне III ребра впадает в правое предсердие Патология ВПВ:

• Сдавление ВПВ опухолью лёгкого, тимомой, гематомой приводит к нарушению оттока – синдром ВПВ.
• При перикардите – сдавление ВПВ и набухание яремных вен при вдохе (симптом Куссмауля);
• Нарушение оттока по внутренней яремной вене: отек и цианоз шеи и лица; по подключичной вене: отек и цианоз верхней конечности;
• Затруднение оттока по непарной вене – кровотечение из варикозных вен пищевода.

Нижняя полая вена (НПВ) прободает диафрагму и проникает в полость перикарда и впадает в нижний отдел правого предсердия.

Восходящая часть аорты (длина 5-6 см, в перикардиальном мешке) – на уровне III межреберья. Впереди – лёгочный ствол и правое ушко, сзади – правая ветвь ЛА и правый главный бронх.

Дуга аорты – уровень II грудино-рёберного сустава до тела IV грудного позвонка. Сзади – трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв. Сверху – левая плечеголовная вена. Снизу – бифуркация лёгочного ствола и левый главный бронх. Спереди – левый блуждающий нерв.

Грудная часть – от IV до X-XII грудных позвонков. Спереди: корень левого легкого. Слева и сзади – v.hemiazygos, справа - конечный отдел пищевода, грудной проток, парная и непарная вены - (связывают НПВ и ВПВ – кава-кавальные и воротную вену - порто-кавальные анастомозы). Трахея и главные бронхи (бифуркация трахеи на уровне IV – VI грудных позвонков) Синтопия: спереди - на уровне I ребра левая плечеголовная вена; снизу – дуга аорты, ветви блуждающего нерва и симпатический ствол; позади – пищевод; справа – ВПВ и дуга непарной вены; слева – левая общая сонная и левая подключичная артерии, левый гортанный нерв.

Билет№20

Билет №21

Билет№22

Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Этажи брюшной полости

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.

Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.

Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – 12-перстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.

Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.