Тонкая кишка, строение, топография, части. 12-пк, строение, топография, функции. Брыжеечная часть тонкой кишки (тощая, подвздошная кишки): строение, топография, функции. Рентгеноанатомия тонкой кишки. Возрастные особенности.
Тонкая кишка – наиболее длинный отдел пищеварительного тракта.
Расположена между желудком (привратник) и толстым кишечником (подвздошно-слепокишечное отверстие). В тонкой кишке химус подвергается воздействию кишечного сока, желчи, секрета ПЖ: здесь продукты переваривания всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды. Длина тонкой кишки от 2,2 до 4,4м.
В тонкой кишке выделяют отделы: 12-ПК, тощая кишка, подвздошная кишка.
Тощая и подвздошная кишка имеют хорошо выраженную брыжейку, поэтому рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.
Двенадцатиперстная кишка – начинается под печенью на уровне Th XII или LI справа от позвоночного столба. Длина 17-21см у живого человека, а у трупа – 25-30см. 12-ПК имеет вид подковы, охватывающей справа и снизу головку и часть тела ПЖ.
Части:
1.Верхняя часть - самая короткая из постоянных частей двенадцатиперстной кишки. Расположена на уровне LI. Длина ее в среднем составляет 3-5 см, при диаметре около 4 см в самом широком месте. Эта часть кишки начинается от привратника желудка и направляется вправо и назад к правой поверхности позвоночника, где образует изгиб вниз - flexura duodeni superior (верхний изгиб 12-ПК) и переходит в нисходящую часть.
2. Нисходящая часть - самая широкая часть двенадцатиперстной кишки. Длина ее в среднем равна 9-12 см, а диаметр равен 4,5-5 см. Она начинается от flexurae duodeni superioris (на уровне LI) и в виде дуги, выгнутой вправо, опускается вниз, где, сделав поворот влево (на уровне LIII) и образуя flexura duodeni inferior , переходит в следующую часть двенадцатиперстной кишки. Нисходящая часть в норме малоподвижна. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный и панкреатический протоки. Прободая заднемедиальную стенку кишки, они образуют на ее слизистой оболочке большой дуоденальный, или фатеров сосочек (papilla duodeni major s. papilla Vateri). Несколько выше большого дуоденального сосочка может располагаться второй, малый дуоденальный сосочек (papilla duodeni minor s. papilla Santorini). На нем открывается дополнительный проток поджелудочной железы.
3.Горизонтальная часть – от нижнего изгиба, идет горизонтально на уровне LIII, пересекает спереди нижнюю полую вену, поворачивает кверху.
4.Восходящая часть – от горизонтальной части резко изгибается вниз и образует двенадцатиперстно-тощий изгиб на уровне LII . Изгиб фиксирован к диафрагме мышцей подвешивающей 12-ПК .У места перехода горизонтальной части в восходящую над 12-ПК проходят верхние брыжеечные артерия и вена, которые подходят к корню брыжейки тонкой кишки.
Топография:
Положение 12-ПК непостоянно, оно зависит от возраста, типа телосложения. В пожилом возрасте, а также у истощенных людей 12-ПК лежит ниже. 12-ПК брыжейки не имеет, расположена забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень ПОК (нисходящая часть) и корень брыжейки тонкой кишки (горизонтальная часть). Начальный отдел – ампула («луковица») покрыта брюшиной со всех сторон. Фиксация 12-ПК осуществляется соединительнотканными волокнами, идущими от ее стенки к органам забрюшинного пространства. Значительную роль в фиксации играет брюшина, а также корень брыжейки ПОК. Участками кишки, лежащими внутрибрюшинно и наименее фиксированно, являются: начальная, верхняя ее часть - луковица 12-ПК и конечный изгиб кишки - двенадцатиперстно-тощий изгиб. Связки двенадцатиперстной кишки расположены именно в этих местах.
1.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-duodenale) является наиболее крупной связкой двенадцатиперстной кишки, поддерживающей ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть. В этой связке расположены: спереди и слева - собственная печеночная артерия, спереди и справа - общий желчный проток; позади этих образований- воротная вена.
2.Двенадцатиперстно-почечная связка (lig. duodeno-renale) представляет собой широкую горизонтальную складку брюшины. Она расположена между задневерхним краем двенадцатиперстной кишки и предпочечной фасцией. По нижнепереднему краю луковицы двенадцатиперстной кишки в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая двенадцатиперстно-толстокишечная связка (lig. duodeno-colicum). Она является продолжением вправо желудочно-толстокишечной связки (lig. gastrocolicum).
3. Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб удерживается в своем положении узкой, прочной связкой - связкой Трейтца (lig. suspensorium duodeni). Связка направляется вверх и вправо, позади поджелудочной железы, и прикрепляется у корней верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы. В связке Трейтца всегда проходит нижняя брыжеечная вена, которая выше связки Трейтца может впадать в селезеночную вену, верхнюю брыжеечную вену или воротную вену.
Верхняя часть сверху и спереди прилежит к квадратной доле печени, телу и шейке желчного пузыря, который иногда соединен с ней желчнопузырно-двенадцатиперстной связкой; между верхней частью и воротами печени расположена печеночно-двенадцатиперстная связка, в которой проходит общий желчный проток, общая печеночная артерия, воротная вена; нижний край верхней части 12-ПК прилежит к головке ПЖ.
Нисходящая часть задней поверхностью соприкасается с правой почкой, начальным отделом мочеточника, почечными сосудами кнутри от нисходящей части расположена нижняя полая вена. С латерального края нисходящей части прилежит ободочная кишка, печень, с медиального – головка ПЖ. Спереди нисходящая часть прикрыта ПОК и ее брыжейкой.
К передней поверхности нижней части 12-ПК прилежит верхняя брыжеечная артерия и сопровождающая ее вена, на остальном протяжении этот отдел прилежит к ПОК и петлям тонкой кишки. Сверху нижняя часть 12-ПК прилежит к головке ПЖ, сзади – к правой поясничной мышце, нижней полой вене и аорте. Восходящая часть кишки сзади прилежит к забрюшинной клетчатке, брюшной части аорты, спереди – к петлям тонкой кишки.
Функции: 12-ПК тесно анатомически и функционально связана с ПЖ и ЖВС. 12-ПК имеет особое гистологическое строение СО, делающее ее эпителий более устойчивым к агрессивности как желудочной кислоты и ферментов, так и концентрированной желчи и панкреатических ферментов. Одна из основных функций заключается в приведении pH поступающей из желудка пищевой кашицы к щелочному состоянию, которое не будет раздражать дистальные отделы кишки. Именно в 12-ПК начинается процесс кишечного переваривания. Другая функция состоит в инициации и регулировании секреции панкреатических ферментов и желчи в зависимости от кислотности и химического состава поступающей в нее пищевой кашицы. Третья важная функция состоит в поддержании обратной связи с желудком – осуществлении рефлекторного открывания и закрывания привратника желудка в зависимости от кислотности и химических свойств поступающей пищи, а также регулировании кислотности и пептической активности секретируемого в желудке сока.
Оболочки:
1.серозная (брюшина);
2.мышечная – наружный продольный и внутренний круговой слой мышц;
3.подслизистая – залегают дуоденальные железы.
4.СО – состоит из эпителия и мышечной пластинки. В верхней части образует продольные складки, в нисходящей и нижней частях – круговые складки. На медиальной стенке нисходящей части имеется продольная складка 12-ПК, дистально она заканчивается бугорком (большим сосочком 12-ПК). СО на своей поверхности образует пальцеобразные выросты – кишечные ворсинки, что придает ей бархатистый вид. Ворсинки имеют листовидную форму. В центральной части ворсинки проходит лимфатический млечный сосуд. Кровеносные сосуды проходят через всю ворсинку, ветвятся на капилляры, доходят д вершины ворсинки. Вокруг основания ворсинки СО образует крипты, где открываются устья кишечных желез, достигающие мышечной пластинки СО. На протяжении СО находятся одиночные лимфатические фолликулы.
Кровоснабжение: Источниками кровоснабжения двенадцатиперстной кишки являются ветви двух непарных артерий брюшной полости: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первая кровоснабжает верхнюю, а вторая - нижнюю половину двенадцатиперстной кишки. По характеру васкуляризации двенадцатиперстную кишку можно разделить на два принципиально отличающихся друг от друга отдела: луковицу (bulbus duodeni) и остальные части кишки. В первом отделе кровоснабжение построено так же, как в желудке - сосуды входят в него с двух противоположных сторон. Во втором отделе оно построено так же, как в нижележащих отделах кишечника - сосуды входят с одного края, со стороны брыжейки.
Почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает кровь из двух артериальных дуг - передней и задней. Передняя и задняя дуги образованы четырьмя артериями, которые, анастомозируя между собой, соединяют системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Из четырех артерий, образующих дуги, две верхние отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis): передняя и задняя верхние под-желудочно-двенадцатиперстные артерии (a. pancreati-coduodenalis superior anterior et a. pancreaticoduo-denalis superior posterior). Две нижние артерии - передние и задние нижние поджелудочно-двенадцати-перстные артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior) - являются ветвями верхней брыжеечной артерии.
Начальный и конечный участки двенадцатиперстной кишки кровоснабжаются из множественных дополнительных источников, к которым относятся: вверху - правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra); внизу - ветви тонкокишечной артерии и непосредственно верхней брыжеечной артерии. При некоторых индивидуальных особенностях кровоснабжения луковицы двенадцатиперстной кишки перевязка правой желудочно-сальниковой артерии при резекции желудка может серьезно ухудшить кровоснабжение культи двенадцатиперстной кишки и создать благоприятные условия для прорезывания наложенных на культю швов.
Венозная кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает в систему воротной вены. Основными путями оттока являются передняя и задняя венозные дуги.
Иннервация: В иннервации двенадцатиперстной кишки принимают участие симпатическая и парасимпатическая нервная система. Источниками иннервации кишки являются: оба блуждающих нерва, солнечное, верхнее брыжеечное, переднее и заднее печеночные, верхнее и нижнее желудочные и желудочно-двенадцатиперстное сплетения.
Ветви обоих блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация) достигают стенок двенадцатиперстной кишки, проходя в малом сальнике и по стенкам желудка. Передние ветви (от левого блуждающего нерва) распределяются в верхней части, задние (от правого блуждающего нерва) - в нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Ветви всех нервов и сплетений, достигшие артериальных дуг двенадцатиперстной кишки со стороны верхнего этажа брюшной полости, вместе с ветвями верхнего брыжеечного сплетения образуют связанные между собой переднее и заднее поджелудочно-двенадцатиперстное сплетение. К дистальному участку кишки у двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба, где функционально определяется дистальный сфинктер двенадцатиперстной кишки, направляется отдельная веточка от солнечного сплетения, что может подтверждать особую функциональную роль мышц этого отдела.
Брыжеечная часть тонкой кишки:
Эта часть тонкой кишки полностью покрыта брюшиной (кроме узкой полосы в месте прикрепления брыжейки) и посредством брыжейки прикреплена к задней брюшной стенке. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки . Спереди петли тощей и подвздошной кишки прикрыты большим сальником.
Брыжеечный отдел тонкой кишки расположен в среднем и нижнем отделах брюшной полости, отдельные петли ее опускаются также в полость малого таза.
Брыжеечная часть тонкой кишки расположена от двенадцатиперстно-тощего изгиба, слева от LI до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла, на уровне LIV. Длина брыжеечной части достигает 5м. Различают две части брыжеечного отдела тонкой кишки: тощую кишку (верхние 2/5) и подвздошную (нижние 3/5). По внешнему виду они не отличаются и без особых границ переходят один в другой.
К задней стенке живота тонкая кишка фиксирована посредством брыжейки, представляющей собой дупликатуру брюшины, между листками которой располагается жировая клетчатка, сосуды и нервы. Брыжейка начинается слева от позвоночника в области двенадцатиперстно-тощего изгиба, постепенно нарастает и в среднем отделе кишки достигает 15-20см. У места перехода тонкой кишки в толстую брыжейка укорачивается (3-4см). Корень брыжейки расположен косо по отношению к позвоночнику, проекция его соответствует линии, идущей от левой поверхности тела LII вниз и вправо к правому крестцово-подвздошному сочленению. Корень брыжейки пересекает спереди аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник. Корень брыжейки служит местом вхождения между листками брыжейки жировой клетчатки, верхней брыжеечной артерии, сопровождающей ее веной, верхнего брыжеечного сплетения, лимфатических сосудов и ЛУ.
Различают: брыжеечный край (мезентериаьный), которым кишка фиксирована к брыжейке и свободный (антимезентериальный), т.е. противоположный брыжеечному.
Топография: топография тонкой кишки зависит от подвижности и степени наполнения кишки, от состояния смежных органов, положения тела, индивидуальных особенностей организма.
Петли тонкой кишки справа соприкасаются с восходящей ободочной кишкой и слепой кишкой, слева – с нисходящей ободочной и сигмовидной, сверху – с ПОК и ее брыжейкой. Сзади петли прилежат к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники, нижняя и восходящая части 12-ПК, аорта и нижняя полая вена), а спереди прилежат к ПБС и большому сальнику.
У места перехода тонкой кишки в толстую образуется илеоцекальный угол , его сторонами являются конечный отдел тонкой кишки и слепая кишка. Со стороны СО конечного отдела подвздошной кишки, у места перехода ее в ободочную имеется подвздошно-слепокишечная заслонка (баугиниева заслонка) , она образована СО и круговым слоем мышц подвздошной кишки.
Оболочки:
1.серозная – покрывает кишку с трех сторон (интраперитонеально);
2.подсерозная основа ;
3.мышечная оболочка – наружный продольный и внутренний круговой слой ГМ;
4.СО – состоит из эпителия, собственной мышечной пластинки и подслизистой основы. СО образует круговые складки, на своей поверхности имеет кишечные ворсинки, вокруг них крипты. Наличие ворсинок и складок на СО увеличивает всасывательную поверхность СО тонкой кишки. Основу ворсинок составляет соединительная ткань. В ворсинке находится центрально расположенный лимфатический капилляр – млечный синус . В каждую ворсинку входят артериола, которая делится на капилляры и из нее выходят венулы. Между ворсинками расположены кишечные железы, выделяющие кишечный сок. Также в СО расположены одиночные лимфоидные узелки, в СО подвздошной кишки имеются скопления лимфоидной ткани – лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки) – групповые лимфоидные узелки.
Кровоснабжение:
Различают внутриорганную и внеорганную артериальные системы тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена верхней брыжеечной артерией с отходящими от нее артериями к тощей и подвздошной кишке, аркадами и прямыми сосудами.
Артериальное кровоснабжение тонкой кишки:
а - ветвление верхней брыжеечной артерии: 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - артерия тощей кишки; 3 - артерии подвздошной кишки; 4 - подвздошно-обо-дочная артерия; 5 - верхняя брыжеечная вена, б - артерии конечного отдела подвздошной кишки: 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - подвздошно-ободочный круг; 3 - аркады I, II, III порядка; 4 - прямые сосуды; 5 - подвздошно-ободочная артерия.
Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от аорты на 1-2 см ниже чревного ствола, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. В своем начале верхняя брыжеечная артерия имеет диаметр от 0,7 до 1,2 см.
От верхней брыжеечной артерии, которая кровоснабжает всю тонкую кишку, отходят следующие ветви:
1. (a. pancreatoduodenalis inferior).
2. Кишечныеветви (rami intestinales).
3. Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica).
Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreatoduodenalis inferior) на уровне шейки поджелудочной железы делится на две ветви - переднюю и заднюю. Артерия двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба в большинстве случаев отходит от нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии или от одной из ее ветвей и кровоснабжает начальную часть тощей кишки на 6-7 см, отдавая 7-8 ветвей к ее стенке.
Кишечные ветви (rami intestinales) отходят от верхней брыжеечной артерии слева и идут к тощей и подвздошной кишке. У одних людей число ветвей, отходящих от основного ствола верхней брыжеечной артерии, велико, у других - их всего 6-8. Все кишечные артерии, за исключением первой и последней ветви, отходят от левой выпуклой поверхности ствола верхней брыжеечной артерии. Первая кишечная артерия отходит от задней поверхности верхней брыжеечной артерии. Самая нижняя кишечная артерия отходит от правой поверхности верхней брыжеечной артерии. Расстояние между местами отхождения кишечных артерий от ствола верхней брыжеечной артерии колеблется от 0,1 до 4 см. Участок тонкой кишки, соответствующий зоне кровоснабжения одной кишечной артерии, занимает от 14 до 105 см (в среднем 31,1 см). Обычно крупная кишечная артерия кровоснабжает 50-65 см тонкой кишки.
Все перечисленные артерии на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делятся на две ветви - восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей, образуя дуги (аркады) первого порядка. От дуг первого порядка отходят новые ветви, которые образуют дуги второго порядка. От последних, в свою очередь, отходят ветви, образующие дуги третьего порядка. Последний ряд артериальных дуг, наиболее близко расположенных к стенке кишки, образует непрерывный сосуд, который получил название «параллельного». Он отстоит от края кишечной трубки на 1-3 см.
В 10% случаев ветви первой артерии не имеют анастомозов в брыжейке с ветвями второй артерии. При этом наблюдается нарушение непрерывности «параллельного сосуда». При такой особенности строения сосудистой системы всякое хирургическое вмешательство с мобилизацией петли может привести к осложнениям, связанным с прекращением питания начального отдела кишечной трубки. Чаще перерыв «параллельного сосуда» может наблюдаться между 5-й и 6-й кишечными артериями. Выраженность анастомоза между этими артериями необходимо проверять во время операции до мобилизации кишки, чтобы избежать ее некроза (например, при пластике пищевода тонкой кишкой).
От «параллельного сосуда» по направлению к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии (аrectae). Прямые артерии располагаются на расстоянии от 1 до 3 см друг от друга. Учитывая, что прямые сосуды кровоснабжают ограниченный участок тонкой кишки, повреждение их на протяжении 3-4 см ведет к нарушению кровоснабжения кишки. При наложении анастомоза прямые артерии необходимо щадить.
Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) отходит от правой поверхности верхней брыжеечной артерии. В 7-8 см от своего начала артерия делится на вторичные ветви. Нисходящая ее ветвь питает терминальный отдел подвздошной кишки и анастомозирует с основным стволом верхней брыжеечной артерии, образуя с ней анатомическую аркаду terminoiliale. Кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки в ряде случаев оказывается недостаточным вследствие отсутствия аркад и анастомозов на протяжении последних 10-15 см подвздошной кишки. Неблагоприятные условия для кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки создаются после правосторонней гемиколэктомии, при которой перевязывается a. ileocolica.
Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.
Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные ЛУ, от конечного отдела подвздошной кишки – в подвздошно-ободочные ЛУ.
Иннервация: в основном представлена ветвями блуждающих нервов и парным верхним брыжеечным сплетением, в его состав входят нервы парасимпатической и симпатической ВНС. Парасимпатика стимулирует перистальтику, усиливает секрецию пищеварительных желез, стимулирует процессы всасывания, симпатика действует наоборот.
План лекции:
1. --- рельеф брюшной полости;
2. --- локализация затёков крови, гноя при травмах и заболеваниях различных органов;
3. --- кровоснабжение органов брюшной полости; доступы к сосудам;
4. --- червеобразный отросток; его локализация.
Одним из ответственных этапов операции на органах брюшной полости, особенно при острых хирургических заболеваниях, является этап операционной диагностики – ревизия брюшной полости с целью отыскания причин заболевания.
Для правильного ориентирования в брюшной полости после выполнения оперативного доступа необходимо знать:
Рельеф брюшной полости и закономерности распространения патологической жидкости (кровь, гной и др.);
Положение отдельных органов, сосудов и других образований, доступы к ним.
Рельеф брюшной полости складывается из нескольких элементов. На вскрытой брюшной полости чётко выделяют два этажа: верхний и нижний, разделённые брыжейкой поперечной ободочной кишки. В верхнем этаже брюшной полости выделяют три сумки.
Первая сумка – преджелудочная, к-рая ограничена сверху левым куполом диафрагмы, сзади передней стенкой желудка, спереди – передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связкой печени. Преджелудочная щель вместе с левой долей печени и селезёнкой составляет левое поддиафрагмальное пространство.
Вторая сумка верхнего этажа - печёночная сумка или правое поддиафрагмальное пространство, представляет собой щель между правой долей печени и диафрагмой, слева соответственно ограничена серповидной связкой печени. В практическом отношении это пространство имеет важное значение, т. к. более широко сообщается с брюшной полостью и из-за присасывающего действия диафрагмы, здесь могут образовываться скопления гнойного экссудата при перитонитах и формироваться поддиафрагмальные абсцессы.
Третья сумка верхнего этажа – сальниковая сумка – самое изолированное пространство верхнего этажа. Она ограничена 4-мя стенками: передней, задней, верхней, нижней. Передняя стенка сальниковой сумки имеет сложное строение и представлена следующими элементами (сверху- вниз):
Малый сальник; это три связки находящиеся в дупликатуре брюшины справа- налево: печёночно-двенадцатипёрстная связка, диафрагмально-желудочная связка;
Задняя стенка желудка;
Желудочно-ободочная связка.
Верхняя стенка сальниковой сумки образована диафрагмой и задним краем печени. Нижняя стенка – представлена брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя стенка образована париетальной брюшиной задней стенки живота, покрывающей головку и тело поджелудочной железы.
Сальниковая сумка в норме сообщается с остальной брюшной полостью посредством небольшого отверстия – винсловова отверстия, пропускающим 1-2 пальца. Отверстие находится в правой боковой части сальниковой сумки и ограничено с четырёх сторон: спереди – печёночно-двенадцатипёрстная связка, сверху – хвостатая доля печени, снизу – верхняя горизонталь двенадцатипёрстной кишки, сзади – листок париетальной брюшины, покрывающий нижнюю полую вену. Если ввести в отверстие второй палец левой руки, а первым пальцем сдавить печёночно-двенадцатипёрстную связку, можно временно выключить приток крови к печени, т. к. в толще связки находятся 2 основных сосуда, приносящих кровь к печени – воротная вена и печёночная артерия. Взаиморасположение их в толще связки с общим желчным протоком будет следующим: самое крайнее правое положение занимает проток, по середине и кзади – вена, левое, крайнее положение занимает артерия. Приём используется при ранениях печени, при операциях на печени для временной остановки кровотечения. Пережатие допустимо на 10-15 минут. Этот же приём используется для пальпаторной ревизии холедоха при операции по поводу желчнокаменной болезни.
Сальниковое отверстие мало и недостаточно, чтобы осмотреть органы, составляющие стенки сальниковой сумки. В то же время в этом нередко возникает настоятельная необходимость при целом ряде заболеваний и травм органов брюшной полости. Существует три доступа для осмотра, ревизии и операции на них:
Осмотр задней стенки желудка и поджелудочной железы при воспалении и травме производится посредством рассечения желудочно-ободочной связки; она может быть широко рассечена;
Сделав отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте, можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз;
Через печёночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка; применяют при операциях на чревной артерии.
При осмотре нижнего этажа брюшной полости необходимо выделить два боковых канала. Пространства, образованные боковой стенкой живота и фиксированными отделами толстой кишки, справа -восходящей, слева – нисходящей. В правый боковой канал широко открываются три сумки верхнего этажа. Поэтому при катастрофе в верхнем этаже, например, разрыв печени, острый холецистит, прободная язва желудка, кровь, желчь, экссудат, гной затекают в правый боковой канал
и далее в нижний этаж. Но, надо отметить, что и при острых хирургических заболеваниях органов нижнего этажа, например, при остром аппендиците, гнойный выпот может проникать в поддиафрагмальное пространство по правому боковому каналу. Поэтому важно после операций на органах брюшной полости больному поднять головной конец койки, т. е. придать Фовлеровское положение. Левый боковой канал более замкнут за счёт lig. phrenico-colica.
Как известно, брыжейка тонкой кишки идёт в косом направлении слева – направо, сверху – вниз от 2-го поясничного позвонка до подвздошной ямки и разделяет пространство между фиксированными отделами толстой кишки под брыжейкой поперечной ободочной на две брыжеечные пазухи – правую и левую. Правая более замкнутая, левая – широко открывается в полость малого таза. При операциях на органах живота, особенно при перитонитах важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из пазух гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.
В связи с формой брюшной полости, а также в зависимости от характера и локализации патологического процыесса существуют наиболее вероятные места скопления и пути распространения в брюшной полости жидкости и газа, т. е. крови, желудочного или кишечного содержимого, желчи, транссудата, воздуха и др. Всё это должно быть учтено при ревизии брюшной полости при операциях по поводу травм и острых заболеваний живота:
При повреждении селезёнки кровь в первую очередь скапливается выше диафрагмально-ободочной связки, слева от желудка;
При повреждении передней стенки желудка содержимое его скапливается между передней брюшной стенкой и желудком;
При повреждении задней стенки желудка его содержимое изливается в сальниковую сумку; при прободной язве в пилорическом отделе желудочное содержимое истекает по правому боковому каналу, а газ из полости желудка скапливается под диафрагмой в печёночной сумке и хорошо виден на рентгенограмме брюшной полости в виде серпа, а перкуторно отмечается исчезновение печёночной тупости;
Кровь при разрывах печени и её ранениях также скапливается в печёночной сумке и далее распространяется по правому боковому каналу.
Боковые каналы таким образом относятся к тем немногим отлогим местам брюшной полости. При кровоизлияниях в брюшную полость именно здесь в первую очередь скапливается кровь, что определяется по притуплению перкуторного звука в положении больного лёжа.
В сумках, каналах, синусах отмечается скопление гноя при перитоните.
Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота обычно около мест её фиксации. Если это происходит в начальном отделе кишки недалеко от flexura duodenojeunalis , то кишечное содержимое изливается в левый синус. При разрыве в области подвздошной кишки недалеко от илеоцекального угла затёк кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Чтобы найти место повреждения на тонкой кишке проводится её ревизия. Начальный отдел отыскивается приёмом Губарева: правая рука хирурга скользит по брыжейке поперечной ободочной кишки вправо от позвоночника и у корня захватывает петлю тонкой кишки.
По ИИ Грекову операция по поводу гнойного перитонита при острых хирургических заболеваниях включает три основных момента:
Отыскание и ликвидация очага воспаления, а при невозможности его удаления – изоляция его от свободной брюшной полсти посредством тампонов;
Туалет брюшной полости; обильное промывание и осушение; хирург большими салфетками и электроотсосом удаляет гнойный экссудат из сумок, каналов, пазух;
Дренирование брюшной полости; последнее выполняется с учётом рельефа брюшной полости; в паховых областях делаются дополнительные разрезы и в боковые каналы вводятся полихлорвиниловые или резиновые трубки с отверстиями; способы дренирования зависят от характера и объёма воспаления брюшины; при разлитом гнойном перитоните могут применяться перитонеальный диализ или управляемая лапаростомия.
Кровоснабжение органов брюшной полости осуществляется тремя артериями. Надо отметить, что система верхнего этажа относительно изолирована от нижнего. Верхний этаж кровоснабжается от чревной артерии, к-рая отходит на уровне 12-го грудного позвонка и проецируется на заднюю стенку сальниковой сумки, где она расположена между hiatus aorticus и верхним краем pancreas. Длина её 1- 6 см. Ствол артерии делится на три ветви – печёночную, левую желудочную и селезёночную.
Органы нижнего этажа кровоснабжаются двумя брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты на 1см ниже чревного ствола на уровне 1-го поясничного позвонка, лежит позади pancreas и затем проникает в брыжейку тонкой кишки через щель между нижним краем двенадцатипёрстной кишки и верхним краем нижней горизонтальной ветви duodeni и делится на ветви для тонкой кишки. Ветви, отходящие от левого края васкуляризируют тонкую кишку, а отходящие от правого края – толстую кишку, т. е. правую половину толстой кишки.
Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне 2-3-го поясничных позвонков и даёт ветви к левой половине толстого кишечника.
Бассейны верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии взаимосвязаны по левому краю поперечной ободочной кишки и начальному отделу нисходящей, здесь образуется, так называемая, дуга Риолана. Особенности кровоснабжения толстой кишки позволяют использовать её для пластики пищевода.
Другой важной критической точкой является анастомоз между a. sigmoidea и a. rectum (пункт Зудека), к-рый учитывается при резекции прямой кишки.
Необходимость ревизии верхней брыжеечной артерии возникает при тромбоэмболии.
Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего. При переднем в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку.
Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Брюшину рассекают от трейцевой связки по линии, соединяющей её с илеоцекальным углом. Длина разреза 8-10 см. При заднем доступе в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают её брыжейку. Петли тонких кишок перемещают вправо и вниз. Натягивают связку Трейца. Затем связку рассекают вплоть до 12-пёрстной кишки. Далее брюшину рассекают до аорты так, что получается изогнутый разрез.
Остановимся на венозной системе органов брюшной полости . Вены органов брюшной полости идут параллельно артериям и впадают в воротную вену, транспортируя кровь от органов брюшной полости в печень. Главными венозными коллекторами, формирующими ствол воротной вены будут селезёночная вена и верхняя брыжеечная вена. Слияние этих двух вен происходит позади головки поджелудочной железы, и далее вена располагается в печёночно-двенадцатипёрстной связке между желчным протоком и печёночной артерией.
Воротная вена связана многочисленными анастомозами с системой полых вен – система естественных портокавальных анастомозов . Их можно разделить на 4 группы:
Анастомозы между венами желудка и пищевода;
Анастомозы между венами передней брюшной стенки и венами круглой связки печени;
Анастомозы между венами прямой кишки;
Вены забрюшинного пространства.
Эти анастомозы имеют большое клиническое значение при нарушении оттока по воротной вене. Чаще всего это происходит при циррозе печени, когда вследствие разрастания соединительной ткани в печени нарушается ток венозной крови через печень. Развивается синдром портальной гипертензии, сопровождающийся расширением вен портальной системы и формированием патологических коллатералей.
Важным разделом топографической анатомии органов брюшной полости является топографическая анатомия червеобразного отростка и слепой кишки , поскольку воспаление отростка – это самое распространённое хирургическое заболевание, а сама операция по удалению его – наиболее часто выполняемая. Проекция отростка и купола слепой кишки находится в,так называемой, точке Мак Бурнея. Эта точка расположена на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость. Здесь в большинстве случаев определяется болезненность при остром аппендиците, и через эту же точку проводится оперативный доступ к отростку. В отечественной практике он именуется доступом Волковича-Дьяконова, в зарубежной – Мак Бурнея.
На клиническую симптоматику острого аппендицита накладывается отпечаток индивидуального положения отростка в подвздошной ямке. Выделяют следующие положения отростка:
Типичные положения – отросток в правой подвздошной ямке:
Нисходящее положение, или мезоилиакальное;
Медиальное, или брыжеечное;
Латеральное, или ретроцекальное;
Переднее, или восходящее.
При типичном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована в правой подвздошной области, как правило, в точке Мак Бурнея.
Необычные положения:
Низкое, или тазовое;
Высокое, или подпечёночное;
Ретроцекальное ретроперитонеальное;
Левостороннее.
При необычном положении слепой кишки и червеобразного отростка боль локализована вне правой подвздошной области - возникает необычная клиника. Отросток, расположенный необычно, симулирует заболевания соседних органов. В этом случае возникает отсрочка операции, связанная с дополнительными диагностическими мероприятиями.
Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому.
Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.
Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы - у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают u1076 длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку вводят 40- 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов - блуждающего и симпатического. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.
Вопрос № 14 Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.
В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis , тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку.
Собственная фасция, fascia propria , окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц - грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli.
Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis , имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу - к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Внутришейная фасция, fascia endocervicalis , состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой.
Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis , хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III - IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов.
Фасции шеи имеют большое практическое значении в распространении гематом и инфекции при гнойных заболеваниях.
В зависимости от хода фасциальных листков и их взаимоотношений образуются замкнутые фасциальные листки и сообщающиеся межфасциальные пространства . К замкнутым фасциальным мешкам, или футлярам, относятся следующие.
Фасциальный мешок поднижнечелюстной железы (saccus gl. mandibularis) , образованный за счет поверхностного и глубокого листков второй шейной фасции и надкостницы нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы, в этом мешке содержатся клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия и вена.
Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) , заключенное между второй и третьей фасциями, расположенное над яремной вырезкой грудины. Здесь находятся клетчатка, поверхностные вены шеи и яремная венозная дуга (arcus venosus juguli), представляющая собой анастомоз между поверхностными венами шеи, а также иногда лимфатические узелки.
Позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы надгрудинное межапоневротическое пространство сообщается со слепым мешком saccus caecus retrosternocleidomastoideus, который описан В.Л.Грубером. Спереди он ограничен задней стенкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – лопаточно-ключичной фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы. В слепом мешке располагается конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды.
Наряду с замкнутыми клетчаточными пространствами на шее имеется ряд фасциальных щелей, которые сообщаются со смежными областями. Эти щели могут служить путями, по которым инфекция проникает в соседние области. Основные из них следующие.
Предвисцеральное пространство (spatium previscerale) , расположенное между париетальным и висцеральным листками IVфасции. Начинается от подъязычной кости и заканчивается у вырезки грудины. На уровне трахеи оно получает название претрахеального клетчаточного пространства (spatium pretracheale), которое по бокам и сзади трахеи переходит в околопищеводное. В претрахеальной клетчатке в нижнем отделе находятся венозные сосуды – непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и самые нижние щитовидные вены (v. thyroidea ima), а иногда и одноименная артерия (a. thyroidea ima). Последняя отходит от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) или от дуги аорты, поэтому давление в ней очень высокое. Указанные сосудистые образования хирургу всегда следует иметь ввиду при операциях в этой области. Клетчатка претрахеального пространства в нижнем отделе отделяется от клетчатки переднего средостения непрочной перегородкой, пронизанной многочислеными кровеносными и лимфатическими сосудами. В условиях диффузного гнойного процесса воспаление может переходит на переднее средостение.
Позадиорганное висцеральное пространство (spatium retroviscerale) находится позади глотки и пищевода, между висцеральным листком IV фасции, которая покрывает глотку и пищевод, и пятой предпозвоночной фасцией. Сообщается с задним средостением и распространяется от основания черепа вплоть до диафрагмы.
Клетчаточное пространство сосудисто-нервного влагалища (vag. vasonervorum) парное , располагается по сторонам вдоль сосудисто-нервного пучка и ограничено влагалищем сосудов и нервов. Наряду с сосудами и нервами в клетчатке этого пространства находятся лимфатические узлы. Вверху пространство доходит до основания черепа, внизу переходит в переднее, а по ходу блуждающего нерва – в заднее средостение.
Клетчаточное пространство бокового шейного треугольника находится между II и V фасциями, по ходу надлопаточных сосудов (vasa suprascapularia), сообщается с клетчаткой надостной и подмышечной ямок.
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны . Показания и цель операции - предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5-6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, осторожно рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-ая фасция шеи) и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку. При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами.
| " |
Как и другие операции, условно можно разделить на три этапа: оперативный доступ, оперативный прием и выход из операции. При выполнении этих этапов необходимо соблюдать принципы разъединения и соединения тканей, а именно: послойность, гемостатичность, относительную атравматичность и асептичность. Например, при проведении оперативного доступа рассекать париетальную брюшину следует после создания «купола», что предотвращает повреждение внутренних органов брюшной полости. Для этого складку брюшины захватывают двумя хирургическими или лапчатыми пинцетами и подтягивают кпереди. С помощью пальпации убеждаются, что в «купол» брюшины не попало содержимое брюшной полости и надсекают брюшину между пинцетами (на верхушке «купола»). Затем вставляют в образованное отверстие два пальца (или желобоватый зонд) и, продолжая подтягивать брюшину кпереди, рассекают ее с помощью скальпеля или ножниц на всю длину операционной раны.
Особую актуальность при проведении всех этапов абдоминальной операции приобретает соблюдение «асептичности», так инфекция может попасть в операционную рану не только извне, но и изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта всегда является инфицированным). Для того, чтобы обезопасить от инфицирования рассеченные в процессе оперативного доступа слои переднебоковой стенки живота, к краям рассеченной брюшины с помощью зажимов Микулича фиксируют влажные салфетки. После отбрасывания зажимов по краям раны эти салфетки обеспечивают изоляцию слоев операционной раны от содержимого брюшной полости.
До начала выполнения оперативного приема и после его завершения необходимо провести ревизию , то есть осмотр содержимого брюшной полости. Для ревизии нижнего этажа брюшной полости используют прием Губарева . Целью этого приема является нахождение двенадцатиперстно-тощего (дуодено-еюнального) изгиба. Прием Губарева начинают с того, что отбрасывают большой сальник и сращенную с ним поперечную ободочную кишку вверх, изолируя тем самым верхний этаж брюшной полости от нижнего этажа. После этого петли тонкой кишки смещаются вправо, частично освобождая левый брыжеечный синус. Затем хирург своей правой рукой с отведенным большим пальцем скользит по корню брыжейки тонкой кишки снизу вверх, справа налево, продолжая смещать подвижную часть тонкой кишки. Рука хирурга остановится, когда между его большим и указательным пальцами окажется фиксированная часть тонкой кишки – она и будет соответствовать переходу двенадцатиперстной кишки в тощую. После нахождения дуодено-еюнального изгиба можно осмотреть одноименный карман (углубление), представляющее переход париетальной брюшины в висцеральную. В этом кармане чаще всего (по сравнению с четырьмя другими карманами) может происходить ущемление петли тонкой кишки – формирование внутренней грыжи (ущемление в дуодено-еюнальном кармане называется грыжей Трейца). Кроме того, обнаружение дуодено-еюнального изгиба позволяет последовательно осмотреть петли тощей и подвздошной кишки вплоть до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. При этом участки тонкой кишки осматриваются хирургом и передаются из одной руки в другую. Последовательно перебирая участки тонкой кишки и дойдя таким образом от дуодено-еюнального изгиба до илеоцекального угла, хирург будет уверен, что все петли тощей и подвздошной кишки им осмотрены. Такой осмотр является обязательным при проникающих ранениях переднебоковой стенки живота, так как поврежденная часть тонкой кишки может сместиться от места своего повреждения вследствие своей подвижности. Проникающими ранениями переднебоковой стенки живота называются те ранения, которые сопровождаются повреждением париетальной брюшины, что можно подтвердить с помощью зондирования раны. При таких ранениях обязательно выполняют срединную лапаротомию (даже если нет симптомов повреждения внутренних органов) с целью ревизии брюшной полости и ее санации.
При осмотре содержимого брюшной полости следует учитывать критерии отличия тонкой кишки от толстой кишки . Диаметр не является эффективным критерием отличия этих отделов кишечника (!). К достоверным критериям отличия относятся: цвет, наличие или отсутствие мышечных лент , гаустр, сальниковых отростков (жировых подвесок). Патологически неизмененная тонкая кишка имеет розовый цвет, а толстая кишка – серовато-голубоватый. У тонкой кишки отсутствуют мышечные ленты, гаустры и сальниковые отростки. У толстой кишки мышечные ленты и гаустры имеются на всем протяжении, на большем протяжении имеются и сальниковые отростки (у слепой кишки они обычно отсутствуют). На трупном материале толстая кишка достоверно отличается от тонкой кишки только особенностями своего мышечного слоя (по наличию имеющих более бледный цвет мышечных лент).
Цвет является одним из критериев жизнеспособности кишки . Патологически неизмененная тонкая кишка имеет розовый, блестящий цвет, а толстая кишка – серовато-голубоватый цвет и также обладает блеском. Блеском в норме обладают все органы брюшной полости, покрытые брюшиной. Потеря блеска в ходе операции свидетельствует о высыхании серозной поверхности органа. При этом происходит выпот фибрина, и стоит двум поврежденным серозным поверхностям соприкоснуться, как они достаточно быстро (в течение первых суток) склеиваются между собой, образуя спайки. Для профилактики спаечной болезни следует следить за цветом и блеском серозных поверхностей органов и время от времени поливать их теплым физиологическим раствором. Другими критериями жизнеспособности кишки являются пульсация брыжеечных артерий, и наличие перистальтики в ответ на прикосновение.
При подготовке к выполнению оперативного приема на органах брюшной полости следует осуществить изоляцию органа, на котором производится вмешательство (или его части). Изоляция направлена на недопущение попадания инфицированного содержимого в брюшную полость. Наиболее оптимальным способом изоляции является выведение органа (или его части) в рану (на переднебоковую брюшную стенку) и обкладывание его влажными салфетками. Таким способом можно воспользоваться только в том случае, если орган обладает достаточной подвижностью. Подвижность органов зависит от того, каким образом они покрыты брюшиной (интра-, мезо- или экстраперитонеально). Максимальной подвижностью обладают органы, покрытые брюшиной интраперитонеально (внутрибрюшинно). К таким органам обычно относятся: желудок, селезенка, тощая и подвздошная кишка, большая часть слепой кишки и червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка. Если орган покрыт брюшиной на большем протяжении, но не со всех сторон, то он покрыт брюшиной мезоперитонеально (к таким органам обычно относятся: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Подвижность этих органов ограничена. Минимальной подвижностью обладают органы, расположенные экстраперитонеально (внебрюшинно): большая часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. При описании покрытия этих органов брюшиной можно использовать понятие «ретроперитонеально», то есть позадибрюшинно. Кроме того, подвижность органа ограничивается его связочным аппаратом и брыжейкой (при ее наличии). Брыжейка обычно имеется у тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной кишки. Брыжейки и связки внутренних органов брюшной полости представляют прилегающие друг к другу листки брюшины , между которыми расположены сосуды, нервы и лимфатические образования. Обычно сосуды видны (просвечивают) через толщу листка брюшины. Если подвижность органа (или его части) недостаточна для того, чтобы вывести его на переднебоковую брюшную стенку, следует воспользоваться другим вариантом изоляции: обложить этот орган салфетками непосредственно в ране. Салфетки обязательно должны быть влажными, иначе их контакт с серозным покрытием рядом расположенных органов приведет к механическому повреждению листков брюшины и будет способствовать возникновению спаечной болезни.
Для придания дополнительной подвижности органу (или его части), а также в качестве подготовки полого органа к резекции используют мобилизацию (обескровливание, скелетирование). Суть мобилизации состоит в рассечении брыжейки или связочного аппарата органа с одновременной перевязкой сосудов, расположенных между листками брюшины (см. рис. 2). Обескровливание (мобилизация, скелетирование) интраперитониально расположенных органов осуществляется следующим образом: через бессосудистую часть брыжейки (связки) браншей раскрытого кровеостанавливающего зажима проводится вкол и, на некотором расстоянии – выкол, зажим закрывается. Через сформированные отверстия навстречу первому зажиму пропускается второй, он тоже закрывается. Затем брюшина и расположенные между ее листками сосуды рассекаются скальпелем или ножницами между зажимами. Под первым зажимом затягивается предварительный виток простого узла, в процессе его затягивания зажим раскрывается. Формируется фиксирующий виток, точно так же формируется узел под вторым зажимом, концы нитей обрезаются на минимальную длину.
Рис 2. Обескровливание (мобилизация) полых органов:
– временное;
– окончательное.
При резекции тонкой кишки по поводу ее злокачественной опухоли мобилизацию целесообразно осуществлять клиновидным (сегментарным) способом – с удалением части брыжейки вместе с регионарными лимфатическими узлами. При резекции тонкой кишки по поводу некротического повреждения (например, при ущемленной грыже) обычно проводят краевую мобилизацию – на уровне прямых кишечных артерий или дистальных аркад. При определении уровня резекции от видимо поврежденного участка следует отступить в сторону приводящего и в сторону отводящего отдела 10-15 см (для того, чтобы быть уверенным, что для формирования анастомоза будут использованы заведомо неповрежденные участки кишки). Мобилизация желудка по большой кривизне предусматривает рассечение желудочно-ободочной связки (верхней части большого сальника). Мобилизация желудка по малой кривизне подразумевает рассечение печеночно-желудочной связки (части малого сальника). Печеночно-двенадцатиперстную связку можно только надсекать (для выделения ее содержимого), но эту связку нельзя рассекать, чтобы не повредить образования, расположенные между ее листками (желчные протоки, воротную вену и собственную печеночную артерию с ее ветвями). С целью временной остановки кровотечения из печени можно кратковременно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку пальцами (после введения указательного пальца в сальниковое отверстие, расположенное позади этой связки). При этом происходит пережатие и собственной печеночной артерии, и воротной вены, поставляющей к печени около 75 % крови.
Наиболее часто выполняемыми этапами оперативных приемов абдоминальной хирургии являются:
Томия (рассечение);
Стомия (наложение свища или формирование соустья);
Рафия (ушивание);
Пексия (подшивание, фиксация);
Эктомия (полное удаление) и
резекция (удаление части).
Название операции определяется наименованием наиболее важного ее этапа. Так, гастротомия (рассечение желудка) может быть самостоятельной операцией (которая может применяться для удаления инородного тела из желудка), а может быть и этапом гастростомии (наложения свища на желудок) или резекции желудка.
Перед рассечением органов желудочно-кишечного тракта их следует подготовить к вскрытию. После осмотра и определения уровня резекции из резецируемой части органа отдавливают содержимое и по ее краям накладывают кишечные жомы. Между жомами часть органа должна быть мобилизована. Рассекать органы желудочно-кишечного тракта можно только между двумя рядом расположенными жомами, над салфеткой (чтобы инфицированное содержимое не попало в брюшную полость). Для рассечения органов желудочно-кишечного тракта обычно используют скальпель или лезвие, взятое на зажим, так как они являются менее травматичными инструментами по сравнению с ножницами. Однако слизистую на передней стенке органа можно рассекать ножницами, что уменьшает вероятность повреждения задней стенки органа. После удаления части органа проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования анастомоза. Использование при этом специальных сшивающих аппаратов позволяет значительно сократить время проведения операции. В большинстве случаев наиболее физиологичным анастомозом является анастомоз «конец в конец». После формирования, анастомоз следует проверить на герметичность и проходимость. Затем ушивают дефект брыжейки и по возможности изолируют сформированный анастомоз от переднебоковой стенки живота, так как соприкосновение поврежденных листков брюшины приводит к их спаиванию. В качестве естественной прокладки между поврежденными серозными поверхностями можно использовать большой сальник (поврежденная серозная поверхность , соприкасаясь с неповрежденной поверхностью, не спаивается с ней).
Обязательным этапом при проведении операций на органах брюшной полости является перитонизация , то есть для восстановление целостности серозного покрытия. Перитонизация предотвращает попадание патологического содержимого в брюшную полость. Обычно она обеспечивается наложением серо-серозных швов. При невозможности сопоставить края брюшины (например, из-за значительных размеров ложа желчного пузыря при холлецистэктомии) для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке. По завершении оперативного приема проводят контроль на гемостаз (на чистой, влажной салфетке после промокания ею операционного поля не должно оставаться следов крови), осмотр рядом расположенного содержимого, пересчитывают салфетки и инструменты и приступают к выполнению выхода из операции.
Выход из операции должен осуществляться послойно. Первый ряд швов накладывают на брюшину. Так как ее легко проколоть, для прокола брюшины используются только колющие иглы. При ушивании брюшины желательно использовать рассасывающийся шовный материал, так как края брюшины достаточно быстро склеиваются между собой. Использование на брюшину непрерывного шва (простого непрерывного или шва Мультановского) позволяет сэкономить время и шовный материал. Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет – анатомический или лапчатый, шовный материал – рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы, позволяющие укрепить это слабое место. После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции. Иглу при этом используют режущую (способную преодолевать значительное сопротивление тканей), пинцет – хирургический или лапчатый. В качестве кожного шва обычно используют простой узловой шов, в качестве шовного материала при этом часто используют достаточно толстый шелк. Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. Кроме того, на переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати.
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНЫХ ШВОВ. ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ
Кишечные швы – это те швы, которые используются для ушивания стенки полых органов (не только кишки, но и пищевода, желудка, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почечной лоханки и т.д.). Эти швы составляют особую группу и требования к кишечным швам предъявляются особые, а именно:
асептичность («чистота», неинфицированность);
гемостатичность ;
герметичность ;
сохранение проходимости органа в месте наложения шва.
серо-серозные (адвентициально-адвентициальные);
серозно- (или адвентициально-)-мышечные ;
серозно- (или адвентициально-)-мышечные с подхватом подслизистой основы ;
сквозные .
Рис. 3. Схема кишечных швов: 1 – серо-серозный шов; 2 – серозно-мышечный шов; 3 – серозно-мышечный шов с подхватом подслизистой основы; 4 – сквозной шов. Строение стенки полых органов: А – серозная оболочка; В – мышечный слой; С – подслизистая основа; D – слизистая.
Сквозные швы обладают наибольшей гемостатичностью, но являются «грязными». Первые три разновидности кишечного шва обладают «чистотой», но только те из них, которые сопровождаются подхватом подслизистой основы, являются относительно гемостатичными. Таким образом, возникает необходимость в объединении достоинств различных швов и нивелировании их недостатков. Для этого были предложены многорядные швы
(обычно используются двух-, иногда – трехрядные). Однако многорядные швы имеют и недостатки по сравнению с однорядными
. Так, они дольше накладываются, требуют большего расхода шовного материала, в большей степени травмируют стенку полого органа и, что особенно важно, могут сопровождаться непроходимостью полого органа в месте своего наложения, так как наложение каждого последующего ряда сопровождается погружением в просвет органа предыдущего ряда (он так и называется – погружной
ряд). Кроме того, как и остальные швы, кишечные могут быть узловыми и непрерывными. Часто используются кишечные швы, которые принято называть по автору:
- шов Ламбера (однорядный, узловой, серо-серозный);
Скорняжный шов Шмидена (однорядный, непрерывный, сквозной,
вворачивающийся);
- шов Жоли (однорядный, простой непрерывный, сквозной);
- шов Пирогова (Бира или Пирогова-Бира) (однорядный, узловой,
серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы);
- шов Матешука (однорядный, узловой, серозно-мышечный с
подхватом подслизистой основы и узелками вовнутрь);
- шов Черни (Черни-Пирогова) (двухрядный, первый ряд представлен швом Пирогова, а второй – швом Ламбера);
- шов Альберта (двухрядный, в котором погружной ряд представлен
сквозным швом (чаще всего – Жоли), а другой ряд – швом Ламбера).
Обычно под швом Альберта подразумевают шов, используемый для формирования задней стенки анастомоза. При этом вначале на задние (внутренние) губы анастомоза накладывается шов Ламбера, а уже затем – шов Жоли. Этот шов обладает гемостатичностью погружного ряда и «чистотой» шва Ламбера.
Рис. 4. А – схема двухрядного шва Черни (Черни-Пирогова), где 1 – погружной ряд шва Пирогова (Бира или Пирогова-Бира), а 2 – шов Ламбера.
Б – схема шва Матешука.
Рис. 5. Скорняжный вворачивающийся шов Шмидена.
Рис. 6. Схема двухрядного шва Альберта, где 1 – завязанный стежок шва Ламбера, 2 – сквозной шов.
Для того, чтобы наложить любой кишечный шов, необходимо иметь кишечную иглу (все кишечные иглы – колющие), чаще пользуются изогнутыми иглами , поэтому требуется иглодержатель, анатомический пинцет, ножницы (для обрезания концов нитей) и тонкий шовный материал (для погружных швов – можно использовать рассасывающийся материал, для швов Ламбера – нерассасывающийся). Для большей точности манипуляций иглодержатель рационально держать «в кулаке» (указательный палец возле самой иглы), а пинцет (анатомический) – в позиции «писчего пера», периодически переводя его в нерабочее положение. Как и другие, кишечные швы стараются накладывать в направлении «на себя» (от дальнего угла раны – к ближнему).
При наложении стежков шва Ламбера (см. рис. 3) от ближнего к руке с иглодержателем края раны вблизи от дальнего ее угла отступают 2-3 мм и, осуществляя вкол и выкол, подхватывают этот край за серозу и, частично, мышечный слой. Мышцу подхватывать обязательно, иначе шов не получится достаточно прочным. Затем, по возможности не перехватывая иглу иглодержателем точно так же подхватывают противоположный край раны. Всего осуществляется два вкола и два выкола, которые должны находиться на линии, перпендикулярной оси раны. Расстояние между стежками при наложении любого кишечного шва должно составлять 4-5 мм (!). Если шаг шва будет более 5 мм, то шов не будет обладать герметичностью (т.е. инфицированное содержимое из просвета кишки через линию шва может попасть в брюшную полость, что вызовет перитонит). Однако слишком часто накладывать стежки также не следует, так как это будет сопровождаться дополнительной травматизацией тканей (может привести к десерозированию, т.е. к отслойке серозного покрытия от мышечного слоя), излишними затратами времени и шовного материала. После того, как нить проведена через ткани кишечной стенки, концы ее связываются между собой. При этом можно воспользоваться простым (женским) узлом, а сам узел стараются сформировать у ближнего края раны. При завязывании узла в шве Ламбера края раны соприкасаются своими серозными поверхностями, поэтому шов и является серо-серозным. Концы нитей обрезаются с помощью ножниц (их следует держать таким образом, чтобы они не заслоняли узелок и позволили сформировать «усики» длиной 2-3 мм). Шов Ламбера обладает «чистотой», герметичностью (если правильно соблюдено расстояние между стежками), проходимость органа в месте наложения этого шва должна оцениваться индивидуально для каждого случая, но гемостатичность этому шву не свойственна.
Шов Шмидена (см. рис. 5) является «гемостатичным» швом и обладает относительной асептичностью благодаря тому, что при затягивании этого шва края раны вворачиваются в просвет полого органа и склеиваются между собой благодаря выпоту фибрина (инфицированная часть оказывается погруженной вовнутрь). Чтобы наложить такой шов, необходимо последовательно подхватывать края раны изнутри наружу, т.е. со стороны слизистой оболочки. В качестве единственного ряда шов Шмидена могут использовать только опытные хирурги, при этом обязательным является применение атравматичной иглы.
Шов Пирогова (Бира) (см. рис. 4) обладает асептичностью и относительной гемостатичностью, герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального шага между стежками в 4-5 мм. Достоинством этого шва является то, что его наложение не сопровождается вворачиванием краев раны и сужением просвета полого органа. Чтобы выполнить стежок этого шва,
ближнего к руке с иглодержателем края раны, а выкол – через подслизистую основу. Затем противоположный край раны на том же уровне подхватывается через подслизистую, а выкол осуществляется через серозу. Концы нити связываются между собой с формированием узелка, смещенного к одному краю раны. Однако оказалось, что в процессе заживления раны узелок проворачивается вовнутрь и оставляет за собой раневой канал, через который инфекция может распространиться за пределы полости органа (при недостаточно точном сопоставлении слоев между собой). Поэтому поверх шва Пирогова обычно накладывают ряд швов Ламбера (в результате получается двухрядный шов Черни , который более надежен в плане асептичности, но сопровождается сужением просвета полого органа, большей затратой времени и шовного материала). Кроме того, было предложено изначально формировать узелки обращенными в просвет полого органа (шов Матешука ). Для этого первый вкол должен осуществляться через подслизистую, выкол – через серозу, а затем: вкол – через серозу противоположного края раны, выкол – через подслизистую. Этот шов обладает всеми достоинствами шва Пирогова, если не считать некоторых затруднений при завязывании последних узлов.
Шов Жоли является типичным «гемостатичным» швом, достоинствами которого являются быстрота наложения и экономия шовного материала. Основной недостаток этого шва состоит в том, что он «грязный». Поэтому использовать его можно только в качестве погружного ряда.
Шов Альберта
(см. рис. 6) обладает гемостатичностью погружного ряда и «чистотой» шва Ламбера. Герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального расстояния между стежками и наличием двух рядов швов. Недостатки этого шва по сравнению с однорядными швами состоят в дополнительном расходе времени и шовного материала, а также – в сужении просвета полого органа.
Рис. 7. А – кисетный шов; Б – Z-образный шов.
Кроме уже описанных кишечных швов довольно широкое применение находят кисетный и Z-образный шов (см. рис. 7). Если иглой подхватывать серозный и мышечный слои, то эти швы будут обладать асептичностью.
С помощью кишечных швов можно формировать анастомозы (соустья) между полыми органами. Выделяют три типа анастомозов:
1) «конец в конец» (на лат. - anastomosis terminoterminalis, по англ. - «end to end»);
2) «бок в бок» (anast. laterolateralis, «sait to sait»);
3) «конец в бок» (anast. terminolateralis, «end to sait»).
Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец» (за исключением резекции илеоцекального угла). Однако значительное несоответствие диаметров приводящего и отводящего отделов, а также угроза непроходимости анастомоза (особенно, при использовании двухрядного шва) ограничивают его применение.
При формировании анастомоза принято выделять следующие его элементы: внутренние (задние) губы – это те края раны, после сшивания которых между собой образуется задняя стенка анастомоза, и наружные (передние) губы – после сшивания которых формируется передняя стенка. Начинают формирование любого типа анастомоза всегда с задней стенки. Ряды швов должны следовать в направлении сзади наперед. Если хирург использует двухрядные швы для формирования обеих стенок анастомоза, то первым между швами-держалками накладывается ряд асептического шва (чаще всего – шов Ламбера) на задние губы анастомоза. Затем те же губы (уже сопоставленные) ушиваются швом, который должен обеспечивать гемостатичность (чаще всего – швом Жоли). После этого приступают к сшиванию передних губ анастомоза швом Шмидена или другим швом, обеспечивающим гемостатичность по передней стенке анастомоза. И в заключение, после обработки линии предыдущего шва раствором антисептика , смены перчаток и инструмента, приступают к наложению последнего ряда – асептического шва (чаще всего – Ламбера). После формирования анастомоза его обязательно нужно проверить на проходимость и герметичность. Проверка на проходимость осуществляется пальпаторно (за счет инвагинации стенок приводящего и отводящего отделов кишки). Проверка на герметичность проходит путем продавливания жидкого содержимого от приводящего к отводящему отделу. Во время таких операций в обязательном порядке необходимо осуществлять профилактику спаечной болезни. Для этого нужно периодически поливать кишку теплым физиологическим раствором, не допуская потери блеска. В противном случае происходит выпот фибрина и если две такие поверхности соприкоснутся, то между ними образуется спайка.
Рис. 8. Схема различных типов кишечных анастомозов: А – «конец в конец», В – «бок в бок», С – «конец в бок», где 1 – внутренние (задние) губы анастомоза, а 2 – наружные (передние) губы анастомоза.
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Рис. 1.Схема расположения органов брюшной полости
1- hepar, 2- vesiсa fellea, 3- ductus choledochus, 4- pars cardiaca ventriculi, 5- fundus ventriculi, 6- curvatura venlriculi minor, 7- corpus ventriculi, 8- lien, 9- curvatura ventriculi major, 10- colon transversurn, 11- jejunum, 12- colon descendens, 13- colon sigmoideum, 14- rectum, 15- appendix vermiformis, 16- caecum, 17- ileum, 18- colon ascendens, 19- duodenum, 20- pars pylorica ventriculi
Традиционно выделяют три отдела тонкой кишки: двенадцатиперстная кишка (ДПК), тощая кишка и подвздошная кишка. Большая часть тонкой кишки, кроме начального отдела двенадцатиперстной кишки, располагается в нижнем этаже брюшной полости (ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки) до входа в малый таз, проецируясь на переднюю брюшную стенку в мезогастрии и, частично, в гипогастрии. Длина тонкой кишки составляет около 6-7 метров, средний поперечный размер в дистальном направлении от 47 до 27 мм. В тонкой кишке завершается процесс переваривание пищи, поступающей из желудка, а так же происходит всасывание продуктов переваривания и воды в кровеносное и лимфатическое сосудистое русло через капилляры кишечной стенки.
Представленное методическое пособие направлено на описание строения и хирургической патологии тощей и подвздошной кишок, как наиболее схожих между собой частей тонкой кишки, в то время как двенадцатиперстная кишка имеет значительные особенности и рассматривать ее целесообразно отдельно. Поэтому под термином «тонкая кишка» далее следует понимать только тощую и подвздошную кишки.
Тощая и подвздошная кишки представляют собой переходящие друг в друга части единой кишечной трубки от дуодено-еюнального изгиба до илеоцекального отверстия – место перехода в толстую кишку (рис. 2). Граница между тощей и подвздошной кишками условна, т.е. они похожи в анатомическом, гистологическом и физиологическом отношениях. При общей длине около 6-6,5 м соотношение длины тощей и подвздошной кишки составляет 2:3. Диаметр кишки уменьшается с 4 см до 2,5-3 см. Тощая и подвздошная кишки расположены в нижнем этаже брюшной полости, лежат интраперитонеально, поэтому являются хорошо подвижной частью кишечника. Относительно позвоночного столба петли тощей кишки преимущественно располагаются в левой половине брюшной полости, а подвздошной кишки в правой.
Начальный отдел тонкой кишки (тощая кишка) начинается от дуодено-еюнального изгиба (flexura duodenojejunalis), располагающегося на левой передне-боковой поверхности II поясничного позвонка (рис. 2,5). Дуодено-еюнальный изгиб фиксирован к диафрагме подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки (lig. suspensorium duodeni, связка Трейтца), в составе которой есть мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку (m. suspensorium duodeni).
| |
| | |||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||
| | |
Рис. 2. Тонкая кишка и брыжеечные сосуды
(брыжейка тонкой кишки откинута влево)
1- подвздошная кишка, 2- червеобразный отросток, 3- слепая кишка, 4- артерия и вена червеобразного отростка, 5- подвздошнокишечные артерии и вены, 6- восходящая ободочная кишка, 7- подвздошно-ободочные артерия и вена, 8- двенадцатиперстная кишка, 9- правая ободочная артрия, 10- поджелудочная железа, 11- средняя ободочная артерия, 12- верхняя брыжеечная вена, 13- верхняя брыжеечная артерия, 14- поперечная ободочная кишка, 15- тощая кишка, 16- тощекишечные артерии и вены, 17- дуодено-еюнальный изгиб
Связка является важным хирургическим ориентиром, формируется складками брюшины слева от изгиба: верхняя дуоденальная складка (plica duodenalis superior), в которой проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) и нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior). Между ними находятся карманы: верхний дуоденальный карман (recessus duodenalis superior), располагающийся позади верхней дуоденальной складки; парадуоденальный карман (recessus paraduodenalis) – между верхней и нижней дуоденальными складками; нижний дуоденальный карман (recessus duodenalis inferior) – за нижней дуоденальной складкой. Данные карманы являются предрасполагающими факторами образования внутренних грыж (грыжи Трейтца).
Синтопически дуодено-еюнального изгиб сверху и спереди прилежит к брыжейке поперечной ободочной кишки; справа – к верхним брыжеечным сосудам и средней толстокишечной артерии (a. colica media), начинающейся от верхней брыжеечной артерии после ее выхода из-под поджелудочной железы и идущей в брыжейку поперечной ободочной кишки; слева в верхней дуоденальной складке лежит нижняя брыжеечная вена; снизу располагается начало корня брыжейки тощей кишки. При операциях для нахождения двенадцатиперстно-тощего изгиба и начальной части тощей кишки используют приём Губарева . При этом большой сальник (omentum majus) с поперечной ободочной кишкой захватывается левой рукой хирурга и откидывается вверх, натягивается брыжейка поперечной ободочной кишки. Правую руку сразу ниже корня брыжейки этой кишки кладут на позвоночник, как правило, на II поясничный позвонок.
На левой поверхности тела позвонка пальцами находят петлю кишки. Если она фиксирована к задней стенке живота, то это двенадцатиперстно-тощий изгиб, дистальнее которого начинается тощая кишка.
Тощая и подвздошная кишки имеют общую брыжейку (mesenterium), образованную двумя листками брюшины, между которыми заключены сосудисто-нервныеобразования, лимфоузлы и жировая клетчатка. Различают брыжеечный, где прикрепляется брыжейка, и свободный края (margo mesentericus et margo liber) кишки. На брыжеечном крае между листками брюшины есть полоска кишечной стенки, которая лишена брюшины (pars nuda) (рис. 3).
Внутренняя поверхность кишечной стенки имеет складчатый бархатистый вид за счет круговых (керкринговых) складок (plicae circulаris) и многочисленных кишечных ворсинок (рис. 3, 9).
| |
| |
Рис. 3 Стенка тонкой кишки на разрезе
1- круговые складки слизистой оболочки, 2- pars nuda брыжеечного края
Корень брыжейки (radix mesenterii) (рис. 4) – место прикрепления тонкой кишки к задней брюшной стенке – имеет косое направление, тянется от левого края II поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения, заканчиваясь в правой подвздошной ямке. Длина корня брыжейки тонкой кишки составляет 15-23 см. Расстояние от корня брыжейки до кишечной стенки возрастает от тощей к подвздошной кишке с 13 см до 20-25 см. Количество жировой клетчатки в брыжейке возрастает от начальной части тощей до терминальной части подвздошной кишки.
Справа от корня брыжейки до восходящей ободочной кишки находится углубление брюшной полости – правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter), а слева до нисходящей ободочной кишки левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister). Левая брыжеечная пазуха снизу открывается в малый таз. Пазухи сообщаются сверху узкой щелью между брыжейкой поперечной ободочной кишки и дуодено-еюнальным изгибом. В брыжеечных пазухах располагается основная часть тонкого кишечника. Клиническое значение пазух – распространение воспалительного выпота по брюшной полости и в малый таз. Синтопически тощая и подвздошная кишки спереди прилежат к большому сальнику; сзади – к задней париетальной брюшине, под которой расположены почки, нижняя половина ДПК, нижняя полая вена с брюшной аортой и их ветвями; сверху – к брыжейке поперечной ободочной кишки и самой кишке; справа – к слепой и восходящей ободочной кишкам; слева – к нисходящей ободочной и сигмовидной кишкам; снизу петли тонкой кишки спускаются в малый таз.
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Рис. 4. Корень брыжейки тонкой кишки и задняя пристеночная брюшина
1- переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2- двенадцатиперстная кишка (duodenum), 3- правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum), 4- венечная связка (lig. coronarium), 5- левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum), 6- диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), 7- прикрепление брыжейки поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 8- дуодено-еюнальный изгиб (flexura duodenojejunalis), 9- переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 10- корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii), 11- прикрепление брыжейки сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum)
Подвздошная кишка переходит в толстую кишку (intestinum crassum) на границе между слепой и восходящей ободочными кишками. Анатомически считается, что подвздошная кишка впадает в слепую кишку и открывается в ней илеоцекальным отверстием (ostium ileocaecale) (рис. 6). Оно представляет собой практически горизонтальную щель, ограниченную сверху и снизу двумя складками стенки подвздошной кишки, косо вдающимися в полость слепой кишки, которые формируют илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis, баугиниева заслонка), препятствующий ретроградному движению кишечных масс.
|
| |
Рис. 5. Тонкая кишка и брыжеечные сосуды
1- поперечная ободочная кишка, 2- поджелудочная железа, 3- анастомоз между средней и левой ободочными артериями (дуга Реолана), 4- нижняя брыжеечная вена, 5- нижняя брыжеечная артерия, 6- брюшная аорта, 7-сигмовидные артерии и вены, 8-левая общая подвздошная вена, 9- прямая кишка, 10- нижняя полая вена, 11- брыжейка тонкой кишки, 12- средние ободочные артерия и вена, 13- парадуоденальный карман
Внешне терминальный отдел подвздошной кишки переходит в слепую почти под прямым углом. Поэтому данную область, особенно в клинической практике, часто называют илеоцекальным углом или илеоцекальным переходом (рис. 6, 7).
Брюшина формирует здесь складки и углубления: подвздошно-ободочная складка (plica ileocolica) ограничивает спереди верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior),располагающееся между подвздошной кишкой, ее брыжейкой и восходящей ободочной кишкой; илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), ограничивает спереди нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior),располагающееся между подвздошной кишкой, брыжейкой и слепой кишкой. За слепой кишкой в области илеоцекального перехода находится ретроцекальный карман (recessus retrocaecalis). Клиническое значение карманов – возможность скопления патологического экссудата брюшной полости, в частности из правого брыжеечного синуса или правого бокового канала. Кроме того, в ретроцекальном кармане может образовываться ретроцекальная грыжа, относящаяся к внутренним грыжам живота.
Рис. 6. Илеоцекальный переход
1- илеоцекальное отверстие, 2- баугиниева заслонка, 3- восходящая ободочная кишка, 4- терминальный отдел подвздошной кишки, 5- отверстие червеобразного отростка, 6- червеобразный отросток, 7- слепая кишка
Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок осуществляется за счёт многочисленных ветвей верхней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка (рис. 2,5). Верхняя брыжеечная артерия, отдавая нижние панкреато-дуоденальные артерии, вступает в корень брыжейки тонкой кишки несколько левее одноименной вены. От верхней брыжеечной артерии к тонкой кишке отходят около 20 тоще- и подвздошно-кишечных артерий (аа. jejunales et ileales), а в области илеоцекального угла – крупная подвздошно-ободочная артерия (а. ileocolica), снабжающая дистальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный переход, слепую и начальный отдел восходящей ободочной кишок.
Каждая из тоще- и подвздошнокишечных артерий делится на ветви, которые могут анастомозировать между собой. Так формируются артериальные дуги (аркады) тонкой кишки, от которых отходят сосуды, также образующие аркады, вплоть до аркад 4-5 порядков (рис. 8).
| |
Рис. 7. Илеоцекальный угол
1- складки слепой кишки (plicae caecalis), 2- восходящая ободочная кишка (colon ascendens), 3- илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), 4- верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior), 5- подвздошная кишка (ileum), 6- нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior), 7- брыжейка червеобразного отростка (mesoappendix), 8- червеобразный отросток (appendix vermiformis), 9- слепая кишка (caecum), 10- позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis)
Принципиально важно отметить, что от ближайшей к стенке кишки аркады (краевой артерии) к кишке отходят артерии, имеющие только прямое направление. Они не анастомозируют между собой и участвуют в кровоснабжении лишь определенного ограниченного участка кишечной стенки.
При операциях на кишечнике перевязка аркадных ветвей обычно не ведёт к нарушению кровоснабжения кишечной стенки. В то время как перевязка прямых артерий может привести к ишемии и некрозу участка кишки. Количество аркад увеличивается от начального отдела тощей кишки (1-2) по направлению к терминальному отделу подвздошной кишки (4-5). Длина прямых сосудов имеет обратную зависимость.
Рис. 8. Сосудистые аркады тонкой кишки
1-тощая кишка, 2- прямые сосуды, 3- аркады .
При операциях важно учитывать эту особенность кровоснабжения и мобилизовывать необходимый участок кишки тем внимательнее и бережнее, чем проксимальнее он находится.
Кровоотток от тонкой кишки осуществляется по одноименным венам в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), а затем в воротную вену (v. porta) и далее в печень.
Отток лимфы от тонкой кишки происходит в многочисленные брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici) – узлы первого порядка. Они находятся в брыжейке тонкой кишки в несколько рядов, а наиболее крупные – в ее корне. Отмечается, что центральными лимфоузлами для тощей и подвздошной кишок являются несколько узлов, лежащих около верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. От брыжеечных узлов лимфа оттекает в поясничные, от терминального отдела подвздошной кишки – в подвздошно-ободочные, а далее по кишечному стволу (truncus intestinalis) –в левый поясничный ствол (truncus lumbalis sinister) и в грудной проток (ductus thoracicus).
В иннервации тощей и подвздошной кишок участвует блуждающий нерв (n. vagus), имеющий связи с чревным сплетением, и верхнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus superior). Ветви блуждающего нерва проходят в брыжейке по ходу сосудов, обеспечивая парасимпатическую и чувствительную иннервацию. Верхнее брыжеечное сплетение располагается на стволе и ветвях соответствующей артерии. В его образовании участвуют малые внутренностные нервы (nn. splanchnici minores),несущие симпатические и чувствительные волокна от нижних грудных сегментов спинного мозга.
1.2. Физиология тонкой кишки
Физиологические функции тонкой кишки тесно связаны с ее гистологическим строением. Стенка тонкой кишкисостоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечного слоя и серозной оболочки (рис. 9).
Слизистая оболочка и подслизистый слой стенки кишки образуют круговые (керкринговы) складки (рис. 3,9), увеличивающие площадь ее поверхности более чем в 3 раза, что важно для процессов пищеварения. Слизистая оболочка имеет огромное количество (около 4-5 млн.) выростов – кишечных ворсинок (villi intestinales) (рис. 9,10). Ворсинки образованы рыхлой соединительной тканью, покрытой кишечным эпителием (рис. 10). В центре ворсинок находится лимфатический капилляр (млечный синус), вокруг которого располагаются кровеносные капилляры.
|
Рис. 9. Строение стенки тонкой кишки
1- круговые складки, 2- кишечные ворсинки, 3- слизистая оболочка, 4- подслизистая оболочка, 5- круговой слой мышечной оболочки, 6- продольный слой мышечной оболочки, 7- серозная оболочка.
Энтероциты представлены однослойным высоким цилиндрическим эпителием, находящимся на базальной мембране. Основную массу эпителиоцитов составляют столбчатые эпителиоциты с исчерченной щеточной каемкой, которая образована микроворсинками – выростамиапикальной плазматической мембраны энтероцитов. На поверхности микроворсинок находится особый слой – гликокаликс, состоящий из липопротеидов и гликозаминогликанов.
Главной функцией столбчатых эпителиоцитов является всасывание. В состав кишечного эпителия входит много бокаловидных клеток – одноклеточных желез, секретирующих слизь. Помимо этого кишечный эпителий содержит эндокринные клетки – эндокриноциты (клетки Кульчицкого), формирующие гормональную систему кишечника – APUD-систему (amine content precursor uptake decarboxilation).
| |
| |
| |
| |
| |
Рис. 10. Схема строения кишечной ворсинки
1- кишечный эпителий, 2- центральный млечный синус, 3- артерия, 4- вена, 5- кровеносные капилляры.
В просветах между ворсинками на поверхность эпителия всей тонкой кишки открываются крипты – кишечные (либеркюновы) железы (glandulae intestinales), образованные однослойным эпителием, обеспечивающим выработку кишечного сока. В собственной пластинке слизистой оболочки образуются скопления лимфоидных узелков – пейеровых бляшек (noduli lymfoidei aggregati), являющихся органами иммунной системы.
Подслизистый слой является каркасом кишечной стенки и образован рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ее толще проходит сеть кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Нервы подслизистого слоя формируют нервно-ганглионарное сплетение Мейсснера, которое совместно с Ауэрбаховым сплетением мышечного слоя образуют так называемую нервную систему тонкой кишки . Данные образования обеспечивают иннервацию тонкой кишки, связь с ЦНС (центральной нервной системой), правильную моторику и секреторную функцию кишечника.
Мышечная оболочка состоит из двух слоев. Внутренний слой (циркулярный) толще наружного (продольного) слоя. Между мышечными слоями в рыхлой соединительной ткани расположены нервное (ауэрбахово) сплетение и сосуды.
Серозная оболочка представлена однослойным эпителием – мезотелием, расположенным на соединительнотканной субсерозной основе. Сероза покрывает тонкую кишку со всех сторон и является частью висцеральной брюшины.
Функции тонкой кишки кишки разделяют на пищеварительные и непищеварительные.
Пищеварительные функции являются основными для тонкой кишки и обеспечивают процессы тонкокишечного пищеварения: секреторная деятельность, моторная деятельность и всасывание.
Непищеварительные функции: экскреторная активность, участие в иммунных процессах, гемостатическая, эндокринная.
Гармональная APUD-система тонкой кишки обеспечивает инкреторную (эндокринную) функцию , участвующую в регуляции процессов пищеварения, так и других систем целостного организма.
Пищеварение – это сложный физиологический процесс, в ходе которого пища, поступившая в пищеварительный тракт, подвергается механическим и химическим превращениям, а содержащиеся в ней питательные вещества после деполимеризации всасываются в кровь и лимфу.
В тонкой кишке осуществляется полостное и пристеночное (мембранное) пищеварение. В ходе полостного пищеварения происходит гидролиз (ферментативный распад) поступивших в тонкую кишку полимерных пищевых субстратов до олигомеров ферментами сока поджелудочной железы и кишечного сока при участии желчи. Затем олигомеры адсорбируются на апикальной мембране энтероцитов, где в слое гликокаликса и на мембране микроворсинок осуществляется пристеночное пищеварение – гидролиз олигомеров до мономеров ферментами кишечника и поджелудочной железы. Мономерные субстраты всасываются в кровь и лимфу через энтероциты кишечных ворсинок. Процессы полостного и пристеночного гидролиза интенсивнее происходят в проксимальной части тонкой кишки. Значительно способствует гидролизу огромная площадь внутренней поверхности тонкой кишки, что обеспечивается наличием складок и ворсинок.
Все процессы кишечного пищеварения регулируются сложными нейро-гуморальными системами, включающими центральную и автономную кишечную, гормоны APUD-системы и другие биологически активные вещества. Интенсивность пищеварения зависит от активности пищеварительных желез, моторики кишечника, характера пищи, биологического состояния мембран энтероцитов и т.д.
Секреция – это внутриклеточный процесс образования специфического продукта определенного функционального назначения (секрета) и выделения его из железистой клетки в пищеварительный тракт. Секреторная деятельность тонкой кишки обеспечивает поступление кишечного сока, участвующего в пищеварении. Кишечный сок – это мутноватая, достаточно вязкая жидкость щелочной реакции (рН 7,2-8,6), богатая ферментами и слизью, эпителиальными клетками, кристаллами холестерина, солями. Суточный клиренс кишечного сока составляет около 2 литров. Слизь образует защитный слой от избыточного механического и химического воздействия кишечного химуса. В кишечном соке содержится более 20 пищеварительных ферментов: энтерокиназа, пептидазы (эрепсин и др.), липаза, фосфолипаза, амилаза, лактаза, щелочная фосфотаза, нуклеаза и др. Усиливает интенсивность кишечной секреции, прежде всего, местное механическое и химическое раздражение пищевыми массами, продуктами гидролиза питательных веществ, пищеварительными соками.
Моторная деятельность тонкой кишки заключается в перемещении пищевой кашицы (химуса) к толстой кишке, механической обработке пищевых масс, их перемешивании с пищеварительными соками, поддержании внутрикишечного давления. Движение тонкой кишки осуществляется в результате координированных сокращений кольцевого и продольного слоев гладкой мускулатуры кишечной стенки. Типы сокращений тонкой кишки: маятникообразные, перистальтические (очень медленные, медленные, быстрые, стремительные), антиперистальтические и тонические, ритмическая сегментация. Перистальтические движения перемещают химус к толстой кишке. Среднее время продвижения пищевого химуса по тонкой кишке составляет 3-4 часа. Обычно волны перистальтики передвигаются со скоростью 0,1-3,0 см/с, а при стремительных сокращениях достигают 7-21 см/с. В проксимальном отделе тонкой кишки перистальтика быстрее, чем в дистальном. При антиперистальтических движениях химус движется в обратном направлении, однако в норме данный тип моторики не наблюдается.
Моторная деятельность кишечника обеспечивается нейро-гуморальной регуляцией с весомым значением кишечной автоматии , т.е. способности кишки к самостоятельным сокращениям. Со стороны ЦНС в регуляции участвуют гипоталямус, лимбическая система, продолговатый мозг, спинной мозг и кора больших полушарий. Непосредственное влияние на тонкую кишку ЦНС оказывает через рефлекторные дуги вегетативных нервов, которые замыкаются в подслизистом и межмышечном интрамуральных нервных сплетениях.
Как правило, парасимпатическая иннервация (блуждающий нерв) обеспечивает усиление моторики тонкой кишки, а симпатическая (внутренностный нерв) ее угнетение. Состояния, вызывающие преобладание или депрессию симпатической или парасимпатической иннервации приводят к нарушению нейро-вегетативной регуляции моторики тонкой кишки и развитию динамической тонкокишечной непроходимости. Известно, что возбуждение, страх, гнев, боль, шоковые состояния (травмы, кровопотеря, операция), повреждения кишки, некоторые токсические воздействия и др. причины, связанные с активацией симпатической системы, преимущественно вызывают парез кишечника. А активация вагуса (вегетативная дистония, механические и химические раздражения кишки и т.д.) усиливают перистальтику вплоть до спазма.
Моторная активность тонкой кишки зависит от физических и химических свойств кишечного химуса. Грубая пища, растительная клетчатка (овощи), соли, щелочи, неконцентрированные кислоты, продукты гидролиза пищевых веществ усиливают перистальтику кишечника.
На моторику кишечника влияют гуморальные вещества, действующие непосредственно на мышечные волокна и через рецепторы на нейроны интрамуральной нервной системы. Активируют моторику серотонин, гистамин, гастрин, ацетилхолин и др. Тормозят перистальтику катехоламины – адреналин и норадреналин.
Всасывание – процесс транспорта переваренных компонентов пищи из полости желудочно-кишечного тракта в кровеносные и лимфатические сосуды организма. Благодаря этому процессу организм получает необходимые питательные вещества. Всасывание является конечным этапом кишечного пищеварения. Осуществляется всасывание через лимфатические и кровеносные капилляры энтероцитов кишечных ворсинок. Из полости кишечника транспортируются преимущественно микромолекулы (мономеры пищевых субстратов, вода, ионы) пассивным способом (диффузия, фильтрация, осмос) или активным энергозависимым механизмом. В тонкой кишке всасывается основная часть питательных веществ. Активность всасывания в разных отделах тонкой кишки избирательна в зависимости от типа субстрата, в целом же более интенсивна в проксимальном отделе тонкой кишки.
Процессы всасывания контролируются нейро-гуморальными механизмами по аналогии с другими пищеварительными функциями тонкой кишки. Деятельность парасимпатической нервной системы усиливает всасывание, в частности воды, углеводов и жиров, а симпатической тормозит. Нарушение всасывания (мальабсорбция) приводит к дефициту пластических и энергетических веществ, витаминов и микроэлементов, водно-электролитному дисбалансу.
