Венозный отток от толстой кишки происходит по одноименным с артериями венам в систему воротной вены через v. mesenterica inferior. Однако через верхнюю прямокишечную вену при повышении давления в системе v. portae кровь может сбрасываться в систему нижней полой вены через анастомоз со средней прямокишечной веной (пор-токавальный анастомоз).
Лимфоотток от толстой кишки
Лимфоотток от толстой кишки происходит в верхние прямокишечные, сигмовидные и ободочные (правые, средние и левые) узлы. Следующие группы узлов располагаются вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий. Далее лимфа оттекает в верхние брыжеечные узлы, а затем в околоаортальные и околокавальные лимфатические узлы.
Иннервация толстой кишки
Иннервируют толстую кишку верхнее, plexus mesentericus superior, и нижнее, plexus mesentericus inferior, брыжеечные сплетения и связывающее их межбрыжеечное сплетение, plexus intermesen-tericus, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. Межбрыжеечное сплетение располагается слева от аорты от уровня flexura duodenojejunalis до нижней брыжеечной артерии. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки ин-нервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина - из нижнего брыжеечного сплетения. Наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел.
Вегетативная иннервация органов
Иннервация глаза. В ответ на определенные зрительные раздражения, идущие от сетчатки, осуществляется конвергенция и аккомодация зрительного аппарата.
Конвергенция глаз - сведение зрительных осей обоих глаз на рассматриваемом предмете - происходит рефлекторно, сочетанным сокращением поперечнополосатых мышц глазного яблока. Этот рефлекс, необходимый для бинокулярного зрения, связан с аккомодацией глаза. Аккомодация - способность глаза ясно видеть предметы, находящиеся от него на различных расстояниях, - зависит от сокращения гладкой мускулатуры - m. ciliaris и m. sphincter pupillae. Поскольку деятельность гладкой мускулатуры глаза осуществляется совместно с сокращением его поперечнополосатых мышц, вегетативная иннервация глаза будет рассмотрена вместе с анимальной иннервацией его двигательного аппарата.
Афферентным путем от мышц глазного яблока (проприоцептивная чувствительность) являются, по одним авторам, сами анимальные нервы, иннервирующие данные мышцы (III, IV, VI головные нервы), по другим - n. ophthalmicus (n. trigemini).
Центры иннервации мышц глазного яблока -ядра III, IV и VI пар. Эфферентный путь - Ill, IV и VI головные нервы. Конвергенция глаза осуществляется, как указывалось, сочетанным сокращением мышц обоих глаз.
Надо иметь в виду, что изолированных движений одного глазного яблока вообще не существует. В любых произвольных и рефлекторных движениях всегда участвуют оба глаза. Эта возможность сочетанного движения глазных яблок (взора) обеспечивается особой системой волокон, связывающей между собой ядра III, IV и VI нервов и носящей название медиального продольного пучка.
Медиальный продольный пучок начинается в ножках мозга от ядра Даркшевича(см. с. 503,504),соединяется с ядрами III, IV, VI нервов при помощи коллатералей и направляется по мозговому стволу вниз в спинной мозг, где заканчивается, по-видимому, в клетках передних рогов верхних шейных сегментов. Благодаря этому движения глаз сочетаются с движениями головы и шеи.
Иннервация гладких мышц глаза - m. sphincter pupillae и m. ciliaris, осуществляющих аккомодацию глаза, происходит за счет парасимпатической системы; иннервация m. dilatator pupillae - за счет симпатической. Афферентными путями вегетативной системы является п. oculomotorius и n. ophthalmicus.
Эфферентная парасимпатическая иннервация Преганглионарные волокна идут из ядра Якубовича (мезенцефаличеекий отдел парасимпатической нервной системы) в составе n. oculomotorius и по его radix oculomotoria достигают ganglion ciliare (рис. 343), где и оканчиваются.
В ресничном узле начинаются постганглионарные волокна, которые через nn. ciliares breves доходят до ресничного мускула и круговой мышцы радужной оболочки. Функция: сужение зрачка и аккомодация глаза к дальнему и близкому видению.
Преганглионарные волокна идут из клеток nucleus intermediolateralis боковых рогов последнего шейного и двух верхних грудных сегментов (CvII - Th11, centrum ciliospinale), выходят через две верхние грудные rami communicantes albi, проходят в составе шейного отдела симпатического ствола и кончаются в верхнем шейном узле. Постганглионарные волокна идут в составе n. caroticus internus в полость черепа и вступают в plexus caroticus internus и plexus ophtalmicus; после этого часть волокон проникает в ramus communicans, соединяющуюся с n. nasociliaris и nervi ciliares longi, а часть направляется к ресничному узлу, через который проходит, не прерываясь, в nervi ciliares breves. И те и другие симпатические волокна, проходящие через длинные и короткие ресничные нервы, достигают радиальной мышцы радужной оболочки. Функция: расширение зрачка, а также сужение сосудов глаза.
Иннервация желез слезной и слюнных. Афферентным путем для слезной железы является n. lacrimalis (ветвь п. ophthalmicus от n. trigemini), для подчелюстной и подъязычной - n. Iingualis (ветвь n. mandibularis от n. trigemini) и chorda tympani (ветвь n. intermedins), для околоушной - n. auriculotemporalis и n. glossopharyngeus.
Эфферентная парасимпатическая иннервация слезной железы . Центр лежит в верхнем отделе продолговатого мозга и связан с ядром промежуточного нерва (nucleus salivatorius superior). Преганглионарные волокна идут в составе n. intermedius, далее n. petrosus major до ganglion pterygopalatinum (рис. 344).
Отсюда начинаются постганглионарные волокна, которые в составе n. maxillaris и далее его ветви n. zygomatics через связи с n. lacrimalis достигают слезной железы.
Эфферентная парасимпатическая иннервация подчелюстной и подъязычной желез . Преганглионарные волокна идут от nucleus salivatorius superior в составе n. intermedius, далее chorda tympani и n. lingualis до ganglion submandibular, откуда начинаются постганглионарные волокна, достигающие желез в составе язычного нерва.
Эфферентная парасимпатическая иннервация околоушной железы. Преганглионарные волокна идут от nucleus salivatorius inferior в составе n. glossopharyngeus, далее n. tympanicus, n. petrosus minor до ganglion oticum (рис. 345).
Отсюда начинаются постганглионарные волокна, идущие к железе в составе n. auriculotemporalis. Функция: усиление секреции слезной и названных слюнных желез; расширение сосудов желез.
Эфферентная симпатическая иннервация всех названных желез. Преганглионарные волокна начинаются в боковых рогах верхних грудных сегментов спинного мозга и заканчиваются в верхнем шейном узле. Постганглионарные волокна начинаются в названном узле и доходят до слезной железы в составе plexus caroticus internus, до околоушной - в составе plexus caroticus externus и до подчелюстной и подъязычной желез - через plexus caroticus externus и затем через plexus facialis. Функция: задержка отделения слюны (сухость во рту). Слезотечение (влияние не резкое).
Иннервация сердца (рис. 346).
Афферентные пути от сердца идут в составе n. vagus, а также в среднем и нижнем шейных и грудных сердечных симпатических нервах. При этом по симпатическим нервам проводится чувство боли, а по парасимпатическим - все остальные афферентные импульсы.
Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего, его сердечных ветвей (rami cardiaci n. vagi) и сердечных сплетений до внутренних узлов сердца, а также узлов околосердечных полей. Постганглионарные волокна исходят от этих узлов к мышце сердца. Функция: торможение и угнетение деятельности сердца. Сужение коронарных артерий.
И. Ф. Цион в 1866 г. открыл «сердечночувствующий» нерв, идущий в составе блуждающего нерва центростремительно. С этим нервом связано понижение кровяного давления, отчего он назван n. depressor.
Эфферентная симпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются из боковых рогов спинного мозга 4-5 верхних грудных сегментов, выходят в составе соответственных rami communicantes albi и проходят через симпатический ствол до пяти верхних грудных и трех шейных узлов. В этих узлах начинаются постганглионарные волокна, которые в составе сердечных нервов, nn. cardiaci, cervicales superior, medius et inferior и nn. cardiaci thoracici, достигают сердечной мышцы. По данным К. М. Быкова и др. , перерыв осуществляется только в ganglion stellatum. По описанию Г. Ф. Иванова, сердечные нервы содержат в своем составе преганглионарные волокна, которые переключаются на постганглионарные в клетках сердечного сплетения. Функция: усиление работы сердца и ускорение ритма, расширение венечных сосудов.
Иннервация легких и бронхов. Афферентными путями от висцеральной плевры являются легочные ветви грудного отдела симпатического ствола, от париетальной плевры - nn. intercostales и n. phrenicus, от бронхов - n. vagus.
Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего и его легочных ветвей к узлам plexus pulmonalis, а также к узлам, расположенным по ходу трахеи, бронхов и внутри легких. Постганглионарные волокна направляются от этих узлов к мускулатуре и железам бронхиального дерева. Функция: сужение просвета бронхов и бронхиол и выделение слизи; расширение сосудов.
Эфферентная симпатическая иннервация. Преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга верхних грудных сегментов (Th2-Th6) и проходят через соответствующие rami communicantes albi и симпатический ствол к звездчатому и верхним грудным узлам. От последних начинаются постганглионарные волокна, которые проходят в составе легочного сплетения к бронхиальной мускулатуре и кровеносным сосудам. Функция: расширение просвета бронхов. Сужение и иногда расширение сосудов.
Иннервация желудочно-кишечного тракта (до сигмовидной кишки), поджелудочной железы, печени. Афферентные пути от указанных органов идут в составе n. vagus, n. splanchnicus major et minor, plexus hepaticus, plexus celiacus, грудных и поясничных спинномозговых нервов, а по данным Ф. П. Полякина и И. И. Шапиро, и в составе n. phrenicus.
По симпатическим нервам передается чувство боли от этих органов, по n. vagus - другие афферентные импульсы, а от желудка - чувство тошноты и голода.
Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна из дорсального вегетативного ядра блуждающего нерва проходят в составе последнего до терминальных узлов, находящихся в толще названных органов. В кишечнике - это клетки кишечных сплетений (plexus myentericus, submucosus). Постганглионарные волокна идут от этих узлов к гладким мышцам и железам. Функция: усиление перистальтики желудка, расслабление сфинктера привратника, усиление перистальтики кишок и желчного пузыря. По отношению к секреции в составе блуждающего нерва имеются волокна, возбуждающие и тормозящие ее. Расширение сосудов.
Эфферентная симпатическая иннервация. Преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга V-XII грудных сегментов, идут по соответствующим rami communicantes albi в симпатический ствол и далее без перерыва в составе nn. splanchnici majores (VI-IX) до промежуточных узлов, участвующих в образовании солнечного и нижнего брыжеечного сплетений (ganglia celiaca и ganglion mesentericum superius et inferius). Отсюда возникают постганглионарные волокна, идущие в составе plexus celiacus и pi. tеsentericus superior к печени, pancreas, к тонкой кишке и к толстой до середины colon transversum; левая половина colon transversum и colon descendens иннервируются plexus mesentericus inferior. Указанные сплетения снабжают мускулатуру и железы названных органов. Функция: замедление перистальтики желудка, кишок и желчного пузыря, сужение просвета кровеносных сосудов и угнетение секреции желез.
К этому нужно прибавить, что задержка движений в желудке и кишечнике достигается также и тем, что симпатические нервы вызывают активное сокращение сфинктеров: sphincter pylori, сфинктеры кишечника и др.
Иннервация сигмовидной и прямой кишки и мочевого пузыря . Афферентные пути идут в составе plexus mesentericus inferior, plexus hypogastrics superior и inferior и в составе nn. splanchnici pelvini.
Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются в боковых рогах спинного мозга II-IV крестцовых сегментов и выходят в составе соответствующих передних корешков спинномозговых нервов. Далее они идут в виде nn. splanch-nici pelvini до внутриорганных узлов названных отделов толстой кишки и околоорганных узлов мочевого пузыря. В этих узлах начинаются постганглионарные волокна, которые достигают гладкой мускулатуры названных органов. Функция: возбуждение перистальтики сигмовидной и прямой кишок, расслабление m. sphincter ani internus, сокращение m. detrusor urinae и расслабление т. sphincter vesicae.
Эфферентная симпатическая иннервация. Преганглионарные волокна идут от боковых рогов поясничного отдела спинного мозга через соответствующие передние корешки в rami communicantes albi, проходят, не прерываясь, через симпатический ствол и достигают ganglion mesentericum inferius. Здесь начинаются постганглионарные волокна, идущие в составе nn. hypogastrici до гладкой мускулатуры названных органов. Функция: задержка перистальтики сигмовидной и прямой кишок и сокращение внутреннего сфинктера прямой кишки. В мочевом пузыре симпатические нервы вызывают расслабление m. detrusor urinae и сокращение сфинктера мочевого пузыря.
Иннервация половых органов : симпатическая, парасимпатическая. Иннервация других внутренних органов приводится после их описания.
Иннервация кровеносных сосудов. Степень иннервации артерий, капилляров и вен неодинакова. Артерии, у которых более развиты мышечные элементы в tunica media, получают более обильную иннервацию, вены - менее обильную; v. cava inferior и v. portae занимают промежуточное положение.
Более крупные сосуды, расположенные внутри полостей тела, получают иннервацию от ветвей симпатического ствола, ближайших сплетений вегетативной системы и прилежащих спинномозговых нервов; периферические же сосуды стенок полостей и сосуды конечностей получают иннервацию от проходящих поблизости нервов. Нервы, подходящие к сосудам, идут сегментарно и образуют периваскулярные сплетения, от которых отходят волокна, проникающие в стенку и распределяющиеся в адвентиции (tunica externa) и между последней и tunica media. Волокна снабжают мышечные образования стенки, имея различную форму окончаний. В настоящее время доказано наличие рецепторов во всех кровеносных и лимфатических сосудах.
Первый нейрон афферентного пути сосудистой системы лежит в межпозвонковых узлах или узлах вегетативных нервов (nn. splanchnici, n. vagus); далее он идет в составе кондуктора интероцептивного анализатора. Сосудодвигательный центр лежит в продолговатом мозгу. К регуляции кровообращения имеют отношение globus palliaus, зрительный бугор, а также серый бугор. Высшие центры кровообращения, как и всех вегетативных функций, заложены в коре моторной зоны головного мозга (лобная доля), а также впереди и сзади нее. По новейшим данным, корковый конец анализатора сосудистых функций располагается, по-видимому, во всех отделах коры. Нисходящие связи головного мозга со стволовыми и спинальными центрами осуществляются, по-видимому, пирамидными и экстрапирамидными трактами.
Замыкание рефлекторной дуги может происходить на всех уровнях центральной нервной системы, а также в узлах вегетативных сплетений (собственная вегетативная рефлекторная дуга).
Эфферентный путь вызывает вазомоторный эффект - расширение или сужение сосудов. Сосудосуживающие волокна проходят в составе симпатических нервов, сосудорасширяющие волокна идут в составе всех парасимпатических нервов краниального отдела вегетативной системы (III, VII, IX, X), в составе задних корешков спинномозговых нервов (признается не всеми) и парасимпатических нервов сакрального отдела (nn. splanchnici pelvini).
Толстый кишечник (intestinum crassum) является продолжением тонкого, выступает в роли нижнего отдела пищеварительного тракта. В толстом кишечнике происходит заключительный этап пищеварения.
Толстая кишка человека состоит из следующих отделов:
- слепая
, на которой также находится червеобразный отросток (аппендикс);
- ободочная , которая, в свою очередь, состоит из следующих участков:
Восходящая,
поперечная ,
нисходящая ,
а также сигмовидная ободочные кишки;
прямая , состоящая из расширенной части (ампулы прямой кишки) и суженной части (заднепроходного канала), заканчивающейся анусом.
Толстая кишка берет свое начало от короткого отрезка, называемого подвздошно-слепокишечной заслонкой. Этот отрезок расположен сразу после выходного отверстия подвздошной кишки тонкого кишечника. От подвздошно-слепокишечной заслонки ответвляется червеобразный отросток - аппендикс, длина которого составляет от 8 до 13 см. Далее слепая кишка переходит в ободочную кишку, которая получила свое название благодаря тому, что опоясывает брюшную полость. Это самый длинный участок толстой кишки - его длина составляет до 1,5 м, а диаметр - 6 - 6,5 см. Начальный отрезок ободочной кишки называют восходящей, следующие отрезки - поперечной и нисходящей кишкой. Ободочная прикрепляется к тыльной части брюшины с помощью специальной брюшинной складки - брыжейки. Прямая кишка завершается анальным каналом. Анальное отверстие закрывается сфинктером, который состоит из полосатых и гладких мышц.
Внутренняя часть стенок толстой кишки выстилается слизистой оболочкой, которая облегчает передвижение каловых масс и предохраняет стенки кишечника от разрушающего воздействия пищеварительных ферментов и повреждений механического характера. Таким образом, строение толстой кишки максимально приспособлено к процессу переваривания пищи и удалению ненужных отходов из организма.
Положение (топография). Начальный участок толстой кишки расположен в правой подвздошной области. На этом участке в него практически под прямым углом впадает конечный отрезок тонкой кишки. Слепая кишка расположена на 4-5 см выше центра паховой связки.Снизу и слева к слепой кишке прилегают петли подвздошной кишки. Задняя поверхность восходящей ободочной кишки примыкает к фасции, которая покрывает подвздошную мышцу, и к фасции правой почки.Слева и спереди к восходящей кишке примыкают большой сальник и петли тонкой кишки. Поперечная ободочная кишка находится в правом подреберье, а также в надчревной области и в левом подреберье. Средняя ее часть в некоторых случаях достигает уровня пупка или даже расположена ниже. Спереди поперечная кишка прилагает к передней брюшной стенке, но отделена от нее большим сальником. В верхней части она прилегает к нижней части печени, снизу - к петлям тонкого кишечника, сзади - к самой нижней части 12-перстной кишки и к поджелудочной железе. Нисходящая ободочная кишка в верхней части прилегает к передней стороне левой почки.
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется различными артериальными сосудами. К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной артерии, к левому - сосуды от нижней брыжеечной артерии. Конечный отдел толстой кишки, т. е. прямая кишка, кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий. От верхней брыжеечной артерии в область илеоцекального угла отходит подвздошно-ободочная артерия. Она идет сверху вниз, отклоняясь вправо, и лежит за брюшиной, выстилающей заднюю брюшную стенку. Уровень отхождения ее располагается на 6-10 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии.
Иннервация обеспечивается с помощью ветвей верхнего и нижнего брыжеечных сплетений и ветвей чревного сплетения. Нервные ветви верхнего сплетения иннервируют аппендикс, слепую, восходящую и поперечную кишки. Ближе к кишечным стенкам ветви разделяются на более мелкие разветвления. Иннервация прямой кишки обеспечивается с помощью ветвей, идущих от крестцового отдела симпатического ствола.
Важнейшими функциями толстого отдела кишечника являются:
Пищеварительная – обработка пищевого комка ферментами . Ферменты выделяют из пищи воду и питательные вещества (процесс реабсорбции);
Мышечная – усиливает (перистальтика увеличивается при поступлении новой порции еды) либо уменьшает (в состоянии покоя) частоту мышечных сокращений для продвижения пищевых масс;
Резервуарная – накопление и удержание фекалий, газов;
Всасывающая – полезные и питательные вещества всасываются в восходящем, слепом и нисходящем отделах толстой кишки, откуда они разносятся по всем органам посредством лимфатических и кровеносных каналов;
Защитная – слизистая оболочка защищает орган от разрушения пищеварительными ферментами;
Толстая кишка выводит из организма токсические вещества;
Эвакуаторная – выведение каловых масс.
Кровоснабжение слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок осуществляется из верхней брыжеечной артерии {a. mesenterica superior). Нисходящая и сигмовидная ободочные кишки и верхняя часть прямой кишки получают кровь из нижней брыжеечной артерии {a. mesenterica inferior). К нижней части прямой кишки и заднепроходному каналу подходят сосуды из системы внутренней подвздошной артерии {a. iliaca interna). Каждый из артериальных стволов, кровоснабжающих ободочную кишку, связан анастомозами с соседними ободочными артериями и вместе с ними образует краевой сосуд, идущий вдоль брыжеечного края кишки. Краевой сосуд представляет собой непрерывную цепь сосудистых дуг, расположенных на некотором расстоянии от брыжеечного края кишки и проходящих параллельно последнему Самый крупный анастомоз - это дуга Риолана (Riolan), образованная левой ветвью средней ободочной артерии и восходящей ветвью левой ободочной артерии, которые начинаются соответственно от верхней и нижней брыжеечных артерий. Сохранение краевого сосуда играет решающую роль для восстановления окольного кровообращения при выключении отдельных артериальных стволов, питающих ободочную кишку. Вены толстой кишки формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, несущие кровь в воротную вену печени. От нижнего отдела прямой кишки и заднепроходного канала венозная кровь попадает сначала во внутреннюю подвздошную вену, а затем в нижнюю полую.
Слепая, восходящая ободочная и правые 2/3 поперечной ободочной кишки иннервируются верхним брыжеечным сплетением. В его состав входят преганглионарные парасимпатические волокна - отростки нейронов дорсального ядра блуждающего нерва продолговатого мозга, большая часть которых заканчивается на нейронах интрамуральных вегетативных сплетений в стенке кишки. Преганглионарные симпатические волокна берут начало от нейронов боковых рогов Г 10 -1 2 сегментов спинного мозга (в эти же сегменты проводится болевая чувствительность). Преганглионарные симпатические волокна заканчиваются в грудных узлах симпатического ствола. От их нейронов берут начало постганглионарные волокна, которые в составе большого и малого внутренностных нервов подходят к сплетениям и далее по ходу артерий направляются к стенке кишки. Симпатические волокна сопровождают афферентные волокна - отростки нейронов грудных спинномозговых узлов. Они проходят висцеральную болевую чувствительность. Их раздражение, например при аппендиците, сопровождается болями, появляющимися в надчревной области, а затем смещающимися в область пупка. Это объясняется тем, что кожа вокруг пупка и брюшина, покрывающая червеобразный отросток, иннервируются из одного сегмента спинного мозга (77? 10). В последующем в связи с раздражением париетальной брюшины боль перемещается в правую подвздошную область.
Иннервация левой трети поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочных и прямой кишок осуществляется из нижнего брыжеечного, верхнего и нижнего подчревного сплетений . Преганглионарные парасимпатические волокна начинаются от боковых рогов S2^ сегментов спинного мозга (в эти же сегменты проводится болевая чувствительность). Волокна идут в составе соответствующих спинномозговых нервов, тазовых внутренностных нервов, проходят через экстраогранные сплетения и заканчиваются на вегетативных нейронах в стенке кишки. Преганглионарные симпатические волокна являются отростками нейронов боковых рогов нижних поясничных сегментов спинного мозга. Постганглионарные симпатические волокна начинаются от нейронов поясничных и крестцовых узлов симпатического ствола или нижнего брыжеечного узла. Парасимпатическая система усиливает перистальтику и секрецию желез, расслабляет внутренний сфинктер заднего прохода. Симпатическая система, наоборот, замедляет перистальтику, угнетает секрецию слизистых желез, вызывает сокращение сфинктера и обладает вазоконстрикторным эффектом. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода иннервируют соматические двигательные волокна, идущие в составе полового нерва (ветвь крестцового сплетения). Афферентные волокна этого нерва, проводящие болевую чувствительность, иннервируют внутреннюю поверхность нижней трети заднепроходного канала. Слизистая оболочка анального канала выше гребенчатой линии болевую чувствительность не воспринимает.
