18.03.2016 10:34:45
В этом разделе мы ответим на такие вопросы, как: Что такое стадия рака? Какие бывают стадии рака? Что такое начальная стадия рака? Что такое 4 стадия рака? Какой прогноз при каждой стадии рака? Что означают буквы TNM при описании стадии рака?Когда человеку говорят, что у него обнаружено онкологическое заболевание, первое, что он хочет узнать – это стадия и прогноз . Многие онкобольные боятся узнать стадию своего заболевания. Пациенты боятся 4 стадии рака, думая, что это приговор, и прогноз только неблагоприятный. Но в современной онкологии ранняя стадия не гарантирует хороший прогноз, так же как и поздняя стадия заболевания не всегда является синонимом неблагоприятного прогноза. Есть множество побочных факторов, которые влияют на прогноз и течение болезни. К ним относятся (мутации, индекс Ki67, дифференцировка клеток), ее локализация, тип обнаруженных метастазов .
Стадирование новообразований на группы в зависимости от их распространённости необходимо для учёта данных об опухолях той или иной локализации , планирования лечения , учёте прогностических факторов, оценке результатов лечения и контролем за злокачественными новообразованиями. Другими словами, определение стадии рака необходимо для того, чтобы спланировать наиболее эффективную тактику лечения, а также для работы статистов.
TNM классификация
Существует специальная система стадирования каждого онкологического заболевания , которая принята всеми национальными комитетами здравоохранения, - это TNM классификация злокачественных новообразований , которая была разработана Пьером Денуа в 1952 году. С развитием онкологии она пережила несколько пересмотров, и на данный момент актуальным является седьмое издание, опубликованное в 2009 году. Оно содержит самые последние правила классификации и стадирования онкологических заболеваний.В основе классификации TNM для описания распространённости новообразований лежит 3 компонента:
- Первый - T (лат. Tumor - опухоль). Этот показатель определяет распространенность опухоли, её размеры, прорастание в окружающие ткани. Для каждой локализации идет своя градация от самых малых размеров опухоли (T0 ), до самых больших (T4 ).
- Второй компонент - N (лат. Nodus - узел), он указывает на наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Точно так же, как и в случае с компонентом Т, для каждой локализации опухоли существуют свои правила определения этого компонента. Градация идет от N0 (отсутствие пораженных лимфоузлов), до N3 (распространённое поражение лимфатических узлов).
- Третий - M (греч. Metástasis - перемещение) – обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов в различные органы. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования. Так, М0 подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 - их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) - что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.
Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это - дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, "m", "y", "r" и "a" .
- Символ «с» означает, что стадия установлена по данным неинвазивных методов обследования.
- Символ «р» говорит, что стадия опухоли была установлена после оперативного вмешательства .
- Символ «m» используется для обозначения случаев, когда в одной области располагаются сразу несколько первичных опухолей.
- Символ «y» применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после противоопухолевого лечения. Префикс "y" учитывает распространённость опухоли до начала комплексного лечения. Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространённость опухоли на момент определения диагноза неинвазивными методами или после операции.
- Символ «r» применяется при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода.
- Символ «a» , используемый в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии (вскрытие после смерти).
Гистологическая классификация стадий рака
Помимо классификации TNM, существует классификация по гистологическим особенностям опухоли . Её называют степенью злокачественности (Grade, G) . Этот признак указывает, насколько опухоль активна и агрессивна. Степень опухолевой злокачественности указывают следующим образом:- GX - степень дифференцировки опухоли не может быть определена (мало данных);
- G1 - высокодифференцированная опухоль (неагрессивная);
- G2 - умеренно дифференцированная опухоль (умеренно-агрессивная);
- G3 - низкодифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
- G4 - недифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
Только после классифицирования опухоли по системе ТNМ, может быть выполнена группировка по стадиям. Определение степени распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям очень важно для выбора и оценки необходимых методов лечения , тогда как гистологическая классификация позволяет получать наиболее точные характеристики опухоли и предугадать прогноз болезни и возможный ответ на лечение.
Определение стадии рака: 0 - 4
Определение стадии рака напрямую зависит от классификации онкологического заболевания по TNM . В зависимости от стадирования по системе TNM большинство опухолей делятся на стадии по принципу, описанному в таблице ниже, но для каждой локализации рака существуют свои требования к стадированию. Мы рассмотрим самые простые и распространенные примеры.Традиционно стадии рака принято обозначать от 0 до 4 . Каждая стадия, в свою очередь, может иметь буквенные обозначения А и В, что разделяет её еще на две подстадии, в зависимости от распространенности процесса. Ниже мы разберем наиболее распространенные стадии рака.
Хотим обратить внимание на то, что в нашей стране многие любят говорить «степень рака» вместо «стадия рака». На различных сайтах размещены вопросы про: «4 степень рака», «выживаемость при 4 степени рака», «степень рака 3». Запомните - степеней рака не существует, есть только стадии рака, о которых мы и расскажем ниже.
Стадии рака на примере опухоли кишечника
0 стадия рака
Как таковой 0 стадии не существует, её называют «рак на месте», «carcinoma in situ» - что означает неинвазивную опухоль. Стадия 0 может быть при раке любой локализации .При 0 стадии рака границы опухоли не выходят за пределы эпителия, который дал начало новообразованию. При раннем обнаружении и своевременном начале лечения прогноз при раке 0 стадии практически всегда благоприятный, то есть рак 0 стадии в подавляющем большинстве случаев полностью излечим .
1 стадия рака
Первая стадия рака характеризуется уже довольно крупным опухолевым узлом, но отсутствием поражения лимфатических узлов и отсутствием метастазов . В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа опухолей, выявляемых на 1-й стадии, что говорит о сознательности людей и хорошем качестве диагностики . Прогноз при первой стадии рака благоприятный, пациент может рассчитывать на излечение , главное - как можно быстрее начать адекватное лечение .2 стадия рака
В отличие от первой, на второй стадии рака опухоль уже проявляет свою активность. Вторая стадия рака характеризуется еще большим размером опухоли и ее прорастанием в окружающие ткани, а также началом метастазирования в ближайшие лимфатические узлы.Вторая стадия рака считается самой распространенной стадией рака, на которой диагностируют онкологические заболевания. Прогноз при раке 2 стадии зависит от многих факторов , включая локализацию и гистологические особенности опухоли . В целом, рак второй стадии успешно поддается лечению.
3 стадия рака
На третьей стадии рака происходит активное развитие онкологического процесса. Опухоль достигает еще больших размеров, прорастая ближайшие ткани и органы . При третьей стадии рака уже достоверно определяются метастазы во все группы регионарных лимфатических узлов.Третья стадия рака не предусматривает отдаленные метастазы в различные органы, что является положительным моментом и определяет благоприятный прогноз.На прогноз при третьей стадии рака влияют такие факторы как : расположение, степень дифференцировки опухоли и общее состояние пациента. Все эти факторы могут либо усугубить течение болезни, либо, наоборот, помочь помочь продлить жизнь онкологического больного. На вопрос, излечим ли рак 3 стадии, ответ будет отрицательным, так как на таких стадиях рак уже становится хроническим заболеванием , но успешно поддается лечению.
4 стадия рака
Четвертая стадия рака считается самой серьезной стадией рака. Опухоль может достигать внушительных размеров, прорастает окружающие ткани и органы, метастазирует в лимфатические узлы. При раке 4 стадии обязательно наличие отдаленных метастазов, другими словами, метастатическое поражение органов .Редко бывают случаи, когда рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Большие в размерах, низкодифференцированные, быстрорастущие опухоли также часто относят к раку 4 стадии. Излечение при раке 4-й стадии невозможно , равно как и при раке 3-й стадии. На четвертой стадии рака болезнь принимает хронический характер течения, и возможно только введение болезни в ремиссию .
Метахронное новообразование – это одна из трех форм двустороннего рака, возникающая крайне редко. В этом случае обе груди подвержены одинаковой опасности возникновения онкологии. В большинстве случаев появление недуга во второй груди – это метастаз.
Если говорить о частоте, то она составляет от 0,8 до 19,6. Врачи связывают такой низкий показатель вариабельности с методами диагностики, которые применяются для выявления двустороннего первично-множественного рака. Также применяются разные подходы к критериям первичности. Именно из-за этого новообразование во второй железе относят уже к вторичной форме. То есть, к метастазам.
Формы двустороннего рака молочной железы:
- Синхронная. Обе молочные железы заболели одновременно. Также второй орган может поражаться позже первого, но не более чем через 3 (максимум 12) месяца от установления первого диагноза. Частота составляет от 0,1 до 2%.
- Метахронная. Представляет собой процесс образования онкологии в обеих молочных железах с интервалом от 2 до 29 лет. Встречается в 1-59% случаях.
- Метастатическая. Относится к метастазам. Новообразование возникает в течение пяти лет после операции. Патология выявляется в 10% случаях.
Необходимость маммографии при диагностике
Известно, что при диагностике большое значение имеет маммография. Но такое обследование вдвойне важнее, когда речь идет о выявлении двустороннего рака во второй груди, особенно, после односторонней радикальной мастэктомии. В таком случае частота поражения второго органа составляет до 9%. Но, если сравнивать с общей популяцией пациентов с раком этого органа, то риск возникновения заболевания во второй груди до 50 раз выше. Поэтому, необходимо постоянно после хирургического вмешательства проводить маммографию.
Важно! Из-за этих неприятных показателей врачи советуют после удаления первой молочной железы, в короткий срок делать ампутации второй, пока еще здоровой. Это делается с профилактической целью. С введением маммографии многие врачи считают профилактическую ампутацию радикальной мерой.
Лечение двустороннего рака
Тут многое будет зависеть от распространенности процесса. Метахронный рак или другой из трех форм, требует комбинирования множества способов. Выбор зависит от общего состояния больного, размеров и характера опухоли, точной ее локализации. Важно объективно оценить состояние пациента.
Поражение обеих молочных желез встречается редко. Что касается онкологии каждой груди, то процент возникновения приблизительно одинаковый. Хотя, в правой патология появляется немного чаще, чем в левой.
Метахронный рак молочной железы. Пример одновременного рака матки и молочных железы
Больной, 38 лет. была произведена ампутация левой молочной железы по поподу рака с последующей рентгенотерапией. Гистологическое строение опухоли неизвестно. Через 5 лет диагностирован рак правой молочной железы II стадии. Произведена радикальная операция; гистологически: скирр. Проведена рентгенотерапия. Через 8 лет после первой операции и через 3 года после второй - практически здорова (из наблюдения того же автора).
В этом случае имел место метахронный двусторонний рак молочных желез; длительный интервал (5 лет) между сроками выявления опухолей, отсутствие метастазов рака молочной железы и практическое выздоровление, прослеженное в течение 3 лет, с достаточной убедительностью свидетельствуют о первично множественном характере опухолевого процесса. Данный случай подтверждает благоприятный прогноз при подобных формах двустороннего рака молочных желез и сравнительную легкость их диагностики.
И. С. Ланько описал случай синхронного первично множественного рака молочной железы в сочетании с опухолевым поражением шейки матки. Диагностика этого сочетания не представляла затруднений, поскольку обе локализации рака проявлялись достаточно выраженными клиническими признаками. Лечение было проведено в два этапа-сначала лучевая терапия рака шейки матки, а через 1 месяц после этого произведена радикальная операция на молочной железе. Непосредственные и более отдаленные результаты (3 года) вполне удовлетворительные.
Больная, 58 лет. была радикально оперирована по поводу рака левой молочной железы и подвергалась лучевой терапии; гистологически: аденокарцинома. Через 19 лет была оперирована по поводу рака правой молочной железы; гистологически - аденокарцинома. Еще через 4 года установлен рак шейки матки 1 стадии; экзофитная форма. Гистологически: аденокарцинома местами солидного строения. Проведено сочетанно-лучепое лечение.
Значительные промежутки времени (19 лет и 4 года) между возникновением первой, пторой и третьей опухолью, а так. же малая вероятность метастазирования рака молочной железы в шейку матки заставляют считать, что у данной больной имеется первичная множественность злокачественных опухолей (из наблюдения Н. И. Шуваевой).
В этом случае имеется достаточно данных для заключения о самостоятельном возникновении каждой из трех опухолей. Наиболее достоверными критериями при этом являются длительные интервалы между возникновением опухолевых поражений, отсутствие метастазов рака молочной железы, а также малая вероятность метастазирования его в шейку матки. Все три опухоли могут быть отнесены в группу метахронных. Следует отметить также и успешные результаты комбинированного лечения.
Е. В. Трушникова из 11 больных с двусторонним раком молочных желез у 2 наблюдала сочетание рака обеих желез с карциномой тела матки; опухоли эти возникали в разные сроки. У одной больной через 10 лет после радикальной операции по поводу рака тела матки была обнаружена и ампутирована левая молочная железа (рак) и еще через 13 лет оперирована по поводу рака правой молочной железы. У второй больной через 8 лет после радикальной мастэктомии по поводу рака правой молочной железы (скирр) обнаружена и ампутирована левая молочная железа (аденокарцинома), а еще через один год оперирована по поводу аденокарциномы тела матки; жива 2 года.
therapycancer.ru
Лечение метахронного рака
Метахронный рак – это одна из трех форм двустороннего рака органов или желез, которые в организме расположены попарно, левой и правой стороны одной системы, либо же опухоли, имеющие одинаковую гистологическую структуру. Новообразование сначала появляется в одном органе, а через некоторое время во втором (если они парные). Вторичные узлы болезни имеют значительно меньший размер по сравнению с первыми. Наиболее часто этот процесс наблюдается в молочных железах, желудочно-кишечном тракте и легких. Также встречаются случаи лимфопролиферативных заболеваний.
Множественный метахронный рак имеет от двух до шести первичных узлов опухоли. При этом первичное новообразование может формироваться в одном органе, второй – в другом, а третий – снова в первом. И таких комбинаций множество. Так, под метахронным раком молочной железы понимается процесс, когда поражены обе молочные железы, или же вторая железа поражается максимум через год после диагностирования рака первой.
В медицине известны случаи, когда пациенты имели 6 различных злокачественных процессов с неодинаковой продолжительностью ремиссии. Существует предположение, что такие ситуации развиваются при раннем обнаружении первичного очага и применении преимущественно щадящих или паллиативных методов лечения, то есть без удаления самой опухоли.
Также учеными проводились исследования, которые показали, что наличие определенных показателей активности ферментов дают возможность определения группы риска.
Новообразования появляются с большим интервалом. Если болезнь будет выявлена на раннем этапе развития и среди методов лечения будет выбран радикальный – прогноз выживаемости считается относительно благоприятным.
По статистике, зачастую вторая опухоль появляется в течение 5-10 лет после первой. Большое значение имеет длительность интервала между возникновением новообразований. Ученые считают, если спустя 5 лет наблюдения и удовлетворительного самочувствия пациента появляется новый очаг, стоит говорить о первично множественном метахронном раке.
Точных причин развития болезни не выявлено. Медиками проводятся исследования о возможности влияния лучевого облучения и химиотерапии. Также существуют доводы о негативном воздействии дооперационной терапии, тогда как послеоперационная химиотерапия и облучение не оказывают такого эффекта.
Есть достоверные сведения о вреде курения, как провоцирующего фактора развития онкологического процесса. В целях профилактики онкологи рекомендуют отказаться от пагубной привычки.
Для диагностики используются разные методы в зависимости от расположения первой опухоли и предположительной дислокации второй. Среди самых распространенных следующие:
- анализ крови на онкомаркеры;
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная и магнитно-резонансная томографии;
- рентгенография.
Каждый онкобольной даже при успешном излечении злокачественного процесса обязан регулярно проходить профилактические осмотры.
Для излечения больного используются комбинированный метод и радикальный хирургический с удалением большого участка тканей.
Обычно метод лечения выбирается в соответствии со сроком обнаружения вторичного очага. Если это происходит на ранних стадиях – преобладает комбинированная терапия, на поздних – хирургическое вмешательство, лучевое облучение и устранение симптоматики.
Профилактика, консультация онколога по вопросу лечения метахронного рака
Считается, что развитие метахронных опухолей не влияет на общую выживаемость кардинально, тогда как появление синхронной онкологии значительно понижает этот показатель.
Особо важную роль в лечении онкологи приписывают динамическому наблюдению за больными после успешного устранения первого очага патологического процесса. При этом учитываются наиболее вероятные места локализации второго узла.
medbooking.com
Первично-множественный метахронный рак молочной железы с метастазами в щитовидной железе и папиллярный рак щитовидной железы
Д. Л. Ротин, И. С. Романов, Е. А. Мороз, А. И. Павловская, В. Д. Ермилова ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ МЕТАХРОННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗАМИ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ПАПИЛЛЯРНЫЙ
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
Представлено наблюдение метахронного первично-множественного рака молочной железы и щитовидной железы с метастатическим поражением щитовидной железы. Особенность наблюдения заключается в выявлении метастазов рака молочной железы не только в ткани щитовидной железы, но и в папиллярном раке.
Ключевые слова: метастаз, папиллярный рак, инфильтративный протоковый рак, иммуногистохимия.
Метастатические (вторичные) опухоли щитовидной железы (ЩЖ) встречаются довольно редко, составляя 2,2% от всех злокачественных новообразований данной локализации . Результаты различных исследований, выполненных с 30-х гг. XX века, свидетельствуют о том, что шансы обнаружить метастазы в ЩЖ очень сильно зависят от пристрастия, с которым их ищут. При большинстве аутопсий ЩЖ или не исследуется, или исследуется поверхностно . При аутопсии метастазы в ЩЖ могут встречаться почти у 24% пациентов с распространенными опухолевыми процессами, хотя клинически такие метастазы проявляются довольно редко . Средний возраст пациентов с метастазами в ЩЖ составляет 50-60 лет . При этом чаще остальных первичным источником являются злокачественные опухоли таких локализаций, как молочная железа (МЖ), почка, толстая кишка, легкое , гораздо реже - носоглотка, шейка матки . Помимо метастазов эпителиальных опухолей в ЩЖ, описаны метастазы лейомиосаркомы , злокачественной фиброзной гистиоцитомы , аденоми-оэпителиомы МЖ . В последнее время отмечается рост частоты метастатического поражения ЩЖ . По мнению ряда авторов, метастазы в ЩЖ служат достоверным признаком неблагоприятного прогноза .
Метастазы рака МЖ (РМЖ) в ЩЖ диагностируют, как правило, спустя много лет после мастэктомии . Отмечают, что патологически измененная ЩЖ (узловой зоб, тиреоидит, аденома) служит мишенью для метастазов чаще, чем нормальная ткань . При выявлении метастазов в опухоли (раке) ЩЖ возникают трудности в интерпретации микроскопической картины и дифференциации этих опухолей между собой. В подобных случаях обычное патогистологическое исследование должно быть дополнено другими методами, в частности
© Ротин Д. Л., Романов И. С., Мороз Е. А., Павловская А. И., Ермилова В. Д., 2008
УДК -006.67-031.14:616-033.2:616-091.8
иммуногистохимическим исследованием. Сочетание метастатического поражения ЩЖ при РМЖ с опухолями самой ЩЖ - весьма редкое явление. В связи с редкостью сочетания этих двух нозологий мы приводим описание встретившегося нам случая сочетания папиллярного рака (ПР) и метастазов протокового инфильтративного РМЖ в ЩЖ.
Больная Ш., 40 лет, поступила в отделение опухолей молочной железы. РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, где 15.04.94 ей была выполнена радикальная мастэкто-мия слева с сохранением грудных мышц. По данным, гистологического исследования диагностирован, инфильтративный протоковый рак, в лимфатических узлах метастазов рака не обнаружено. Рецепторы, эстрогенов 15,5 (-) фмоль/мг белка, рецепторы, прогестерона 142,0 (+) фмоль/мг белка. При рентгенографии органов грудной клетки, сканировании костей скелета, ультразвуковом. исследовании (УЗИ) печени и малого таза от. 19.04.94 данных, подтверждающих отдаленные метастазы., не получено. Больная наблюдалась в РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, в адъювантном режиме получала тамоксифен 20 мг/сут.
В июле 1999 г. при контрольном. УЗИ выявлено узловое образование в правой доле ЩЖ. При цитологическом, исследовании пунктата обнаружен метастаз РМЖ. 26.08.99 больной выполнена гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка. Гистологически констатирован, узел в ЩЖ, по строению более всего соответствующий метастазу РМЖ. В дальнейшем, прием, тамоксифена в дозе 20 мг/сут. был продолжен. При контрольном, обследовании в декабре 2005 г. выявлены узел в левой доле ЩЖ и увеличенный лимфатический узел на шее справа. Выполнена пункция этих узловых образований. По данным цитологического исследования пунктатов диагностированы. метастазы. РМЖ. При рентгенографии органов грудной клетки, сканировании костей скелета, УЗИ печени и малого таза от. 22.12.05 данных, подтверждающих отдаленные метастазы., не получено. Больной
20.01.06 была выполнена тиреоидэктомия с фасциальнофутлярным. иссечением, клетчатки шеи справа.
Макропрепарат, полученный в ходе последней операции, представлен долей ЩЖ размером. 4 х 2 х 1 см. на разрезе с узлом, бледно-желтого цвета без четких границ диаметром. 1,8 см.. Отдельно присланы, фрагменты жировой клетчатки, в которых определялись 10 узелковых мягких серовато-розовых образований размером, от. 0,5 до 1 см.. Узел в ткани ЩЖ имел строение метастаза инфильтра-тивного протокового рака с обширным, распространением. по лимфатическим, щелям.. В одном, из 10 обнаруженных лимфатических узлов имелся метастаз рака.
С целью уточнения гистогенеза фокусов опухоли в ЩЖ, видимых при обычном, гистологическом, исследовании (рис. 1А), проведено иммуногистохимическое исследование по следующей методике. Срезы толщиной 4-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме. Эндогенную пероксидазную активность блокировали 3% водным, раствором, перекиси водорода в течение 10 мин. Демаскировку антигенов проводили на водяной бане в растворе для демаскировки с рН 6,0 (S1699, «DakoCytomation») при температуре 98 °С в течение 25 мин. Использовали широкую панель первичных моно- и поликлональных антител, включающую антитела к рецептору эстрогенов - ER (1:150, «DakoCytomation», клон 1D5), рецептору прогестерона - PR (1:210, «DakoCytomation», клон PgR 636), маркеру МЖ - GCDFP-15 (1:70, «DBS», клон 23A3), пероксидазе ЩЖ - TPO (1:150, «DakoCytomation», клон MoAb47), транскрипционному фактору ЩЖ - TTF-1 (1:150, «Novocastra», клон SPT24). Использовали полимерную систему детекции «Super Sensitive Non-Biotin HRP Detection System» («BioGenex», США) в соответствии с инструкцией производителя. В качестве хромогена использовали диаминобензидин.
При иммуногистохимическом исследовании блоков материала, полученного при операциях на ЩЖ, в последней обнаружены, метастазы. РМЖ с ядерной экспрессией эстрогена и прогестерона, а также маркера GCDFP-15 (рис. 1Б, В, Г). В материале, полученном, в ходе обеих операций, в ткани ЩЖ обнаружены также диффузные разрастания ПР ЩЖ, представленного преимущественно фолликулярными структурами, клетки которого позитивны. к TPO и TTF-1 (рис. 1Д, Е) и негативны, к указанным. маркерам МЖ.
Кроме того, в ядрах опухолевых клеток выявлены рецепторы. эстрогенов 22 Н-баллов (-), рецепторы, прогестерона 93 Н-баллов (+), антитела фирмы. «Novocastra». Проведено иммуногистохимическое исследование по определению экспрессии Her-2/neu на парафиновых срезах. В опухолевых клетках гиперэкспрессия белка данного гена не выявлена: реакция «1+», антитела фирмы. «Dako». В ядрах метастаза РМЖ в ЩЖ определялась экспрессия Ki 67 до 10% опухолевых клеток.
Больная была консультирована химиотерапевтом. Рекомендовано лечение летрозолом в дозе 2,5 мг/сут. до
5 лет. Кроме того, была проведена послеоперационная лучевая терапия на область шеи и передневерхнее средостение с блоками на легкие разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы. 50 Гр. При контрольном, обследовании в ноябре 2007 г. признаков рецидива и метастазов опухоли у больной не выявлено.
Таким, образом, на основании данных иммуноги-стохимического исследования окончательный диагноз звучит следующим, образом: инфильтративный протоковый РМЖ. Метастазы, протокового РМЖ в обеих долях ШЖ и лимфатическом, узле. ПР ЩЖ, диффузнофолликулярный вариант.
Рак ЩЖ может сочетаться с РМЖ . Следует отметить, что и рак ЩЖ может метастазировать в МЖ . Отмечают, что РМЖ сопровождается лимфоцитарным тиреоидитом и гипофункцией ЩЖ, которые относят к фоновым для возникновения ПР ЩЖ процессам . Другим немаловажным фактором риска развития ПР ЩЖ при РМЖ является лучевая терапия . Клинически РМЖ с метастазами в ЩЖ, а также РМЖ в сочетании с раком ЩЖ могут протекать с проявлениями острого тиреоидита , симулируя анапластиче-ский рак или ПР ЩЖ .
В комплексной клинико-морфологической диагностике и дифференциальной диагностике первичных и вторичных опухолей ЩЖ основное место занимают УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией . Так, считается, что при метастазах РМЖ в ЩЖ при УЗИ не обнаруживаются микрокальцинаты, характерные для первичного рака ЩЖ . Однако в некоторых случаях возникает необходимость верифицировать результаты данных исследований при помощи хирургического вмешательства, выполняемого с лечебно-диагностической целью . При этом осложнения, связанные с проведением хирургического вмешательства в виде тиреои-дэктомии или гемитиреоидэктомии, не отмечаются . Во время морфологического исследования материала, полученного в ходе операции, для постановки правильного диагноза порой достаточно простого сопоставления гистологической картины ЩЖ с материалом, полученным при первичной операции - мастэктомии . И все же многие авторы в современных работах заостряют внимание на возросшей роли и эффективности иммуногистохимического исследования операционного материала для наиболее точной диагностики патологического процесса в ЩЖ .
В нашем случае правильный диагноз был поставлен только при сопоставлении материалов, полученных во время всех трех хирургических вмешательств, и использовании иммуногистохимического метода для определения органной принадлежности опухоли.
ЛИТЕРАТУРА
1. AkcayM. N. Metastatic disease in the breast // Breast, - 2002. - Vol. 11, N 6. - P. 526-528.
Рисунок 1. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика метастаза РМЖ в ЩЖ в сочетании с ПР ЩЖ. Окраска гематоксилином и эозином (х 200).
А. Фолликулярный вариант ПР ЩЖ в сочетании с метастатическим РМЖ. Б. Иммуногистохимическая реакция с тиреопероксидазой: клетки рака ЩЖ позитивны, клетки РМЖ негативны. В. Иммуногистохимическая реакция с антителами к ТТР-1: ядерная реакция в клетках рака ЩЖ. Г. Иммуногистохимическая реакция с рецепторами эстрогенов: позитивная ядерная реакция в клетках метастаза РМЖ, в клетках РЩЖ реакции нет. Д. Иммуногистохимическая реакция с рецепторами прогестерона: позитивная ядерная реакция в клетках метастаза РМЖ, в клетках РЩЖ реакции нет. Е. Иммуногистохимическая реакция с антителами к маркеру йСйРР-15: позитивные клетки РМЖ.
2. Ackerman L., Romyn A., Khedrar N., Kaplan E. Malignant fibrous histiocytoma of the thyroid gland // Clin. Nucl. Med. - 1987. - Vol. 12, N 8. - P. 648-649.
3. Bult P., Verwiel J. M., Wobbes T. et al. Malignant adenomyoepi-thelioma of the breast with metastasis in the thyroid gland 12 years after excision of the primary tumor. Case report and review of the literature // Virchows. Arch. - 2000. - Vol. 436, N 2. - P. 158-166.
4. Chung S. Y., Kim E. K, Kim J. H. et al. Sonographic findings of metastatic disease to the thyroid // Yonsei. Med. J. - 2001. - Vol. 42, N 4. - P. 411-417.
5. Dequanter D., Lothaire P., Larsimont D. et al. Intrathyroid metastasis: 11 cases // Ann. Endocrinol (Paris). - 2004. - Vol. 65, N 3. - P. 205-208.
6. Eusebi V., Damiani S., Ellis I. et al. Breast tumor resembling the tall cell variant of papillary thyroid carcinoma: report of 5 cases // Am. J. Surg. Pathol. - 2003. - Vol. 27, N 8. - P. 1114-1118.
7. Fiche M., Cassagnau E., Aillet G. et al. Breast metastasis from a «tall cell variant» of papillary thyroid carcinoma // Ann. Pathol. - 1998. - Vol. 18, N 2. - P. 130-132.
8. Gong Y., Jalali M., Staerkel G. Fine needle aspiration cytology of a thyroid metastasis of metaplastic breast carcinoma: a case report // Acta. Cytol. - 2005. - Vol. 49, N 3. - P. 327-330.
9. Huang J., Walker R., Groome P. G. et al. Risk of thyroid carcinoma in a female population after radiotherapy for breast carcinoma // Cancer. - 2001. - Vol. 92, N 6. - P. 1411 - 1418.
10. Jimenez-Heffernan J. A., Perez F., Hornedo J. et al. Massive thyroid tumoral embolism from a breast carcinoma presenting as acute thyroiditis // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2004. - Vol. 128, N 7. - P. 804-806.
Для цитирования:
Поздняков С.В., Атрощенко А.О., Михайлянц Г.С. Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения) // РМЖ. 2015. №13. С. 785
Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗНО) – это состояние, при котором у одного и того же человека выявляется два и более злокачественных новообразования одновременно или через определенный (любой по продолжительности) промежуток времени. ПМЗНО являются группой заболеваний, входящих в более обширную группу первично-множественных опухолей (ПМО), включающих и доброкачественные опухоли .
Впервые случай ПМО в литературе был описан Авиценной у женщины с двусторонним поражением опухолями молочных желез. В последующем появлялись единичные описания одномоментного или последовательного возникновения опухолей у пациентов .
Понятие первичной множественности опухолей впервые было введено в практику в 1869 г. Бильротом, который и считается основоположником изучения данной проблемы. Он определил 3 основных критерия первичной множественности опухолей:
1) опухоли располагаются в различных органах;
2) имеют различную морфологическую структуру;
3) каждая из опухолей дает собственные метастазы.
В дальнейшем данные положения были пересмотрены, и в 1932 г. S. Warren совместно с O. Gates установили, что единственным и обязательным условием постановки диагноза ПМО является доказанная первичность каждой из опухолей, т. е. они не должны являться метастатическими (лимфогенными, гематогенными или имплантационными метастазами).
В России вопросами ПМО занимались А.А. Серебряков (пионер в области изучения данной проблематики), Г.Г. Непряхин, Н.Н. Петров .
В 1968 г. появилась одна из первых классификаций ПМО, предложенная С.М. Слипчаком (табл. 1).
Позднее был выявлен недостаток классификации С.М. Слипчака – отсутствие групп синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. В 1974 г. вышла новая, дополненная классификация, предложенная В.Г. Бебякиным (табл. 2). Особенностью этой классификации является то, что в ней отражаются сочетания злокачественных, злокачественных и доброкачественных, множественных злокачественных и доброкачественных опухолей.
На сегодняшний день накоплен большой опыт в изучении ПМО, в их структуре выделена группа ПМЗНО, предложена их классификация Г.Г. Непряхиным (табл. 3).
Отмечено, что в последнее время частота встречаемости ПМЗНО возросла примерно в 9 раз . Причиной многих случаев ПМЗНО являются аберрации в определенных генах или группах генов (синдром Ли – Фраумени, для которого характерен целый спектр новообразований: остеосаркома, саркомы мягких тканей, опухоли мозга, лейкозы, рак молочной железы и др.; наследственный рак молочной железы и яичников; наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC, Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) – синдром Линча; семейный аденоматоз толстой кишки (FAP, Familial adenomatosis coli)) . В других случаях выяснить причину множественности опухолей не всегда представляется возможным.
Ниже представлено клиническое наблюдение первично-множественных метахронно-синхронных опухолей.
Больная Г., 68 лет. Поступила в гастроэнтерологическое отделение № 4 (ГЭО-4) ГБУЗ «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения г. Москвы (МКНЦ) с жалобами на периодически возникающие боли в нижних отделах живота, правом подреберье умеренной интенсивности. Данные симптомы сопровождаются появлением небольшого количества примеси крови в кале. Пациентка также отмечала похудение на 15 кг за 5 мес. при сохраненном аппетите и периодически возникающие кровянистые выделения из влагалища в течение 3 мес.
Из анамнеза было установлено, что больная более 15 лет страдает запорами. Стул регулировала самостоятельно приемом слабительных средств. В 2011 г. проходила курс лечения антибактериальными препаратами по поводу хронического пиелонефрита, после чего запоры усилились, появились боли в животе. За помощью не обращалась, не обследовалась. В августе 2013 г. отметила появление примеси крови в кале. Однако за помощью в лечебные учреждения вновь не обратилась. В декабре 2013 г. появились выраженные боли в эпигастрии. Обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства. 30.12.2013 г. выполнена гастроскопия, при которой выявлены недостаточность кардии, эрозивный гастрит, бульбит, формирующийся полип антрального отдела желудка. Проведен курс лечения, включающий антисекреторные препараты, препараты солей висмута. Контрольного эндоскопического исследования не проводилось. В феврале 2014 г. пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на вздутие живота, запоры, боли в животе, наличие небольшой примеси крови в кале. Рекомендованы колоноскопия, ирригоскопия. 05.02.2014 г. сделана попытка проведения колоноскопии. При этом аппарат введен до средней трети сигмовидной кишки, далее ввиду выраженного болевого синдрома аппарат провести не удалось. На осмотренных участках толстой кишки органических изменений выявлено не было. 14.02.2014 г. сделана попытка проведения ирригоскопии. Однако ввиду того, что пациентка не удерживает бариевую клизму, осмотреть удалось только прямую кишку и начальные отделы сигмовидной кишки – изменений также не выявлено. В дальнейшем пациентка принимала ферментативные препараты (панкреатин). В апреле – мае 2014 г. вновь появились боли в животе, вздутие живота, кровь в кале. Обратилась в клинико-диагностическое отделение (КДО) МКНЦ. 06.05.2014 г. госпитализирована в ГЭО № 4 МКНЦ для обследования и определения тактики лечения.
Анамнез. Родилась в г. Москве, от сверстников в развитии не отставала. В 16 лет перенесла аппендэктомию по поводу острого флегмонозного аппендицита. В 2010 г. больной диагностирован базально-клеточный рак (базалиома) кожи лица, выполнено удаление опухоли. Длительное время страдает бронхиальной астмой (БА), наблюдается у кардиолога по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии напряжения и гипертонической болезни (ГБ), у эндокринолога по поводу сахарного диабета (СД) 2-го типа. Также у больной глаукома левого глаза, хронический пиелонефрит в течение 7 лет, хронический рецидивирующий цистит, полип тела матки (диагноз установлен в 2013 г.), остеохондроз поясничного отдела позвоночника, двухсторонний гонартроз I степени. Не курит, алкоголь и наркотические средства не употребляет. У близких родственников онкологических заболеваний официально не выявлялось. Менопауза в течение 17 лет.
Объективный статус. Больная в сознании, адекватна, в пространстве и времени ориентирована, критика не нарушена. Рост – 159 см, вес – 81 кг. Кожные покровы чистые. Имеется белесый рубец на коже щеки слева после удаления базалиомы в 2010 г. (рис. 1). Грудная клетка цилиндрической формы; перкуторно – умеренный коробочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, несколько жесткое. Границы легких – в пределах нормы. Область сердца не изменена, границы сердца расширены влево на 1 см, АД – 130/80 мм рт. ст., пульс – до 80 уд./мин. Область почек не изменена, почки не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Живот не вздут, мягкий. При пальпации болезненный незначительно в левой половине. Перитонеальных симптомов нет. Печень не пальпируется, объемные образования через переднюю брюшную стенку не определяются. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Данные клинического обследования пациентки. При колоноскопии в верхней трети сигмовидной кишки выявлена циркулярная бугристая опухоль, суживающая просвет кишки, кровоточащая при контакте (рис. 2), взята биопсия; в остальных отделах толстой кишки – без патологии.
При эзофагогастродуоденоскопии выявлены хронический гастрит с наличием эрозий в теле желудка, эрозивный бульбит, недостаточность кардии; в антральном отделе желудка определяются 2 полипа 0,2 и 0,5 см в диаметре соответственно (взята биопсия). Гистологическое исследование № 14610-11/14: слизистая оболочка желудка с картиной хронического выраженного неактивного гастрита. HP+.
Выполнено УЗИ органов брюшной полости, при котором диагностированы умеренная гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы (хронический панкреатит).
По данным УЗИ органов малого таза установлено, что тело матки с ровным контуром, миометрий симметричной толщины, средней эхогенности с наличием очаговой неоднородности; по задней стенке интерстициально и субсерозно лоцируется узел 10х9 мм, по задней стенке интерстициально – аналогичные узлы 8х5 и 8,6х6 мм. По передней стенке ближе к перешейку гипоэхогенный узел 7,4х5 мм (рис. 3); шейка матки неоднородной плотности, в ее стенке определяются кисты до 3 мм в диаметре; эндометрий неоднородный, толщиной до 18 мм; полость матки расширена за счет жидкостного скопления и объемного образования размерами 27х19х25 мм, исходящего из эндометрия (рис. 4).
Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Данных о метастатическом поражении легких не получено, выявлен диффузный пневмосклероз, признаки хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), данных о наличии метастазов в печени не получено, имеются признаки жирового гепатоза печени, в проекции входа в малый таз в сигмовидной кишке определяется утолщение ее стенки до 19 мм на протяжении до 40 мм (рис. 5). В теле матки определяются обызвествленные округлые миоматозные узлы; забрюшинные лимфатические узлы и узлы малого таза не увеличены.
Исследование функции внешнего дыхания не выявило изменений в спирограмме.
По данным эхокардиографии выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ); полость правого желудочка на верхней границе нормы, отмечены признаки изменений стенок аорты, митрального и аортального клапанных колец возрастного характера; митральная регургитация I степени, признаки диастолической дисфункции ЛЖ по первому типу; нарушения локальной сократимости миокарда не выявлено; фракция выброса ЛЖ – достаточная (58,9%); перикард – без особенностей.
Больной выполнена ирригоскопия, при которой в проекции верхней трети сигмовидной кишки выявлено стойкое циркулярное сужение просвета до 1 см протяженностью около 3,5 см, в остальных отделах толстой кишки патологических изменений не выявлено.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявило картину пневмосклероза, отмечено расширение тени ЛЖ сердца, атеросклероз аорты.
Постановка диагноза и лечение. 15.05.2014 г. проведен консилиум в составе онколога, гинеколога, колопроктолога, анестезиолога-реаниматолога, гастроэнтеролога. Заключение: с учетом наличия у пациентки кровоточащего крупного полипа эндометрия, циркулярной опухоли сигмовидной кишки рекомендовано на первом этапе выполнить диагностическое выскабливание матки и резекцию полипа эндометрия. После получения заключения гистологических исследований (биоптатов из опухоли сигмовидной кишки и удаленного полипа эндометрия) решить вопрос о дальнейшей тактике лечения.
19.05.2014 г. больной выполнены диагностическое выскабливание матки и резекция полипа эндометрия.
Гистологическое исследование № 14612-17/14 (биопсия из опухоли сигмовидной кишки): аденокарцинома толстой кишки.
Гистологическое исследование № 17069-84/14 (полип миометрия): в соскобе фрагменты солидной злокачественной опухоли: недифференцированный рак.
На основании данных обследования, анамнеза, данных патоморфологического исследования установлен клинический диагноз.
Основное заболевание: ПМЗНО: рак сигмовидной кишки сT3N0M0 II стадия; синхронный рак тела матки с TхN0M0; метахронный базально-клеточный рак кожи лица. Состояние после хирургического лечения по поводу базально-клеточного рака кожи лица в 2010 г.
Сопутствующие заболевания: множественная миома матки. ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III степени, II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – 4. СД 2-го типа, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсированный. БА смешанного генеза (аллергическая и инфекционно-зависимая), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Диффузный пневмосклероз. ХОБЛ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический, рецидивирующий цистит, ремиссия. Глаукома левого глаза II–III, начальная катаракта левого глаза, ангиосклероз сетчатки левого глаза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Двухсторонний гонартроз I степени.
С учетом данных полученного гистологического исследования было решено выполнить одномоментно резекцию сигмовидной кишки и экстирпацию матки с придатками.
30.05.2014 г. под комбинированным обезболиванием больной выполнена нижне- и среднесрединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости и малом тазу выявлен выраженный спаечный процесс. Спайки разделены острым путем. При дальнейшей ревизии в печени метастазов не выявлено, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены, асцита нет. Сигмовидная кишка удлинена – долихосигма. В сигмовидной кишке в проекции ее средней трети определяется опухоль до 4 см протяженностью, циркулярно стенозирующая просвет кишки. Отделы толстой кишки выше опухоли до левого изгиба ободочной кишки раздуты до 6 см в диаметре, заполнены газом и плотным калом, стенка гипертрофирована, отечна. Ниже опухоли – сигмовидная кишка спавшаяся. Матка обычных размеров и формы с субсерозными узлами до 1,5 см в диаметре. Правый яичник – 2,5х2,0х1,5 см, не изменен, правая маточная труба длиной около 5 см, деформирована. Левый яичник – 2,5х2,0х1,5 см, не изменен, левая маточная труба длиной около 5 см. Передне- и позадиматочное пространство без патологии. Первым этапом операции выполнена экстирпация матки с придатками. Вторым этапом выполнена резекция сигмовидной кишки с опухолью. С учетом картины субкомпенсированной кишечной непроходимости решено сформировать концевую сигмостому в левой подвздошной области (рис. 6, 7).
Общая длительность оперативного вмешательства составила 210 мин. Общая кровопотеря – 150 мл.
В раннем послеоперационном периоде больной проводилось лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. На 2 сут после операции переведена в общую палату колопроктологического отделения. В день перевода больная была активирована. Еще в реанимационном отделении на 1 сут после операции больной было разрешено пить негазированную воду до 500 мл/сут. Пищу больная начала принимать на 2 сут после оперативного лечения. Отделяемое по сигмостоме появилось на 4 сут после операции.
В целом послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сут после операции.
Гистологическое исследование послеоперационного материала: в матке выявлена низкодифференцированная эндометриальная аденокарцинома, прорастающая более чем на половину толщины миометрия и устье левой маточной трубы; в клетчатке брыжеечной артерии лимфоидной ткани не обнаружено; в сигмовидной кишке выявлено разрастание умеренно дифференцированной аденокарциномы кишечного типа, прорастающей все слои стенки кишки и врастающей в брыжейку; в 12 исследованных лимфатических узлах опухолевого роста выявлено не было; края резекции – без опухолевого роста.
Таким образом, на основании данных патоморфологического заключения операционного материала выставлен окончательный клинический диагноз.
Основное заболевание: ПМЗНО: рак сигмовидной кишки рT3N0M0 II стадия; синхронный рак тела матки рT1сN0M0 IC стадия; метахронный базально-клеточный рак кожи лица. Состояние после хирургического лечения по поводу базально-клеточного рака кожи лица в 2010 г.
Осложнения основного заболевания: субкомпенсированная кишечная непроходимость.
Сопутствующие заболевания: миомы матки. ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III степени, II стадии, риск ССО 4. СД 2-го типа, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсированный. БА смешанного генеза (аллергическая и инфекционно-зависимая), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Диффузный пневмосклероз. ХОБЛ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический, рецидивирующий цистит, ремиссия. Глаукома левого глаза II–III, начальная катаракта левого глаза, ангиосклероз сетчатки левого глаза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Двухсторонний гонартроз I степени.
Больная выписана из стационара на 11 сут после оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.
В настоящий момент больная получает курс химиотерапии по схеме XELOX и гормонотерапию прогестинами.
Выводы
1. При наблюдении за пациентами с различными заболеваниями (тем более с ранее выявленными злокачественными опухолями) следует помнить о возможном возникновении 2-х и более злокачественных опухолей у одного и того же больного, причем как синхронно (одновременно), так и метахронно (с интервалом 6 мес. и более), и при возникновении жалоб, которые могут указывать на развитие опухолевого процесса, проводить им комплексное обследование.
2. Успешность лечения больных с ПМЗНО достигается выбором адекватной состоянию больного комплексной терапии, включающей в т. ч. специальные методы лечения.
3. Очень важным остается вопрос этапного наблюдения в группе лиц с уже установленными опухолями и получившими лечение по поводу них.
Первично множественный рак — это статья, которая расскажет об особенностях развития группы онкологических опухолей.
Определение первично множественного рака
Широко известно, что современная медицина дает разную оценку причин формирования новообразований, разделяя их по определенным группам или разновидностям. В зависимости от степени поражения заболевания, его признаков и особенностей влияния на организм человека, в терминологии специалистов – онкологов существует понятие первично множественного рака. Его первое упоминание произошло еще в 19 веке и до сих пор является одной из главных тем для обсуждения в научной среде. Связан данный факт с количеством случаев выявления первично множественного рака в последнее время, как в нашей стране, так и за рубежом.
Первично множественный рак
Что же представляют собой данные образования? Более точное определение первично множественного рака состоит в том, что это группа двух и нескольких неоплазий, которые могут сформироваться в одном органе одновременно и в течение какого-либо времени. Также они могут развиться в разных органах и иметь различную природу происхождения, то есть иметь доброкачественный или злокачественный характер. Может показаться, что подобные опухоли являются метастазами друг друга, но это далеко не так. Это самостоятельные опухолевидные образования, которые поражают организм как в пределах одной системы, так и локализуясь сразу в нескольких. Конечно, в данном контексте можно сказать, что заболевание встречается почти в 15% случаев у больных с серьезными раковыми аномалиями. Цифры могут колебаться, так как существуют некоторые сложности в изучении частоты поражения.
Причины появления заболевания
Как и любые другие патологии, развивающиеся при опухолевом процессе, первично множественный рак имеет свои причины появления:
- Наследственный ген;
- Гормональный сбой;
- Ослабленный иммунитет;
- Курение и алкоголь;
- Воздействие химически опасных веществ;
- Частое лучевое облучение;
- Сопутствующие онкологические или хронические заболевания.
Подобное разделение первопричин рака считается наиболее вероятным, так как развитие любое процесса формирования новообразований не может начаться от незначительных причин. Однако в совокупности они могут привести к провокации агрессивного деления раковых клеток.
Неоплазии, входящие в группу первично множественного рака, как уже говорилось выше, могут локализоваться в одной или нескольких системах одновременно или по истечении определенного периода. Их развитие также обусловлено одинаковой или разной гистологической структурой, то есть в одном органе могут формироваться и доброкачественная опухоль, и злокачественная. Некоторые образования выявляются на начальной стадии, другие образуются, не давая явных клинических проявлений. В любом случае о возможности образования опухолей данной разновидности вам скажут лишь диагностические мероприятия в специализированном учреждении.
Запись на консультацию 8-918-55-44-698 к ведущим специалистам в данном разделе медицины Медицинского Центра. По вопросам диагностики и лечения, ведущими специалистами в данном разделе медицины Медицинского Центра, вы можете обращаться по тел. 8-918-55-44-698
операций при доброкачественных опухолях и как первый этап хирургического лечения больных раком легкого с солитарным метастазом в контрлатеральное легкое.
ЛИТЕРАТУРА 1. Трахенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. - М: ГЭОТАР Медицина, 2000 - 600 с.
2. Шнитко С.Н. // Медицинские новости. - 2004. - № 7. - С. 35-40.
3. Lowdermilk G.A., Naunheim K.S. // Surgical clinics of North America. - 2000. - Vol. 80. - № 5. - Р. 1535-1542.
4. Weissberg D., Schachner A. // Ann Ital Chir. - 2000. - Vol. 71. - № 5. - Р. 539-543.
Поступила 20.10.2005
УДК 616.33-006
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК ЖЕЛУДКА
В.Л. Кожар, Ю.В. Крылов, В.В. Голубцов, А.Ю.Крылов
Витебский областной клинический онкологический диспансер Витебское областное патологоанатомическое бюро Витебский государственный медицинский университет
В настоящее время имеется устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов с первично-множественными злокачественными опухолями. Это в полной мере относится и к опухолям желудочно-кишечного тракта и желудка, в частности. В данной статье мы постарались выяснить на большом клиническом материале особенности сочетанного поражения желудка с другими органами и выявить преимущественное поражение отдельных органов, что позволит диагностировать вторые опухоли в более ранней стадии злокачественного процесса.
Ключевые слова: желудок, первично-множественный рак.
PRIMARY MULTIPLE CARCINOMA OF STOMACH V.L. Kozhar, Yu.V. Krylov, V.V. Golubtzov, A.Yu.Krylov
Vitebsk Regional Clinical Oncological Dispensary Vitebsk Regional Pathologoanatomic Bureau Vitebsk State Medical University
In the present time the stable tendency to the increasing number of patients with primary multiple malignant has been noted.
Based on the investigations of the long-term results of surgical treatment of patients with gastric carcinoma the authors tried to detect the peculiarities of combined lesion of stomach with involved organs and to reveal the predominant tumor localization of some separate organs.
This article lets physicians diagnose the secondary malignant tumors in the early stage of disease.
Key words: stomach, primary multiple carcinoma.
В настоящее время в онкологии сложился новый раздел, посвященный первично-множественным новообразованиям. Первично-множественные опухоли - это две или более самостоятельных злокачественных опухолей у одного и того же больного. Первично-множественные опухоли необходимо отличать от мультифокальных (мультицентрических), билатеральных и системных злокачественных новообразований.
Мультифокальные или мультицентриче-ские опухоли - это множественные опухоли в одном органе одинаковой гистологической структуры, билатеральные опухоли - опухоли в парных органах также одинаковой гистологической структуры. Системные злокачественные новообразования - это опухоли, возникшие в разных участках одной системы. Первично-множественными являются опухоли одинаковой или
различной гистологической структуры, возникшие в разных органах, или опухоли в одном органе, но имеющие различную гистологическую структуру. Все первично-множественные злокачественные опухоли делятся на синхронные и метахронные. Синхронные - это две или более опухоли, которые диагностированы одновременно или интервал в их диагностике не превышает шесть месяцев. Метахронными опухолями признаются новообразования, если интервал между их выявлением превышает 6 месяцев.
Первым ученым, описавшим первично-множественные злокачественные опухоли, явился американский врач J. Pearson, который в 1793 году описал больную мета-хронным раком молочных желез и матки. Частота развития первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) не определена до сих пор. По данным литературы, частота ПМЗО колеблется от 0,35% до 13% всех больных злокачественными новообразованиями. В настоящее время имеется устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов с ПМЗО , это в полной мере относится к опухолям желудочно-кишечного тракта и желудка в ча-
стности . УобЫйо К. и соавторы приводят данные, что частота выявления первично-множественного рака желудка возросла с 4,1% в 60-70-х годах до 10,4% в 70-80-х годах. Тем не менее, до настоящего времени в литературе нет единого мнения по многим вопросам диагностики и лечения первично-множественных опухолей желудка.
Целью нашего исследования явилось выяснение на большом клиническом материале особенностей сочетанного поражения желудка с другими органами и выявление преимущественного поражения отдельных органов. Разработка этого направления в проблеме ПМЗО позволит диагностировать вторые опухоли в более ранней стадии злокачественного процесса.
Нами проведен анализ имеющихся данных по первично-множественному раку желудка (ПМРЖ) в Витебской области с 1986 по 2002 год. За этот период выявлено 538 больных, у которых рак желудка сочетался с другими злокачественными опухолями. Если в 80-х годах это были единичные больные, то к 2002 году число их значительно увеличилось (табл. 1).
Таблица 1
Частота первично-множественных злокачественных опухолей у больных раком желудка
Годы Число больных В % от общего количества больных
1986-1990 73 13,5
1991-1995 150 27,9
1996-2000 208 38,7
2001-2002 107 19,9
(за 2 года)
Всего: 538 100%
Еще более наглядным является график представленный на рисунке 1, отражающий абсолютное число больных ПМРЖ, выявленных за последние 17 лет.
Наши данные об увеличении частоты выявления ПМРЖ согласуются с результатами исследования К. УобЫйо и соавторов, которые выявили рост числа больных ПМРЖ более чем в 2 раза за равные промежутки времени в 60-70 гг. и 70-80 гг. Из 538 больных ПМРЖ мужчин было 284 (52,8%), женщин - 254 (47,2%). Из 103 больных
ПМРЖ, наблюдавшихся в Московском научно-исследовательском институте им. П.А. Герцена, мужчины составляли 52,4%, женщины - 47,6%. Эти результаты исследования полностью совпадают с нашими данными, приведенными выше. Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что при ПМРЖ половые различия в частоте выявления опухолей желудка значительно меньше, чем при солитарных злокачественных опухолях, при которых соотношение мужчин и женщин доходит
до 2,7:1. В Республики Беларусь в 2001 году при солитарных карциномах желудка соотношение числа больных мужчин к числу
Средний возраст больных ПМРЖ составил 69 лет. Наши данные по возрасту больных соотносятся со сведениями японских авторов, которые сообщали о более высокой заболеваемости лиц в возрасте старше 60 лет. Существующее мнение о том, что чаще болеют лица в возрасте до 40 лет, в анализируемом материале не подтверждается. Мы наблюдали полинеопла-зию лишь у 8 больных в возрасте до 40 лет. Причем, соотношение женщин к мужчинам было 7:1. Самой молодой больной оказалась 25-летняя женщина, у которой сначала был диагностирован лимфогранулематоз, а через год - рак желудка. Структуру полинеоплазии в молодом возрасте до 40 лет составили в 4 случаях сочетание ра-
женщин было 1,6:1. В таблице 2 приведены данные о возрасте больных, в котором была выявлена полинеоплазия.
ка желудка со злокачественными новообразованиями яичников, шейки матки и эндометрия, в 2 случаях - лимфогранулематозом, в 2 случаях - синхронное поражение желудка с ободочной и прямой кишкой.
Наибольшую группу (43,7%) составили больные, возраст которых был более 70 лет. Самым пожилым пациентом с ПМРЖ оказалась 91-летняя женщина, у которой в 90 лет была диагностирована базальноклеточная карцинома кожи, а через год - рак желудка.
Среди 538 больных с ПМРЖ две опухоли диагностированы у 521 пациента, три - у 12 и четыре - у 4 больных.
Синхронное сочетание рака желудка с опухолями других локализаций выявлено в 130 случаях.
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Рис. 1. Число больных раком желудка при полинеоплазии
Таблица 2
Возраст больных на момент выявления первично-множественных злокачественных опухолей при раке желудка
Возраст Число больных В % от общего количества больных
До 40 лет 8 1,5
40-49 лет 19 3,5
50-59 лет 65 12,1
60-69 лет 211 39,2
70 лет и старше 235 43,7
Всего: 538 100%
Таблица 3
Частота первично-множественных синхронных злокачественных опухолей
у больных раком желудка
Локализация опухоли Число больных
абсолютное %
Ободочная кишка 2 16,1
Кожа 16 12,3
Легкие 15 11,5
Молочная железа 11 8,5
Почка 11 8,5
Предстательная железа 9 6,9
Пищевод 6 4,6
Прямая кишка 6 4,6
Мочевой пузырь 5 3,8
Шейка матки 5 3,8
Хронический лимфолейкоз 4 3,1
Ротоглотка 3 2,4
Полость рта 3 2,4
Яичник 3 2,4
Гортань 2 1,5
Щитовидная железа 2 1,5
Прочие локализации 6 4,6
Всего: 130 100%
Наиболее часто рак желудка синхронно сочетался со злокачественными опухолями ободочной кишки, кожи, легких, молочной железы, почек, предстательной железы, пищевода, мочевого пузыря и шейки матки. На указанные 10 наиболее частых локализаций приходится более 80% синхронных ПМРЖ. Лишь по одному разу рак желудка синхронно сочетался со злокачественными опухолями поджелудочной железы, фатерова соска, эндометрия, околоушной слюнной железы, придаточной пазухи, глаза.
При сравнении наших данных по синхронному ПМРЖ с данными литературы видно, что имеется совпадение позиций по частому сочетанию рака желудка со злокачественными опухолями толстой кишки, легких, молочной железы, пищевода. На достаточно большом материале мы не получили клинического подтверждения приоритетного синхронного поражения желудка и эндометрия, желудка и щитовидной железы. И наоборот, выявлено значительное количество больных, у которых рак желудка синхронно сочетался с опухолевым поражением кожи и почек.
При синхронных ПМРЖ рак желудка в I стадии злокачественного роста установлен у 14,6% пациентов, во II - 30,2%, в III - 30,2%, в IV - 25,0%. По гистологической структуре среди злокачественных опухолей желудка диагностированы высоко-дифференцированная аденокарцинома - 8,8%, аденокарцинома средней степени дифференцировки - 44,2%, низкодиффе-ренцированный рак - 33,8%, недифференцированный рак - 11,8%, плоскоклеточный рак - 1,4%.
У 408 больных имел место первично-множественный метахронный рак желудка.
В 142 (34,8%) случаях первой выявлялась опухоль в желудке, а через 6 месяцев и более - новообразования в других органах и тканях. Значительно чаще - у 266 (62,5%) больных - рак желудка диагностирован у пациентов, лечившихся ранее по поводу других онкологических заболеваний. Эти результаты соответствуют литературным данным о преобладании больных с ПМЗН, у которых рак желудка является второй опухолью .
Из представленных в таблице 4 данных можно сделать вывод о том, что наиболее
частыми объектами для развития второй опухоли среди больных раком желудка, получивших радикальное лечение, представляют собой желудочно-кишечный тракт (пищевод, ободочная и прямая кишки) - 21,1%, легкие - 16,2%, кожа - 11,8%, мочевыделительная система (почки, мочевой пузырь) - 6,6%, предстательная железа - 7,2%, молочная железа - 5,2%. На эти локализации приходится 70% всех последующих злокачественных новообразования при метахронных ПМРЖ. Эти данные необходимо учитывать при диспансеризации больных раком желудка. Именно грамотная работа с пациентами III клинической группы по раку желудка с учетом достаточной избирательности полинеоплазии поможет поставить диагноз второй злокачественной опухоли в более ранней стадии.
В литературе не нашел достаточного освещения вопрос о сроках появления второй опухоли у больных раком желудка. Нами проведен анализ данных, приведенных в таблице 5, по наиболее часто встречающимся локализациям злокачественных новообразований.
Оказалось, что в первые 5 лет после радикального лечения рака желудка наиболее часто возникает рак ободочной кишки, предстательной железы, легких, кожи, пищевода, молочной железы, поджелудочной железы, шейки матки и губы. Причем все случаи первично-множественного метохронного рака желудка и шейки матки, рака желудка и губы пришлись именно на этот срок наблюдения за больными. Преимущественно в ранние сроки (до 5 лет) мы наблюдали развитие рака ободочной кишки (50% больных этой локализации), предстательной железы (63,6%).
Локализация второй опухоли
Число опухолей
абсолютное %
Легкие Кожа
Ободочная кишка Предстательная железа Пищевод Прямая кишка Молочная железа Мочевой пузырь Почка
Поджелудочная железа Гортань
Слизистая полости рта
Шейка матки
Эндометрий
Щитовидная железа Язык
Лимфолейкоз Ротоглотка Желудок Слюнная железа Головной мозг Прочие локализации
Таблица 4
Структура полинеоплазии у больных первичным раком желудка при метахронном поражении
В интервале от 5 до 10 лет выявлено наибольшее число больных раком легких, гортани, ободочной кишки.
В позднем сроке, более 10 лет после выявления и лечения рака желудка, среди ПМРЖ преобладал рак легких (48% больных этой локализации), кожи (66,7%), прямой кишки (50%), ободочной кишки (25%).
Таким образом, наблюдая за больными раком желудка в III клинической группе, следует помнить, что в раннем периоде - до 5 лет наблюдения вероятность развития
рака ободочной кишки, предстательной железы и легких наиболее высока. В период от 5 до 10 лет особое внимание необходимо обратить на легкие и ободочную кишку, а в период более 10 лет - на легкие, кожу, ободочную и прямую кишки.
Значительно чаще при ПМРЖ рак желудка является второй и последующей болезнью у больных, получивших лечение по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. Мы наблюдали 266 больных с такой патологией.
Таблица 5
Частота поражения злокачественными опухолями других органов у больных раком желудка в зависимости от сроков наблюдения
Локализация второй опухоли
Число опухолей в зависимости от срока наблюдения
61 (39,9%) 37 (24,2%) 55 (35,9%)
Легкие Кожа
Ободочная кишка Предстательная железа Пищевод Прямая кишка Молочная железа Почка
Мочевой пузырь Поджелудочная железа Гортань
Слизистая полости рта Шейка матки Эндометрий Губа
Прочие локализации
Из представленных в таблице 6 данных видно, что наиболее часто мы наблюдали рак желудка у больных раком кожи - 30,8%, молочной железы - 12,8%, губы - 8,0%, шейки матки - 5,6%, эндометрия и мочевого пузыря - 4,8%. На эти 6 локализаций приходится 66,8% опухолей. Следует отметить, что при сравнении сочетаний опухолей при метахронных ПМРЖ, когда рак желудка представлен первой опухолью или последующей, наблюдаются существенные различия. Рак желудка чаще развивается после злокачественных опухолей плоскоклеточного генеза (кожа, губа, шейка матки).
Практический интерес представляют сроки появления рака желудка после других злокачественных опухолей.
В 39,6% случаев злокачественных опухолей рак желудка диагностирован в срок до 5 лет наблюдения, в 28,9% - от 5 до 10 лет и 31,5% - свыше 10 лет.
Анализ отдельных локализаций злокачественных опухолей показал, что в первые 5 лет рак желудка наиболее часто развивался у больных раком кожи, молочной железы, легких и гортани. На эти четыре локализации приходится 60% опухолей желудка данной подгруппы.
Таблица 6
Структура полинеоплазии при ПМРЖ в случаях развития рака желудка в качестве второй опухоли
Локализация первой и последующей опухолей, предшествовавших раку желудка Число опухолей
абсолютное %
Кожа 84 30,8
Молочная железа 35 12,8
Шейка матки 15 5,6
Эндометрий 13 4,8
Мочевой пузырь 13 4,8
Ободочная кишка 10 3,7
Легкие 10 3,7
Гортань 10 3,7
Яичник 8 2,9
Саркомы различных локализаций 7 2,6
Предстательная железа 6 2,2
Прямая кишка 6 2,2
Почка 5 1,8
Щитовидная железа 5 1,8
Слизистая полости рта 5 1,8
Лимфогранулематоз 5 1,8
Ротоглотка, носоглотка 4 1,5
Меланома 4 1,5
Прочие локализации 6 2,2
Всего: 273 100%
Таблица 7
Сроки выявления рака желудка у больных, получивших лечение по поводу злокачественных опухолей других локализаций
Локализация первой опухоли Число опухолей, предшествующих раку желудка
До 5 лет 5-10 лет Более 10 лет
Кожа 42 27 15
Молочная железа 9 10 16
Шейка матки 3 3 9
Эндометрий 3 4 6
Мочевой пузырь 6 4 3
Ободочная кишка 1 6 3
Легкие 8 2 -
Гортань 6 - 4
Яичник 5 - 3
Саркомы 3 4 -
Предстательная железа 2 2 2
Прямая кишка 2 3 1
Щитовидная железа 3 1 1
Лимфогранулематоз 1 2 2
Слизистая полости рта 2 1 2
Почка 1 2 2
Прочие локализации 8 3 3
Всего: 108 (39,6%) 79 (28,9З%) 86 (31,5%)
Через 5-10 лет рак желудка чаще появляется у больных раком кожи, молочной железы и ободочной кишки.
Развитие рака желудка в поздние сроки (более 10 лет после лечении) наиболее часто выявлено у больных раком молочной железы, кожи, губы, шейки матки и эндометрия. На эти злокачественные новообразования приходится 69,8% всех раков желудка этой подгруппы.
Таким образом, наблюдая за онкологическими больными в III клинической группе, следует иметь в виду, что в раннем периоде - до 5 лет контроля наибольшая вероятность развития рака желудка у боль-
ных с опухолями кожи, молочной железы, легких и гортани. В период от 5 до 10 лет особое внимание необходимо обратить на больных раком кожи и молочной железы, а в позднем периоде (более 10 лет) - на больных раком молочной железы, кожи, губы и шейки матки.
Мы провели гистологическую оценку рака желудка при метахронном ПМРЖ. Приведенные в таблице 8 данные свидетельствуют, что по гистологической структуре рак желудка, развивающийся на фоне ранее перенесенного онкологического заболевания, является более агрессивным вследствие снижения степени дифференцировки.
Таблица 8
Морфологическая оценка рака желудка при метахронном ПМРЖ
Степень дифференцировки Рак желудка как первая опухоль при ПМРЖ Рак желудка как вторая опухоль при ПМРЖ
Высокодифференцированная аденокарцинома 12,5% 6,7%
Умереннодифференцированная 50,8% 41,6%
Низкодифференцированная 25,8% 38,0%
Недифференцированная 7,8% 12,4%
Неэпителиальная злокачественная опухоль - 1,3%
Нами проведен анализ, в какой стадии опухолевого процесса диагностирован рак желудка при метахронном ПМРЖ. Общеизвестно, что диагностика рака желудка является пока еще нерешенной проблемой как в Республике Беларусь, так и в России. Статистические данные свидетельствуют, что одна треть больных раком выявляется в I-II стадии, вторая - в III стадии и третья - в IV стадии. По данным нашего клинического материала, рак желудка, как вторая опухоль у больных, ранее лечившихся по поводу других злокачественных новообразований, диагностирован в I-II стадии в 30,1% случаев, Ш - в 32,2% и IV - в 37,7%. Высокая доля больных III клинической группы, у которых рак желудка выявляется в IV стадии, свидетельствует о снижении онкологической настороженности у медицинских работников и необходимости более широко освещать проблемы первично-множественного рака.
ЛИТЕРАТУРА 1. Абдурасулов Д.М. Множественные опухолевые поражения. Основные принципы лечения, про-
гнозирования и реабилитации больных с первично-множественными злокачественным опухолями. - Ташкент: Медицина, 1982.
2. Зисман И.Ф., Кириченко Г.Д. Клинические аспекты первичной множественности злокачественных новообразований. - Кишинев, 1978.
3. Сельчук В.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли (клиника, лечение и закономерности развития): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994.
4. Федоров В.Д., Савчук Б.Д., Косарев В.А., Тугаринов А.И. Первично-множественные злокачественные опухоли пищеварительного тракта // Сов. мед. - 1979. - № 8. - С. 57-61.
5. Чиссов В.Н., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. - М.: Медицина, 2000.
6. Kaibara N., Maeta M., Jkegushi M. Patients with multiple primary gastric cancers tend to develop second primaries in organs other than stomach // Surg. Today. - 1993. - Vol. 23. - № 2. - P. 186-189.
