Очень часто происходит вторичное поражение других внутренних органов. На первом месте по частоте поражения (до 40 % случаев) стоят почки и другие органы мочеполовой системы. Возбудители заболевания – микобактерии туберкулеза (Mycobactеrium tuberculosis), называемые также палочкой Коха в честь их первооткрывателя, в подавляющем большинстве случаев попадают в почки гематогенным путем (с током крови).

Туберкулезный процесс может поражать как одну, так и обе почки. После первичного попадания инфекции в органы мочеполовой системы до появления первых признаков заболевания, которые к тому же не специфичны, могут пройти годы, а иногда десятки лет. Именно поэтому особое внимание должно уделяться профилактическим осмотрам пациентов, когда-либо перенесших туберкулез легких.

Симптомы туберкулеза почек

Симптомы туберкулезы почек неспецифичны. Это общая слабость, снижение массы тела, боли в области поясницы, повышение артериального давления и прочие клинические проявления, которые могут иметь место при любой другой патологии данного органа.

К сожалению, симптомы этого заболевания очень неспецифичны, из-за чего диагноз нередко ставится поздно, а пациент может в течение длительного времени безуспешно лечить , и другие почечные болезни.

К общим симптомам относятся:

• слабость, снижение работоспособности, но при этом состояние больных остается вполне удовлетворительным, они продолжают ходить на работу и с трудом выполнять привычные дела, списывая изменения самочувствия на усталость;
• снижение веса, потеря аппетита, потливость;
• длительное повышение температуры тела, причем может быть как стойкий субфебрилитет, так и значимые повышения температуры до 39 градусов;
• (повышение давления без видимых на то причин, особенно у молодых людей, должно навести на мысль о патологии почек).

Местные симптомы также указывают на то, что с почками что-то не в порядке, однако далеко не всегда можно понять, что причина поражения – туберкулез:

• боли в поясничной области;
• дискомфорт, боль, затруднение при мочеиспускании могут свидетельствовать о поражении мочеточников и мочевого пузыря, которые при туберкулезе поражаются только совместно с почками.

Следует отметить, что симптомы эти нарастают медленно и поначалу мало беспокоят больных. А вот если поражение двухстороннее, или поражена единственная почка, то признаки болезни могут быть более выражены и развиваются намного быстрее.

Для того чтобы связать эти неспецифические симптомы, характерные для большинства почечных патологий, именно с туберкулезом почек, очень важен тщательный сбор анамнеза (контакт с туберкулезными больными, перенесенный туберкулез в прошлом, асоциальный образ жизни, у детей – отклонения от нормы в и др.).

Диагностика туберкулеза почек

Выявить туберкулезный процесс в почках на ранних стадиях очень сложно. Обычно проводится ряд диагностических процедур.

Анализ мочи

Диагностика начинается с : может насторожить сдвиг pH в кислую сторону, появление белка, эритроцитов и пиурия (лейкоциты и гной), при этом обычная патогенная флора не определяется.

Бакпосев

Выявить наличие микобактерий можно бактериологическим методом (посев на питательную среду). В большинстве случаев результат у больных туберкулезом оказывается положительным, однако отрицательный результат не означает, что пациент здоров. Анализ следует повторить не менее трех раз.

ПЦР

Один из наиболее точных методов диагностики туберкулеза почек на ранних стадиях – это ПЦР (полимеразная цепная реакция), в качестве биологического материала в данной ситуации чаще всего используется моча. Преимущество ПЦР в высокой чувствительности метода, результат будет положительным даже в том случае, если в пробе будет находиться всего несколько микобактерий туберкулеза.

Туберкулинодиагностика

У 90 % больных туберкулиновая проба положительна, однако она не указывает локализацию процесса.

Рентген почек

Благодаря этому методу обследования можно выявить увеличение размеров, изменение контуров почек, образование в их паренхиме полостей (каверн), кальцинатов – это признаки запущенного туберкулеза, когда единственным эффективным методом лечения является частичное или полное удаление органа. Одновременно с рентгенографией почек обязательно выполняется снимок легких в двух проекциях.

Ультразвуковая диагностика

Этот метод также малоэффективен в диагностике раннего туберкулеза почек, однако он используется для оценки эффективности консервативного лечения.

Компьютерная томография

При туберкулезе почек этот способ помогает диагностировать заболевание раньше, чем изменения будут заметны на УЗИ. С помощью можно наиболее точно установить локализацию и распространенность процесса. Однако биопсия при подозрении на туберкулез почек не делается, так как велик риск генерализации инфекции.

Таким образом, можно сделать вывод, что диагностика туберкулеза почек – процесс сложный и не быстрый. Врач ставит диагноз на основании данных нескольких исследований и анамнеза. При обнаружении начальных изменений в почках по результатам УЗИ, рентгенографических исследований и томографии без обнаружения микобактерий в моче нельзя быть полностью уверенным в диагнозе.

Лечение туберкулеза почек

Во многих случаях этого заболевания эффективно консервативное лечение, включающее в себя противотуберкулезные препараты, гепатопротекторы, препараты, питающие сосудистую стенку, витамины, иммуномодуляторы.

Выбор лечебной тактики в первую очередь зависит от стадии процесса:

• I и II стадия туберкулеза почек, когда речь идет о диффузном поражении паренхимы и сосочков почки, консервативная терапия может быть достаточно эффективна.
• На III стадии, когда есть единичные каверны, возможно сохранение части почки на фоне лекарственной терапии.
• IV стадия туберкулеза почки, когда она вся «изъедена» кавернами (полостями) и возможно присоединение гнойных процессов, единственным методом лечения является операция по удалению органа.

Терапия при туберкулезе почек назначается только врачом, самолечение в данной ситуации недопустимо. Препараты подбираются индивидуально на основании определения чувствительности бактерий-возбудителей к антибиотикам. Лечение длится не менее 4-6 месяцев (обычно около года), прием препаратов непрерывный.

Препараты, применяемые для лечения туберкулеза, имеют немало побочных эффектов, поэтому назначаются дополнительные средства:

• гепатопротекторы;
• ангиопротекторы;
• поливитаминные комплексы;
• иммуномодуляторы и др.

Пациент обязательно должен получать хорошее питание, богатое белком, витаминами и минералами. Также рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Туберкулёз легких или других органов в анамнезе; внепочечный туберкулёз, сосуществующий с почечным; туберкулёз у ближайших родственников; контакт с туберкулёзными больными; характерные для перенесенного туберкулёза изменения, выявляемые при рентгеновском исследовании лёгких, - всё это позволяет заподозрить специфическую природу заболевания почек. У большинства больных туберкулёзом почки при всестороннем обследовании можно обнаружить поражение специфическим процессом других органов и систем. Особую актуальность диагностика и терапия урогенитального туберкулёза приобретает сегодня, когда в нашей стране есть выраженная тенденция роста заболеваемости туберкулёзом легких.

К сожалению, далеко не всегда диагноз ставят своевременно, что лишает пациента возможности полноценного консервативного лечения и часто делает исход болезни благоприятным. Многие больные с впервые выявленным туберкулёзом почки страдают тяжёлыми, запущенными формами заболевания и нуждаются в нефрэктомии. Поздняя диагностика туберкулёза почек обусловлена не столько нетипичным или скрытым течением болезненного процесса, сколько недостаточной информацией практических врачей об этом серьёзном и нередком заболевании.

Лабораторная диагностика туберкулёза почек

Лабораторная диагностика туберкулёза почек играет важную роль. Клинические исследования крови во многом неспецифичны. Иммуноферментный анализ позволяет выявить антитела к микобактериям человеческого и бычьего типов, он высокоспецифичен для выявления туберкулёзного процесса, но бесполезен в уточнении его локализации.

Важную и достоверную информацию, позволяющую заподозрить туберкулёзное поражение, даёт общий анализ мочи. В нём обнаруживают стойкую, резко кислую реакцию, протеинурию (92% больных), которая является ложной, не превышает 0,001 г и не сопровождается формированием цилиндров; значительную лейкоцитурию (70-96% больных), менее выраженную микрогематурию (30-95%) при отсутствии банальной микрофлоры. Обычный посев мочи при этом, несмотря на достоверные признаки воспаления почек и мочевых путей, как правило, бывает стерильным (асептическая пиурия). Следует подчеркнуть, что совокупность описанных лабораторных признаков непременно должна настораживать любого врача в плане специфического туберкулёзного поражения почек.

При количественном исследовании мочи (проба Нечипоренко) могут быть получены более достоверные данные, если мочу получают непосредственно из поражённой почки путём катетеризации. В сомнительных случаях возможен сравнительный анализ лейкоцитурии до и на фоне провокации подкожным введением туберкулина (прототип пробы Коха), увеличивающей её интенсивность при наличии специфического процесса. Не менее ценны результаты посева и бактериологического исследования мочи, полученной непосредственно из поражённой почки.

Туберкулёз почки может сочетаться с неспецифическим пиелонефритом, особенно у больных, подвергавшихся инструментальным диагностическим обследованиям и массивной антимикробной терапии. Подобное сочетание во многом затрудняет распознавание туберкулёзного процесса, поскольку присоединяется вторичная неспецифическая флора (до 70% наблюдений), изменяется реакция мочи в сторону нейтральной или щелочной. Отсутствие должного эффекта на фоне банальной антибактериальной и противовоспалительной терапии у больных с пиелонефритом даже при наличии неспецифической флоры должно быть показанием для полимеразной цепной реакции, посевов мочи и бактериологических исследований для диагностики туберкулёза.

Одним из ведущих методов диагностики этого заболевания можно по праву считать бактериологический. Для этого в асептических условиях под контролем медицинского персонала в стерильную посуду собирают утреннюю порцию мочи для посева на специальные элективные среды. Это позволяет через 2-3 нед методом флюоресцентной микроскопии выявить начальный рост микобактерий и дать ориентировочный ответ, а в течение 2-3 мес получить их рост с определением чувствительности к препаратам. Биологические пробы путём внутрибрюшинного введения мочи больного морской свинке и наблюдения в течение 2-4 нед, несмотря на чувствительность (могут быть положительны даже при крайне низком титре возбудителя вплоть до единичных микобактерий), сегодня не находят широкого применения из-за значительных финансовых затрат.

По своей чувствительности (более 1 микобактерий в 1 мл) с биопробой может сравниться только полимеразная цепная реакция мочи. По истечении 5 ч с чувствительностью 94% и специфичностью 100% может быть подтверждён туберкулёз почек. Таким образом, в современных условиях достоверный диагноз туберкулёзного поражения может быть поставлен лишь с помощью диагностических методов: полимеразной цепной реакции мочи, бактериологического (рост микобактерий туберкулёза при посеве мочи) и морфологического, когда при гистологическом исследовании ткани почки, мочевых путей, биоптата стенки мочевого пузыря выявляют характерные признаки туберкулёзного воспаления с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангганса.

Туберкулинодиагиостика

Среди других методов диагностики, особенно в сомнительных случаях, применяют так называемые провокационные тесты с использованием туберкулина. Его доза для этих целей обычно составляет 20 ТЕ, при необходимости она может быть увеличена до 100 ТЕ. После его подкожного введения оценивают очаговую реакцию путём исследования мочи. При этом подтверждает специфический характер воспаления увеличение титра форменных элементов в осадке, особенно при исследовании почечной мочи. Иногда удаётся добиться роста микобактерий туберкулёза. Поскольку туберкулёзный процесс в почке чаще односторонний, а в мочевом пузыре моча разводится за счёт непоражённой почки, титр клеток, особенно микобактерий, резко падает и результаты провокации при исследовании только пузырной мочи могут быть негативными. Поэтому при необходимости целесообразно сочетать провокационные туберкулиновые тесты с катетеризацией соответствующего мочеточника, чтобы получить мочу непосредственно из почки, и ретроградной уретеропиелографией, тем самым повышая информативность исследований.

Ультразвуковая диагностика туберкулёза почек

К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать ранние проявления туберкулёза почки, а эффективен лишь при деструктивных, кавернозных формах процесса. При кавернозном поражении почки удаётся выявить округлые эхонегативные образования, которые окружены плотной эхопозитивной оболочкой, поскольку граница каверны, в отличие от кисты, плотная. Иногда в центре каверны в жидком содержимом бывают видны отдельные эхопозитивные включения за счёт неоднородного содержимого. Ультразвуковая диагностика не позволяет достоверно диагностировать специфический процесс в почке, однако значительно помогает в установлении тяжести и точной локализации деструктивных изменений. Результаты ультразвукового исследования позволяют уточнить показания к другим лучевым исследованиям, а также дают возможность судить о регрессии или прогрессировании специфического процесса на фоне терапии.

Рентгенологическая диагностика туберкулёза почек

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контуров почки, участки обызвествления, чаще при омелотворении участка или всей почки. Большое значение в получении сведений о характере, локализации и распространённости туберкулёзного поражения традиционно отводят экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография туберкулёза почек

Применение мультиспиральной КТ и МРТ, особенно с контрастированием, у больных туберкулёзом почки позволяет чётко выявлять очаги деструкции, расположенные в паренхиме. Эти методы дают возможность наглядно оценить взаимоотношение деструктивных очагов с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами, а также уточнить вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов.

Радионуклидная диагностика туберкулёза почек

Радионуклидные исследования (динамическая нефросцинтиграфия) позволяют получить представление о функциональной способности почки в целом и посегментарно, оценивая динамику поступления, накопления радиофармпрепарата в паренхиме и его выведения по мочевым путям. При этом возможно применение изотопных препаратов, тропных в большей степени к сосудистой, клубочковой и канальцевой системе почки. С успехом используются сочетания подобных исследований с провокацией туберкулином. Ухудшение показателей функции почки после введения туберкулина при сравнении с исходными косвенно указывает на возможность специфического поражения.

Морфологическая диагностика туберкулёза почек

В силу очагового характера патологического процесса биопсия почки с последующим гистологическим исследованием при туберкулёзном поражении неэффективна и опасна диссеминацией инфекции в окружающие ткани. При дизурии эндоскопические исследования с биопсией изменённых участков слизистой оболочки позволяют диагностировать туберкулёзное поражение. Однако более чем у 50% больных туберкулёзом почки даже при отсутствии видимых изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при тщательном гистологическом исследовании её биоптатов, полученных эндоскопически, в подслизистом слое можно обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса, указывающие на специфическое поражение.

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек должна проводиться с гидронефрозом, уретерогидронефрозом, пиелонефритом, особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области. Рентгенологические признаки процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение гнойного пиелонефрита, аномалий медуллярного вещества (губчатая почка, дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакалиоз). Выключенные деструктивные очаги при туберкулёзе могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования в паренхиме, деформирующие контуры почки и чашечно-лоханочной системы. Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других данных. Стойкая дизурия и пиурия должны быть показанием к исключению банального хронического воспаления с помощью лабораторных исследований мочи в двух (у мужчин в трёх, с исследованием секрета простаты) порциях и бактериологических исследований, а также уретроцистоскопии и эндовезикальной биопсии.

Туберкулез почек вызывается специфическим микробом – микобактерией.

Поражение почечных тканей анаэробной флорой формируется при гематогенной передаче возбудителя.

Распространение микроорганизмов осуществляется по лимфатическим сосудам.

Не у каждого человека возникает нозология, так как для появления заболевания необходим ряд условий:

• Снижение иммунитета;
• Уменьшение кровоснабжения почечной паренхимы;
• Застойные изменения в лимфатической системе;
• Воспалительные процессы в почечной ткани;
• Неспецифическое бактериальное воспаление.

Опасность туберкулеза мочевой системы сопровождается снижением функциональности органа. Антибиотикоустойчивые формы приводят к возникновению почечной недостаточности.

Деструктивные формы заболевания прослеживаются у 50-60% больных. Первые проявления туберкулезного поражения появляются через 5-7 лет после первичного заражения, что не позволяет своевременно выявить почечную форму заболевания.

Патогенетическая классификация симптомов туберкулеза почки:

1. Местные;
2. Общие.

Общие проявления заболевания:

• Повышенное давление;
• Увеличение температуры;
• Постоянная усталость;
• Ускорение СОЭ;
• Макрогематурия.

Очаги гнойной деструкции паренхимы почек

Местные симптомы почечного туберкулеза:

• Пиелонефрит;
• Деструкция почечной паренхимы;
• Поясничные боли.

Инкубационный период

Инкубационный период при туберкулезном поражении почек длится 5-7 лет, что затрудняет раннее выявление заболевания.

Инкубационный период туберкулеза характеризуется бессимптомным течением у 70% людей. У остальной части больных возникают следующие проявления:

• Субфебрилитет (температура около 38 градусов);
• Утомляемость;
• Слабость;
• Периодические поясничные боли.

Самым частым признаком персистирующей туберкулезной инфекции является пиурия (гной в моче).

Лейкоциты, эритроциты, микобактерии, белок урины – периодические проявления, которые не являются специфичными для туберкулезного поражения почки.

При патологии моча имеет кислую реакцию. Посев урины на рост колоний позволяет установить заболевание через 2 недели, но при инкубационном периоде у врача нет оснований для назначения теста.

Эпидидимит – воспаление придатков яичка

При запущенной стадии патологии у больного появляются осложнения со стороны других органов:

• Уретрит;
• Простатит;

Несвоевременная диагностика нозологии приводит к дизурическим расстройствам, усилению боли в пояснице.

Мучительная, сильная болезненность, примеси крови в моче – поздние проявления заболевания.

Ранние и поздние признаки

Признаки туберкулеза почек редко возникают остро. Начальные проявления патологии сопровождаются интоксикационным и гипертензивным синдромами.

Распространение патологического процесса на верхнюю треть мочеточника, мочевой пузырь, детрузор приводит к выраженным дизурическим расстройствам.

Гнойный паранефрит – признак туберкулезного почечного поражения

Дополнительные признаки туберкулезного почечного поражения:

1. Пионефроз;
2. Папиллиты;
3. Паранефрит;
4. Образование каверн;
5. Пионефроз (гнойное расплавление почечной паренхимы);
6. Почечная недостаточность – терминальная стадия.

Симптомы заболевания формируются постепенно.

Причины инфицирования микобактерией

Инфицирование микобактерией почек возникает на фоне поражения дыхательной системы, что впоследствии становится причиной развития туберкулеза почек.

Почечные симптомы прослеживаются через 3-7 лет после обнаружения первичного очага в легких.

Как передается туберкулез почек? Преимущественный путь проникновения бактерии – гематогенный. Микроорганизм попадает в ткани с кровью. Вначале флора поражает паренхиму. Мелкие туберкулезные очаги при хорошем иммунитете могут рубцеваться самостоятельно, протекать бессимптомно.

При снижении защитных сил инфекция постепенно распространяется в корковый и мозговой слои, формируя специфическую морфологическую форму – туберкулезный папиллит.

Последующее развитие патологического процесса сопровождается вовлечением почечных пирамид в патологический процесс.

Микробактерия – возбудитель туберкулеза

Постепенное поражение чашечно-лоханочной системы нарушает мочевыделение, способствует развитию крупных каверн (ограниченная полость деструкции почечной паренхимы). Очаг покрывается кальцием, что позволяет выявить его при выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости.

Вторичное вовлечение в процесс мочеточника, мочевого пузыря обуславливает формирование вторичной патологии:

1. Хронический пиелонефрит;
2. Мочекаменная болезнь.

Чаще всего врачи лечат данные болезни, не замечая туберкулезный инфильтрат в почках.

Формы туберкулеза почек

Туберкулезное инфицирование почечной паренхимы протекает в следующих формах:

1. Паренхиматозная;
2. Папиллит;
3. Кавернозная;
4. Пионефроз;
5. Посттуберкулезные изменения.

Поражение паренхимы почек – начальная стадия болезни. При ней не наблюдается деструкции ткани. Из симптомов можно выделить небольшую лейкоцитурию. Микобактерии в урине не прослеживаются, так как возбудитель не проникает через почечные клубочки.

Классификация туберкулеза органов мочеполовой системы

Диагностировать паренхиматозную форму можно следующим методом:

• Люминесцентная микроскопия;

При своевременном обнаружении прогноз благоприятный.

Вторая стадия – туберкулезный папиллит. Появляется бактериурия. Диагностировать нозологию можно методом посева мочи на рост культуры. Излечивается консервативно. Осложняется сужением мочеточника.

Кавернозный туберкулез почки на УЗИ

Кавернозный туберкулез характеризуется появлением в почечной паренхимы одиночной каверны. Прогноз неблагоприятный из-за двухстороннего поражения. Диагностика заболевания патоморфологическая после биопсии (взятия кусочка ткани почки).

Терминальная стадия – поликавернозный туберкулез характеризуется образованием нескольких каверн. Очаги поражения вторично инфицируются с возникновением пионефроза (гнойного расплавления). При данной форме часто развиваются осложнения.

Диагностика

Принципы диагностики туберкулеза почек:

• Культуральный посев мочи на микобактерию;
• Люминесцентная микроскопия;
• Заражение кровью пациента морской свинки.

Метод ПЦР – полимеразная цепная реакция

Косвенные симптомы заболевания:

1. Гной в моче;
2. Макрогематурия;
3. Образование туберкулезных бугорков на слизистой оболочке мочевого пузыря;
4. Рентгенологические признаки обызвествленной каверны;
5. Ультразвук позволяет оценить состояние мочеточника, окружающих тканей;
6. Туберкулинодиагностика (проба Манту).

Оказывается, сезонная простуда, переохлаждение или ангина могут привести к опасному осложнению. – симптомы и профилактика. Это полезно знать каждому – как предупредить почечную простуду и какие осложнения могут возникнуть?

Частая вторичная патология при туберкулезе почек – хронический пиелонефрит. О симптомах и лечении болезни вы можете узнать .

Видео на тему

В период первичной генерализации туберкулезного процесса могут поражаться обе почки. При этом в их корковом веществе образуются мельчайшие туберкулезные очаги. В большинстве случаев при высокой сопротивляемости организма происходит их заживление. При пониженной сопротивляемости организма или высокой вирулентности инфекции полного заживления туберкулезных очагов в корковом веществе почек не происходит, процесс либо прогрессирует, либо приобретает вялотекущий характер.

Обычно процесс развивается лишь в одной почке, а в другой он затухает и не дает клинических проявлений.

Таким образом, туберкулез почек, будучи в патогенетическом и патоморфологическом отношении двусторонним процессом, клинически вначале протекает как односторонний. Двустороннее поражение почек наблюдается примерно в 1/3 случаев туберкулеза почек.

Основным путем заражения почек микобактериями туберкулеза является гематогенный. Возможность лимфогенного и урогенного инфицирования большинством авторов исключается.

В ранней стадии заболевания туберкулезные бугорки располагаются преимущественно в корковом веществе, где они часто подвергаются рубцеванию. Бугорки, локализующиеся в мозговом веществе почки, в области почечного сосочка, синуса или свода почечной чашки, сливаются и казеозно распадаются. В большинстве случаев содержимое каверны через тонкий свищевой ход прорывается в мочевые пути. При этом микобактерии туберкулеза и гной попадают в почечную лоханку, мочеточник и мочевой пузырь. Прогрессирующая туберкулезная деструкция может привести к полному разрушению почки и к туберкулезному пионефрозу.

Развитие патоморфологических изменений определяется рядом факторов, важнейшими из которых являются сопротивляемость организма и проведенное лечение. При затухании процесса может произойти обызвествление очагов творожистого некроза. Нередко под влиянием лечения наступает опорожнение каверн от творожистых масс, полное их очищение и ликвидация специфических изменений в стенке каверны.

Туберкулез почек довольно часто протекает под видом других урологических заболеваний или бессимптомно, до тех пор, пока процесс не распространится на мочевой пузырь. При этом развивается пиелит с пиурией.

От примеси лейкоцитов моча становится мутной , а при ее отстаивании образуется желтоватый гнойный осадок, часто объемный, особенно при туберкулезном пионефрозе. При нелеченом туберкулезе почек этот симптом встречается практически в 100 % случаев.

Особенно характерна для туберкулеза стойкая пиурия , не поддающаяся обычной (неспецифической) антибактериальной терапии, проводимой по поводу предполагаемого пиелонефрита или цистита. Менее постоянным признаком туберкулеза почек является микрогематурия , встречающаяся примерно в 1/3 случаев заболевания. Содержание белка в моче, как правило, не превышает 1 г/л. Относительная плотность мочи 1,005-1,012, а реакция обычно кислая, но при присоединении вторичной инфекции моча становится щелочной (бактериально-аммиачное брожение).

При микроскопическом исследовании осадка мочи обнаруживается большое количество лейкоцитов, преимущественно нейтрофильных гранулоцитов. Нередко встречаются гвоздевидные лейкоциты - вытянутой формы с некоторым утолщением на одном конце. Они довольно специфичны для туберкулезного пиелонефрита, хотя наблюдаются не во всех случаях этого заболевания.

Нередко в моче появляется незначительная примесь эозинофильных гранулоцитов. Эритроциты, чаще всего выщелоченные, обнаруживаются в различном количестве (микрогематурия). Можно также выявить клетки переходного эпителия почечных лоханок, частью с жировой дистрофией. Диагностическое значение имеет обнаружение в моче элементов распада туберкулезного бугорка (эпителиоидных, гигантских многоядерных клеток и творожистого распада). Их можно найти в осадке мочи и в мелких клочках при распаде туберкулезного бугорка.

Наиболее важным для диагностики туберкулеза почек является обнаружение в моче микобактерий туберкулеза , которые можно выявить при наличии лейкоцитов. Исключением является лишь закрытый пионефроз, при котором выявление микобактерий туберкулеза представляет определенные трудности. Вопрос о характерной для туберкулеза «асептической пиурии», при которой микобактерии туберкулеза подавляют все другие микроорганизмы в моче, в настоящее время пересматривается. Почти у половины больных туберкулезом почек из мочи высевается неспецифическая бактериальная флора.

Микобактерии туберкулеза можно выявить в моче бактериоскопическим, бактериологическим методами и с помощью биологической пробы.

Бактериоскопический метод предусматривает исследование под микроскопом осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нельсену.

Для бактериологического исследования мочи необходимо посеять ее осадок на специальные питательные среды, особо благоприятные для роста микобактерий туберкулеза. Чаще всего производится посев на картофельную среду по Левенштейну или глубинный посев на кровяную среду по Прейсу-Школьниковой. При посеве первым способом результаты получают через 1-1,5 месяца, а вторым - через 1- 2 недели при наличии микобактерий туберкулеза и через 1 месяц при их отсутствии.

Наиболее чувствительным способом обнаружения микобактерий туберкулеза является биологическая проба : прививка осадка мочи (под кожу или в брюшную полость) морской свинке, обладающей особой склонностью к заболеванию туберкулезом. Если морская свинка не погибает в течение двух месяцев, ее забивают. В том и другом случае животное вскрывают и тщательно исследуют. Выявление у морской свинки туберкулезного поражения является достоверным подтверждением диагноза. С помощью бактериологической и биологической проб микобактерии туберкулеза обнаруживаются при туберкулезе почек в 70- 80 % случаев.

В препаратах, окрашенных по Цилю - Нельсену, микобактерии туберкулеза выявляются среди лейкоцитов, они часто фагоцитированы лейкоцитами. Следует помнить, что в моче могут быть обнаружены кислото- и спиртоустойчивые палочки, сапрофиты, ничего общего с микобактериями туберкулеза не имеющие. Они толще и грубее микобактерий туберкулеза.

Лекция для врачей "Туберкулез почек". Лекцию для врачей проводит Борисов Владимир Викторович – уролог высшей категории с более, чем 40-летним стажем, доктор медицинских наук, профессор.

Туберкулез почек

Первоначально при туберкулезе почек происходит поражение коркового слоя органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и каверн в почечной паренхиме, нарушением функционирования почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойного расплавления почечной ткани), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.

При туберкулезе почек достаточно часто развивается генитальный туберкулез, поражающий у мужчин простату, яички, придатки яичек (туберкулезный простатит, орхит, эпидидимит); у женщин – придатки, фаллопиевы трубы, матку (туберкулезный сальпингоофорит, сальпингит, эндометрит).

Причины туберкулеза почек

Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, туберкулез почек возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса.

Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат почки, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков - туберкулезный папиллит.

По мере дальнейшего развития туберкулеза почек в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза. Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.

Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции. Развитие туберкулеза почек, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита, камней почек и др.

Классификация туберкулеза почек

В клинической урологии принята классификация, учитывающая клинико-рентгенологические особенности туберкулеза почек. Согласно данной классификации выделяют:

• Туберкулез почечной паренхимы, сопровождающийся образованием множественных очагов в корковом и медуллярном слое почки.
• Туберкулезный папиллит, протекающий с поражением почечных сосочков.
• Кавернозный туберкулез почек, характеризующийся слиянием деструктивных очагов с инкапсуляцией (полостная форма).
• Фиброзно-кавернозный туберкулез почек, сопровождающийся облитерацией чашечек с формированием в них замкнутых деструктивно-гнойных полостей.
• Омелотворение (обызвествление) почки, выражающееся в формировании ограниченных патологических очагов с большим количеством солей кальция (казеом, туберкулем).

Симптомы туберкулеза почек

Клиника туберкулеза почек не сопровождается патогномоничными симптомами. На ранних стадиях туберкулез почек может иметь латентное течение или характеризоваться нарушениями общего самочувствия: легким недомоганием, быстрой утомляемостью, субфебрильной температурой, прогрессирующим похуданием. Деструктивные изменения в почках сопровождаются появлением безболевой тотальной гематурии, вызванной эрозией сосудов при изъязвлении почечных сосочков. Кровотечение нередко сменяется пиурией, свидетельствующей о развитии пиелита или пиелонефрита.

При кавернозном туберкулезе почек отмечаются признаки инфекционной интоксикации, боли в пояснице. Болевые ощущения, как правило, выражены умеренно, носят ноющий тупой характер, однако при нарушениях оттока мочи могут прогрессировать до почечной колики. (Почечная колика – острый болевой приступ, обусловленный внезапным нарушением пассажа мочи, повышением внутрилоханочного давления и почечной ишемией. Почечная колика характеризуется выраженными схваткообразными болями в пояснице, распространяющимися по ходу мочеточника вниз, учащенным и болезненным мочеиспусканием, тошнотой и рвотой, психо-моторным возбуждением. Купирование приступа почечной колики осуществляется с помощью местного тепла, введения спазмолитиков и анальгетиков (вплоть до наркотических), новокаиновых блокад. Для определения причины почечной колики проводится исследование мочи, внутривенная урография, хромоцистоскопия, УЗИ, КТ почек.) Двустороннее нарушение уродинамики сопровождается признаками хронической почечной недостаточности (Хроническая почечная недостаточност ь – постепенное угасание почечных функций, обусловленное гибелью нефронов вследствие хронического заболевания почек. Постепенное ухудшение функции почек приводит к нарушению жизнедеятельности организма, возникновению осложнений со стороны различных органов и систем. Выделяют латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную стадии ХПН. Диагностика пациентов с хронической почечной недостаточностью включает клинические и биохимические анализы, пробы Реберга и Зимницкого, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Лечение ХПН основано на терапии основного заболевания, симптоматическом лечении и повторных курсах экстракорпоральной гемокоррекции.).

При туберкулезном поражении мочевого пузыря (туберкулезном цистите) присоединяются дизурические явления – императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, странгурия, постоянная боль над лоном, периодическая макрогематурия. В запущенных стадиях туберкулеза почек нередко развивается артериальная гипертензия.

Диагностика туберкулеза почек

Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы (Проведение туберкулиновой пробы является тестом , определяющим специфическую сенсибилизацию организма к микобактериям туберкулеза. Различают массовую туберкулинодиагностику (скрининг туберкулеза у детей и подростков, отбор контингента лиц, подлежащих вакцинации или ревакцинации против туберкулеза) и индивидуальную туберкулинодиагностику (проводится при наличии показаний). Внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ очищенного туберкулина детям, привитым вакциной БЦЖ, проводится ежегодно, начиная с возраста 12 месяцев. Диаскинтест (с туберкулезным рекомбинантным аллергеном) проводится по назначению фтизиатра с целью уточняющей диагностики туберкулеза. Результаты обеих туберкулиновых проб оцениваются спустя 72 часа путем измерения размера папулы в миллиметрах. Диаскинтест не может заменить пробу Манту для отбора лиц на первичную противотуберкулезную вакцинацию и ревакцинацию.) и консультация фтизиатра. При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых пациентов в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

Характерными изменениями общего анализа мочи при туберкулезе почек служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи (Бактериологическое исследование мочи включает определение содержания микроорганизмов в 1 мл мочи, их вида и степени чувствительности к антибактериальным препаратам. Исследование проводится путем посева мочи на различные питательные среды.) или ПЦР-исследования (Полимеразная цепная реакция (ПЦР-диагностика инфекций ) основана на определении участков ДНК, специфичных для определенных патогенных микроорганизмов, в образцах биоматериала (соскобах эпителиальных клеток урогенитального тракта, крови или др.). Полимеразная цепная реакция является «золотым стандартом» диагностики большинства бактериальных, вирусных, грибковых инфекций. Тест обладает высокой специфичностью и чувствительностью, поскольку позволяет определять фрагменты ДНК, характерные для конкретного возбудителя, за счет их многократного копирования (амплификации) в лабораторных условиях. Обнаружение патогенов методом ПЦР возможно еще до возникновения симптомов инфекционного заболевания, т. е. на доклинической стадии, а также при латентном течении инфекции и в тех случаях, когда другие лабораторные методики (бактериологические, вирусологические, серологические) еще не дают положительного результата.). Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу.

В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение туберкулеза почек, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией. УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявлять каверны, обызвествленные очаги, оценить степень вовлечения почечной паренхимы и динамику регресса туберкулеза почек под действием проводимой терапии.

Рентгеновское исследование почек (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогают комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выполнение почечной ангиографиипозволяет определить внутриорганную ангиоархитектонику в случае необходимости резекции почки.

Широкими диагностическими возможностями в отношении выявления туберкулеза почек обладают КТ почеки МРТ. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получают с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии.

Биопсия почки при туберкулезе опасна диссеминацией инфекционного процесса, однако по показаниям может выполняться цистоскопия (Цистоскопия у женщин – эндоскопическая процедура обследования слизистой мочевого пузыря с помощью цистоскопа (ригидного или гибкого). Инструмент после предварительной антисептической обработки вводится через уретру в мочевой пузырь. Изображение передаётся на экран монитора. Манипуляция осуществляется под местной или общей анестезией. Цистоскопия у женщин выполняется в урологическом кресле и позволяет выявить полипы, эрозии слизистой, новообразования, наличие конкрементов в полости мочевого пузыря. В ходе процедуры диагностируют воспалительные процессы и инфекции нижних мочевых путей, аномалии строения, повреждение стенок органа. Манипуляция позволяет остановить кровотечение, провести полипэктомию и биопсию, ввести лекарственные препараты. Требует минимальной подготовки.) с биопсией слизистой мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатата (Гистологические исследования – оценка морфологии тканей и срезов органов, полученных с помощью биопсии или в ходе хирургических вмешательств. Рутинное гистологическое исследование позволяет определить патоморфологические изменения в исследуемом материале и сделать заключение о наличии либо отсутствии заболевания и его характере. При необходимости более развернутого анализа применяются дополнительные методы исследования: гистохимический, иммуногистохимический. Гистологическое исследование в совокупности с клиническими данными и результатами инструментальной диагностики помогает поставить точный диагноз. Согласно современным диагностическим стандартам, гистологическому исследованию подлежит любой биопсийный и операционный материал. Сроки планового гистологического исследования составляют 5-10 дней.) мочевого пузыря в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Дифференциальная диагностика при туберкулезе почек необходима с гидронефрозом (Гидронефроз – прогрессирующее расширение чашечно-лоханочного комплекса с последующей атрофией почечной паренхимы, развивающееся вследствие нарушения оттока мочи из почки. Гидронефроз проявляется болью в пояснице (ноющей или по типу почечной колики), гематурией, болезненным частым мочеиспусканием, артериальной гипертензией. Диагностика гидронефроза может потребовать проведения УЗИ мочевого пузыря и почек, катетеризации мочевого пузыря, внутривенной урографии, цистоуретрографии, КТ или МРТ почек, пиелографии, сцинтиграфии почек, нефроскопии. Лечение гидронефроза требует ликвидации причины нарушения пассажа мочи; методом неотложной помощи является нефростомия.), неспецифическим пиелонефритом, губчатой почкой (Губчатая почка – врожденная мультикистозная деформация собирательных почечных канальцев мальпигиевых пирамид, придающая почечной ткани вид мелкопористой губки. При развитии осложнений губчатой почки (нефрокальциноза и пиелонефрита) наблюдаются почечные колики, гематурия, пиурия. Губчатая почка выявляется при экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. Лечение губчатой почки при клинических проявлениях направлено на устранение осложнений; при неэффективности консервативной терапии проводят удаление камней из почки, нефростомию, резекцию почки, нефрэктомию.), мегакаликозом (Мегакаликоз (мегакаликс) – локальная чашечно-медуллярная аномалия развития почки, заключающаяся в неретенционном расширении отдельных групп чашечек. Мегакаликоз может сопровождаться тупыми ноющими или приступообразными болями в поясничной области, иногда – артериальной гипертензией. Мегакаликоз нередко осложняется пиелонефритом и нефролитиазом. При диагностике мегакаликоза решающая роль отводится УЗИ почек, экскреторной урографии, пиелографии, МСКТ. Неосложненные формы мегакаликоза лечения не требуют; при осложнениях проводится соответствующая терапия.), поликистозом почки (Поликистоз почек – врожденная кистозная трансформация почечной паренхимы, приводящая к прогрессирующему снижению функции почек. Поликистоз почек может проявляться артериальной гипертензией, болевым синдромом в поясничной области и животе, гематурией, дизурией, развитием инфекции и камней в почках, почечной недостаточностью. Диагностика поликистоза почек включает изучение семейного анамнеза, лабораторные исследования, УЗИ почек, урографию, ангиографию, МРТ и КТ. Лечение при поликистозе почек консервативное, симптоматическое.) .

Лечение туберкулеза почек

Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.). Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника, аллергическим реакциям.

При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии (Наложение нефростомы - это создание канала между лоханкой почки и поверхностью тела. По этому каналу проходит дренажная трубка, обеспечивающая отток мочи из лоханки. По трубке моча оттекает в стерильный мочеприемник. Наложение нефростомы применяют при нарушении оттока мочи по мочевым путям (при обтурации камнем, опухоли малого таза, стриктуре мочеточника), гнойном пиелонефрите, остром гидронефрозе или в послеоперационном периоде. Наложение нефростомы используется для проведения к почке нефроскопа и других инструментов при диагностических или лечебных эндоскопических вмешательствах.). В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией) (Частичная нефрэктомия - это операция удаления пораженного участка почки. Она показана при травмах, туберкулезе, опухолевых процесса размером до 5 см. В лечении раковых опухолей частичная нефрэктомия применяется в случаях, когда у пациента отсутствует вторая почка. Доступ к почке при открытой операции осуществляют через дугообразный разрез в поясничной области длинной 10 см, а при лапароскопической - через 3 мини-разреза. Почечную ножку с проходящими по ней сосудами пережимают зажимом и клиновидно иссекают пораженный участок почечной ткани, образовавшийся дефект ушивают и рану закрывают. Через 9-10 дней снимают швы.). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия (Тотальная нефрэктомия - это полное удаление почки. Она показана при раковых опухолях почки больших размеров, тотальном поражении почечной ткани карбункулами или кистами, тотальном пионефрозе - гнойном расплавлении почки, полном разрушении почечной ткани при туберкулезе почки или вследствие травматического повреждения почки. У пациентов с диссеминированным раком почки тотальная нефрэктомия может применяться как паллиативная операция для уменьшения болевого синдрома и интоксикации, прекращения выраженной макрогематурии. Тотальная нефрэктомия возможна только при наличие второй нормально функционирующей почки.).

Прогноз и профилактика туберкулеза почек

Основным прогностическим критерием при туберкулезе почек является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.

Все пациенты, перенесшие туберкулез почек, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности туберкулеза почек служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет. Предупреждение туберкулеза почек заключается в соблюдении мер специфической (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики легочного туберкулезе.