(греч. akinē

двигательные расстройства, выражающиеся понижением двигательной активности, замедлением произвольных движений и повышением мышечного тонуса по пластическому типу. А.-р. с. наблюдается при дрожательном параличе, после перенесенных энцефалитов (эпидемического летаргического, японского, энцефалита Сент-Луис), в результате атеросклероза сосудов головного мозга, токсического воздействия, например при отравлении марганцем, угарным газом, как побочное явление при лечении препаратами фенотиазинового ряда, раувольфии, метилдофа и др., при гепато-церебральной дистрофии, после черепно-мозговой травмы и др.

Акинетико-ригидный синдром является следствием поражения экстрапирамидной системы и прежде всего черного вещества и базальных ядер (нигральный синдром). В его развитии играет определенную роль наследственно обусловленная неполноценность энзимных механизмов контроля обмена катехоламинов в головном мозге, проявляющаяся уменьшением концентрации дофамина в базальных ядрах и черном веществе. Генетически обусловленная неполноценность подкорковых структур может проявляться под воздействием различных внешних факторов.

Замедленность произвольных движений (брадикинезия) при А.-р. с. достигает различных степеней, вплоть до невозможности двигаться (акинезия); отмечаются понижение двигательной активности (гипокинезия), пластическое повышение мышечного тонуса (ригидность), исчезновение содружественных движений (синкинезий), таких, как движения рук при ходьбе, мелких содружественных движений, придающих индивидуальную особенность произвольным движениям, жестикуляции, мимике (амимия). Речь больных становится монотонной, невнятной. В результате нарастания мышечного тонуса развивается своеобразная поза больного. У многих больных выявляется ритмичный тремор, имеющий малую частоту и прекращающийся при целенаправленных движениях (см. Паркинсонизм). При повышении мышечного тонуса до степени ригидности (акинетико-ригидный синдром Ферстера) больной теряет возможность двигаться. При пассивных движениях конечность может долго оставаться в приданном ей положении, возникают парадоксальные феномены Вестфаля (см. Вестфаля симптомы).

Диагноз ставят на основании клинических данных, однако развернутая клиническая картина наблюдается не у всех больных с А.-р. с. Так, при лечении нервно-психических заболеваний препаратами фенотиазинового ряда и после хирургического лечения паркинсонизма могут возникать гипокинезия и скованность без повышения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу.

Лечение направлено на основное заболевание. Наряду с этим применяют препараты, снижающие мышечный тонус (миорелаксанты), противопаркинсонические средства. При безуспешности консервативного лечения в ряде случаев проводят стереотаксические нейрохирургические операции (см. Функциональная нейрохирургия). Для решения вопроса о нейрохирургическом лечении больного следует направить в специализированный стационар.

Прогноз определяется основным заболеванием. При А.-р. с., обусловленном интоксикацией и побочным действием лекарственных препаратов, устранение этих факторов может вести к исчезновению характерных для этого синдрома расстройств.

Библиогр.: Арушанян Э.Б. О нейролептическом паркинсонизме и поздней дискинезии и методах фармакологической коррекции этих патологических состояний, Журн. невропат. и психиат., т. 85, № 2, с. 268, 1985, библиогр.; Болезни нервной системы, под ред. П.В. Мельничука, т. 2, с. 105, М., 1982; Каменецкий В.К. Лечение больных сосудистым паркинсонизмом препаратами наком и мадопар. Клин. мед., т. 62, № 4, с. 112, 1984, библиогр.; Курако Ю.Л. и Волянский В.Е. Новые направления в современной фармакотерапии паркинсонизма, Журн. невропат. и психиат., т. 84, №9, с. 1401, 1984, библиогр.; Петелин Л.С. Экстрапирамидные гиперкинезы, М.. 1983.

Видео

Ригидный Бодибилдерский Синдром. Совет Тренирующимся Подросткам. Эллиотт [ВИДЕО]

Паркинсонизм, акинезия, мышечная ригидность © Parkinsonism, akinesia, muscle rigidity [ВИДЕО]

●	АУТИЗМ. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД [ВИДЕО]
●

Термин «амиостатический симптомокомплекс», предложенный в 1915 году известным немецким неврологом Штрюмпелем , в настоящее время употребляется редко .

Этиология

Причины акинетико-ригидного синдрома разнообразны :

• Последствия перенесенных энцефалитов (эпидемического летаргического , японского, энцефалита Сент-Луис).
• Атеросклероз сосудов головного мозга.
• Отравления (марганцем , угарным газом).
• Побочные явления при лечении нейролептиками фенотиазинового ряда , раувольфией , метилдофой и др.
• Другие причины.

Клиническая картина

Характерны следующие проявления :

• Замедление произвольных движений (брадикинезия ), которое достигает различных степеней, вплоть до невозможности садиться, вставать, двигаться (акинезия ).
• Воскоподобное повышение мышечного тонуса (пластический тонус по Шеррингтону ).
• Выпадение содружественных движений: отсутствуют движения рук при ходьбе, поворот головы в сторону взгляда и т. п.; выпадают также мелкие содружественные движения, которые придают индивидуальную особенность каждому произвольному движению.
• Нарушение выразительных движений, например жестикуляции, мимики (развивается амимия ).
• В результате изменения мышечного тонуса возникают мышечные контрактуры , фиксирующие конечности и туловище, чем обусловлена своеобразная поза больного.

При резком повышении мышечного тонуса до степени ригидности (акинетико-ригидный синдром Ферстера ) пациент может оказаться полностью обездвижен. При пассивных движениях конечности остаются в приданных им положениях. В результате патологической возбудимости мышц на растяжение возникает парадоксальный феномен Вестфаля .

Бедность движений и повышение мышечного тонуса по пластическому типу выявляются не у всех больных с акинетико-ригидным синдромом. Так, при применении некоторых препаратов фенотиазинового ряда при лечении нервно-психических расстройств в качестве побочных действий могут возникать двигательные нарушения - скованность, обездвиженность - без повышения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу.

Прогноз

Определяется причиной, вызвавшей развитие синдрома. Зачастую процесс носит необратимый характер.

Лечение

В первую очередь следует проводить лечение основного заболевания. Наряду с этим используются препараты, снижающие мышечный тонус: атропин , тропацин , циклодол , депаркин и др.

Напишите отзыв о статье "Акинетико-ригидный синдром"

Примечания

Отрывок, характеризующий Акинетико-ригидный синдром

Лазарев сидел на почетном месте; его обнимали, поздравляли и жали ему руки русские и французские офицеры. Толпы офицеров и народа подходили, чтобы только посмотреть на Лазарева. Гул говора русского французского и хохота стоял на площади вокруг столов. Два офицера с раскрасневшимися лицами, веселые и счастливые прошли мимо Ростова.
– Каково, брат, угощенье? Всё на серебре, – сказал один. – Лазарева видел?
– Видел.
– Завтра, говорят, преображенцы их угащивать будут.
– Нет, Лазареву то какое счастье! 10 франков пожизненного пенсиона.
– Вот так шапка, ребята! – кричал преображенец, надевая мохнатую шапку француза.
– Чудо как хорошо, прелесть!
– Ты слышал отзыв? – сказал гвардейский офицер другому. Третьего дня было Napoleon, France, bravoure; [Наполеон, Франция, храбрость;] вчера Alexandre, Russie, grandeur; [Александр, Россия, величие;] один день наш государь дает отзыв, а другой день Наполеон. Завтра государь пошлет Георгия самому храброму из французских гвардейцев. Нельзя же! Должен ответить тем же.
Борис с своим товарищем Жилинским тоже пришел посмотреть на банкет преображенцев. Возвращаясь назад, Борис заметил Ростова, который стоял у угла дома.
– Ростов! здравствуй; мы и не видались, – сказал он ему, и не мог удержаться, чтобы не спросить у него, что с ним сделалось: так странно мрачно и расстроено было лицо Ростова.
– Ничего, ничего, – отвечал Ростов.
– Ты зайдешь?
– Да, зайду.
Ростов долго стоял у угла, издалека глядя на пирующих. В уме его происходила мучительная работа, которую он никак не мог довести до конца. В душе поднимались страшные сомнения. То ему вспоминался Денисов с своим изменившимся выражением, с своей покорностью и весь госпиталь с этими оторванными руками и ногами, с этой грязью и болезнями. Ему так живо казалось, что он теперь чувствует этот больничный запах мертвого тела, что он оглядывался, чтобы понять, откуда мог происходить этот запах. То ему вспоминался этот самодовольный Бонапарте с своей белой ручкой, который был теперь император, которого любит и уважает император Александр. Для чего же оторванные руки, ноги, убитые люди? То вспоминался ему награжденный Лазарев и Денисов, наказанный и непрощенный. Он заставал себя на таких странных мыслях, что пугался их.
Запах еды преображенцев и голод вызвали его из этого состояния: надо было поесть что нибудь, прежде чем уехать. Он пошел к гостинице, которую видел утром. В гостинице он застал так много народу, офицеров, так же как и он приехавших в статских платьях, что он насилу добился обеда. Два офицера одной с ним дивизии присоединились к нему. Разговор естественно зашел о мире. Офицеры, товарищи Ростова, как и большая часть армии, были недовольны миром, заключенным после Фридланда. Говорили, что еще бы подержаться, Наполеон бы пропал, что у него в войсках ни сухарей, ни зарядов уж не было. Николай молча ел и преимущественно пил. Он выпил один две бутылки вина. Внутренняя поднявшаяся в нем работа, не разрешаясь, всё также томила его. Он боялся предаваться своим мыслям и не мог отстать от них. Вдруг на слова одного из офицеров, что обидно смотреть на французов, Ростов начал кричать с горячностью, ничем не оправданною, и потому очень удивившею офицеров.
– И как вы можете судить, что было бы лучше! – закричал он с лицом, вдруг налившимся кровью. – Как вы можете судить о поступках государя, какое мы имеем право рассуждать?! Мы не можем понять ни цели, ни поступков государя!
– Да я ни слова не говорил о государе, – оправдывался офицер, не могший иначе как тем, что Ростов пьян, объяснить себе его вспыльчивости.
Но Ростов не слушал.
– Мы не чиновники дипломатические, а мы солдаты и больше ничего, – продолжал он. – Умирать велят нам – так умирать. А коли наказывают, так значит – виноват; не нам судить. Угодно государю императору признать Бонапарте императором и заключить с ним союз – значит так надо. А то, коли бы мы стали обо всем судить да рассуждать, так этак ничего святого не останется. Этак мы скажем, что ни Бога нет, ничего нет, – ударяя по столу кричал Николай, весьма некстати, по понятиям своих собеседников, но весьма последовательно по ходу своих мыслей.

5.1. ПОНЯТИЕ ОБ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЕ

Движения обеспечиваются поперечнополосатыми мышцами. На их состояние влияют периферические мотонейроны, функция которых определяется суммарным воздействием на них многообразной импульсации. Длительное время при изучении движений сначала признавалось влияние на них, главным образом, больших пирамидных клеток (клетки Беца), входящих в состав V слоя двигательной зоны коры передней центральной извилины (главным образом поля 4, по Бродману). Считалось, что связи между центральными (корковы- ми) и периферическими двигательными нейронами, которые сейчас иногда называют, соответственно, верхними и нижними мотонейронами, могут быть только моносинаптическими, так как они осуществляются лишь через посредство аксонов клеток Беца. Эфферентные проводящие пути, связующие эти нейроны, принято именовать пирамидными, в связи с тем, что они участвуют в формировании находящихся на вентральной поверхности продолговатого мозга пирамид.

Когда наличие пирамидной системы уже стало общепризнанным, исследователи обратили внимание на то, что в обеспечении двигательных функций принимают участие и многие другие клеточные структуры, расположенные на разных уровнях ЦНС, которые стали именовать экстрапирамидными (термин был введен в 1908 г. английским невропатологом С. Вильсоном (Wilson S., 1878-1937).

В дальнейшем было установлено, что большинство связей между центральными и периферическими мотонейронами полисинаптические, так как в них включаются и клетки, которые находятся в различных экстрапирамидных структурах, расположенных в подкорковых отделах больших полушарий и в стволе мозга.

По предложению Р. Гранита (Granit R., 1973) структуры так называемых пирамидных путей, от которых главным образом зависят активные движения тела и его частей, были названы фазическими. Экстрапирамидные структуры, влияющие на двигательные акты, положение, поддержание равновесия тела и его позу, названы Р. Гранитом тоническими.

Фазические и тонические структуры находятся между собой в отношении взаимного реципрокного контроля. Они образуют единую систему регуляции движений и позы, состоящую из фазической и тонической подсистем. На всех уровнях этих подсистем, начиная от коры и заканчивая мотонейронами спинного мозга, существуют коллатеральные связи между ними.

Тоническая и фазическая подсистемы являются не только взаимодополняющими, но и в определенном смысле взаимоисключающими. Так, тоническая система, обеспечивая сохранение позы, фиксирует положение тела напряжением «медленных» мышечных волокон, а также предотвращает возможные движения, которые могут привести к перемещению центра тяжести и, следо- вательно, изменению позы. С другой стороны, для осуществления быстрого движения необходимо не только включение фазической системы, ведущее к сокращению определенных мышц, но и снижение тонического напряжения мышц-антагонистов, что обеспечивает возможность выполнения быстрого и точного двигательного акта. В связи с этим статическое состояние, гиподинамия характеризуется гиперактивностью тонической системы и избыточным коллатеральным торможением фазической системы. Вместе с тем патологические синдромы, характеризующиеся быстрыми фазическими, избыточными, непроизвольными движениями (хорея, гемибаллизм и т.п.), обычно сочетаются с атонией.

Принятое деление нервных структур, обеспечивающих двигательные акты, на пирамидные и экстрапирамидные - не бесспорно, а названия им даны случайно. Проводящий путь, именуемый пирамидным, был выявлен на спи- нальном уровне и обозначен этим термином П. Флексигом в 1885 г. В дальнейшем было создано представление о двухнейронной пирамидной системе, представляющей собою кортико-спинальный путь.

В 1908 г. английский невролог С. Вильсон (Wilson S., 1878-1937) в процессе изучения заболевания, известного теперь как гепато-лентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона-Коновалова, отметил, что на состояние двигательных функций влияют и подкорковые узлы, не входящие в понятие о пирамидной системе. С тех пор все структуры головного мозга, которые, как выяснялось позже, влияют на состояние поперечнополосатых мышц и, следо- вательно, участвующие в обеспечении движений, стали именовать экстрапира- мидными. Однако на сегодня известно, что с точки зрения учения о филогенезе и онтогенезе нервной системы, экстрапирамидные структуры формируются раньше пирамидных. Экстрапирамидные структуры в двигательной системе могут рассматриваться как базисные, тогда как признаваемые классическими моносинаптические пирамидные волокна (аксоны клеток Беца) составляют в кортико-спинальных проводящих путях человека всего лишь 2-2,5%. Их можно рассматривать как своеобразную надстройку над экстрапирамидными путями, возникающую у приматов с необходимостью выполнения тонких и точных двигательных актов. У человека такая потребность достигла наиболее высокого уровня в связи с совершенствованием произвольных движений рук, главным образом кисти и пальцев, а также тонких движений, осуществляемых за счет мимических мышц и речедвигательного аппарата, или, по выражению В.М. Бехтерева, «особенных» движений.

В 1973 г. ведущий американский физиолог П. Милнер (Milner P.) высказался по этому поводу так: « Само подразделение моторной системы на пирамидную и экстрапирамидную является источником путаницы и ошибок. Возможно, оно явилось следствием исторического заблуждения, возникшего из начального представления о том, что пирамидная система является единственной двигательной системой. Поэтому те части мозга, участие которых в двигательных функциях было выявлено позднее, были объединены под названием экстрапирамидной системы. Трудно провести четкую функциональную грань между

Рис 5.1. Фронтальный срез головного мозга на уровне сосцевидных тел. 1 - межполушарная продольная щель; 2 - свод; 3 - мозолистое тело; 4 - сосудистое сплетение бокового желудочка; 5 - лучистость мозолистого тела; 6 - медиальное ядро таламуса; 7 - хвост хвостатого ядра; 8 - гиппокамп; 9 - субталамическое ядро; 10 - III желудочек; 11 - сосцевидные тела; 12 - основание ножки мозга; 13 - миндалевидное тело; 14 - зрительный тракт; 15 - нижний рог бокового желудочка; 16 - верхняя височная борозда; 17 - ограда; 18 - островок; 19 - латеральная борозда, 20 - покрышка; 21 - скорлупа; 22 - бледный шар; 23 - внутренняя капсула; 24 - латеральные ядра таламуса; 25 - хвостатое ядро; 26 - мозговая пластинка таламуса; 27 - передние ядра таламуса.

этими системами. Не обособлены они и анатомически, за исключением короткой части пути через продолговатый мозг».

Высказанное П. Милнером мнение вполне логично, однако пока по традиции большинство нейрофизиологов и клиницистов признают целесообразность выделения пирамидной и экстрапирамидной системы. К экстрапирамидной системе обычно относят многочисленные клеточные образования, расположенные в больших полушариях мозга, в промежуточном мозге и в стволе мозга, а также афферентные и эфферентные связи между этими образованиями

(рис. 5.1, 5.2).

Основной частью экстрапирамидной системы принято считать подкорковые узлы или базальные ганглии, находящиеся в глубине больших полушарий. Прежде всего это такие парные образования, как чечевицеобразное ядро (nucleus lentiformis) и хвостатое ядро (nucleus caudatus), а также миндалевидное тело (corpus amygdaloideum).

Рис 5.2. Горизонтальный срез головного мозга на уровне мозолистого тела. 1 - колено мозолистого тела; 2 - свод; 3 - наружная капсула; 4 - самая наружная капсула; 5 - ограда; 6 - чечевицеобразное ядро; 7 - III желудочек; 8 - внутренняя капсула; 9 - сосудистое сплетение бокового желудочка; 10 - задняя таламическая лучистость; 11 - шпорная борозда; 12 - продольная межполушарная щель; 13 - валик мозолистого тела; 14 - задний рог бокового желудочка; 15 - латеральные ядра таламуса; 16 - медиальные ядра таламуса; 17 - передние ядра таламуса; 18 - островок; 19 - внутренняя капсула

Кроме того, к экстрапирамидной системе относятся субталамическое ядро Льюиса (nucleus subthalamicus), расположенное в промежуточном мозге; черная субстанция и красное ядро (substantia nigra et nucleus ruber), находящиеся в среднем мозге; вестибулярные ядра и нижняя олива (nucleus vestibularis et oliva inferior) - образования продолговатого мозга; а также ретикулярная формация ствола, мозжечок и участки главным образом медиобазальных отделов коры больших полушарий, имеющие связи с перечисленными образованиями мозга.

5.2. СТРУКТУРЫ И ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ

Чечевицеобразное ядро - самое крупное из расположенных в глубине большого полушария мозга ядерное образование, состоит из трех члеников, сформированных из серого вещества. Два из них (медиальные), более светлые, составляют так называемый бледный шар (globus pallidus). Бледный шар состоит из крупных клеток, расположенных в петлях, которые образованы миелиновыми волокнами, находящимися здесь в большом количестве и обусловливающими его «бледность». Латерально расположенный членик чечевицеобразного ядра называется скорлупой (putamen). Скорлупа и находящееся поблизости хвостатое ядро состоят из большого количества мелких клеток с короткими ветвящимися отростками и больших мультиполярных нейронов между ними, имеющих длинные аксоны.

Сходство фило- и онтогенеза, гистологического строения и биохимического состава, а также определенная общность функций служат основанием для объединения скорлупы и хвостатого ядра в полосатое тело (corpus striatum seu neostriatum), или стриарную систему. Исчерченность полосатого тела обусловлена наличием чередования в нем участков серого и белого вещества. Стриарной системе противопоставляется паллидарная система, которая известна и как paleostriatum, так как является более древней в филогенетическом отношении и раньше формируется в процессе онтогенеза.

Стриарная и паллидарная системы имеют различное происхождение, разную структуру и в какой-то степени противоположные функции. Скорлупа и хвостатое ядро происходят из паравентрикулярных структур, расположенных вблизи бокового желудочка, тогда как бледный шар, располагаясь вблизи III желудочка, имеет общее происхождение с субталамическим ядром. В паллидарной и стриарной системах предполагается наличие элементов соматотопического представительства.

Хвостатое ядро повторяет очертания бокового желудочка и имеет форму эллипса, при этом хвост его почти достигает миндалевидного ядра. Скорлупа находится снаружи бледного шара и отделена от него слоем миелинизированных волокон - боковой медуллярной пластинкой бледного шара. Латеральная сторона скорлупы отграничена от ограды наружной капсулой (capsula externa). В ее состав входят ассоциативные волокна, связывающие слуховую область коры височной доли с моторной и премоторной корой.

Паллидарная и стриарная структуры объединяются понятием стриопаллидар- ная система. Это объединение обусловлено тем, что при нормальной жизнеде- ятельности организма функции их взаимно уравновешивают друг друга, и благо- даря этому стриопаллидарная система оказывает влияние на двигательные акты как единое целое. Причем в этой единой функциональной системе паллидарные структуры обычно признаются активирующими, а стриарные - тормозящими. Стриопаллидарная система - составная часть экстрапирамидной системы, понятия более широкого, включающего в себя и ряд других структур мозга.

Структуры стриопаллидарной системы имеют связи между собой, а также афферентные и эфферентные связи с другими отделами экстрапирамидной системы, в частности с черной субстанцией, красным ядром, ретикулярной формацией, мозжечком, а также с корой больших полушарий и периферическими мотонейронами ствола и спинного мозга. Через переднюю спайку

мозга (комиссуру Мейнерта) осуществляется взаимодействие подкорковых узлов правого и левого полушарий. Тесная связь стриопаллидарной системы с ядрами гипоталамического отдела мозга определяет ее роль в механизмах эмоциональных реакций.

Полосатое тело получает импульсы от многих отделов мозговой коры, при этом особенно значительны ее ипсилатеральные связи с двигательными зонами (заднелобные отделы, предцентральная извилина, парацентральная долька). Нервные волокна, обеспечивающие эти связи, расположены в определенном порядке. Поступающая по ним импульсация оказывает в основном тормозное действие на клетки полосатого тела. Другая система афферентных волокон обеспечивает передачу импульсов в полосатое тело из центромедианного ядра таламуса. Эти импульсы оказывают на собственные клетки полосатого тела, скорее всего, активирующее действие.

Афферентные пути из хвостатого ядра и из скорлупы, составляющие полосатое тело, направляются к латеральному и медиальному сегментам бледного шара, разделенным тонкой медуллярной пластинкой. Кроме того, полосатое тело имеет прямые и обратные связи с черной субстанцией, которая обеспечивается соответственно аксонами стрионигральных и нигростриарных нейронов. Нигростриарные нейроны являются допаминергическими, тормозящими функцию стриарных холинергических нейронов и уменьшающими таким образом их тормозное влияние на структуры паллидума. ГАМКергические стрионигральные нейроны тормозят активность клеток черной субстанции. Они оказывают тормозное действие как на дофаминергические нигростриарные нейроны, так и на нигроспинальные нейроны, аксоны которых направляются к гамма-мотонейронам спинного мозга, регулируя таким образом тонус поперечнополосатых мышц. Часть нервных волокон, идущих от полосатого тела, обеспечивает его влияние на многие ядерные образования, относящиеся к экстрапирамидной и к лимбико-ретикулярной системам.

Из эфферентных волокон, исходящих из медиального сектора бледного шара, состоит, в частности, так называемая чечевичная петля (ansa lenticularis). Ее волокна идут вентромедиально вокруг задней ножки внутренней капсулы к таламусу, гипоталамусу и к субталамическому ядру. После перекреста эти проводящие пути, несущие импульсы из паллидарной системы, направляются в ретикулярную формацию ствола, откуда начинается цепь нейронов, формирующих ретикулоспинномозговой путь, заканчивающийся у мотонейронов передних рогов спинного мозга.

Основная масса волокон, исходящих из бледного шара, входит в состав таламического пучка (fasciculus thalamicus), состоящего из паллидоталамических и таламопаллидарных волокон, обеспечивающих прямую и обратную связи между паллидумом и таламусом. Обоюдными являются и нервные связи между правым и левым таламусами и корой больших полушарий. Существование таламокортикальных и кортикостриарных связей обеспечивает образование реверберирующих кругов, по которым нервные импульсы могут распространяться в обоих направлениях, обеспечивая согласованность функций таламуса, коры и полосатого тела. Импульсация, направляющаяся к коре со стороны таламуса и стриарной системы, по всей вероятности, влияет на степень активности двигательных зон коры больших полушарий. Регуляцию двигательной активности, адекватность темпа, амплитуды и координации движений обеспечивают также связи подкорковых узлов с вестибулярной, мозжечковой и проприоцептивной системами.

Кора больших полушарий воздействует на функциональное состояние стриопаллидарной системы. Влияние коры на экстрапирамидные структуры осуществляется через посредство эфферентных, нисходящих проводящих путей. Большинство их проходит через внутреннюю капсулу, меньшая часть - через наружную капсулу. Из этого следует, что поражение внутренней капсулы обычно прерывает не только пирамидные пути и корково-ядерные связи, но и ведет к изменению функционального состояния экстрапирамидных образований, в частности вызывает характерное в таких случаях выраженное повышение мышечного тонуса в контралатеральной части тела.

Деятельность сложно организованной экстрапирамидной системы, а также нервных пучков, составляющих корковоспинальный путь, в конце концов, направлена на обеспечение отельных движений и их коррекцию, а также на формирование сложных двигательных актов. Реализация влияния экстрапирамидных структур на мотонейроны спинного мозга осуществляется эфферентными системами. Эфферентные импульсы, идущие из образований стриопаллидарной системы, направляются к клеткам ретикулярной формации, вестибулярных ядер, нижней оливы и других структур экстрапирамидной системы. Переключившись в них с нейрона на нейрон, нервные импульсы направляются в спинной мозг и, проходя по ретикулоспинальному, тектоспинальному (начинающемуся в ядрах четверохолмия), руброспинальному пути Монакова, меди- альному продольному пучку (начинающемуся от ядер Даркшевича и Кахаля), вестибуло-спинномозговому и другим экстрапирамидным проводящим путям, достигают клеток его передних рогов.

Большая часть проводников (по пути следования от подкорковых узлов к клеткам передних рогов спинного мозга) совершает перекрест на разных уровнях мозгового ствола. Таким образом, подкорковые узлы каждого полушария мозга и другие клеточные образования головного мозга, относящиеся к экстрапирамидной системе (кроме мозжечка), оказываются связанными, главным образом, с альфа- и гамма-мотонейронами противоположной половины спинного мозга. Через проводящие пути, относящиеся к экстрапирамидной системе, а также через пирамидные полисинаптические пути они контролируют и регулируют состояние мышечного тонуса и двигательную активность.

От деятельности экстрапирамидных структур зависит способность человека принимать оптимальную для предстоящего действия позу, поддерживать необходимое реципрокное соотношение тонуса мышц-агонистов и антагонистов, двигательную активность, а также плавность и соразмерность двигательных актов во времени и пространстве. Экстрапирамидная система обеспечивает преодоление инерции покоя и инерции движений, координацию произвольных и непроизвольных (автоматизированных) и, в частности, локомоторных движений, спонтанную мимику, влияет на состояние вегетативного баланса.

В случаях нарушения функций той или иной структуры экстрапирамидной системы могут возникать признаки дезорганизации деятельности всей системы, что ведет к развитию различных клинических феноменов: изменения побуждения к движениям, полярные изменения мышечного тонуса, нарушение способности к осуществлению рациональных, экономичных, оптимальных по эффективности как автоматизированных, так и произвольных двигательных актов. Такие изменения, в зависимости от места и характера обусловившего их патологического процесса, могут варьировать в широких пределах, проявляясь в различных случаях подчас диаметрально противоположной симптоматикой:

от двигательной аспонтанности до различных вариантов насильственных, избыточных движений - гиперкинезов.

Много ценной информации о сущности деятельности нервных структур, относящихся к экстрапирамидным структурам, внесло изучение медиаторов, обеспечивающих регуляцию их функций.

5.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ СТРИОПАЛЛИДАРНОЙ СИСТЕМЫ

5.3.1. Общие положения

Сложность строения и функций стриопаллидарной системы, наличие в ней определенных элементов соматотопического представительства, обусловливает большое многообразие клинических проявлений ее поражения. Прежде всего выделяют две группы экстрапирамидных синдромов. Основой одной из них является акинетико-ригидный синдром, для другой ведущими оказываются различные варианты гиперкинезов.

Уже к 1918 г. признавалось, что мышечный тонус и двигательная активность зависят от состояния подкорковых узлов. Происхождение акинезии и ригидности объяснялось при этом нарушением баланса между влиянием паллидарной и стриарной систем. Предполагалось, что преобладание функции паллидарной системы проявляется непроизвольными движениями (гиперкинезами) на фоне низкого мышечного тонуса. Обращалось внимание на то, что такая форма дисбаланса ха- рактерна для новорожденных детей в связи с тем, что созревание структур палли- дума происходит раньше, чем стриатума (отсюда выражение: «новорожденный - паллидарное существо»). В связи с этим у новорожденных снижен мышечный тонус и имеется тенденция к осуществлению многочисленных нецеленаправленных движений. В дальнейшем, в процессе дозревания структур стриатума движения ребенка становятся все более целенаправленными и скоординированными.

Расстройства баланса паллидарной и стриарной систем оказываются более выраженными в случае поражения стриопаллидарной системы. Нарушение функции ее стриарного отдела ведет к развитию быстрых гиперкинезов, возникающих на фоне понижения мышечного тонуса (например, хореические гиперкинезы). Если же поражается паллидум и доминирующей оказывается функция стриарной системы, развивается акинетико-ригидный синдром, характерный, в частности, для паркинсонизма. Для паркинсонизма экстрапира- мидного акинетико-ригидного синдрома ведущими клиническими признаками являются снижение двигательной активности и ригидность.

Этой гипотезой врачи руководствовались длительное время.

Третья группа экстрапирамидных нарушений обусловлена поражением мозжечка и его связей, однако ее из дидактических соображений принято рассматривать отдельно, и мы по той же причине уделили ей главу 7.

5.3.2. Акинезия и ригидность

Вариантами снижения двигательной активности являются: акинезия - отсутствие движений, брадикинезия - замедленность движений, олигокинезия -

бедность движений, гипокинезия - недостаточность двигательной активности. При этих изменениях двигательных функций проявляются также инерция покоя и движений, удлинение латентного периода между стимулом и ответной реакцией на него, ухудшением способности к регуляции скорости движения, к смене характера и темпа повторных двигательных актов. Все эти клинические явления «скрадывают выразительность» движений, действий и не имеют прямой зависимости от выраженности обычно сопутствующего им повышения мышечного тонуса по пластическому типу (мышечной ригидности).

Снижение двигательной активности при паркинсонизме сопряжено с недостаточностью побуждения, инициативы к движению, с трудностью для больного начинать движение, преодолевая при этом чрезмерную по степени выраженности инерцию покоя. Сила мышц при этом сохраняется, хотя достижение ее максимума проявляется с запозданием. В итоге у больного развиваются двигательная пассивность, медлительность, иногда он может часами сохранять принятое положение, фиксированную позу, напоминая в таких случаях больного в ступорозном состоянии.

Проявлением снижения двигательной активности и повышенного напряжения мышц могут быть гипомимия - бедность мимики, гипофония - ослабление звучности и монотонность речи, микрография - мелкий почерк. Характерно нарушение физиологических автоматизированных, содружественных движений - синкинезий (например, ахейрокинез - отсутствие содружественных движений рук при ходьбе).

Маскообразность лица в сочетании с общей гипокинезией, при которой теряются типичные для каждого человека индивидуальные особенности походки, жестикуляции, мимики, присущая каждому индивидуальная манера держаться, разговаривать, делают больных с характерным для паркинсонизма акинетико-ригидным синдромом похожими друг на друга. При выраженном акинетико-ригидном синдроме лишь глаза, точнее - взор, сохраняют свою подвижность.

Изучение акинезии подтверждает, что базальные ядра имеют важное значение в осуществлении начала (запуска) движения и автоматизированного выполнения действий в соответствии с ранее приобретенными двигательными навыками. Нейрохимические исследования позволили установить, что гипокинезия - следствие возникающего в стриарной системе дефицита допамина, обусловленное недостаточностью функции нигростриарных нейронов, расположенных в черной субстанции. Причиной такой неврологической патологии является развитие дегенеративных процессов в черной субстанции, что было установлено в 1919 г. в лаборатории клиники нервных болезней медицинского факультета Парижского университета нашим соотечественником К.Н. Третьяковым. В результате растормаживаются расположенные в стриатуме стриопаллидарные холинергические нейроны, что сказывается чрезмерным торможением паллидарной системы, стимулирующей активные двигательные акты.

Кроме того, на развитие акинезии может влиять и повреждение содержащихся в черной субстанции допаминергических, нигроретикулярных нейронов, аксоны которых направляются в ретикулярную формацию (РФ) ствола. Там происходит переключение импульсов на нервные клетки, аксоны которых участвуют в формировании ретикулоспинномозгового пути. Снижение интенсивности импульсации, проходящей по ретикулоспинальным путям, вызывает торможение клеток гамма-мотонейронов, что способствует повышению тонуса поперечнополосатой мускулатуры и при этом ведет к развитию мышечной

Рис. 5.3. Акинетико-ригидный синдром при паркинсонизме.

ригидности. Нельзя исключить и того, что в патогенезе гипокинезии-акинезии и замедленности мышления (акайрии), опре- деленную роль играет угнетение функций коры больших полушарий, возникающее вследствие подавления влияния на нее активирующей ретикулярной формации, описанной Г. Мэгуном и Р. Моруцци (Magoun H., Moruzzi R., 1949 г.).

Ригидность - постоянное пребывание мышц в состоянии тонического напряжения, которое свойственно как мышцамагонистам, так и мышцам-антагонистам, в связи с чем и проявляется пластический характер повышения мышечного тонуса. При пассивных движениях в конечностях больного обследующим ощущается не меняющееся, вязкое, воскоообразное сопротивление. Сам больной предъявляет прежде всего жалобы на скованность.

При акинетико-ригидном синдроме в начальной стадии его развития мышечная ригидность при болезни Паркинсона обычно асимметрична, может проявляться в какой-либо одной части тела, однако в дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, она становится все более распространенной и со временем генерализованной.

Меняется поза больного (рис. 5.3): голова и туловище наклоняются вперед, при этом подбородок нередко почти касается груди, руки прижаты к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы рук согнуты в пястно-фаланговых и разогнуты в межфаланговых суставах, при этом большой палец находится в состоянии оппозиции к остальным. Повышение тонуса в мышцах шеи приводит к тому, что уже на раннем этапе заболевания на оклик больные склонны поворачиваться всем туловищем или максимально поворачивать взор, оставляя голову неподвижной.

Основные различия между ригидностью и спастичностью:

1. Распределение зон повышенного мышечного тонуса: ригидность проявляется как в мышцах-сгибателях, так и в мышцах-разгибателях, но более выражена в сгибателях туловища, значительна и в мелких мышцах лица, языка и глотки. Спастичность сочетается с парезом или параличом и при гемипарезе имеет тенденцию к формированию позы Вернике-Манна (рука согнута, нога разогнута).

2. Качественные показатели гипертонуса: ригидность - сопротивление пассивным движениям постоянное, тонус «пластический», положителен симптом «свинцовой трубки» (при пассивных движениях мышечное сопротивление равномерное, как при сгибании свинцовой трубки). Для спастического состояния мышц характерны симптом отдачи и симптом «складного ножа».

3. Ригидность меньше связана с повышенной активностью дуги сегментарных рефлексов, что характерно для спастичности и больше зависит от частоты разрядов в мотонейронах. В связи с этим сухожильные рефлексы при ри-

гидности не меняются, при спастичности - повышаются, при ригидности не возникает характерных для спастического пареза клонусов и патологических знаков (симптом Бабинского и т.п.).

4. Облигатным проявлением ригидности является феномен «зубчатого колеса» , при спастическом парезе этот феномен не возникает.

При паркинсонизме выраженность гипокинезии и мышечной ригидности могут в определенной степени зависеть от общего состояния больного. В покое гипокинезия и мышечная ригидность выражены резче, при медленных пассивных движениях иногда наблюдается некоторое ослабление ригидности. На гипокинезию и ригидность в значительной степени влияет психическое состояние больного, особенно отрицательные эмоции, которые иногда резко усиливают мышечный тонус. Вместе с тем по утрам, после сна может значи- тельно уменьшаться выраженность обоих компонентов акинетико-ригидного синдрома. Это же иногда проявляется и в некоторых экстремальных ситуациях (кратковременные проявления парадоксальной кинезии). Некоторое снижение выраженности ригидности мышц отмечается и во время пребывания больного в теплой ванне или при лечебном массаже. Все это позволяет судить о том, что функциональный дефект при акинезии и при ригидности в определенных пределах изменчив, в некоторых случаях он может колебаться в степени выраженности: от состояния общей обездвиженности до эпизодов почти полного восстановления функциональных возможностей моторной сферы.

5.4. ДОПАМИНЕРГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ РАЗВИТИЯ АКИНЕТИКО-РИГИДНОГО СИНДРОМА

С расширением возможностей нейрохимического и нейрофизиологического обследования больных было установлено, что при паркинсонизме снижена концентрация допамина в структурах стриарной системы. Это обстоятельство привело к проведению серии исследований, обусловивших создание в 1965 г. допаминовой теории развития паркинсонизма Р. Хасслера (Hassler R.), позволив- шей трактовать его как синдром стриарной допаминергической недостаточности. В основе теории лежит представление о ряде биохимических реакций (катехоламинового ряда), обеспечивающих образование катехоламинов, которые выполняют функцию медиаторов: допамина (ДА), норадреналина (НА) и адреналина (А).

В начале этого биохимического ряда, в котором каждый предшествующий элемент трансформируется в последующий с участием определенного фермента, стоит аминокислота фенилаланин (Ф). Катехоламиновый ряд биохимических реакций может быть представлен следующим образом: Ф - тирозин - ДОФА (диоксифенилаланин) - ДА - НА - А. Каждый этап приведенных биохимических превращений осуществляется при участии определенного фермента. Так, превращение тирозина в ДОФА происходит с помощью фермента тирозингидроксилазы; ДОФА превращается в ДА благодаря дофадекарбоксилазе и т.д.

Установлено, что ДА продуцируется клетками черной субстанции. Его дегенерация при паркинсонизме была обнаружена в 1919 г. (Третьяков К.Н.). Аксоны этих допаминергических нигростриарных нейронов передают тормозной биоэлектрический потенциал холинергическим клеткам стриатума. Если

в связи с повреждением или гибелью нигростриарных нейронов в стриатум попадает недостаточное количество медиатора допамина, холинергические нейроны стриарного тела оказываются расторможенными и их собственное тормозное влияние на клетки паллидарной системы становится чрезмерным. Снижение же функции структур паллидума провоцирует ригидность мышц и сказывается подавлением двигательной активности, проявляющимся гипокинезией или акинезией.

Кстати, изложение теории Р. Хасслера демонстрирует и примеры феноменов, часто наблюдаемых в ЦНС: 1) феномен гетерогенности нейронов единой нейронной цепи (ее составляют нейроны, различные по продуцируемым ими медиаторам); 2) феномен анатомо-биохимической диссоциации (поражение одной морфологической структуры ведет к биохимическим изменениям в других структурах мозга и нарушению их функций).

Таким образом, в норме ДА-ергические нейроны черной субстанции оказывают тормозное влияние на холинергические нейроны стриатума, сдерживая их тормозящее действие на паллидум. В случае же поражения черной субстанции в подкорковых структурах нарушается баланс между содержанием ДА и АХ (дефицит ДА при относительном избытке АХ), при этом растормаживается стриатум и его тормозящее влияние на паллидум становится чрезмерным, что и ведет к развитию характерного для паркинсонизма акинетико-ригидного синдрома.

Восстановить нарушенный таким образом медиаторный баланс между концентрацией ДА и АХ в экстрапирамидной системе можно путем уменьшения в стриопаллидарной системе уровня АХ или увеличения содержания ДА. Отсюда понятна эффективность лечения паркинсонизма лекарственными препаратами из группы М-холинолитиков (циклодол и пр.). Вместе с тем очевидна и возможность лечения паркинсонизма путем увеличения концентрации в мозговой ткани ДА. С этой целью в клинической практике обычно применяют предшественник допамина в катехоламиновом ряду биохимических реакций - левовращающего изомера диоксифенилаланин (препарат L-ДОФА) и агонисты допамина.

Следует отметить, что допаминергическая теория Р. Хасслера имеет несомненное большое практическое значение, так как помогает в большинстве случаев подобрать оптимальную схему лечения больного, однако и она не отражает всей полноты патогенетических проявлений, определяющих многообразие вариантов клинической картины синдрома паркинсонизма.

Болезнь Паркинсона (первичный, или идиопатический паркинсонизм) – это хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, обусловленное дегенерацией дофамин-содержащих пигментных нейронов черной субстанции ствола.

Заболевание характеризуется нарушением функции базальных ганглиев, основная из которых – выработка передатчика нервной информации нейротрансмиттера дофамина, отвечающего за реализацию двигательных актов.

В результате заболевания происходит гибель дофамин-содержащих нейронов, уменьшается количество дофамина в головном мозге, что приводит к нарушению двигательных функций. Основные симптомы болезни – скованность, замедленность движений, дрожание, на поздней стадии присоединяется неустойчивость при ходьбе, приводящая к падениям.

Паркинсонизм (вторичный, симптоматический) – любой синдром, при котором наблюдается характерные для болезни Паркинсона неврологические нарушения. Виды паркинсонизма: сосудистый, токсический, лекарственный, посттравматический, при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС.

По статистике болезнью Паркинсона страдают 2 человека на 1000 населения, после 50 лет этот показатель увеличивается и составляет 2 на 100 человек.

Патогенез

Под влиянием ряда пусковых «факторов» (средовых, генетических) происходит активация эксайтотоксичных аминокислот (глутамата, аспартата), стимулирующих функцию NMDA-рецепторов, что приводит к повышению поступления кальция в клетку, развитию каскада метаболических процессов с явлениями апоптоза, митохондриальной дисфункции и оксидантного стресса, ведущих к гибели (дегенерации) клетки. Оксидантный стресс является важным звеном развит ия паркинсонизма, так как при окислительном метаболизме дофамина происходит образование большого числа нейротоксичных свободных радикалов, вступающих в реакцию с липидными мембранами мозга, что приводи т к гибели нейронов черной субстанции, избирательно чувствительных к оксидантному стрессу. Пациент начинает ощущать первые симптомы заболевания лишь тогда, когда погибло уже более 70% этих клеток, что соответствует 80%-ному снижению уровня дофамина в базальных ганглиях. Снижение количества дофамина, а значит и тормозного влияния на нейроны стриатума, приводит к преобладанию холинергических систем мозга и появлению двигательных нарушений (гипокинезии, ригидности, тремору покоя, постуральной неустойчивости).

По мнению ученых, генетический фактор – немаловажный аспект в развитии паркинсонизма, однако пока сложно определить, насколько сильна роль наследственности.

Классификация

Классификация болезни Паркинсона и паркинсонизма (МКБ-III)

G20 Болезнь Паркинсона, ювенильный паркинсонизм.

G21 Вторичный паркинсонизм.

G21.0 Злокачественный нейролептический синдром.

G21.1 Другие формы вторичного паркинсонизма, вызванного лекарственными средствами.

G21.2 Вторичный паркинсонизм, вызванный другими внешними факторами (посттравматический, сосудистый, постинтоксикационный – соединениями марганца, угарным газом, цианидами, метанолом).

G21.3 Постэнцефалитический паркинсонизм (при нейроборрелиозе, нейросифилисе).

G21.8 Другие формы вторичного паркинсонизма (при нормотензивной гидроцефалии, опухолях или других объемных образованиях в области базальных ганглиев или черного веществ.

G21.9 Вторичный паркинсонизм неуточненный.

G22. Симптоматический паркинсонизм («паркинсонизм плюс»):

Прогрессирующий надъядерный паралич;

Множественная системная атрофия;

Кортикобазальная дегенерация;

Деменция с тельцами Леви;

Болезнь Вильсона-Коновалова;

Болезнь Гентинггона и другие. .

Классификация по клинической форме болезни Паркинсона (по преобладанию в клинической картине гипокинезии, ригидности или тремора).

1. смешанная форма (гипокинетико-ригидно-дрожательная);
2. акинетико-ригидная форма;
3. дрожательная форма.
   

Стадии паркинсонизма по Хен и Яру (Hoehn, Yahr, 1967).

Стадия 0.0 - нет признаков паркинсонизма.

Стадия 1.0 - только односторонние проявления.

Стадия 1.5- односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры.

Стадия 2.0 - двухсторонние проявления без признаков нарушения равновесия.

Стадия 2.5 - мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию.

Стадия 3.0 - умеренные или средней тяжести двусторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но больной не нуждается в посторонней помощи.

Стадия 4.0 - тяжелая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки.

Стадия 5.0 - не может обходиться без посторонней помощи, прикован к креслу или кровати.

Симптомы

Первые симптомы болезни Паркинсона сложно заметить – как, например, неподвижность рук при ходьбе, легкий тремор в пальцах одной руки или незначительные нарушения речи. Больные чувствуют опустошение, упадок сил, подвержены депрессии или страдают от бессонницы. Кроме того, привычные занятия (душ, бритье, приготовление пищи) требуют больших усилий и занимают больше времени.

Обычно заболевание дебютирует в возрасте 50-65 лет с последующим хроническим прогрессированием. Диагноз ставится при наличии 2-х признаков из основных проявлений паркинсонизма: гипокинезии, ригидности, тремора;

• Гипомимия, редкое моргание (симптом Мари), маскообразность лица: тоническая фиксация мимической реакции. Тонус мышц нарушен по экстрапирамидному типу (монотонное повышение – феномен «восковой куклы» или прерывистое – симптом «зубчатого колеса»), что лучше заметно при движении в лучезапястном и локтевом суставах.

• Поза согбенная (ригидность мышц шеи и конечностей), больной поворачивается всем корпусом, голова в состоянии флексии, флексия рук, ног, ахейрокинез (отсутствие содружественных движений рук во время ходьбы).
  

• Симптом «прилипающих к полу ног» (вследствие замедления старт-рефлекса) – не может сразу сделать шаг, перед началом ходьбы типично быстрое топтание на месте, особенно если есть препятствие. Центр тяжести «убегает» от больного, заставляя себя догонять, что часто сопровождается потерей равновесия и падениями. Походка шаркающая, семенящая.
  

• Речь – снижение звучности голоса до афонии, монотонность, односложность, лаконичность, замедление или ускорение речи с «застреванием» на отдельных словах. Утрата четкости и ясности произношения, плохая модуляция, затухание речи.
  

• Письмо – почерк неровный, микрография, «дрожащие» буквы у больного с дрожательной формой.
  

• Наличие парадоксальных дискинезий: окулогирных кризов (при постэнцефалическом и медикаментозном паркинсонизме), блефароспазма, оральных дискинезий; неудержимая зевота, приступы смеха, вокализмов, «пульсионных» феноменов - неудержимый бег вперед. Парадоксальные кинезии – обездвиженные больные в момент аффекта и эмоционального напряжения прыгают, взбегают по лестнице, танцуют.
  

• Тремор при паркинсонизме – мелкий (4-5 Гц), ритмичный, дистальный, усиливается в покое, ослабевает при движении, исчезает при достижении цели. Напоминает счет монет, катание пилюль. Преобладает в дистальных отделах конечностей, может распространяться на проксимальные отделы, лицо и язык, Интенсивность симптомов уменьшается после сна, во время расслабленного бодрствования, исчезает во время засыпания и сна. В отличие от паркинсонического дрожания, эссенциальный или семейный тремор присутствует всегда, не уменьшаясь при движении. Никогда у больного паркинсонизмом тремор не начинается с головы.

• Нарушение глотания и слюноотделения. Затруднения глотания мешают больным освобождать полость рта от нормально продуцируемой слюны. Этот симптом появляется на поздних стадиях развития болезни, но, за редким исключением, больные с этим симптомом все же способны самостоятельно принимать пищу.
  

• Слабоумие. Незначительный процент больных паркинсонизмом страдает от слабоумия – неспособности мыслить, понимать и запоминать. Этот симптом также появляется на поздних стадиях заболевания. Хотя слабоумие чаще считают проявлением болезни Альцгеймера , оно может сопровождать и другие серьезные заболевания, в том числе болезнь Паркинсона. В этом случае о начале слабоумия свидетельствует замедление мыслительных процессов и неспособность сосредоточиться.
  

• Изменения постуральных рефлексов в настоящее время рассматриваются как одно из основных клинических проявлений болезни Паркинсона наряду с тремором, ригидностью и гипокинезией. Постуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются не произвольными, как и все другие рефлексы. При болезни Паркинсона эти рефлексы нарушены: они либо ослаблены, либо вовсе отсутствуют. Коррекция позы является недостаточной или вовсе неэффективной. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частые падения больных паркинсонизмом.
  

• Кроме выше перечисленного могут наблюдаться гипометрические каскадные движения глаз, себорея, снижение обоняния, импотенция, нейрогенный мочевой пузырь, запоры, депрессия.

Варианты начала болезни Паркинсона

Первый вариант. Начало болезни проявляется исподволь, неврологические проявления асимметричны, обычно начинаются с дрожания (тремора) или неловкости в одной руке (около 20% случаев) и/или ноге, реже затруднением походки или общей скованностью. Тремор обычно проявляется в одной конечности. Может наблюдаться колебание степени его выраженности. Амплитуда дрожания увеличивается после стрессовых нагрузок и уменьшается после сна. Пациент может отмечать ограничение подвижности при движении в пораженной руке, задевание ногой о пол. Через какое то время осанка становится всё более сутулой и наблюдается укорочение длины шага.

Второй вариант. Вначале больные часто жалуются на боли в конечностях или спине, мышечные судороги. Некоторые пациенты ощущают болезненность или чувство сжатия, сдавления в области плеча или икроножной области. Начальные симптомы болезни Паркинсона могут быть неспецифичны и проявляться усталостью, депрессией, нарушениями сна. Характерны также вегетативные нарушения: запоры , ортостатическая гипотензия, импотенция , нарушения мочеиспускания , нарушения потоотделения, себорейный дерматит.

Симптомы прогрессирования заболевания

Через несколько месяцев (лет) от начала заболевания тремор может, проявиться в конечностях противоположной стороны тела, но асимметрия обычно сохраняется. Тремор также может проявиться в языке, губах, шее, голосовых связках. Нарастает замедленность движений (брадикинезия), затрудняется начало движений, уменьшается их амплитуда, особенно при повторении, исчезают содружественные движения. Развивается «поза просителя» – осанка становится сутулой, руки сгибаются в локтях, ноги в коленных суставах. Замедляется ходьба, укорачивается шаг, снижается высота шага, что приводит к шаркающей походке. При начале ходьбы больные делают несколько мелких шагов, топчутся на месте. Лицо становится маскообразным (гипомимия), почерк мелким (микрография). Речь становится монотонной, дисфоничной вплоть до дизартрии (в грубой форме встречается редко). Гипокинезия в глотательных мышцах приводит к снижению глотания, что вызывает избыточное накопление слюны в полости рта и в конечном итоге – к слюнотечению.

Развиваются психические нарушения: депрессия более чем в 50% случаев, деменция (в среднем у 15-30% больных и в 70-80% случаев на поздней стадии заболевания), замедленность психической деятельности (брадифрения) и снижение внимания, острые психотические нарушения (в 25% случаев) в виде зрительных галлюцинаций. Психозы часто провоцируются сменой противопаркинсонического препарата или увеличением дозы препарата (лекарственные психозы). Вначале проявляются в виде появления изображений людей или животных на фоне относительно ясного сознания, не носят устрашающего характера, больной сохраняет критику к своему состоянию. По мере прогрессирования галлюцинации приобретают устрашающий характер, критика утрачивается, присоединяются бредовые нарушения. Развивается делирий, дезориентации, психомоторное возбуждение.

Симптомы позднего этапа болезни Паркинсона

Утрачиваются постуральные рефлексы, что проявляется неустойчивостью походки, падениями. Наблюдается феномен пропульсии. Развивается парадоксальная акинезия (застывание) внезапная блокада осуществляемого движения, когда больной на некоторое время становится неспособен сдвинуться с места. Иногда наблюдается парадоксальная кинезия – больной, с трудом передвигающийся самостоятельно, легко всходит по лестнице или идет по нарисованной линии.

Возникают периоды декомпенсации длительностью до нескольких недель. Основные причины декомпенсации: отмена или резкое снижение дозы противопаркинсонических средств, прием блокаторов дофаминовых рецепторов и седативных средств, общесоматические заболевания, оперативные вмешательства. Клиническая картина декомпенсации складывается из нарастания основных клинических проявлений болезни с развитием обездвиженности, нарушением речи и глотания; появлением спутанности сознания, зрительных галлюцинаций, параноидного бреда, а также признаков вегетативной дисфункции (ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма, терморегуляции, потоотделения, мочеиспускания).

Течение заболевания

Как правило, болезнь Паркинсона имеет медленное течение, так что на ранних стадиях заболевание может не диагностироваться в течение нескольких лет. Для характеристики стадий БП используется ряд шкал, в том числе Оценочная Шкала Хена и Яра (Hoehnand Yahr Rating Scale) и Унифициро; ванная Оценочная Шкала Болезни Паркинсона (Unified Parkinson’s Diseas, Rating Scale). Некоторые шкалы тестируют уровень дневной активности и адаптации больного (Activity of Daily Living Scale).

Диагностика болезни Паркинсона

Основной диагностический критерий болезни Паркинсона – тельца Леви (внутрицитоплазмативеские включения в поврежденных клетках мозга), обнаруживаемые при аутопсии. Менее достоверной является диагностика по клиническим симптомам: тремор в покое, гипертонус мышц, гипокинезия, постуральные расстройства. Выполнение МРТ показано при атипичном течении паркинсонизма (для уточнения нозологической формы), с целью прогнозирования развития осложнений поздних стадий паркинсонизма (деменции, поведенческих расстройств).

Дифференциальная диагностика

→ Проводят с псевдопаркинсоническими синдромами и другими двигательными расстройствами.

• Депрессия, как и болезнь Паркинсона, сопровождается изменениями голоса, обеднением мимики и снижением двигательной активности. Если диагноз не ясен, а другие симптомы паркинсонизма отсутствуют, то назначают пробное лечение антидепрессантами.
  

• Эссенциальный тремор можно ошибочно принять за тремор при паркинсонизме. Тремор у родственников, уменьшение тремора под действие небольших количеств алкоголя и отсутствие других неврологических нарушений отличает эссенциальный тремор от паркинсонизма. Кроме того, при эссенциальном треморе часто выявляется дрожание головы (по типу «да-да» или «нет-нет»), тогда как при паркинсонизме вместо тремора головы встречается лишь тремор губ и мимических мышц.
  

• Нормотензивная гидроцефалия сопровождается нарушениями походки, иногда напоминающими таковые при паркинсонизме. В отличие от последнего при нормотензивной гидроцефалии имеется недержание мочи и деменция, а на КТ или МРТ находят расширение желудочков без атрофии коры головного мозга. Наложение ликворотводящего шунта может уменьшить неврологические нарушения.
  

• Болезнь Вильсона помимо паркинсонизма проявляется различными гиперкинезами. Характерны отягощенный семейный анамнез, раннее начало, кольца Кайзера-Флейшера и снижение содержания меди и церулоплазмина в сыворотке.
  

• Болезнь Гентингтона может проявляться ригидностью и акинезией; заподозрить это заболевание позволяют семейный анамнез и наличие деменции, а подтвердить диагноз – генодиагностика.
  

• Синдром Шая-Дрейджера – дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся паркинсонизмом, вегетативными расстройствами (ортостатической гипотонией, нарушением потоотделения и функции тазовых органов, парезом желудка) и симптомами распространенного поражения нервной системы (кортикоспинальных путей, мозжечка и периферических мотонейронов). Лечение этого заболевания не разработано. Используют симптоматические средства для лечения ортостатической гипотонии. Антипаркинсонические средства, как правило, не эффективны.
  

• Стрионигральная дегенерация проявляется гипокинезией и ригидностью. Тремор не характерен. Иногда отмечаются симптомы поражения мозжечка. Возможны вегетативные нарушения (синдром Шая-Дрейджера). Антипаркинсонические средства в большинстве случаев не эффективны.
  

• Прогрессирующий надъядерный паралич сопровождается гипокинезией и ригидностью. В отличие от болезни Паркинсона, отмечаются нарушения произвольных движений глаз (особенно вертикальных), деменция, псевдобульбарный паралич и дистонические движения туловища. Антипаркинсонические средства обычно не эффективны.
  

• Кортикобазальная дегенерация помимо паркинсонизма характеризуется снижением интеллекта, афазией, апраксией, агнозией и другими симптомами поражения коры головного мозга.
  

• Паркинсонизм при болезни телец Леви сочетается с выраженной деменцией и другими неврологическими расстройствами.
  

• При болезни Крейтцфельдта-Якоба на первый план выступает быстро прогрессирующая деменция; часто встречается миоклония, иногда возможны атаксия, пирамидные расстройства и выраженные зрительные нарушения. Характерны изменения на ЭЭГ.
  

• При болезни Альцгеймера легкие экстрапирамидные расстройства почти не заметны на фоне выраженных нарушений когнитивных функций.
  

• Часто встречается лекарственный паркинсонизм. Описан паркинсонизм вызванный случайным употреблением наркоманами 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина вместо его аналога петидина. Анамнез, молодой возраст больных и быстрое прогрессирование позволяют поставить правильный диагноз. Воздействие различных токсинов, например марганца или сероуглерода, также может стать причиной паркинсонизма. В таких случаях важен профессиональный анамнез. Иногда паркинсонизм развивается в результате тяжелого отравления окисью углерода.
  

• Постэнцефалитический паркинсонизм особенно часто встречался после вспышки заболеваемости летаргическим энцефалитом Экономо в начале XX века.

Лечение болезни Паркинсона

Принципы лечения. В отличие от других серьезных неврологических заболеваний, болезнь Паркинсона поддается лечению. Часто прибегают к медикаментозному лечению, или же вживляют в головной мозг специальное устройство, стимулирующее мозговую активность. В крайних случаях прибегают к хирургическому вмешательству – операции на головном мозге методом стереотаксии, суть которого заключается в разрушении небольшой зоны в подкорковых структурах мозга. В настоящее время продолжаются поиски эффективных средств лечения болезни Паркинсона.

Медикаментозное лечение

Исходя из патогенеза болезни Паркинсона, в основе современной стратегии медикаментозного лечения лежит соблюдение ряда важнейших принципов: непрерывность, превентивная направленность, рациональный выбор и оптимально сочетание противопаркинсонических препаратов, принцип «разумной достаточности» при выборе дозировок препаратов с ориентацией на качество жизни и уровень самообслуживания.

Во всех случаях собственно болезни Паркинсона и при паркинсонизме органической природы ведущее место занимает заместительная терапия. В связи с повышением холинергической активности и снижением функциональной роли дофамина (ДА) в мозге, для устранения данного нейромедиаторного дисбаланса, применяют центральные холинолитики (блокаторы холина) и дофаминомиметики. Наряду с изолированным использованием этих препаратов, их также используют в сочетаниях.

Таким образом, основные современные антипаркинсонические препараты делятся на две группы:

1) дофаминомиметики (амантадин, глудантан, мидантан, леводопа, : мадопар, синемет, дуэллин, креданил, наком, стриатон, синдопа, сталево, тидомет, бромкриптин, давериум, бромэргон, каберголин (достинекс), парлодел, серокриптин);

2) центральные холинолитики (дифенилтропин (тропацин), паркопан, ромпаркин, биперидин (акинетон), тригексифенидил (циклодол), динезин, трифен).

Эффективность действия препаратов данных групп состоит в том, что происходит выравнивание нейромедиаторных соотношений в подкорковых структурах мозга. Холинолитики снижают активность ацетилхолина в мозге, а дофаминергические средства стимулируют дофамин-синтезирующие системы, страдающие при болезни Паркинсона.

Принципы дофаминергической терапии (Голубев В.Л., 2001)

1. Повышение синтеза дофамина (ДА) в мозге.
2. Стимуляция выброса (высвобождения) ДА из пресинаптической терминали.
3. Стимуляция рецепторов, чувствительных к ДА.
4. Торможение распада ДА.
5. Торможение процесса обратного захвата ДА пресинаптическими структурами.
   

Реализация первого принципа терапии достигается использованием предшественника дофамина – леводопы (сам дофамин не проникает через гемато-энцефалический барьер и поэтому не может быть пригодным для лечения). Но в последние годы леводопа в чистом виде практически не применяется: она назначается в комбинации с ингибиторами дофадекарбоксилазы в виде таких препаратов как мадопар или наком.

Второй принцип лечения обеспечивается мидантаном и его аналогами (их около 20); кроме мидантана (аматандина) используют вирегит, симметрел и другие.

Третий принцип терапии в настоящее время привлекает всё более пристальное внимание и обеспечивается агонистами (или стимуляторами) дофаминовых рецепторов (бромкриптин или парлодел, прамипексол или мирапекс, пирибедил или проноран, ропинирол, апоморфин). Ведутся работы по созданию пролонгированных агонистов ДА-рецепторов, которые обладают способностью реже вызывать лекарственные дискинезии.

Реализация четвёртого принципа достигается назначением трициклических антидепрессантов: блокируя обратный захват дофамина, трициклические антидепрессанты потенцируют дофаминергическую трансмиссию и могут. следовательно, привлекаться для лечения болезни Паркинсона даже при отсутствии депрессии.

Пятый принцип терапии – торможение распада ДА осуществляется за счет приема ингибиторов МАО (депренил, юмекс (селегилин), эльдеприл. Помимо основного эффекта, продлевающего жизнь дофамина в мозге, группа препаратов обладает и нейропротекторным действием. Менее широко применяют ингибиторы КОМТ (катехолметилтрансферазы): толкапон (он обнаруживает изредка гепатотоксичесий эффект) и комтан.

Препараты всех указанных групп принимают только в конце еды.

Меры предосторожности: препараты назначают с осторожностью при наличии аллергических реакций в анамнезе, выраженном атеросклерозе. Нельзя резко отменять препараты, назначать при беременности и в период кормления грудью. Следует контролировать картину крови.

Общее правило терапии болезни Паркинсона – стремление лечить начальные стадии болезни не леводопой, а другими препаратами из класса агонистов ДА, мидантана, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, а саму леводопу (мадопар, наком или их аналоги) по возможности резервировать до тех пор, пока становится невозможным удовлетворительно поддерживать функциональные возможности больного. Начало лечения леводопой должно в первую очередь подчиняться принципу «чем позже, тем лучше». Но если пациент старше 60-70 лет рекомендуется сразу начинать лечение дофасодержащими препаратами. Решение вопроса о сроках начала лечения леводопой, начальной дозе препарата и последующего наращивания последней, решается строго индивидуально с учётом возраста больного, характера его профессиональной деятельности и, что иногда очень важно, отношения самого пациента к своей физической несостоятельности, его психологической реакции на заболевание.

Лечение начальных (I-II по Hoehn и Yarh) стадий заболевания:

• амантадины (мидантан или ПК-Мерц);
• селективные ингибиторы МАО-В (юмекс, селегилин, лазабемид);
• ДА-агонисты (мирапекс, проноран и другие агонисты).
  

Амантадины. Мидантан (и его аналоги) – в индивидуально подобранных дозах (1, 2 или 3 таблетки в день в зависимости от выраженности симптомов заболевания и наличия других антипаркинсонических средств в схеме лечения данного больного) в виде повторных курсов лечения длительностью по 2-3 месяца с перерывами между ними в 2-4 недели.

Амантадин уменьшает ригидность и акинезию, в некоторой степени и дрожание. Действует примерно на половину больных. Внекоторых случаях применение амантадина оправдано и при выраженной форме болезни Паркинсона в комбинации с другими лекарствами. Назначают в дозе 100 мг 2 раза в день, средняя суточная доза составляет 300-500 мг. Отмечается минимальная эффективность амантадина в отношении тремора. Для купирования и комплексного лечения акинетических кризов (внезапное стойкое усиление гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности, псевдо-бульбарных нарушений) применяется форма амантадина для внутривенных инфузий ПК-Мерц (амантадина сульфат).

ПК-Мерц для в/в инфузий применяется по 200 мг/500 мл в сутки со скоростью 60 капель в минуту в течение 5-10 дней, внутрь по 100 мг (1 таблетка) 3 раза в день. Длительность лечения определяется индивидуально.

Ингибиторы МАО типа В помимо дофаминергического эффекта обладают и нейропротективным действием, уменьшают выраженность двигательных флюктуаций, дают возможность снизить суточную дозу леводопы и уменьшить выраженность лекарственных дискинезий.

Селегилин (юмекс). Лечение начинают с 5 мг утром, через 1 неделю доз: увеличивают до 10 мг (по 5 мг перед завтраком и обедом).

Паркон применяется в качестве назального спрея впрыскиванием по 2 раз в каждую ноздрю с интервалом между впрысками в 10-15 секунд 3 раза день независимо от приема пищи и функционального состояния носоглотки. Развитие устойчивого клинического эффекта достигается в течение первых 3-14 суток применения. Продолжительность начального курса должна составлять не менее 4 месяцев.

Агонисты ДА-рецепторов:бромкриптин (парлодел), перголид (пермакс, прамипексол (мирапекс), ропинирол (реквип), допергин (лисенил, лизурид) пирибедил (проноран), каберголин. Агонисты ДА-рецепторов подразделяются на эрголиновые (бромокриптин, лизурид, перголид) и неэрголиновщ (пирибедил, прамипексол, ропинирол), при этом последние реже вызывают побочные эффекты. Кроме антипаркинсонического, эта группа препаратов обладает и нейропротективным действием. В настоящее время группу агонистов ДА-рецепторов рассматривают как базовую в общей стратегии лечения болезни Паркинсона на всех ее стадиях, особенно у пациентов молодого возраста, ориентированных на более длительную, многолетнюю перспективу противопаркинсонической терапии. Суточную индивидуальную дозу агонистов ДА-рецепторов подбирают медленно, увеличивая ее в течение нескольких недель для избежания побочных эффектов. Побочными эффектами агонистов ДА-рецепторов являются: ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, галлюцинации, лекарственные дискинезии, сердечные аритмии, периферические отеки, феномен Рейно, легочный и ретроперитонеальный фиброз, нарушения сна, усиление либидо. Достаточной терапевтической дозой агонистов ДА-рецепторов считают минимальную дозу, которая способна обеспечить адаптацию больного.

Бромокриптин (парлодел) – это лекарство, которое можно применять при любой стадии болезни Паркинсона. Парлодел уменьшает все проявления болезни Паркинсона и его применяют как отдельно, так и в комбинации с другими антипаркинсоническими лекарствами. Для лечения назначают в дозе 1,25 мг/сутки в течение первой недели и 2,5 мг/сутки – в течение следующей недели в 3 приема. В дальнейшем каждые 2 недели суточную дозу препарата увеличивают на 2,5 мг до улучшения состояния или появления побочных эффектов. Поддерживающая доза колеблется от 2,5 до 10 мг 3 раза в сутки.

Пирибедил (проноран). Начальная доза 50 мг 1 раз в день (днем или вечером после основного принятия пищи). Дозу увеличивают на 50 мг 1-2 раза в неделю до достижения необходимого эффекта, но не более 250 мг/сутки.

Прамипексол (мирапекс). Начальная доза 0,125 мг 3 раза в день после еды. Еженедельно дозу увеличивают до 0,25-1,5 мг 3 раза в день. Максимальная доза – 4,5 мг/сутки.

При ухудшении состояния, которое рано или поздно наступает при таком лечении, рекомендуется увеличение дозы тех же препаратов. Если резерв исчерпан, ставится вопрос о назначении дофасодержащего препарата. Основные ориентиры в выборе дозы дофасодержащего препарата: откликаемость пациента на предложенную (минимальную) дозу; улучшение показателей его адаптированности в быту и на работе.

В настоящее время применяются препараты, содержащие леводопу с одним из ингибиторов периферической ДОФА-декарбоксилазы – карбидопой (дуэллин, тремонорм, наком, синемет) или беисеразидом (мадопар).

Мадопар (леводопа 100 мг + бенсеразид 25 мг) по 125 мг 1-3 раза в день (одна капсула или половина таблетки мадонара-250) с постепенным увеличением на 1 таблетку (капсулу) через неделю при отсутствии эффекта. Если ожидаемый эффект не наступает при приеме 1000 мг (или 1500 мг) препарата в сутки, то дальнейшее увеличение дозы является нецелесообразным.

Наком (леводопа 250 мг + карбидопа 25 мг) – начальная доза 1 таблетка 3 раза в день с последующим увеличением дозы на 1 таблетку каждые 2-3 дня до достижения оптимального эффекта, который обычно отмечается при приеме 3-6 таблеток (по 250/25 мг) в сутки. Максимальная суточная доза – 2,0 г леводопы и 0,2 г карбидопы (8 таблеток по 250/25 мг). Выраженный терапевтический эффект развивается после 7 дней непрерывного приёма.

Основные симптомы паркинсонизма и сравнительная эффективность антипаркинсонических препаратов, начиная с самого эффективного и кончая наименее действенным:

Сравнительная эффективность антипаркинсонических препаратов

Препарат	Акинезия	Ригидность	Тремор	Постуральные нарушения
Леводопа	+++++	+++++	+++++	-
Агонисты дофамина	++++	++++	+++	-
Холинолитики	++	+++	++++	-
Мидантан	+++	++	++	-
Селегилин	+	+	+	-

• акинезия: леводопа > ДА-агонисты > амантадины > холинолитики > юмекс;
• ригидность; леводопа > ДА-агонисты > холинолитики > амантадины > юмекс;
• тремор: леводопа > холинолитики > ДА-агонисты > амантадины > юмекс.

У пациентов, старше 70 лет лечение сразу может начинаться с мадопара в виде тех же минимальных эффективных доз, которые в дальнейшем так же приходится повышать и при необходимости добавлять в схему лечения агонисты ДА-рецепторов, мидантан, юмекс или их аналоги.

На последующих стадиях болезни Паркинсона назначают ингибиторы КОМТ (толкапон и энтакапон). Ингибиторы КОМТ снижают уровень неактивных метаболитов деводопы в кровеносном русле и головном мозге, увеличивая ее биодоступность. Применение толкапона (тасмара) (ингибитор КОМТ центрального действия) ограничено из-за его гепатотоксичности. В качестве вспомогательной терапии, позволяющей уменьшить двигательных нарушения, пролонгировать эффект однократно принятой дозы ДОФА-содержащих препаратов и уменьшить их дозировку, уменьшить выраженность лекарственны дискинезий используется ингибитор КОМТ периферического действия энтакапой. Назначают ингибиторы КОМТ в комбинации с ДОФА-содержащим: препаратами, синхронизируя их прием (энтакапон в дозе 200 мг). Таким образом, суточная доза препарата определяется частотой приема леводопы и может колебаться от 600 до 1400 мг.

Побочные эффекты дофасодержащих препаратов могут быть следующими: гиперкинезы, нарушения сердечного ритма, тошнота, рвота, головная боль головокружение, выпадение волос, аллергические реакции, анемия. Ихпринято разделять на ранние и поздние.

Ранние побочные явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия) обычно появляются в первые дни или недели лечения дофаминомиметиками.

Поздние побочные эффекты наступают спустя 3-9 лет от начала терапии этими препаратами. Адаптация больного к ранним побочным эффектам в большинстве случаев достигается снижением дозы препарата без назначения дополнительных лекарственных средств. Поздние побочные явления труднее поддаются коррекции и требуют дифференцированного терапевтического подхода. В связи с этим, весь процесс лечения паркинсонизма можно разделить на два этапа: период начального улучшения, который, как правило, сопровождается не очень серьёзными осложнениями, и более поздний этап с появлением новых симптомов и ятрогенных осложнений. К наиболее трудным в терапевтическом отношении проблемам длительного лечения паркинсонизма относятся ортостатическая гипотензия, психические нарушения и колебания симптомов с дискинезиями.

Поскольку ортостатическую гипотензию способны вызывать все дофасодержащие препараты и стимуляторы дофаминовых рецепторов, первый вопрос, который необходимо в таких случаях выяснить, какое именно лекарственное средство вызывает ортостатическую гипотензию у данного больного, для чего необходимо последовательно отменять (и повторно назначать, если в этом есть необходимость) каждый из препаратов. Далее надо постепенно уменьшить разовую дозу до субпорогового уровня, который обычно весьма индивидуален. В случае необходимости можно дополнительно назначить альфа-адреномиметики (эфедрин), ингибиторы МАО и другие вазотонические препараты. Можно посоветовать больному после каждого приёма мадопара (парлодела и т.д.) полежать в течение 1-2 часов. Реже приходится прибегать к тугому бинтованию нижних конечностей и тазового пояса (при синдроме Шая-Дрейджера). За рубежом с успехом применяют блокатор периферических ДА-рецепторов – домперидон (мотилиум). Последний препарат купирует также тошноту и рвоту, вызванную дофаминергическими средствами.

Известно, что антипаркинсоничеекие препараты всех типов способны вызывать психические нарушения, но особенно агрессивны в этом отношении дофаминомиметики (и агонисты ДА-рецепторов в том числе) и холинолитики. Первым признаком такой дофаминергической гиперстимуляции становится тревожный аффект. В дальнейшем у отдельных больных появляются зрительные галлюцинации, которые в типичных случаях сначала возникают по ночам, точнее, во время спонтанных ночных пробуждений; учащение ярких, запоминающихся сновидений. В настоящее время психофармакология располагает большим набором нейролептиков. Все они различаются не только особенностями психотропного действия, но и способностью вызывать побочные экстрапирамидные симптомы, которые минимально выражены или вовсе отсутствуют у хлорпротиксена, а также у атипичных нейролептиков типа тиапридала, клозепина (лепонекс, азалептин), оланзепина (зипрекса). Эти препараты являются средствами выбора при лечении пациентов, страдающих болезнью Паркинсона с психическими нарушениями. Или можно отменить антипаркинсонические препараты на срой от 3 до 7 дней (так называемые лекарственные каникулы).

Трудную терапевтическую проблему представляют лекарственные дискинезии и, так называемые, флюктуации двигательного дефекта (синдром «включения-выключения»). Насильственные движения могут быть хореическими, дистоническими, баллистическими, миоклоническими и смешанными, а также стереотипиями (кивки головой). Флюктуации двигатель ног дефекта могут приобретать и гипокинетическую окраску.

«Дискинезия на пике дозы» - самый типичный вариант лекарственных дискинезий при паркинсонизме. Она уменьшается в состоянии покоя и релаксации и нарастает в ситуации стресса или при произвольных движениях. Двухфазная дискинезия проявляется хореическими, дистоническими или баллистическими движениями, а также гиперкинезами смешанного происхождения, возникающими в начале и в конце клинического эффекта леводопы, «Дистония off-периода» (дистония периода «выключения») проявляется статичными дистоническими позами, формирующимися, как правило, в ногах, реже в мышцах туловища и рук. Появляется тогда, когда действие отдельной дозы дофа-содержащего препарата начинает снижаться («дистония на конце дозы») и полностью исчерпало себя, что часто бывает ночью и проявляется «дистонией раннего утра». Последний феномен наблюдается при утреннем пробуждении, когда больной либо ещё в постели, либо проснулся, но не успел принять первую дозу препарата. «Дистония раннего утра» проявляется только в ногах, легко провоцируется ходьбой и, как правило, сопровождается болью. Дистония периода «выключения» обычно более выражена на той стороне тела, где симптомы паркинсонизма преобладают, и иногда может сопровождаться миоклоническими подёргиваниями, хореическими движениями или тремором. Для купирования «дискинезий на пике дозы» используют ГАМК-ергические препараты типа клоназепама (антелепсина), баклофена, реже привлекают для этой цели вальпроат натрия в обычных среднесуточных дозах. Хороший лечебный эффект может дать нейролептик тиаприд. Возможно также применение клозепина (ленонекс, азалептин), который способен устранять или уменьшать дискинезии, не усугубляя симптомы паркинсонизма. Реже npименяют допегит, а также витамин В 6 . Для уменьшения синдромов «off-периода» применяют агонисты ДА-рецепторов (так как период их полужизни больше, чем у леводопы), селективные ингибиторы (юмекс) и, наконец, пролонгированные препараты, содержащие леводопу (мадопар ГСС). В труднокурабельных случаях при дискинезиях применяют стереотаксическую таламотомию (разрушение вентрооралъного ядра таламуса).

В настоящее время накапливаются клинические наблюдения, в которых, кроме двигательных колебаний, описывают и другие («не моторные») флюктуации. Это сенсорные (боли, парестезии, гипестезии), вегетативные (сосудистые, кардиальные, дыхательные, терморегуляционные, зрачковые, мочепузырные, желудочно-кишечные), а также эмоционально-когнитивные (галлюцинации, тревога, паника, страх, депрессия, маниакальное состояние, гиперсексуальность) нарушения. Уменьшению этих проявлений способствует назначение пролонгированных форм дофасодержащих препаратов (мадопар ГСС – мадопар с гидродинамически сбалансированной системой).

Холинолитическую терапию не рекомендуется применять в зрелом возрасте и у больных с признаками или угрозой развития деменции. Применение холинолитиков (циклодол, паркопан, акинетон) уместно у молодых пациентов и лишь в том случае, когда они приносят реальное, хотя бы субъективное, улучшение.

К группе холинолитиков относятся тригексифенидил (циклодол, паркопан, артан), бипериден (акинетон), трипериден, бензатропин, орфенадрин, проциклидин. Это старейший класс лекарственных средств для лечения болезни Паркинсона, но они иногда могут быть полезны и сегодня. Наиболее эффективно холинолитики воздействуют на тремор, незначительно изменяя ригидность и брадикинезию. Впрочем, вариабельностью отличается и отзывчивость тремора на эти препараты, и в ряде случаев их используют в качестве вспомогательных средств при лечении леводопой, особенно у пациентов с двигательными флюктуациями. Лечение холинолитиками начинают с 1/4 таблетки 3 раза в день, а при недостаточном эффекте постепенно (в течение 3-4) недель повышают дозу до 1 таблетки 2-3 раза в день. Для установления наиболее эффективного препарата с учетом индивидуальной чувствительности, при длительном лечении каждые 4-6 месяцев проводят замену холинолитика. В дальнейшем большую часть года назначают именно подобранный таким образом препарат, и 1-2 раза в год назначают другой холинолитик с длительностью приема один месяц.

Противопоказаниями для назначения холинолитиков являются психотические, когнитивные расстройства, глаукома, аденома предстательной железы, пожилой и старческий возраст. Побочные реакции проявляются сухостью слизистых, нарушением (затуманиванием) зрения из-за недостаточности аккомодации, замедлением перистальтики кишечника и запорами, головокружением и атаксией, галлюцинациями, возбуждением или депрессией. В настоящее время нередко подвергается сомнению уместность применения препаратов антихолинергической направленности и рекомендуется обходиться без них.

Хирургическое лечение болезни Паркинсона

До начала применения леводопой очень сильный тремор лечили хирургическим путём. На сегодняшний день к хирургическому лечению прибегают реже, хотя при определенных формах болезни хирургическое вмешательство бывает необходимо. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда пациент находится в сравнительно молодом возрасте (менее 65 лет) и у него сильный тремор, не поддающийся соответствующему медикаментозному лечению. Операция сравнительно небольшая по объёму и производится через отверстие, проделанное в черепе под местным наркозом. Для этого применяется специальное фиксированное к черепу устройство – стереотаксический аппарат. Операция связана со сравнительно небольшим риском и в настоящее время является самым эффективным методом лечения дрожания.

Таламотомия. Заключается в стереотаксическом разрушении части таламуса, в основном вентральных промежуточных ядер, с целью уменьшения выраженности тремора, не поддающегося лекарственной терапии. Значительное уменьшение выраженности тремора в конечностях, расположенных противоположно оперируемому полушарию, наблюдается более чем у 90% пациентов, подвергшихся таламотомии. Таламотомия имеет небольшое влияние на брадикинезию, ригидность, моторные флуктуации и дискинезии. Осложнения двусторонней таламотомии: более чем у 25% пациенте наблюдаются нарушения речи, а также психические нарушения, в связи чем, двустороннюю операцию не рекомендуют выполнять.

Субталамотомия заключается в разрушении части субталамических ядер которые гиперактивны при болезни Паркинсона. Начальные результаты операции приводя к улучшению в основных проявлениях болезни Паркинсона, так же как уменьшению дискинезий и моторных флуктуаций.

Паллидотомия заключается в разрушении отделов внутреннего сегмент бледного шара. Приводит к значительному уменьшению дискинезии на контралатеральной операции стороне. Может приводить к улучшению основных симптомов болезни Паркинсона и постуральных расстройств.

Глубокая стимуляция мозга постепенно вытесняет операции стереотаксической деструкции в связи с тем, что глубокая стимуляция не связана с необратимой деструкцией тканей мозга. В основе метода лежит подавление гиперактивных структур мозга при помощи высокочастотной глубокой стимуляции, путем имплантации электродов, связанных с подкожным электростимулятором, в ядра-мишени, с последующей стимуляцией последних. Частота, амплитуда и продолжительность стимуляции мог меняться в зависимости от эффективности воздействия на основные симптомы болезни Паркинсона. В ряде систем электростимуляции пациент может самостоятельно включать и выключать систему по мере надобности. Стимуляции подвергается ряд церебральных структур (субталамус, таламус, паллидум).

Симптоматическое лечение

1. Вегетативные нарушения – мотилиум, слабительные средства, детрузитол, амитриптилин.
2. Депрессия, тревога, нарушения сна, хронические боли – успокоительные средства, антидепрессанты (амитриптилин, ципрамил, паксил, иксел), золпидем.
3. Снижение памяти и концентрации внимания – мемантин-акатинол, экселон, реминил.
4. Психозы, галлюцинации – экселон, реминил, клозапин, сероквель.
   

Особенно полезны при болезни Паркинсона витамин Е и витамин С , ноотропы, средства, улучшающие мозговое кровообращение (противопоказан циннаризин), и другие вазоактивные, метаболические и общеукрепляющие средства.

Физическое лечение

Главная цель физического лечения при болезни Паркинсона – это расслабление мышц и суставов и уменьшение атрофии мьшц, вызванных нарушениями подвижности. Длительная неподвижность вызывает похудание мышц и скованность суставов. Поэтому для нормально функционирования суставов и мышц нужна постоянная подвижность. Физиотерапевт с помощью специально подобранных упражнений стремит растянуть укороченные мышцы и увеличить подвижность суставов. Такие упражнения укрепляют ослабевшие мышцы и повышают общий тонус, помощью упражнений стремятся также улучшить координацию движений пациента, осанку в положении лёжа, сидя и стоя, а также увеличить при ходьбе. Вдобавок, физиотерапия улучшает дыхание, усиливает горло, делает речь более внятной.

На ранних стадиях заболевания применяются физические нагрузки, уровень которых может быть достаточно высоким и «предполагает преодоление внешних препятствий»:

• ходьба через дверной проём;
• адаптированные занятия карате или другими видами бойцовских искусств;
• танцы (все формы);
• игры с мячом;
• передвижение по пересечённой местности (в том числе на лыжах);
• хорошо структурированная, «мягкая» аэробика.
  

На последующих этапах заболевания физическая нагрузка должна быть дозированной; здесь она уже «не предусматривает преодоления внешних препятствий и значительных усилий»:

• обычная ходьба;
• ходьба на месте;
• тренажёры, обладающие низким сопротивлением;
• упражнения для стоп и подъём по ступенькам;
• имитация гребли на тренажёре;
• плавание.
  

Основные двигательные симптомы, на которые нацелен тренинг, включают: ригидность, гипокинезию, нарушения походки, нарушения устойчивости и позы, подвижность в постели. Превентивно применяются также дыхательные упражнения (поздним этапам болезни Паркинсона свойственна гиповентиляция и застойная пневмония).

Широко используются различные приспособления, улучшающие качество жизни. Эти мероприятия в англоязычной литературе получили даже специальное название «модификации окружающей среды в целях безопасности и комфорта».

Диета

Пища должна быть разнообразной и содержать больше овощных салатов и фруктов. Клетчатка, содержащаяся в продуктах, нужна для работы пищеварительных органов и помогает избежать запоров, которые при болезни Паркинсона являются часто проблемой. Если жидкость теряется из-за слюноотделения, то и это может способствовать запорам, поэтому необходимо, чтобы организм получал достаточно жидкости (пить через трубочку, если дрожание очень сильное).

При затруднениях с жеванием и глотанием надо избегать недостаточного питания и недоедания. Есть надо чаще, малыми порциями. Лишний вес также нежелателен, так как затрудняет передвижение и способствует появлению повышенного артериального давления и сахарного диабета . Единственной причиной полноты при болезни Паркинсона является переедание.

Перспективы лечения болезни Паркинсона

Перспективы в лечении болезни Паркинсона в настоящее время связывают с созданием применением антиэксайтотоксических препаратов, новых и более эффетивных антиоксидантов, нейротрофических факторов (нейротрофинов) и антиапоптозных средств. Сегодня уже существуют реальные предпосылки для привлечения методов и средств генной инженерии, а также иммуномодуляторов.

Получены первые данные, свидетельствующие о наличии у юмекса (селегилина) антиапоптозных свойств, которые не связаны с его способностью ингибировать МАО-В. В настоящее время экспериментально изучается другой ингибитор МАО (препарат TVP-1012), который в 5 раз более эффективно предотвращает развитие экспериментального паркинсонизма. Уже созданы и проходят испытания первые антиэксайтотоксические (антиглутаматные) препараты. Антагонисты NMDA-рецепторов обнаруживают нейропротективные свойства. Антиконвульсант ремасемид (remacemide) обладает анти-NMDА эффектом и считается потенциально пригодным для лечения болезни Паркинсона и хореи Гентингтона. Уточняются похожие свойства мидантана. Предполагается использование рилузола (riluzole) не только для лечения БАС, но и для терапии болезни Паркинсона. Считается, что возможным нейропротективным свойством при болезни Паркинсона может обладать коэнзим Q10 , защищающий митохондриальный комплекс от возможных токсических повреждений.

Ведутся активные разработки нейротрофических факторов, пригодных для использования не только в эксперименте, но и в клинике. В частности, удовлетворительные результаты получены при лечении ганглиозидом Gml.

Синдром ригидного человека - СРЧ (stiff person syndrome) - представляет собой достаточно редкое и часто сложно диагностируемое иммунозависимое заболевание центральной нервной системы, характеризующееся прогрессирующей мышечной ригидностью, нарушениями ходьбы и болезненными спазмами в аксиальных мышцах и конечностях (с одновременным сокращением мышц-агонистов и антагонистов), которые могут провоцироваться внешними стимулами, а также постоянной непроизвольной активностью двигательных единиц, выявляемой при нейро-физиологическом обследовании (впервые данное заболевание было описано F. Moersch и H. Woltman у 14 пациентов в 1956 г., в связи с чем существует еще одно его название - синдром Мерша-Вольтмана).

Частота встречаемости СРЧ в настоящее время оценивается как один случай на миллион населения. Возраст манифестации варьирует в пределах 13 - 81 лет (средний возраст 46 лет), однако описаны редкие случаи дебюта в детском и даже младенческом возрасте. Среди пациентов преобладают женщины (2/3).

[1 ] Ведущим признаком СРЧ является ригидность, начинающаяся обычно с тораколюмбальных параспинальных мышц, в среднем на четвертом десятилетии жизни без каких-либо видимых провоцирующих факторов, и распространяющаяся на проксимальную мускулатуру конечностей и мышцы живота. В конечном итоге у пациентов формируются ригидная «роботоподобная» походка и поясничный гиперлордоз, возникают ограничения наклонов туловища и самостоятельной ходьбы. [2 ] Вторым патогномоничным для СРЧ признаком являются болезненные мышечные спазмы, которые часто возникают внезапно и могут приводить к падениям. Выраженность ригидности и спазмов флюктуирует, провоцируется внешними физическими и эмоциональными стимулами, холодом, интеркуррентными инфекциями.

СРЧ имеет разную клиническую феноменологию, выделяют [1 ] «синдром ригидной конечности», [2 ] СРЧ с миоклонусом (jerking stiff persone syndrome), [3 ] СРЧ, ассоциированный с эпилепсией и дистонией, [4 ] СРЧ с нейроофтальмологическими проявлениями - аутоиммунной ретинопатией, [5 ] церебеллярную форму СРЧ с атаксией и дисметрией, а также [6 ] прогрессирующей энцефаломиелит с ригидностью и миоклонусом (progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus) - крайне редкий вариант СРЧ с поражением серого вещества мозга, стволовыми симптомами и выраженной дизавтономией. Обратите внимание : СРЧ c другими неврологическими проявлениями, помимо мышечных ригидности и спазмов (эпилепсия, стволовые знаки, дизавтономия и т.п.), иногда называют СРЧ-плюс синдромы.

СРЧ считается аутоиммунным заболеванием. Эффекты ГАМК-ергической нейротрансмиссии ингибируются в результате взаимодействия специфических антител c глу­таматдекарбоксилазой - ГДК (от англ. glutamate decarboxylase) - фермента, участвующего в синтезе g-аминомасляной кислоты, а также с пресинаптическими и постсинаптическими протеинами, в результате нарушается функция тормозных нейронов головного и спинного мозга.

Обратите внимание ! Выделяют следующие три патогенетических формы СРЧ: [1 ] классическую аутоиммунную (часто ассоциированную с другими аутоиммунными заболеваниями), [2 ] паранеопластическую (ассоциированную с мелкоклеточным раком легких, раком груди, лимфомами и другими онкопроцессами) и [3 ] СРЧ-плюс синдромы.

Наиболее часто при СРЧ выявляются антитела к ГДК, которая представлена в двух изоформах - 65 кДа (ГДК65) и 67 кДа (ГДК67). СРЧ обычно ассоциирован с антителами к ГДК65 (анти-ГДК65). Анти-ГДК65 связаны со множеством неврологических (СРЧ и его подвиды, лимбический энцефалит, эпилепсия, мозжечковая атаксия) и неневрологических (сахарный диабет типа 1, диффузный токсический зоб и зоб Хашимото, пернициозная анемия) патологий. Многие из этих соматических заболеваний, особенно часто сахарный диабет типа 1, поскольку ГДК экспрессируют клетки поджелудочной железы, выявляются у пациентов с СРЧ. По последним данным, около 80% больных с СРЧ имеют анти-ГДК65 и около 60% - анти-ГДК67. При СРЧ, особенно при паранеопластическом его варианте, выявляются антитела и к другим ассоциированным с рецептором g-аминомасляной кислоты протеинам – амфифизину и гефирину, а также к рецептору глицина.

читайте также пост: Лимбический энцефалит (на сайт)

Нарушение ГАМК-ергической нейротрансмиссии лежит в основе клинической картины СРЧ - постоянной активности двигательных единиц, формирующей непрерывные одновременные сокращения мышц-агонистов и антагонистов (мышечную ригидность), повышенной чувствительности к внешним стимулам, гиперэкплексии, дизавтономии, нейропсихиатрических проявлений синдрома (тревожность, беспокойство, депрессия, фобии, панические атаки). При игольчатой электромиографии у пациентов с СРЧ выявляется постоянная активность двигательных единиц в отсутствие произвольного сокращения мышцы, которая исчезает при введении диазепама.

При морфологическом исследовании биоптатов мышечной ткани в случаях СРЧ не выявляется какой-либо патологии, либо могут обнаруживаться неспецифические изменения в виде атрофии, фиброза, дегенерации и регенерации, иногда отека и инфильтрации мышечных волокон, которые связывают с ишемией, вызванной интенсивными длительными мышечными сокращениями.

Таким образом, были сформулированы диагностические критерии СРЧ (M.Dalakas, 2009):

[1 ] наличие мышечной ригидности в аксиальных параспинальных мышцах и мускулатуре живота, приводящей к поясничному гиперлордозу;
[2 ] наличие мышечных спазмов, провоцируемых тактильными и эмоциональными стимулами;
[3 ] отсутствие другого неврологического заболевания, могущего объяснить эти симптомы;
[4 ] постоянная активность двигательных единиц по данным электромиографии;
[5 ] выявление специфических антител по данным иммуногистохимии и радиоиммунного анализа.

Поскольку патогенез СРЧ включает в себя аутоиммунный компонент и нарушение ГАМК-ергической нейротрансмиссии, то в лечении используется воздействие на оба этих компонента. Активно применяются иммуносупрессивная и иммуно-модулирующая терапия: глюкокортикоиды (преднизолон или Метипред), цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид), внутривенные иммуноглобулины, курсы плазмафереза. На ГАМК-ергическую трансмиссию наилучшим образом при СРЧ влияет диазепам в крайне высоких дозах - до 75 мг/сут. Интересно, что пациенты с СРЧ хорошо переносят такие высокие дозировки диазепама. Применяют также баклофен (до 75 мг/сут), антиконвульсанты (Финлепсин, вальпроаты). Как правило, эффект лечения достигается от совместного применения иммуносупрессивной терапии и препаратов, усиливающих ГАМК-ергическую нейротрансмиссию.

Прогноз при СРЧ сложный. Большинство больных инвалидизируются на фоне нарастающей ригидности, теряют способность к самостоятельному передвижению, в том числе и из-за болезненных мышечных спазмов, возникающих при любом движении. Паранеопластический СРЧ и СРЧ с выраженной дизавтономией могут стать причиной гибели пациента.

Подробнее о синдроме СРЧ в следующих источниках :

по материалам статьи «Синдром ригидного человека с миоклонусом и дизавтономией: описание случая А.В. Сердюк, Е.А. Ковражкина (Портал Consilium Medicum: журнал «Неврология и ревматология«» (Прил.) 2017; №09: 65-68) [читать ];

статья «Спектр неврологических синдромов, ассоциированных с антителами к глутамат-декарбоксилазе» М.Ю. Краснов, Э.В. Павлов, М.В. Ершова, С.Л. Тимербаева, С.Н. Иллариошкин; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №4 2015) [читать ];

статья «Синдром ригидного человека с глазодвигательными и мозжечковыми нарушениями» Н.Н. Яхно, В.В. Голубева, Ю.В. Мозолевский, О.Е. Зиновьева, Э.А. Катушкина, Б.С. Шенкман, И.Н. Чистяков, З.А. Подлубная, И.М. Вихлянцев; Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА имени И.М. Сеченова, Москва; Институт медикобиологических проблем РАН, Москва; Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН, Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №4, 2007) [читать ];

статья «Синдром ригидного человека с дебютом в грудном возрасте» С.А. Мальмберг, Е.Л. Дадали, Д.Б. Жумаханов, А.Х. Джаксыбаева; Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики Института повышения квалификации ФМБА России, Москва; ФГБУЗ «Центральная детская клиническая больница» ФМБА России; ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва; Национальный научный центр материнства и детства; Республика Казахстан, Астана (журнал «Нервно-мышечные болезни» №2, 2015) [читать ]

© Laesus De Liro