Основные принципы организации психиатрической помощи : общедоступность, государственный характер (бесплатность), территориальный принцип и максимальная приближенность к населению, преемственность и специализация в работе учреждений разного уровня. Роль врача-непсихиатра в выявлении психических заболеваний.

Психиатрическая служба.

Два звена психиатрической помощи: внебольничное и стационарное.

Внебольничное звено включает: ФАП, сельский врачебный участок, кабинет психиатра в поликлинике ЦРБ, амбулаторное отделение психоневрологического диспансера (ПНД) или психиатрической больницы с кабинетами участковых (городских и областных/краевых) психиатров. Лечебные мастерские.

Понятие о диспансерной и консультативной группах учета. Показания для постановки больного на диспансерный учет. Показатели работы участкового психиатра. Этапы исторического пути приближения психиатрической помощи к населению: психиатрическая больница («желтый дом») → психоневрологический диспансер → общая поликлиника.

Стационарное звено в Забайкальском крае представлено Краевой клинической психиатрической больницей имени В.Х. Кандинского с поликлиническим отделением (ПНД), Краевой психиатрической больницей № 1 и психиатрическими отделениями при некоторых ЦРБ. Основные задачи участкового психиатра.

Наркологическая служба .

Основное учреждение службы – Краевой наркологический диспансер со стационаром; наркологические отделения при ЦРБ; амбулаторное звено – участковые кабинеты в диспансере, поликлиниках ЦРБ. Задачи участкового нарколога. Законодательное обеспечение наркологической помощи населению в современных условиях.

Учреждения для душевнобольных имеются и в других (кроме здравоохранения) ведомствах :

а) Министерство социального обеспечения – специализированные психиатрические бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), специализированные дома инвалидов (для психохроников), дома-интернаты для детей с выраженными психическими аномалиями;

б) Министерство образования – медико-педагогические комиссии специализированные детские сады и школы для умственно отсталых детей;

в) Министерство обороны – психиатрические отделения госпиталей;

г) Министерство юстиции – психиатры в МСИ СИЗО, психиатры при МСЧ исправительно-трудовых колоний, психиатрическое отделение в больницах для заключенных.

Экспертиза при психических заболеваниях.

1) Трудовая экспертиза: врачебная комиссия (ВК), специализированное психиатрическое БМСЭ. Критерии определения степени нетрудоспособности.

2) Судебная экспертиза: виды по характеру правонарушений; формула и критерии невменяемости и дееспособности.

3) Военная экспертиза, факторы негодности к службе в армии, факторы дезадаптации в начале службы.

Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Действует с 1992 года, содержит 50 статей, регламентирующих, в частности:

• права психически больных;
• порядок первичного психиатрического освидетельствования;
• показания для помещения в психиатрический стационар;
• обязанности учреждения, оказывающего психиатрическую помощь.

Психиатрическая помощь гарантируется государством; ее принципы: законность, гуманность, соблюдение прав человека и гражданина, при этом лица, страдающие психическим расстройством , «обладают всеми правами и свободам граждан, предусмотренными конституцией РФ и федеральными законами» , в частности, правами на:

– уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

– получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

– оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом;

– предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или участия в учебном процессе, от фото-, видео- или киносъемки (ч.2 ст. 5).

Ограничение прав и свобод допускается лишь по медицинским (психиатрическим) показаниям (ч. 1 ст. 5), но не на основе только диагноза или факта «учтенности» в психиатрическом учреждении. Нарушение этих положений наказуемо (ч. 3 ст. 5).

Защиту же прав гражданина (больного) может оказывать избранный им «законный представитель» и адвокат (ст. 7); для лиц моложе 15 лет (для больных наркоманией – моложе 16 лет) и недееспособных таковыми представителями оказываются родители, опекуны или администрация учреждения, где они находились.

Первичный осмотр психиатром и госпитализация в психиатрический стационар в принципе добровольны и проводятся с согласия обратившегося человека. Однако и то и другое возможно в «недобровольном» порядке или в порядке «принудительном» (в отношении лиц, признанных судом, невменяемыми на момент совершения вмененных им в вину действий).

Показания для этих двух «недобровольных» психиатрических мер (осмотр и госпитализация) одинаковы (ст. 23 и ст. 29); действия больного дают основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя и окружающих, или

б) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При этом пункт «а» – является основанием для обязательного психиатрического осмотра и/или госпитализации (решение может приниматься врачом единолично даже по устному заявлению); а пункты «б» и «в» предполагают предварительное получение врачом письменного заявления (от родственников и др.) с описанием оснований для освидетельствования. На основании заявлений психиатр либо отказывает в психиатрическом исследовании (также письменно), либо направляет полученное заявление и свое к нему «мотивированное заключение» (о состоянии и необходимости первичного психиатрического освидетельствования) в суд по месту расположения медицинского учреждения. В течение 3-х дней должна быть получена соответствующая санкция (или отказ). С санкцией судьи врач является к предполагаемому больному и по результатам исследования признает его здоровым или направляет недобровольно в психиатрический стационар или лечит амбулаторно, определив в последующем консультативную (К) или диспансерную (Д) группу учета – ст. 24 и ст. 25.

«К»-группа предполагает легкие формы болезни или хорошую критичность в ремиссиях, наличие заботящихся родственников; больной приходит к психиатру, когда сам посчитает нужным.

«Д»-группа предполагает психическое расстройство, тяжелое по проявлениям, хроническое или затяжное, с частыми (не менее 1 раза в год) обострениями; больной нуждается в посторонней помощи и надзоре. Решение о «Д»-учете принимается комиссией психиатров, организованной при психоневрологическом диспансере. Оно предполагает обязательный регулярный осмотр психиатром (путем посещений врача в поликлинике или посещений врачом на дому), стационирование (при обострениях) без санкций судьи, льготы в лекарственном обеспечении.

При поступлении в психиатрический стационар (по п.п. «а», «б», «в») больного, на учете не состоявшего или состоявшего в «К»-группе наблюдения, ему предлагают подписать заявление о согласии на госпитализацию и лечение. При отказе пациент осматривается комиссией врачей-психиатров, заключение которой через 24 часа должно быть направлено в суд. Судом оно рассматривается до 5 дней. При этом присутствие больного на судебном заседании обязательно: больного доставляют в суд или в больницу приезжает судья (ст. 34). В судебном заседании участвуют также родственники, доверенные лица, прокурор, адвокат. По решению суда больной может быть немедленно выписан, может недобровольно получать лечение и выписаться по улучшению состояния. Постановление судьи может быть опротестовано в десятидневный срок в прокуратуре, в правозащитных организациях (ст. 35).

Оказавшийся в психиатрическом стационаре больной имеет права :

– вести переписку без цензуры;

– получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

– пользоваться телефоном;

– принимать посетителей;

– иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой (ст. 37).

Аналогичными правами пользуются лица, проживающие в психоневрологических учреждениях социального обеспечения и специального обучения (ст. 43)

При выписке из психиатрического стационара краткий эпикриз высылается в учреждения, курирующие больного далее а) психиатрический кабинет ЦРБ, б) ПНД или амбулаторное отделение психиатрической больницы, в) иногда параллельно в наркологический диспансер или наркологический кабинет ЦРБ.

Выписка из стационара при недобровольной госпитализации производится по заключению комиссии врачей-психиатров, а при принудительной госпитализации («принудительных мерах медицинского характера») – по решению суда.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр руководствуется только медицинскими показателями, врачебным долгом и законом (ст. 21); заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья возможно, но носит предварительный характер и само по себе не имеет юридических последствий (ст. 26).

Действия медицинских работников и иных лиц при оказании медицинской помощи могут быть обжалованы вышестоящему должностному лицу (начальнику), либо в прокуратуру, либо непосредственно в суд

Классификации психических заболеваний.

Классификация психических расстройств

Принципы классификации психических расстройств: нозологический (МКБ-9), комбинированный – синдромальный и нозологический (МКБ-10).

Систематика психических расстройств по МКБ X

F 00-F 09 «Органические, включая симптоматические психические расстройства»

F 10-F 19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ»

F 20-F 29 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства»

F 30- F 39 «Расстройства настроения (аффективные расстройства)»

F 40- F 49 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

F 50-F 59 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»

F 60-F 69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»

F 70-F 79 «Умственная отсталость»

F 80-F 89 «Нарушения психологического (психического) развития»

F 90-F 99 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте»

Нозологическая систематика психических болезней с учетом вероятностного этиологического фактора:

1. Эндогенные заболевания: Шизофрения. Аффективные заболевания, Шизоаффективные психозы, Функциональные психозы позднего возраста.
2. Эндогенно-органические заболевания: Эпилепсия, Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга (болезнь Альцгеймера, Пика и др.), Сосудистые заболевания головного мозга.
3. Экзогенно-органические заболевания: Психические нарушения при травмах головного мозга, Психические нарушения при опухолях головного мозга, Инфекционно-органические заболевания мозга.
4. Экзогенные заболевания: Алкогольная и Наркотическая зависимость, Симптоматические психозы (интоксикации, инфекции).
5. Психогенные заболевания: Невротические расстройства, Реактивные психоза, посттравматический стрессовый синдром.
6. Психосоматические расстройства.
7. Патология психического развития: Расстройства личности, Умственная отсталость, Задержки психического развития.

Психиатрическая экспертиза, понятие о вменяемости и дееспособности.

Синдромология в психиатрии.

Синдромология в психиатрии

Понятие о синдроме как закономерной (не случайной) совокупности симптомов, объединенных единством патогенеза и образующих некую целостность среди других расстройств.

Значимость симптома (лишь) в констелляции с другими симптомами (в синдроме). Синдром как основная единица психопатологии. Патокинез – «совместный бег симптомов», где одни симптомы отстают, другие вырываются вперед, третьи присоединяются, отчего имеющийся синдром приобретает черты другого синдрома и в него трансформируется. Основные группы синдромов по мере их утяжеления (смотри также круги Снежневского) следующие:

А) Продуктивные («+» синдромы): неврозоподобные; аффективные (маниакальные, депрессивные, дисфорические); деперсонализационные и дереализационные; синдромы импульсивных влечений; сенестопатические; галлюцинаторные, паранойяльные → параноидные → парафренные → Кандинского-Клерамбо; психомоторного возбуждения, кататонические, гебефренические, помрачения сознания.

Б) Негативные («-» синдромы): астенический, апатоабулический, изменений личности (астенизация – дисгармоничность – регресс), Корсаковский и психоорганический синдромы, слабоумие парциальное, слабоумие тотальное (паралитическое, глобарное).

Регистры психических расстройств

Психотический регистр (психозы): грубая дезинтеграция психики, некритичность к собственным психическим актам с исчезновение способности руководить собой (действиями, поступками, поведением в целом). Обычно эти лица невменяемы и недееспособны.

Непсихотический (невротические) регистр: психические реакции адекватны по содержанию, однако чрезмерно выражены по силе и частоте; незначительное снижение критичности и некоторое ограничение способности регулировать свое поведение.

Характеристика отдельных симптомов и синдромов

Астенический синдром – состояние повышенной утомляемости, истощаемости, ослабления или утраты способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. Астения в структуре отдельных болезней.

Невротические синдромы : обсессивный, синдромы деперсонализации и дереализации, сенестопатический синдром, ипохондрический синдром (обсессивный, депрессивный и бредовый варианты), истерические синдромы.

Аффективные синдромы – состояния, проявляющиеся, в первую очередь, расстройством настроения. В зависимости от аффекта выделяют депрессивный и маниакальный синдромы. Варианты синдромов.

Галлюцинаторный синдром , варианты синдрома по виду обманов чувств.

Бредовые синдромы : паранойяльный синдром, галлюцинаторно-параноидный (Кандинского-Клерамбо), парафренный.

Кататонический синдром – состояние, в котором преобладают нарушения в двигательной сфере: заторможенность (ступор) или возбуждение.

Синдромы помрачения сознания : аменция, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания

Психоорганический синдром – диагностическая триада синдрома (Вальтер-Бюэля), варианты.

Негативные синдромы : истощаемость психической деятельности, субъективно-осознаваемая измененность собственного «Я», объективно определяемая измененность собственного «Я», дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие, психический маразм.

Корсаковский (амнестический) синдром.

ЛЕКЦИЯ № 1. Общая психопатология

Организация психиатрической помощи. Основные положения закона РФ о психиатрической помощи. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии. Этиология психических заболеваний. Принципы современной классификации психических расстройств. Общая психопатология.

1. Предмет и задачи психиатрии. История развития

Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая диагностику и лечение, этиологию, патогенез и распространенность психических заболеваний, а также организацию психиатрической помощи населению.

Психиатрия в буквальном переводе с греческого языка – исцеление души. Данная терминология не отвечает нашим современным представлениям о психических заболеваниях. Для того чтобы осмыслить происхождение этого определения, необходимо вспомнить историю формирования человеческого мировоззрения. В древности люди видели окружающие явления и предметы, наделяя их душой. Такие явления, как смерть и сон казались первобытному человеку малопонятными и непостижимыми. По древним поверьям, душа, во сне вылетая из тела, видит разные события, где-то бродит, участвуя в них, именно это и наблюдает человек во сне. В Древней Греции полагали, что если разбудить спящего человека, то душа может не успеть вернуться обратно в тело, а в тех случаях, когда душа уходила и не возвращалась, человек умирал. В той же Древней Греции чуть позже делается попытка объединить психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела, например органом любви считалась печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.

Психиатрия – специальность медицины, которая является частью клинической медицины. Помимо основных методов исследования, используемых в клинической медицине, таких как осмотр, пальпация и аускультация, для изучения психических заболеваний используется ряд приемов для выявления и оценки психического состояния больного – наблюдение и беседа с ним. В случае психических нарушений в результате наблюдения за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения. В том случае если больного беспокоят слуховые или обонятельные галлюцинации, он может затыкать уши или нос. При наблюдении можно отметить, что больные заклеивают окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Такое поведение может говорить о наличии обонятельных галлюцинаций. В случае навязчивых страхов больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами. Примером может служить бесконечное мытье рук при страхе загрязнения, перешагивание через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды».

При беседе с врачом-психиатром больной может сам сообщить ему об имеющихся у него переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объясняя неправильное поведение, а также высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.

Для правильной оценки состояния больного большое значение имеет сбор сведений о его прошлой жизни, отношении к происходящим событиям, взаимоотношении с окружающими его людьми.

Как правило, при сборе таких сведений выявляются болезненные трактовки некоторых событий и явлений. В таком случае речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии пациента.

Важным моментом в оценке психического состояния больного являются данные объективного анамнеза, а также сведения, которые получены от близких родственников больного и окружающих его лиц.

Иногда врачи встречаются с явлением анозогнозии – отрицанием болезни самим больным и его близкими родственниками, что характерно для таких психических заболеваний, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. В медицинской практике встречаются случаи, когда родители больного как бы не видят явных признаков болезни, являясь достаточно образованными людьми и даже врачами. Иногда, несмотря на отрицание факта наличия болезни у родственника, некоторые из них соглашаются на проведение необходимой диагностики и лечения. В подобных ситуациях врач-психиатр должен проявить максимальный профессионализм, гибкость и такт. Проводить лечение необходимо, не уточняя диагноз, не настаивая на нем и не убеждая ни в чем родственников, исходя из интересов больного. Иногда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения курса необходимой терапии. Такое поведение может привести к утяжелению симптомов заболевания и его переходу в хроническое течение.

Психические заболевания, в отличие от соматических заболеваний, являющихся эпизодом в жизни больного, продолжаются годами, а иногда и всю жизнь. Столь длительное течение психических заболеваний провоцирует возникновение ряда социальных проблем: взаимоотношение с окружающим миром, людьми и т. д.

Личностные качества больного, уровень зрелости личности, а также сформировавшиеся особенности характера играют большую роль в процессе оценки психического заболевания и его последствий, что наиболее отчетливо выявляется при изучении клинических вариантов неврозов.

Постепенно (по мере развития и изучения психиатрии) выделилось несколько самостоятельных направлений: детская и подростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиатрия, наркология, психотерапия. Эти направления основываются на общих психиатрических знаниях и получают свое развитие в практической деятельности врача.

Установлено, что между соматическими и психическими заболеваниями имеется тесная взаимосвязь, т. к. абсолютно любое соматическое нарушение оказывает выраженное влияние на личность больного и его психическую деятельность. Выраженность психических расстройств при разных заболеваниях различна. Например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, решающая роль принадлежит соматогенному фактору. Реакции личности более выражены при тех заболеваниях, в результате которых возникают дефекты лица и обезображивающие рубцы.

На реакцию личности, на болезнь влияет множество факторов:

1) характер заболевания, его острота и темп развития;

2) представление об этом заболевании у самого больного;

3) характер лечения и психотерапевтическая обстановка в стационаре;

4) личностные качества больного;

5) отношение к болезни пациента, а также его родственников и сослуживцев.

По мнению Л. Л. Рохлина, выделяются пять вариантов реакции личности на болезнь:

1) астенодепрессивный;

2) психастенический;

3) ипохондрический;

4) истерический;

5) эйфорически-анозогнозический.

Широко распространенный ныне термин «соматически обусловленный психоз» предложил К. Шнейдер. Для того чтобы поставить такой диагноз, необходимы следующие условия:

1) отчетливая симптоматика соматического заболевания;

2) очевидная связь по времени между соматическими и психическими расстройствами;

3) параллельное течение психических и соматических расстройств;

4) экзогенная или органическая симптоматика.

Соматогенно обусловленные психические болезни и психические расстройства могут носить психотический, невротический и психопатический характер, таким образом, правильно будет говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений. Психотический уровень психических нарушений – состояние, при котором больной не способен адекватно оценивать себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к себе и своей ситуации. Такой уровень психических расстройств сопровождается нарушением психических реакций, поведения, а также дезорганизацией психики больного. Психоз – болезненное расстройство психики, которое проявляется целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности. Как правило, психоз сопровождается появлением не свойственных нормальной психике явлений: галлюцинаций, бреда, расстройств психомоторного и аффективного характера.

Невротический уровень психических расстройств характеризуется тем, что сохраняется правильная оценка собственного состояния как болезненного, правильное поведение, а также расстройствами в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. Данный уровень нарушения психической деятельности, расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям. По определению А. А. Портнова, эти расстройства – нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических расстройств проявляется стойкой дисгармонией личности больного, которая выражается в нарушении адаптации к окружающей среде, что связано с чрезмерной аффективностью и аффективной оценкой окружающего. Вышеописанный уровень психических расстройств может наблюдаться у больного всю жизнь либо возникать в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, а также при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства в виде психозов встречаются гораздо реже других расстройств. Зачастую больные в первую очередь обращаются к врачам общей практики, что связано с началом болезни в виде появления вегетативной и соматической симптоматики.

На течение соматических заболеваний оказывают неблагоприятное влияние психические травмы. В результате неприятных переживаний пациента нарушается сон, снижается аппетит, уменьшаются активность и сопротивляемость организма к заболеваниям.

Начальные этапы развития психических заболеваний отличаются тем, что более выражены соматические расстройства по сравнению с психическими нарушениями.

1. У молодой работницы пищеблока появились жалобы на учащенное сердцебиение, повышение артериального давления. На приеме у терапевта никакой патологии не отмечается, данные расстройства врач расценил как возрастные функциональные. В дальнейшем у нее исчезла менструальная функция. На приеме у гинеколога патологии также не выявлено. Девушка начала стремительно полнеть, врач-эндокринолог тоже не отметил никаких отклонений. Ни один из специалистов не обратил внимания на пониженное настроение, двигательную заторможенность и снижение работоспособности. Снижение работоспособности объясняли обеспокоенностью девушки, наличием соматической патологии. После попытки совершить самоубийство девушка по настоянию близких родственников была проконсультирована врачом-психиатром, который поставил диагноз – депрессивное состояние.

2. Мужчина 56 лет после отдыха на море стал предъявлять жалобы на боли за грудиной и плохое самочувствие, в связи с чем был доставлен в терапевтическое отделение городской клинической больницы. После проведения обследования наличие сердечной патологии не подтвердилось. Близкие родственники навещали его, уверяя, что все в порядке, хотя мужчина чувствовал себя с каждым днем гораздо хуже. Затем у него появилась мысль, что окружающие считают его симулянтом и думают, что он специально жалуется на боли в сердце, чтобы не работать. В состоянии больного каждый день, особенно по утрам, отмечались ухудшения состояния здоровья.

Неожиданно утром пациент зашел в операционную и, взяв скальпель, попытался покончить жизнь самоубийством. К пациенту работниками стационара был вызван наряд скорой помощи совместно с психиатрической бригадой, которая в дальнейшем выяснила, что у больного депрессия. Данное заболевание у пациента сопровождалось всеми признаками депрессивного состояния, такими как тоска, двигательная заторможенность, снижение интеллектуальной активности, замедление мыслительной деятельности, потеря веса.

3. Во время киносеанса у ребенка появилась рвота. С данной жалобой его родители обратились к врачу. В стационаре провели исследование желудка и печени, ребенка осмотрел врач-невропатолог. После данных процедур никакой патологии обнаружено не было. При сборе анамнеза у родителей ребенка удалось выяснить, что впервые рвота возникла после того, как в кинотеатре ребенок съел плитку шоколада, мороженое, яблоко и конфеты. Во время просмотра кинофильма у ребенка возникла рвота, которая впоследствии приняла характер условного рефлекса.

В какой бы области медицины ни работал, какую бы специальность ни предпочел врач, он непременно обязан исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью, со всеми ее индивидуальными тонкостями. Каждому врачу необходимо знание психиатрической науки, т. к. большая часть больных с психическими нарушениями в первую очередь обращается не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности. Прежде чем пациент попадает под наблюдение психиатра, зачастую проходит весьма значительный период времени. Как правило, врач общего профиля имеет дело с пациентами, которые страдают малыми формами психических отклонений – неврозами и психопатиями. Такой патологией занимается малая, или пограничная, психиатрия.

Советский психиатр О. В. Кербиков утверждал, что пограничная психиатрия является той областью медицины, в которой наиболее необходим контакт врача-психиатра с врачами общего профиля. Последние в данном случае находятся на переднем плане охраны психического здоровья населения.

Чтобы избежать неправильного обращения с больным, врачу необходимо знание психиатрической науки в целом и пограничной в особенности. При неправильном обращении с психическим больным можно спровоцировать возникновение ятрогении – болезни, невольно вызванной врачом. Возникновению данной патологии могут способствовать не только пугающие больного слова, но также мимика и жесты. Врач, человек несущий прямую ответственность за здоровье своего пациента, должен не только вести себя правильно сам, но также контролировать поведение медицинской сестры и обучать ее тонкостям общения с пациентом, соблюдая при этом все правила деонтологии. Во избежание дополнительного травмирования психики больного врач должен уяснить себе внутреннюю картину болезни, т. е. то, как его пациент относится к своему заболеванию, какова его реакция на него.

Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны. Достаточно часто врач любого профиля может столкнуться с начальными проявлениями, особенно если начальная форма психической болезни внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Зачастую выраженное психическое заболевание инициирует соматическую патологию, а сам больной твердо «убежден» в наличии у него какого-либо (на самом деле несуществующего) заболевания (рак, сифилис, какой-то обезображивающий его физический недостаток) и настойчиво требует специального или хирургического лечения. Довольно часто такие заболевания, как слепота, глухота, параличи являются проявлением истерических расстройств, скрытой депрессии, протекающей под маской соматического заболевания.

Практически любой врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание неотложной психиатрической помощи, например купировать состояние острого психомоторного возбуждения у больного с белой горячкой, сделать все возможное при возникновении эпилептического статуса, попытках к самоубийству.

Нозологическое направление в современной психиатрии (от греч. nosos – «болезнь») распространенно как в нашей стране, так и в части европейских государств. Исходя из структуры данного направления все психические нарушения представлены в виде отдельных психических болезней, таких как шизофрения, маниакально-депрессивный, алкогольный и другие психозы. Считается, что каждой болезни присущи разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов, характерная клиническая картина и течение, свой этиопатогенез, хотя и выделяются различные типы и варианты, а также наиболее вероятный прогноз. Как правило, все современные психотропные средства эффективны при определенных симптомах и синдромах вне зависимости от той болезни, при которой они встречаются. Еще одним достаточно серьезным недостатком данного направления является невыясненное положение тех психических нарушений, которые не укладываются в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Например, по мнению одних авторов, расстройства, занимающие промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, являются особыми шизоаффективными психозами. По мнению других, данные расстройства должны быть включены в шизофрению, третьи интерпретируют их как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза.

Основателем нозологического направления считается известный немецкий психиатр Э. Крепелин. Он первым представил большинство психических расстройств в форме отдельных заболеваний. Хотя и до систематики Э. Крепелина некоторые психические заболевания были выделены в качестве самостоятельных: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Ж. – П. Фальре, в дальнейшем названное маниакально-депрессивным психозом, алкогольный полиневритический психоз, изученный и описанный С. С. Корсаковым, прогрессивный паралич, являющийся одной из форм сифилитического поражения мозга, описанный французским психиатром А. Бейлем.

Основополагающим методом нозологического направления является подробное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление описательной психиатрией Э. Крепелина. К основным разделам современной психиатрии относятся: гериатрическая, подростковая и детская психиатрия. Они являются областями клинической психиатрии, посвященными особенностям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.

Раздел психиатрии, именуемый наркологией, изучает диагностику, профилактику и лечение наркоманий, токсикоманий и алкоголизма. В западных странах врачей, специализирующихся в области наркологии, называют аддикционистами (от английского слова addiction – «пристрастие, зависимость»).

Судебная психиатрия занимается разработкой основ судебно-психиатрической экспертизы, а также ведет работу по предупреждению общественно опасных действий психически больных лиц.

Социальная психиатрия занимается изучением роли социальных факторов в возникновении, течении, профилактике и лечении психических заболеваний и организации психиатрической помощи.

Транскультуральная психиатрия – раздел клинической психиатрии, посвященный сравнительному исследованию особенностей психических расстройств и уровня психического здоровья среди различных наций, культур.

Такой раздел, как ортопсихиатрия сплачивает подходы психиатрии, психологии и других медицинских наук к диагностике и лечению нарушения поведения. Особое внимание уделяется мерам профилактики, направленным на предупреждение развития этих нарушений у детей. Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (занимающаяся изучением причин и разработкой мер по предупреждению самоубийств на уровне предотвращения суицидального поведения, предшествующего им).

Пограничными с психиатрией и в то же время обособленными научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология, а также психофармакология.

Лекция 2. Организация психиатрической помощи населению в РФ. Основы законодательства РФ в области психиатрии. Этика и деонтологии в психиатрии. Психиатрическая экспертиза.

ПСИХИАТРИЯ (от греч. psyche - душа, iatreia - лечение) - наука, изучающая вопросы клиники, этиологии, патогенеза, лечения и профилактики психических заболеваний. Она подразделяется на общую и частную психиатрию. n Объект изучения психиатрии - человек, страдающий психическим заболеванием или расстройством.

Психическое здоровье. «Презумпция психического здоровья» . n n Общее здоровье определяется ВОЗ как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. Психическое здоровье - одна из важнейших составляющих общего здоровья. День психического здоровья отмечается мировым сообществом 10 ноября.

Психическое здоровье – состояние психического и эмоционального благополучия, в котором индивид может использовать свои когнитивные и эмоциональные способности, функционировать в социуме и реализовывать свои потребности.

Критерии психического здоровья (определены ВОЗ): n n n n осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я» ; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях; критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам; соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям; способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами; способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать планы; способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Этапы развития психиатрии как медицинской науки: VI. Психофармакологическая революция (60 г. 20 в.), постнозологический, неосиндромальный этап V. Эпоха нозологической психиатрии (Э. Креплин, 1898 г.) IV. 1798 г. -реформа Ф. Пиннеля (отмена насилия) III. Европа 15 -16 вв. (заведения с принудительным лечением) II. Эпоха античной медицины I. Донаучный период

Разделы и области современной психиатрии. Общая Детская, подростковая и гериатрическая Частная Социальная Судебная Биологическая Транскультуральная (кросс-культуральная) Административная Ортопсихиатрия Индустриальная психиатрия (психиатрия занятости) Психиатрия катастроф Наркология Военная Сексопатология Суицидология Психотерапия Психигигиена и психопрофилактика Психосоматическая медицина

Психиатрическая помощь в РФ направлена на: n n n раннее выявление психических расстройств и диспансеризацию больных; предотвращение рецидивов болезни; оздоровление условий труда и быта; содействие адаптации больных; оптимизацию лечебного процесса на основе комплексного использования фармакологических и психосоциальных методов лечения заболевших.

Организационные формы психиатрической помощи Стационары Психиатрические больницы Психоневрологические диспансеры (ПНД) Дневные стационары Отделения и Отделения кабинеты реабилитации при поликлиниках Специализированные психиатрические стационары Психиатрические отделения в многопрофильных стационарах Психоневрологические интернаты (ПНИ)

Особенности организации психиатрической помощи в РФ n n n многообразие организационных форм, возможность выбрать для пациента организационную форму психиатрической помощи, наиболее соответствующую его состоянию, преемственность в лечении, обеспеченной оперативной информацией о состоянии больных и проводимом лечении при его переходе под наблюдение психиатра другого учреждения в системе организации психиатрической помощи, обслуживание больных по территориальному принципу; помощь осуществляется вне систем обязательного и добровольного мед. страхования, реабилитационная направленностью организационных структур.

Психиатрические стационары предназначены для лечения больных с психическими расстройствами психотического уровня. Однако в современных условиях не все больные с психозами нуждаются обязательной в госпитализации в психиатрическую больницу (ПБ), многие из них могут получать лечение амбулаторно.

Госпитализация в ПБ обоснована в случае: 1. Отказа больного от лечения у психиатра. В этом случае, при наличии условий, описанных в ст. 29 Закона о психиатрической помощи, судом может быть назначено недобровольные госпитализация и лечение: n Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает для больного: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. 2. Наличия у больного психотических переживаний, которые потенциально могут привести к опасным для жизни больного и окружающих его людей действиям (например, депрессия с бредом виновности может подтолкнуть больного к совершению суицида, даже при условии его согласия на лечение и пр.)

3. Необходимости проведения лечения, которое невозможно осуществить амбулаторно (высокие дозы психотропных препаратов, электросудорожная терапия). 4. Назначения судом стационарной судебнопсихиатрической экспертизы (для лиц находящихся под арестом существуют специальные "стражные" отделения судебно-психиатрической экспертизы, для прочих - "нестражные"). 5. Назначения судом принудительного лечения психически больных, совершивших правонарушения. Больные, совершившие особо тяжкие преступления, могут помещаться судом в специализированные ПБ с усиленным наблюдением. 6. Беспомощности больного при отсутствии родных, способных осуществлять за ним уход. В этом случае показано оформление больного в психоневрологический интернат, но до получения места в нем больные вынуждены находиться в обычной психиатрической больнице.

Особенности санэпидрежима психиатрических стационаров. n n Этиология внутрибольничных инфекций (ВБИ) в психиатрических стационарах резко отличается от таковой в соматических стационарах. Среди ВБИ в психиатрических учреждениях доминируют традиционные («классические») инфекции, среди которых ведущее место занимают кишечные - сальмонеллезы, шигеллезы; известны вспышки брюшного тифа. В условиях эпидемического распространения дифтерии в России в начале 90 -х годов прошлого века наблюдались заносы ее в психиатрические стационары с последующим внутрибольничным распространением инфекции. На фоне роста заболеваемости туберкулезом возрастает опасность госпитализации больных с нераспознанными формами и последующего инфицирования других пациентов и медицинского персонала.

Особенности организации инфекционного контроля. n n в отличие от больниц общего профиля, использование инвазивных лечебно-диагностических процедур в психиатрических стационарах крайне ограничено. Следовательно, риск развития ВБИ, связанных с инвазивными процедурами, является очень низким; многие пациенты психиатрических стационаров не способны соблюдать элементарные правила личной гигиены, что повышает риск развития кишечных инфекций; пациенты тесно контактируют друг с другом; часто пациенты не в состоянии предоставить адекватную информацию о перенесенных ими инфекционных и соматических заболеваниях.

Меры профилактики ВБИ: n n при поступлении в психиатрическую больницу (отделение), особенно на длительное лечение, целесообразно бактериологическое обследование пациентов на кишечные инфекции, до получения результатов исследований следует не направлять их в общие палаты, а размещать в изоляторе. Выявленные носители должны оставаться в изоляторе до получения отрицательных результатов исследований после санации. Хронические носители брюшнотифозной инфекции должны находиться в изоляторе в течение всего времени пребывания в психиатрическом учреждении; медицинские работники в психиатрических стационарах должны проявлять настороженность в отношении наиболее часто встречающихся ВБИ. При появлении лихорадочных состояний, кишечных дисфункций целесообразно вызывать на консультацию инфекциониста. Пациенты, лихорадящие более 3 дней при неясной этиологии заболевания, должны обследоваться с подозрением на ВБИ (включая брюшной тиф);

n n n в случае выявления больного брюшным тифом должны обследоваться также все лихорадящие пациенты и лица, общавшиеся с больным. Последним рекомендуется фагопрофилактика; в отношении больных ВБИ должны проводиться соответствующие изоляционно-ограничительные мероприятия; в стационаре следует обеспечить соблюдение общего санитарно-гигиенического режима, направленного на ограничение действия естественных механизмов передачи, создание условий для поддержания правил личной гигиены, обеспечение квалифицированного медицинского ухода; при необходимости использования инвазивных лечебных и диагностических процедур следует строго соблюдать рекомендуемые протоколы их проведения и правила асептики; обращать внимание на прививочный анамнез пациентов. При отсутствии сведений о прививках против дифтерии целесообразно ввести соответствующую вакцину. Это особенно важно в отношении пациентов, находящихся на длительном лечении, а также при неблагоприятной эпидемической ситуации среди населения.

Терапевтическая среда. n n n В психогигиене пациента значимое место отводится атмосфере стационара, которая должна благоприятствовать выздоровлению. Реальность же такова, что в целом казенная обстановка больниц не может не вызывать дополнительного эмоционального угнетения. Отсюда вытекает особая значимость организации благотворной терапевтической среды стационара.

n Терапия средой - гуманистический подход к лечению в условиях стационара, основанный на убеждении, что учреждения могут способствовать выздоровлению пациентов путем создания атмосферы, дающей самоуважение, чувство личной ответственности и имеющую смысл деятельность.

Госпитализм. n это ухудшение психического состояния в связи с длительным пребыванием в стационаре, что проявляется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, ухудшением контакта с окружающими, тенденцией к хронизации заболевания, усилением патохарактерологических проявлений.

Основные факторы, способствующие формированию у больных явлений госпитализма: n n n n потеря контактов с внешним миром, навязанная бездеятельность; авторитарная позиция медицинских работников, потеря друзей и отсутствие событий в личной жизни; недостаточно контролируемый и обязательный прием фармакологических средств; скудная атмосфера и убранство палат; отсутствие жизненных перспектив за пределами больницы.

Деинституализация. n n освобождение большого числа пациентов от длительного лечения в психиатрических стационарах для прохождения терапии в рамках общественных программ. Основным содержанием деинституализации является максимальное выведение больных из психиатрических стационаров и замена длительного дезадаптирующего больничного содержания (приводящего к госпитализму) разнообразными формами лечебной, медикосоциальной и социально-правовой помощи в амбулаторных условиях, а также размещение психиатрических коек в специализированных психиатрических отделениях в больницах общего профиля.

Строгий надзор n n n назначается больным, психическое состояние которых представляет опасность для них самих или для окружающих. Это больные с агрессивным поведением, в делириозном состоянии, с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, тенденциями к самоубийству, побегу. Характер надзора устанавливается лечащим врачом. В палате, где содержатся такие больные, круглосуточно находится медицинский пост, палата постоянно освещается, в ней не должно находиться ничего, кроме кроватей. Из палаты больные могут выходить только с сопровождающим. О всяком изменении в поведении больных немедленно сообщается врачу.

Усиленное наблюдение n n n назначается в тех случаях, когда требуется уточнить особенности болезненных проявлений (характер припадков, сна, настроения, общения и т. п.). В усиленном наблюдении нуждаются также больные, получающие инсулинотерапию, электросудорожную и атропинокоматозную терапию, большие дозы психотропных препаратов, и соматически ослабленные больные. Оно осуществляется в общих палатах.

Общее наблюдение n n назначается тем больным, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они могут свободно перемещаться в отделении, выходят на прогулку, активно вовлекаются в трудовые процессы. За назначение режима наблюдения отвечает лечащий врач. Медицинская сестра не имеет права самостоятельно менять режим наблюдения, за исключением тех случаев, когда поведение больного резко меняется и за ним должен быть установлен строгий надзор. Но и в этих случаях необходимо сразу поставить врача в известность.

Психоневрологические диспансеры (ПНД) n организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники.

В функции диспансера или кабинета входят: n n n психогигиена и профилактика психических расстройств, своевременное выявление больных с психическими расстройствами, лечение психических заболеваний, диспансеризация больных, оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным, проведение мероприятия реабилитационного характера

Виды диспансеризации: 1. Консультативное наблюдение устанавливается над пациентами с непсихотическим уровнем расстройств, при котором сохраняется критическое отношение к болезни. В связи с этим, время очередного визита к врачу определяется самим больным, подобно тому, как больные в районной поликлинике обращаются к врачам при появлении у них каких-либо жалоб. Консультативное наблюдение не подразумевает "учет" больного в ПНД, поэтому лица, находящихся на консультативном учете, чаще всего не имеют каких-либо ограничений "в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" и могут получить права на вождение автомобилем, лицензию на оружие, работать на опасных работах, в медицине и пр. , совершать сделки без каких-либо ограничений.

2. Динамическое диспансерное наблюдение устанавливается за больными с психотическим уровнем расстройств, при которых отсутствует критическое отношение к болезни. Поэтому оно может осуществляться независимо от согласия пациента или его законного представителя. При динамическом наблюдении основная инициатива для очередного осмотра исходит от участкового психиатра, назначающего срок очередной встречи с больным. Если пациент не явился на очередной прием, врач обязан выяснить причины неявки (обострение психоза, соматическое заболевание, отъезд и пр.) и принять меры к его осмотру. Участковый психиатр, являющийся основной фигурой психоневрологического диспансера или кабинета, распределяет всех больных своего участка на 5 - 7 групп динамического наблюдения в зависимости от психического состояния и метода выбранного лечения. Группа динамического наблюдения определяет интервал встречи больного и врача от раза в неделю до раза в год. Наблюдение называется динамическим, поскольку в зависимости от психического состояния пациента он переходит из одной группы в другую. Стойкая ремиссия на протяжении 5 лет с полной редукцией психотических проявлений и социальной адаптацией дают основание для снятия с учета в психоневрологическом диспансере или кабинете.

Учреждения внебольничной помощи психически больным Дневные стационары Ночные стационары Лечебнотрудовые мастерские Общежития для психически больных

Современные тенденции в организации психиатрической помощи Акцент на Большое внимание реабилитации больных (возвращение В общество) «Психообразование» внебольничные формы (обучение помощи (диспансеры, больных дневные и ночные стационары, распознаванию общежития, симптомов санатории, психических лечебно-трудовые расстройств) мастерские и др.)

Методы исследования в психиатрии Клинический метод (анамнез жизни и болезни, беседа и наблюдение за пациентом) Психологический метод (психологические тесты) Параклинические методы (лабораторные анализы, КТ, МРТ, ЭЭГ и др.)

Этические аспекты психиатрии (задачи психиатрической этики) 1. Повышение терпимости общества к лицам с психическими отклонениями. 2. Ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью (что служит гарантией соблюдения прав человека). 3. Установление оптимальных взаимоотношений между медицинским работником и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации. 4. Достижение баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

19 апреля 1994 г. на Пленуме Правления Российского общества психиатров был принят Кодекс профессиональной этики психиатра.

Базисные этические принципы: n n принцип автономии - уважение к личности пациента, признание права на самостоятельность и свободу выбора; принцип непричинения вреда - предполагает не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно; принцип благодеяния - заключается в обязанности медицинского персонала действовать в интересах пациента; принцип справедливости - касается, прежде всего, распределения ресурсов здравоохранения.

Этические нормы: n n правдивость - предполагает обязанность и медика, и пациента говорить правду; приватность - подразумевает недопустимость вторжения в сферу личной (частной) жизни без согласия пациента, сохранение за пациентом права на личную жизнь даже в условиях, стесняющих его свободу; конфиденциальность - предполагает, что информация, полученная медицинским работником в результате обследования, не может быть передана другим лицам без разрешения пациента; компетентность - предполагает обязанность медицинского работника в полной мере овладеть специальными знаниями.

Правовые аспекты психиатрии. В 1992 г. принят Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Закон закрепляет основные правовые принципы и процедуры оказания психиатрической помощи в России: n n n добровольность обращения за психиатрической помощью (ст. 4), права лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 5, 11, 12, 37), основания для проведения психиатрического освидетельствования (ст. 23, 24), основания для диспансерного наблюдения (ст. 27), основания для госпитализации в психиатрический стационар (ст. 28, 29, 33), применение принудительных мер медицинского характера (ст. 30).

Права лиц, страдающих психическими расстройствами: n n на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности - по месту жительства; на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

n n n на все виды лечения (в том числе санаторнокурортное) по медицинским показаниям при отсутствии противопоказаний; на оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-видео или киносъемки; на приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего, для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом; на помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законодательством КР.

Права и обязанности пациентов, находящихся в психиатрических стационарах: n n n обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату; встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; при отсутствии медицинских противопоказаний исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу; выписывать газеты и журналы;

n n n n получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет; получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

Недобровольное первичное освидетельствование. n n n Решение о психиатрическом освидетельствовании гражданина без его согласия принимается врачом- психиатром по заявлению заинтересованного лица, в котором должны содержаться сведения о наличии оснований для такого освидетельствования. Установив обоснованность заявления о необходимости психиатрического освидетельствования без согласия гражданина, врач направляет в суд свое мотивированное заключение об этой необходимости. Судья решает вопрос о даче санкции и трехдневный срок с момента получения материалов. В случае установления по материалам заявления признаков пункта «а» , врач психиатр может принять решение об осмотре такого пациента без санкции судьи.

Недобровольная госпитализация. n n При недобровольной госпитализации по показаниям, изложенным выше, пациент в течение 48 часов, независимо от выходных и праздничных дней, должен быть осмотрен комиссией врачей-психиатров больницы. Если госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не желает оставаться в стационаре, он подлежит немедленной выписке. В противном случае заключение комиссии в течение 24 часов направляется в суд. Судья в течение 5 дней рассматривает заявление больницы о недобровольной госпитализации и в присутствии стационированного дает или не дает санкцию о дальнейшем содержании лица в психиатрической больнице. В последующем госпитализированный в недобровольном порядке подлежит ежемесячному освидетельствованию врачей, а через 6 месяцев заключение комиссии, если сохраняется необходимость продолжения лечения, администрацией больницы направляется в суд по месту нахождения психиатрического стационара для получения санкции на продление лечения.

Судебно-психиатрическая экспертиза. n n Экспертиза по уголовному делу может быть назначена следователем следственного комитета или судом, исходя из собственных соображений или по ходатайству заинтересованного в процессе лица. Экспертиза проводится подследственному, подсудимому или свидетелю, если у следственных органов или суда возникают сомнения в психическом здоровье этих лиц.

Обстоятельства, являющиеся поводом для назначения судебнопсихиатрической экспертизы (СПЭ): n n n обращение лица в прошлом за психиатрической помощью, если лицо совершило правонарушение, относящееся к особо тяжким, если психические нарушения появились во время следствия или суда, если у лица есть суицидальные высказывания и поступки, если правонарушение совершено в состоянии алкогольного опьянения.

n n n n На всех территориях Российской Федерации организованы центры СПЭ, состоящие из амбулаторных и стационарных служб. Работу в них должны проводить врачи психиатры СПЭ, имеющие соответствующие сертификаты. Эксперты имеют право знакомиться со всеми материалами судебного дела, затребовать недостающие для экспертной оценки медицинские документы или иные данные. Эксперты выступают и суде как свидетели, имеют соответствующие права и обязанности, дают подписку об уголовной ответственности за заведомо ложные показания (имеется соответствующий раздел в акте судебно-психиатрической экспертизы). В течение 30 дней испытуемый должен быть обследован с привлечением в необходимых случаях специалистов не психиатров, составлен акт экспертизы и направлен в адрес направившего на экспертизу. В состав комиссии СПЭ входит минимум три психиатра, акт подписывается всеми членами комиссии, в том числе и приглашенными специалистами. Если один из экспертов не согласен с выводами, он пишет особое мнение, и в таких случаях назначается повторная экспертиза с другим составом экспертов.

Понятие невменяемости. Статья 21. Невменяемость n n Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным кодексом опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом.

Медицинский (биологический) критерий невменяемости установление самого факта наличия у человека расстройств психической деятельности и времени их развития - до совершения какого-либо деяния, в момент совершения или после него.

Юридический (психологический) критерий невменяемости дает судебно-психиатрическую оценку, определяющую, как и в какой степени душевная болезнь могла повлиять на адекватность действий и поступков человека (отсутствие у лица способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) – интеллектуальный признак; отсутствие способности руководить ими – волевой признак).

ГРАЖДАНСКИЙ КОДЕКС РФ. Дееспособный гражданин после наступления совершеннолетия может правильно распоряжаться своим имуществом, дарить его, продавать, вступать в права наследования.

Понятие недееспособности. Статья 29. Признание гражданина недееспособным n n n Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется установленная над ним опека.

Статья 30. Ограничение дееспособности гражданина 1. Гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается попечительство. 2. Совершать другие сделки, а также получать заработок, пенсию и иные доходы и распоряжаться ими он может лишь с согласия попечителя. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред. 3. Если основания, в силу которых гражданин был ограничен в дееспособности отпали, суд отменяет ограничение его дееспособности. На основании решения суда отменяется установленное над гражданином попечительство.

Военно-врачебная экспертиза. n n n В структуре медицинской службы Российской Армии созданы штатные и нештатные военно-врачебные комиссии (ВВК) в которые по необходимости включаются и врачи психиатры. Штатные комиссии организованы в госпиталях и при райвоенкоматах, нештатные – в гражданских психиатрических больницах по распоряжению начальника медотдела округа с правами госпитальных комиссий. Работа ВВК регламентируется «Положением о военноврачебной экспертизе» , в расписании болезней которого психическим расстройствам отводится 8 статей, включающих в себя в общем виде практически все рубрики МКБ 10. В «Положении» содержатся четыре графы: в первой отражаются результаты освидетельствования призывников, во второй – военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в третьей – военнослужащих, проходящих службу по контракту, в четвертой – проходящих военную службу на подводных лодках.

Результаты освидетельствования в виде пяти категорий годности к военной службе: n n n А – годен к военной службе, Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями, В - ограниченно годен к военной службе, Г – временно не годен к военной службе, Д – не годен к военной службе.

Трудовая экспертиза. n n n Трудовая экспертиза проводится по тем же правилам, что и в общемедицинской сети. Экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком на 30 дней, а на больший срок – врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. Медицинская КЭК (контрольно-экспертная комиссия) в психоневрологическом диспансере или психиатрической больнице решает вопрос о длительности временной нетрудоспособности, которая отражается в предоставляемом больному листке нетрудоспособности. Если продолжительность лечения продолжается свыше четырех месяцев, встает вопрос о переводе больного на инвалидность. В случаях, когда есть основания рассчитывать на благоприятный исход психического расстройства с выходом в хорошую ремиссию больничный лист может быть продлен до 10 месяцев.

n n n Диагностическая деятельность КЭК сопряжена также с решением вопроса о пригодности или непригодности больного к тому или иному виду деятельности. Например, больному эпилепсией не разрешается вождение автомобиля и работа с механизмами, больные шизофренией лишены возможности поступать в некоторые ВУЗы. При экспертизе временной нетрудоспособности определяется необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности. Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан.

n n n Основным критерием для определения группы инвалидности является остаточная степень трудоспособности. В соответствии с этим 3 -я и 2 я имеют три градации, а 1 -я только одну, поскольку инвалид 1 -й группы признается нетрудоспособным. МСЭК производится учреждениями медикосоциальной экспертизы системы социальной защиты населения Рекомендации МСЭК по трудоустройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности.

В настоящее время психиатрической помощи уделяется огромное внимание, современное законодательство в этом плане постоянно совершенствуется. На сегодняшний день выделяются несколько различных видов психиатрической помощи, которые могут быть оказаны лицам с психическими заболеваниями. Для каждого из видов характерны свои различия в порядке представления, также они имеют индивидуальные особенности организационно-правового порядка. Психиатрическая помощь имеет три вида. Это психиатрическое освидетельствование, стационарная психиатрическая помощь, а также особенно эффективная амбулаторная психиатрическая помощь. Эти три вида являются основными, и работа с пациентами проводится с их применением.

Вид психиатрической помощи, называющийся психиатрическим освидетельствованием, применяется для выяснения – имеется ли у определенного лица психическое расстройство, или оно отсутствует. В том числе, на этом этапе выясняется, нуждается ли человек в том, чтобы ему была оказана психиатрическая помощь. Если принимается положительное решение, то далее устанавливается, какая именно помощь необходима в данном конкретном случае, и каким будет порядок ее предоставления. Существуют правила, согласно которым врач должен представиться лицу, которому предстоит пройти освидетельствование. Также врач может представиться законному представителю пациента. При этом психиатр излагает цель обзора, называет свою должность.

По окончании данного вида психиатрической помощи составляется письменное заключение, в котором указано состояние психического здоровья обследуемого. В том числе, излагаются причины, на основании которых состоялось обращение человека к врачу-психиатру. Обычно все медицинские рекомендации строго фиксируются. Следует уточнить, что данный вид психиатрической помощи врач проводит либо по просьбе лица, либо с его осознанного согласия. Если обследуемый является несовершеннолетним, то с просьбой могут обратиться родители. Кроме родителей, подобные действия могут совершать опекуны, законные представители.

Кроме психиатрического освидетельствования пациенту может быть оказан вид психиатрической помощи, являющейся амбулаторной. В этом случае производится обследование психического здоровья, и в дальнейшем пациент получает профилактическую помощь, диагностические процедуры, терапию, наблюдение медперсонала. Вид амбулаторной психиатрической помощи предусматривает проведение медико-социальной реабилитации, проводящейся в амбулаторных условиях. Как и предыдущий вид психиатрической помощи, оказание амбулаторной помощи производится психиатром, получившим согласие пациента. В отношении несовершеннолетних лиц необходимо наличие просьбы опекунов, родителей, или других официальных представителей.

В ряде случаев амбулаторная психиатрическая помощь может быть осуществлена и без согласия лица. Например, это является необходимостью, если пациент стремится совершать действия, опасные как для него самого, так и для окружающих. При этом, имеются значительные основания предполагать, что имеет место тяжелое психическое расстройство. Если оказание амбулаторной психиатрической помощи производится принудительно, то пациент осматривается врачом не реже, чем один раз в течение тридцати дней. К тому же, каждые полгода собирается комиссия специалистов, которая принимает решение о продолжении оказания данной помощи, или о прекращении.

Если возникает необходимость продолжить оказание амбулаторной психиатрической помощи, производимой принудительно, врач-психиатр должен подтвердить это письменно, и нередко дело решается через суд. Если пациент, который должен лечиться принудительно, уклоняется от предложенной амбулаторной психиатрической помощи, и при этом его психическое здоровье ухудшается, то пациент может быть принудительно направлен на стационарное лечение. Амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают специализированные кабинеты, которые имеются в поликлиниках, школах, к этой же категории относятся амбулаторная психиатрическая помощь, оказываемая негосударственными учреждениями.

Данный вид психиатрической помощи подразумевает, что пациента госпитализируют. Лечение проводится в психоневрологических больницах и психиатрических клиниках. В том числе, для оказания стационарной психиатрической клиники предусматривается защищенное жилье, например, специальные интернаты, психоневрологические пансионаты, и прочее. К тому же, в наше время создаются специальные клубы, они предназначены для страдающих психиатрическими расстройствами лиц. Подобные учреждения функционируют при социальных центрах, различных пациентских организациях. Как один из вариантов подобного клуба, можно рассматривать лечебно-трудовые мастерские.

Обычно, лицо помещается на стационарное лечение, согласно его осознанной просьбе. Если речь идет о несовершеннолетнем пациенте, то в данном случае, его родители должны дать свое согласие на такое лечение. Главными звеньями в психиатрической помощи считаются психиатрическая больница и психоневрологический диспансер, которые ведут прием пациентов по территориальному признаку. Населению оказывается психиатрическая помощь трех основных видов. Первостепенную важность имеет добровольность оказания любых видов психиатрической помощи. Согласно закону, гарантируется соблюдение прав граждан, помощь оказывается при согласии непосредственно граждан, или представителей.

Следует отметить, что в некоторых случаях, когда больной становится опасным, ведет себя агрессивно, непредсказуемо, он направляется на лечение принудительно. То же самое касается пациентов, неспособных к удовлетворению своих основных жизненных потребностей. Если оставить такого человека без присмотра и профессионального ухода, его психическое состояние ухудшится. В других странах существуют сходные законы, предусматривающие оказание пациентам различных видов психиатрической помощи.

Психиатрическая помощь: история и современное состояние
В.С. Ястребов, Т.А. Солохина

Краткая историческая справка

В 1792 г. произошло знаменательное событие - французский врач Филипп Пинель (1745 - 1826) снял цепи с психически больных. Этот факт продемонстрировал не только возможность, но и необходимость такого же гуманного отношения к людям с психическими расстройствами, как и к страдающим другими болезнями. Русский психиатр Н.Н. Баженов так прокомментировал это событие: «Реформа Пинеля возвела сумасшедшего в ранг больного».

Реформа по устранению мер физического стеснения душевнобольных началась и в других странах Европы. Однако только в первой трети XIX века здесь были открыты психиатрические больницы, которые отличались от мрачных убежищ прошлого и первых учреждений для изоляции душевнобольных - «сумасшедших домов».

Ранний период развития психиатрической помощи в России (первая половина XVIII века) имел ряд особенностей по сравнению с западноевропейскими странами. Призрение душевнобольных (присмотр) осуществлялось главным образом при монастырях. Русский психиатр Ю.В. Каннабих, анализируя этот период, отмечал, что в отличие от государств Западной Европы «…в России меланхолики, схизофреники, параноики могли безнаказно приписывать себе сношение с дьяволом, почти на рискуя быть сожженными на костре».

Уже в 1775 г. в России при губернских управлениях начали открывать первые психиатрические отделения в больницах и строить специальные дома для душевнобольных, получившие название «желтых домов».

Следующий период, на котором следует остановиться, - земский (60-е годы XIX - начало ХХ века), внесший огромный вклад в развитие психиатрической помощи в России. Именно тогда началось строительство психиатрических больниц по типу загородных психиатрических колоний; при этом предпочтение отдавалось павильонной застройке, а не казарменной, помещения дифференцировались в зависимости от категории больных, предпринимались попытки организации труда пациентов в качестве лечебной меры, применялся принцип «нестеснения» как основы больничного режима.

Радикальные изменения всего больничного дела в области психиатрии совершались в России значительно легче, чем на западе. Представители земской медицины, к каковым относились С.С. Корсаков, В.И. Яковенко, В.П. Сербский, Н.Н. Баженов, П.П. Кащенко и многие другие прогрессивные психиатры, заложили основы организации психиатрической помощи, получившие развитие в трудах их последователей.

Психиатрическая клиника при медицинском факультете Московского университета, возглавлявшаяся С.С. Корсаковым, стала образцовым лечебным учреждением, в котором применялись прогрессивные методы ведения больных.

Еще одним видом помощи в это время являлась система семейного патронажа: больного оставляли в своей семье или помещали в другую и обеспечивали не только необходимым лечением, но и денежным пособием от больницы. С.С. Корсаков считал это одной из первых форм внебольничной помощи. Главное, что семейный патронаж способствовал сохранению работоспособности больных, их посильному участию в жизни общества. Важно отметить и то, что из таких семей в жизнь проникали правильные взгляды на душевные болезни, на психически больных, на деятельность психиатрических лечебниц и психиатров.

Однако при всех достоинствах психиатрической помощи в России в начале ХХ века ни число психиатрических учреждений, ни обеспеченность их медицинскими кадрами не удовлетворяли потребностей в ней: один психиатр обслуживал 332 тыс. населения и всего 0,25 психиатрической койки приходилось на 1тыс. населения. Для сравнения приведем показатели для России на настоящий момент: один психиатр обслуживает приблизительно 8,5 тыс. населения и на 1 тыс. приходится 1,2 психиатрической койки.

20-е годы ХХ столетия ознаменовали новый этап в развитии отечественной психиатрической помощи. Большой вклад в ее совершенствование и развитие психиатрии внесли П.Б. Ганнушкин, П.П. Кащенко, Л.А. Прозоров, И.И. Захаров.

Обозначим важные исторические вехи в развитии сети научных и практических учреждений психиатрического профиля.

1918г. - Совет врачебных коллегий принял решение об организации Центральной психиатрической комиссии, которая обеспечивала бы руководство всеми психиатрическими учреждениями в стране. В том же году был создан Ленинградский психиатрический институт увечных воинов, а в Москве открыт отдел детской психиатрии;
1919г.- для каждого района Москвы выделен психиатр, обеспечивавший помощь пациентам по многим направлениям - от непосредственного лечения и направления в больницу до решения таких вопросов, как защита прав больных, оказание им социальной помощи, снабжение продовольствием и одеждой;
1921г. - создан Институт судебной психиатрии им. В.П. Сербского;
1924г. - открыт первый психоневрологический диспансер с целью проведения лечебной, профилактической и консультативной работы;
1930г. - открыт первый дневной стационар;
1936г. - создана скорая психиатрическая служба при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (Москва).

Из приведенного краткого исторического обзора видно, как закладывались основы психиатрической службы, существующей сегодня в нашей стране. Принцип исторической преемственности важен для того, чтобы выявить полезные, но забытые знания, полнее оценить настоящее, определить основания для суждений о будущем этого раздела психиатрии.

Современные принципы организации психиатрической помощи

Представим основные принципы организации психиатрической помощи в нашей стране.

1. Дифференцированность - оказание ее разным контингентам больных: детям, подросткам, лицам трудоспособного возраста и старших возрастных групп. Это обеспечивается разнообразием форм помощи для указанных групп пациентов и штата медицинского персонала.

2. Преемственность - функциональная взаимосвязь различных психиатрических учреждений для непрерывного оказания помощи. Этот принцип обеспечивается положениями о деятельности психиатрических учреждений, правилами оформления и движения медицинских документов. Ведущая роль в обеспечении преемственности принадлежит психиатрической участковой службе (диспансерам, кабинетам) и ее взаимодействию с психиатрическими стационарами, экспертными специализированными комиссиями (медико-социальными, военно-врачебными, судебно-психиатрическими), дневными стационарами, лечебно-производственными мастерскими, специализированными участками и цехами на промышленных предприятиях, а также с социальными и образовательными учреждениями, занимающихся проблемами людей с психическими заболеваниями.

3. Ступенчатость - возможность получения психиатрической помощи в зависимости от состояния пациента на разных этапах:
а) в первичном медицинском звене (поликлинике);
б) во внебольничном звене, основными формами которого являются психоневрологические диспансеры и кабинеты;
в) в стационарных учреждениях - психиатрических больницах и психиатрических отделениях;
г) в реабилитационной службе, к которой относятся лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха, клубы для пациентов, группы взаимной поддержки, общественные организации потребителей психиатрической помощи и другие учреждения по месту жительства пациентов, где осуществляется психосоциальная реабилитация.

4. Децентрализация - приближение к населению диспансерных отделений, психиатрических и психотерапевтических кабинетов, психиатрических больниц. Это достигается, например, открытием психиатрических отделений для сельского населения при центральных районных больницах, строительством больниц небольшой мощности (не более 600 коек), разукрупнением существующих больниц.

5. Интеграция с общесоматической медициной - организация стационарных отделений для лечения острых состояний в составе многопрофильных больниц, взаимодействие психиатрических кабинетов (диспансерных отделений) с общей внебольничной медицинской сетью. Это способствует сближению психиатрических учреждений с общесоматическими, позволяет значительно увеличить объем диагностической, соматической и консультативной помощи психически больным, которую они недополучают в учреждениях психиатрического профиля.

Перечисленные принципы универсальны и используются в других странах.

В последнее время система психиатрической помощи в России претерпела ряд существенных позитивных изменений. К наиболее важным следует отнести:

· введение законодательных основ деятельности службы и защиты прав пациентов;
· реформирование всей психиатрической службы, включая передачу основных полномочий с федерального на территориальный и местный (учрежденческий) уровни;
· развитие общественно-ориентированной психиатрической службы (служба с опорой на сообщество);
· возможность открытого обсуждения актуальных проблем психиатрии в научной литературе, средствах массовой информации, на встречах представителей общественности с потребителями помощи (пациентами и членами их семей);
· расширение форм специализированной помощи.
· широкое внедрение в практику психотерапевтической и социо- терапевтической помощи;
· внедрение образовательных стандартов по специальностям «психотерапия», «клиническая психология», «социальная работа».

Система организации государственной психиатрической помощи

Пациентам, страдающим психическими расстройствами, и членам их семей важна информация об организации системы оказания психиатрической помощи в нашей стране. Они должны знать об учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, и о тех ее видах, которые могут получить в них. Поэтому в этом разделе мы коротко расскажем о том, как функционирует служба психического здоровья в целом, и представим характеристики основных учреждений. Читатели, предпочитающие получать информацию «в цифрах», смогут ознакомиться со статистическими данными.

Необходимо знать, что психиатрическая помощь оказывается в специализированных учреждениях разных министерств и ведомств, среди которых основными являются Министерство здравоохранения и социального развития и Министерство образования. Кроме этого, в системе Академии медицинских наук работает Научный центр психического здоровья (НЦПЗ РАМН), являющийся всемирно известным научным учреждением, в рамках которого оказывается и практическая помощь населению Москвы, а также других территорий России.

Для удобства изложения материала представим, что Министерство здравоохранения и социального развития обеспечивает деятельность двух крупных сфер - здравоохранения и социальной защиты, в каждой из которых имеется специализированная сеть учреждений.

В системе здравоохранения создана широкая сеть психиатрических научных и практических учреждений. К ним относятся:

· кафедры психиатрии медицинских вузов, на которых осуществляется подготовка врачей-психиатров и где лица, нуждающиеся в психиатрической помощи, могут получить высококвалифицированную помощь;
· научно-исследовательские институты, ответственные за научные исследования в области психиатрии и оказание высококвалифицированной психиатрической помощи;
· психиатрические территориальные службы (их 89 - по числу областей, автономных республик, краев), в структуру которых, как правило, входят психиатрические больницы, психоневрологические диспансеры, дневные и ночные стационары.

Кроме того, во многих областях уже созданы и функционируют организационные формы, которые приближают оказание психиатрической помощи к месту проживания населения (т.е., создают основы общественно-ориентированной психиатрической службы). К ним относятся: стационары на дому, кабинеты (отделения, центры) для помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением, «телефоны доверия», центры социально-психологической помощи, логопедические кабинеты, центры патологии речи и нейрореабилитации, психотерапевтические центры и кабинеты, кабинеты семейного врачебно-психологического консультирования, консультации «Брак и семья», общежития для лиц с психическими расстройствами, утративших социальные связи, учреждения по психосоциальной и трудовой реабилитации.

В таблице представлены некоторые статистические сведения о психиатрических учреждениях и кадрах специалистов, работающих в них.

Таблица
Статистическая справка

В России в 2003 г. сеть психиатрических учреждений включала: · 277 психиатрических больниц · 164 752 психиатрические койки · 171 психоневрологический диспансер · 2271 психоневрологический кабинет в поликлиниках, центральных районных больницах и других учреждениях общемедицинской сети · 15 287 мест в дневных стационарах · 17 124 места в лечебно-производственных мастерских · 12 психотерапевтических центров · 1171 психотерапевтический кабинет В психиатрических учреждениях работали: · более 16 тыс. врачей-психиатров, включая психотерапевтов · более 2500 психологов · около 70 тыс. работников среднего медицинского звена · 456 специалистов по социальной работе · 176 социальных работников

Основные учреждения, оказывающие психиатрическую помощь в системе здравоохранения
Психоневрологический диспансер (диспансерное отделение, психиатрический кабинет) - это внебольничное учреждение. В диспансере оказываются следующие виды помощи: неотложная психиатрическая, консультативно-диагностическая, лечебная социально-психологическая, реабилитационная, все виды психиатрической экспертизы, включая определение временной нетрудоспособности, социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве, участие в решении опеки, консультирование по правовым вопросам, социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, организация обучения инвалидов и несовершеннолетних с психическими расстройствами, оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах.

Структура психоневрологического диспансера:

· лечебно-диагностические кабинеты (для взрослых, детей, подростков, эпилептологические, психотерапевтические и др.);
· стационар (имеется не всегда);
· дневной или ночной стационар;
· кабинет правовой помощи;
· кабинет социальной помощи;
· лечебно-трудовые мастерские.

Штат диспансера включает участковых врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников, юрисконсульта. Таким образом, при полном укомплектовании штатов можно было бы подойти к комплексному решению проблем пациента и его семьи.

Психиатрическая больница . Современная психиатрическая больница с ее структурой и штатами оказывает широкий спектр медицинских услуг госпитализированным пациентам.

Основными функциями больницы, помимо оказания неотложной психиатрической помощи, является лечебно-консультативная, лечебная, психопрофилактическая, социально-психологическая и реабилитационная помощь. Кроме того, в психиатрической больнице проводятся все виды психиатрической экспертизы, оказываются социально-бытовая помощь пациентам и содействие в их трудоустройстве. Она участвует также в решении вопросов опеки, консультировании по правовым вопросам, в социально-бытовом устройстве инвалидов и престарелых, обучении инвалидов и несовершеннолетних, оказании психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах.

Структура психиатрической больницы:

· приемное отделение;
· лечебные отделения (общепсихиатрические, детские, подростковые, экспертные, судебно-психиатрические, для принудительно лечения, психотуберкулезные, наркологические, лечебно-реабилитационные, реанимационные, инфекционные и др.);
· лечебно-диагностическое отделение, которое состоит из кабинета функциональной диагностики, физиотерапевтического отделения с кабинетом лечебной физкультуры, рентгеновского кабинета, патологоанатомического отделения, клинической, биохимической, цитологической, электроэнцефалографической, патопсихологической лабораторий, кабинетов врачей-консультантов (терапевта, гинеколога, офтальмолога, отоларинголога и др.);
· дневной и ночной стационар;
· вспомогательные отделения и службы (стерилизационная, аптека, диктофонный центр, вычислительный центр и др.);
· управление больницей;
· административно-хозяйственные помещения (пищеблок, прачечная с дезинфекционной камерой, технические мастерские, склады, гараж);
· садово-парковые (включая теплицы и парники) и спортивные сооружения.

Штат медицинского и иного персонала психиатрических больниц представлен в соответствии с ее структурой и включают врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников, врачей терапевтов, офтальмологов, отоларингологов, врачей-лаборантов, среднего медицинского персонала и многих других специалистов.

В нашей стране средняя длительность лечения в психиатрических стационарах составляет 75,4 дня. Такой срок не соответствует возможностям и требованиям современной психиатрии. В определенной мере длительное пребывание больных в отечественных стационарах объясняется отсутствием в ряде из них современного диагностического оснащения, а также недостаточным развитием иных форм внебольничной помощи. В США, Великобритании, Италии и других странах продолжительность лечения в стационарах значительно меньше - 2-3 недели.

Дневные и ночные стационары (полустационары) - это переходная форма помощи между психиатрической больницей и диспансером. Полустационары предназначены для лечения больных с обострениями психического состояния или для долечивания тех, кто прошел основной курс лечения в психиатрической больнице и нуждается в постепенной адаптации к жизни в семье, обществе. По объему и интенсивности лечения дневные стационары приближаются к психиатрическим больницам, в них осуществляется ежедневное врачебное наблюдение за пациентами. Проводится трудовая терапия и психосоциальная реабилитация (терапия занятостью, культтерапия, психотерапия и др.).

В дневном стационаре больные получают двухразовое питание, в нем развернуты палаты с кроватями для отдыха.
В ночные стационары в основном поступают больные с нарушениями сна.
Длительность лечения в дневном и ночном стационаре, как правило, не превышает 2-3 месяцев.

Психиатрические врачебные бригады скорой и неотложной помощи и бригады по транспортировке психически больных в зависимости от местных условий входят в структуру станции скорой медицинской помощи, психиатрической больницы или психоневрологического диспансера. Задачами психиатрических бригад является установление показаний к оказанию скорой и неотложной психиатрической помощи во всех случаях, когда психическое состояние пациента требует применения срочных медицинских мер, и оказание этой помощи в соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Общежития для лиц с психическими расстройствами создаются при учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, при лечебно-производственных и других государственных предприятиях, использующих труд инвалидов вследствие психических заболеваний. В общежитие направляются пациенты, либо утратившие социальные связи, либо нуждающиеся в изоляции от неблагоприятной среды, либо со сложностями в социальной адаптации. Предполагается, что эти больные при минимальном медицинском наблюдении могут полностью себя обслуживать и работать на обычных или специализированных предприятиях. Расходы на содержание, бесплатное питание, психиатрическую помощь временно не трудоустроенных пациентов предусмотрены в смете учреждения или предприятия, при котором такое общежитие организовано.

Для проживающих в общежитии организуется трехразовое питание. При желании они по согласованию с администрацией могут самостоятельно приобретать продукты и готовить пищу. Лица, создавшие семью, могут проживать в общежитии в отдельной комнате или квартире.

В общежитии создается общественный совет из проживающих в нем для сотрудничества с администрацией.

В штат общежитий входит административный и технический персонал.

Учреждения для лиц с психическими расстройствами в системе социальной защиты населения

Основными учреждениями, предназначенными для лиц с психическими расстройствами в этой системе, являются психоневрологический интернат для взрослых, детский дом-интернат для детей с умственной отсталостью, реабилитационный центр для лиц с умственной отсталостью.

Психоневрологический интернат для взрослых - это место постоянного проживания престарелых и инвалидов, страдающих хроническими психическими расстройствами и нуждающихся в уходе, бытовом и медицинском обслуживании. В его задачи входят материально-бытовое обеспечение и создание для пациентов условий, приближенных к домашним, уход за ними и оказание медицинской помощи, проведение культурно-массовой работы и социально-трудовой реабилитации.

Администрация интерната при необходимости выполняет обязанности опекуна или попечителя в отношении проживающих в нем лиц. Страдающие психическими расстройствами лица могут приниматься на временное проживание в интернате в течение 2 - 6 месяцев.

Структура интерната.

В интернате может быть несколько типов отделений:

· интенсивного ухода - для больных с тяжелыми соматическими и неврологическими расстройствами, глубокой степенью слабоумия, не способных к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, и с другими серьезными нарушениями,
· медико-педагогической коррекции - для больных, у которых интеллектуальный дефект сочетается с выраженными эмоционально-волевыми расстройствами, дезорганизацией деятельности и поведения,
· социальной реабилитации - для тех, у кого интеллектуальный дефект не препятствует обучению несложным профессиям, систематическому занятию трудом,
· общежитие.

Для пациентов отделений медико-педагогической коррекции, социальной реабилитации и проживающих в общежитии существуют условия свободного перемещения как внутри интерната, так и за его пределами.

Помимо перечисленных отделений, в структуру интерната входят приемно-карантинное отделение, изолятор, кабинеты врачей и среднего медицинского персонала (процедурный, физиотерапевтический, зубоврачебный, отоларингологический, массажный и др.), лаборатория, аптека.

Реабилитационный центр для лиц с умственной отсталостью является новым типом учреждения социальной защиты. Он может быть и самостоятельным учреждением, реабилитационным подразделением в структуре психоневрологического интерната. Задача его состоит в социальной адаптации, профессиональном и трудовом обучении инвалидов в возраста от 16 до 45 лет, неспособных к самостоятельной жизни в обществе вследствие интеллектуальной недостаточности. Помимо этого, в его функции входит организация культурно-массовой, оздоровительной и спортивной работы с пациентами. Центр занимается трудоустройством прошедших обучение пациентов по месту постоянного проживания через отделы социальной защиты населения.

В реабилитационном центре существуют отделения постоянного, пятидневного и дневного пребывания. Для профессионального и трудового обучения в нем имеются кабинеты, классы, учебно-производственные мастерские.

Анализ условий содержания пациентов в домах-интернатах общего типа и в психоневрологических интернатах показал, что в последних больше возможностей для социально-трудовой реабилитации, в 1,5 раза меньше больных, находящихся на постельном режиме, ниже смертность, до 78% пациентов принимают участие в трудовых процессах.

Учреждения для лиц с психическими расстройствами в системе Министерства образования

К воспитательным и учебно-воспитательным учреждениям системы образования для детей с психическими расстройствами относятся:

· дошкольные учреждения - детские сады и детские дома для детей с умственной отсталостью;

· школьные учреждения - вспомогательные школы-интернаты и общеобразовательные школы-интернаты для детей с задержкой психического развития;

· специальные учебно-воспитательные учреждения - общеобразовательные школы, профессионально-технические училища, коррекционные общеобразовательные школы и профессионально-технические училища для детей и подростков с задержкой психического развития и легкими формами умственной отсталости, совершивших общественно опасные деяния.

Таким образом, даже из приведенной короткой информации о системе оказания психиатрической помощи видно, что в настоящее время в нашей стране имеются достаточно широкие возможности для получения этой помощи практически всем группам населения. Актуальными остаются вопросы повышения качества оказываемых услуг во всех психиатрических учреждениях, разработки новых форм помощи для наиболее полного удовлетворения потребностей всех нуждающихся в ней.