Периодонтит - описание, причины, симптомы (признаки), лечение. Распространенные классификации периодонтитов Обострение хронической формы

Острый апикальный периодонтит.
Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Вначале при остром периодонтите отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая локализована и соответствует области пораженного зуба.
Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадирует, что свидетельствует о переходе в гнойное воспаление. Острый апикальный процесс длится от 2-3 суток до 2 недель. Условно удается выявить 2 стадии или фазы течения острого воспаления периодонта:
Первая стадия. Фаза интоксикации периодонта возникает в самом начале воспаления. Характерно для неё возникновение длительных, непрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. Со стороны тканей, окружающих зуб, видимых изменений не определяется, при вертикальной перкуссии отмечается повышенная чувствительность периодонта.
Вторая стадия. Фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными болевыми ощущениями. Отмечается болезненность при накусывании на зуб; вызывает боль даже легкое прикосновение языка к больному зубу. Перкуссия зуба резко болезненна. Отмечается иррадиация болей. Появление экссудата и воспалительный ацидоз способствуют набуханию и расплавлению коллагеновых волокон периодонта, что сказывается на фиксации зуба, он становится подвижным (симптом выросшего зуба). Распространение серозного и серозно-гнойного инфильтрата сопровождается появлением отека мягких тканей и реакцией регионарных лимфатических узлов.
Общее состояние больных страдает: отмечаются недомогание, головная боль, температура (из-за боли зубов) тела повышается до 37-38 °C, наблюдается лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
Рентгенологически при остром периодонтите изменений в периодонте не отмечается.
Хронический апикальный периодонтит.
Хронический фиброзный периодонтит. Диагностика этой формы сложна, так как больные не предъявляют жалоб и еще потому, что сходную клиническую картину может давать, например, хронический гангренозный пульпит.
Объективно, при хроническом фиброзном периодонтите отмечаются изменения цвета зуба, коронка зуба может быть интактной, глубокая кариозная полость, зондирование безболезненно. Перкуссия зуба чаще безболезненна, реакции на холод и тепло отсутствуют. В полости зуба нередко обнаруживается некротически измененная пульпа с гангренозным запахом.
В клинике диагноз хронического фиброзного периодонтита ставится на основании рентгеновского снимка, на котором видна деформация периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня, что обычно не сопровождается резорбцией костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба.
Фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонта и как результат излечения других форм хронического периодонтита, пульпита или возникает в результате перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции.
Хронический гранулирующий периодонтит. Нередко проявляется в виде неприятных, иногда слабых болевых ощущений (чувство тяжести, распирания, неловкости); может быть незначительная болезненность при накусывании на больной зуб, эти ощущения возникают периодически и часто сопровождаются появлением свища с гнойным отделяемым и выбрасыванием грануляционной ткани, который через некоторое время исчезает.
Определяется гиперемия десны у заболевшего зуба; при надавливании на этот участок десны тупым концом инструмента возникает углубление, которое после удаления инструмента исчезает не сразу (симптом вазопареза). При пальпации десны больной испытывает неприятные ощущения или боль. Перкуссия нелеченого зуба вызывает повышенную чувствительность, а иногда и болевую реакцию.
Нередко наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Рентгенологически при хроническом гранулирующем периодонтите обнаруживают очаг разрежения кости в области верхушки корня с нечеткими контурами или неровной линией, деструкцией цемента и дентина в области верхушки зуба. Хронический гранулематозный периодонтит чаще проникает бессимптомно, реже больные жалуются на неприятные ощущения и незначительную болезненность при накусывании.
Анамнестически имеются указания на перенесенную в прошлом травму периодонта или болевые ощущения, связанные с развитием пульпита. При локализации гранулемы в области щечных корней верхних моляров и премоляров больные нередко указывают на выбухание кости соответственно проекции верхушек корней.
Объективно, причинный зуб может не иметь кариозной полости, коронка в цвете нередко изменена, отмечается наличие кариозной полости с распадом пульпы в каналах, и наконец, зуб может быть леченым, но с некачественно запломбированными каналами. Перкуссия зуба часто безболезненна, при пальпации на десне с вестибулярной поверхности может отмечаться болезненное выбухание соответственно проекции гранулемы.
При рентгенологическом обследовании выявляется картина четко очерченного разрежения костной ткани округлой формы. Иногда можно видеть деструкцию тканей зуба в области верхушки и гиперцементоз в боковых отделах корня.
Благоприятным исходом гранулематозного периодонтита при своевременно и правильно проведенном лечении является переход в фиброзную форму. При отсутствии лечения или неполном пломбировании корневого канала происходит превращение гранулемы в кистогранулему или корневую кисту зуба.
Обострившийся хронический периодонтит. Чаще дает обострение гранулирующий и гранулематозный периодонтит, реже - фиброзный. Так как обострение протекает при наличии деструктивных изменений в периодонте, то болезненность при накусывании на зуб не бывает такой резкой, как при остром гнойном периодонтите. Что касается остальных симптомов (постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфоузлов), то они могут нарастать в такой же последовательности, как и при остром гнойном периодонтите.
Объективно, отмечаются наличие глубокой кариозной полости (зуб может быть нелеченым или пломбированным), отсутствие болезненности при зондировании, резкая боль при перкуссии, как вертикальной, так и горизонтальной, в меньшей степени. Зуб может быть изменен в цвете, подвижен. При осмотре определяется отёк, гиперемия слизистой оболочки и нередко кожи, над областью причинного зуба сглаженность переходной складки, пальпация этой области болезненна. Реакция тканей зуба на температурные раздражители отсутствует.

Периодонтит (periodontitis) - воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели (периодонтит), - может быть инфекционным, травматическим и медикаментозным.

Инфекционный периодонтит возникает при внедрении аутоинфекции, находящейся в полости рта. Чаще поражается корневая оболочка у верхушки зуба, реже - краевой отдел периодонта.

Травматический периодонтит развивается в результате как однократной (удар, ушиб), так и хронической травмы (нарушение окклюзии при завышении высоты зуба искусственной коронкой, пломбой; при наличии вредных привычек - удерживание в зубах гвоздей, перекусывание ниток, лузганье семечек, разгрызание орехов и др.). Медикаментозный периодонтит может возникать при лечении пульпита, когда при обработке канала применяют сильнодействующие лекарственные вещества, а также вследствие аллергической реакции периодонта на лекарства. В клинической практике наиболее часто встречаются инфекционные верхушечные периодонтиты.

По данным клинической картины и патологоанатомическим изменениям воспалительные поражения периодонта можно выделить следующие группы (по И.Г.Лукомскому):

I. Острый периодонтит

1. Серозный (ограниченный и разлитой)

2. Гнойный (ограниченный и разлитой)

II. Хронический периодонтит

1. Гранулирующий

2. Гранулематозный

3. Фиброзный

III. Хронический периодонтит в стадии обострения.

Классификаци периодонтитов ВОЗ (МКБ-10)

К04 Болезни периапикальных тканей

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

Острый апикальный периодонтит БДУ

К04.5 Хронический апикальный периодонти т

Апикальная гранулёма

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

дентальный
дентоальвеолярный
периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения.

К04.60 Имеющий сообщение [свищ] с верхнечелюстной пазухой

К04.61 Имеющий сообщение [свищ] с носовой полостью

К04.62 Имеющий сообщение [свищ] с полостью рта

К04.63 Имеющий сообщение [свищ] с кожей

К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточнённый

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

Дентальный абсцесс
Дентоальвеолярный абсцесс
Периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения
Периапикальный абсцесс без свища

К04.8 Корневая киста

Проект

Хронический периодонтит

2. Код протокола: P-T-St-012

Код (коды) по МКБ-10: К04

4. Определение: Хронический периодонтит– хроническое воспалительное заболевание тканей периодонта.

5. Классификация:

5.1. Классификация периодонтитов по Колесову с соавторами (1991):

1. Хронический периодонтит:

· Фиброзный;

· Гранулирующий

· Гранулематозный

2. Обострившийся хронический периодонтит

6. Факторы риска:

1. Острое или хроническое воспаление пульпы

2. Передозировка или удлинение экспозиции действия девитализирующих средств при лечении пульпита

3. Травма периодонта при экстирпации пульпы или обработке корневого канала

4. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита

5. Применение сильнодействующих антисептиков

6. Проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня

7. Аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты

8. Механическая перегрузка зуба (ортодонтическое вмешательство, завышение прикуса на пломбе или коронке).

7. Первичная профилактика:

Система социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды.

8. Диагностические критерии:

8.1. Жалобы и анамнез:

Жалоб обычно не бывает, болезнь протекает бессимптомно. Может возникать как исход острого периодонтита и в результате излечения других форм периодонтита, может быть исходом ранее леченого пульпита, может возникнуть в результате перегрузки или травматической артикуляции.

Может пройти бессимптомно. Обычно возникает из острого или может быть одной из стадий развития хронического воспаления. Могут быть слабые болевые ощущения (чувство тяжести, распирания, неловкости), незначительная болезненность при накусывании на больной зуб. Из анамнеза можно обнаружить, что эти болевые ощущения периодически повторяются, могут быть появления свища, из свища возможно выделение гнойного отделяемого.

Чаще субъективные и объективные данные отсутствуют. Иногда может давать симптомы хронического гранулирующего периодонтита.

Из хронических форм чаще обостряются гранулирующий и гранулематозный периодонтиты, фиброзный – реже. Постоянная ноющая боль, отек мягких тканей, подвижность зуба. Может быть недомогание, головная боль, плохой сон, повышенная температура.

8.2. Физикальное обследование:

Хронический фиброзный периодонтит. Перкуссия зуба безболезненна, изменения на слизистой оболочке десны в области больного зуба отсутствует.

Хронический гранулирующий периодонтит. Можно обнаружить гиперемию десны у причинного зуба. Возникает симптом вазопореза. При пальпации десны возникают неприятные или болевые ощущения. Перкуссия болезненна. Нередко наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Хронический гранулематозный периодонтит. Чаще субъективные и объективные данные отсутствуют.

Обострение хронического периодонтита. Коллатеральный отек мягких тканей, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, подвижность зуба, болезненная пальпация по переходной складке в области больного зуба.

8.3. Лабораторные исследования: не проводятся

8.4. Инструментальные исследования:

– Зондирование;

– Перкуссия;

– Рентгенологические методы исследования

Хронический фиброзный периодонтит. На рентгенограмме можно обнаружить деформацию периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня. Резорбции костной стенки альвеолы и цемента зуба нет.

Хронический гранулирующий периодонтит. На рентгенограмме разрежение кости в области верхушки корня с нечеткими контурами или неровной ломаной линией, ограничивающей грануляционную ткань от кости.

Хронический гранулематозный периодонтит. На рентгенограмме обнаруживается небольшой очаг разрежения с отчетливо отграниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см в поперечнике.

Обострение хронического периодонтита. На рентгенограмме определяется форма воспаления, предшествующая обострению. Уменьшается четкость границ разрежения костной ткани при обострении хронического фиброзного и гранулематозного периодонтитов. Хронический гранулирующий периодонтит в стадии обострения проявляется большей смазанностью рисунка.

8.5. Показания для консультации специалистов:

При множественном поражении зубов кариозным процессом – консультация хирурга-стоматолога, эндокринолога, терапевта, оториноларинголога, ревматолога, гастроэнтеролога, диетолога.

8.6. Дифференциальный диагноз:

Хронический периодонтит дифференцируют со средним кариесом, глубоким кариесом, хроническим гангренозным пульпитом.

9. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные:

– сбор анамнеза и жалоб;

– внешний осмотр челюстно-лицевой области;

– определение прикуса;

– зондирование зуба;

– перкуссия зуба;

– термодиагностика зуба;

Дополнительные:

– рентгенологические методы исследования.

10. Тактика лечения: Очаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма, поэтому проводимые лечебные мероприятия должны активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма.

Основные принципы лечения периодонтита заключается в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, лечение заверхушечного очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала.

Применяют следующие методы лечения:

1. Инструментальный метод (включающий и медикаментозное лечение);

2. Физиотерапевтический метод (внутриканальное УВЧ, метод диатермокоагуляции, ионофорез, электрофорез, депофорез корневых каналов, лазер и др.);

3. Метод частичного эндодонтического вмешательства (резорцин-формалиновый метод);

4. Хирургические методы лечения - резекция верхушки корня, гемисекция, реплантация зуба,короносепарация.

10.1. Цели лечения: Остановка патологического процесса,предупреждение сенсибилизации организма, восстановление анатомической формы и функции зуба, предупреждение развития осложнений, восстановление эстетики зубного ряда.

10.2. Немедикаментозное лечение:

Обучение гигиене полости рта,

Професиональная чистка зубов (по показаниям),

Раскрытие полости зуба,

Механическая обработка корневого канала,

Шлифование пломб

Операция резекции верхушки корня зуба по показаниям,

Операция реплантации зуба по показаниям,

Операция гемисекция по показаниям

Операция короносепарация по показаниям

10.3. Медикаментозное лечение (медикаменты зарегистрированные в РК):

Местное обезболивание (анестетики),

Общее обезболивание (по показаниям) - (средства для наркоза),

Обработка кариозной полости медикаментозная,

Медикаментозная обработка корневого канала,

Антисептические средства (перекись водорода, хлорфиллипт, хлоргексидин и др.),

Ферментные препараты (трипсин, химотрипсин и др),

Препараты содержащие йод (йодинол, йодид калия и др.),

Анальгезирующие и нестероидные противовоспалительные средства,

Противомикробные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, антигистаминные препараты и др.),

Формальдегидсодержащие препараты,

Препараты на основе гидроксида кальция,

Пломбирование корневых каналов

Ретроградное пломбирование корневых каналов по показаниям

Пломбирование кариозной полости (цементы стеклоиономерные, композитные пломбировочные материалы(химического и светового отверждения)),

Электрофорез корневого канала

Депофорез корневого канала

Диатермокоагуляция десневого сосочка, содержимого канала

10.4. Показания к госпитализации: нет

10.5. Профилактические мероприятия:

Гигиеническое воспитание и обучение гигиене полости рта;

Применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в воде);

Рациональное питание (витаминизация, употребление овощей и фруктов и молочных продуктов, ограничение углеводистой пищи);

Санация полости рта;

Проведение реминерализующей терапии;

Повторные ежегодные осмотры в зависимости от степени активности кариозного процесса;

Профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок (фиссурит и др.),

10.6. Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: Не проводятся

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Неоднозначные трактовки форм воспаления периодона и основных методов лечения породили множество классификаций, предложенных ведущими мировыми специалистами в этой области стоматологии.

Периодонтит - воспалительное заболевание периодонта, т.е. соединительных тканей, окружающих корень зуба.

Классифицировать периодонтиты по ряду признаков необходимо потому, что при разных формах течения данного заболевания лечебные тактики могут иметь значительные отличия.

Классификация по происхождению

Инфекционный

Данная форма периодонтита является самой распространённой. Причиной его возникновения является микрофлора, чаще всего проникающая в периодонт из корневого канала через верхушечное отверстие.

Другими путями инфицирования являются маргинальный (краевой) периодонт (при глубоких зубодесневых и костных карманах) и периодонт соседнего зуба (при образовании кисты значительного размера, разросшейся до вовлечения в процесс корней соседних зубов).

Фото: Маргинальный и боковой периодонтиты

Возможность попадания микрофлоры в область периодонта с током крови рядом врачей расценивается как маловероятная и обычно допускается при периодонтитах с невыясненной этиологией (причиной).

Травматический

Возникает при воздействии на периодонт нагрузки, превышающей его физиологические возможности.

Такая перегрузка может быть острой и кратковременной (удар, ушиб) или хронической (перегруженность зуба выступающей пломбой, несъёмным или съёмным протезом, при нарушении прикуса, при вредных привычках - удерживать курительную трубку передними зубами, и т.п.).

Травма периодонта зависит не только от интенсивности травмирующего фактора, но и от состояния самого периодонта. Если периодонт сильно повреждён или значительно утрачен, например, вследствие пародонтоза, то даже нормальная, физиологичная нагрузка может стать травмирующей.

Медикаментозный

Возникает при раздражающем воздействии на периодонт медицинских препаратов. Это может быть действие ошибочно применённых веществ, не предназначенных для использования в полости рта, или необходимых препаратов, но с нарушением требуемой технологии или рекомендуемой концентрации.

Фото: Медикаментозный (мышьяковистый) периодонтит

Вызвать медикаментозный периодонтит могут устаревшие методы лечения (при обработке каналов по Дубровину раствором «царской водки»), длительное наложение мышьяковистых паст при лечении пульпита.

При нарушении технологии внутриканального отбеливания также могут возникнуть нежелательные осложнения в виде периодонтита.

Травматический и медикаментозный периодонтиты первое время могут вести себя как асептические, но лёгкое присоединение инфекции быстро переводит эти формы воспаления в инфекционную.

Видео: периодонтит

Классификация периодонтитов по МКБ-10 (ВОЗ)

Международная организация подошла к классификации периодонтитов всесторонне. Она предложила классификацию, которая учитывает не только острое или хроническое течение заболевания, но и наиболее часто встречающиеся виды осложнений.

Такой подход к обследованию и лечению различных форм периодонтитов помогает более полно воздействовать на все механизмы развития патологического процесса, а также объединять действия различных специалистов (например, стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург и ЛОР).

В МКБ-10 периодонтиты обозначены в разделе К04 - болезни периапикальных тканей.

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

Острый апикальный периодонтит - один из классических вариантов, с чётко обозначенными причиной и клиническими проявлениями. Первоочередная задача врача - снятие остроты процесса, а также источника инфицирования.

К04.5 Хронический апикальный периодонтит

Апикальная гранулёма - имеется давний очаг инфекции. При большом размере гранулёмы следует рассматривать и хирургические методы лечения, например резекцию, усечение корневой верхушки

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом:

дентальный
дентоальвеолярный,
периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения.

Свищи разделяются в зависимости от того, с чем имеется сообщение:

К04.60 Имеющий сообщение [свищ] с верхнечелюстной пазухой.
К04.61 Имеющий сообщение [свищ] с носовой полостью.
К04.62 Имеющий сообщение [свищ] с полостью рта.
К04.63 Имеющий сообщение [свищ] с кожей.
К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточнённый.

Фото: Свищ, имеющий сообщение с полостью рта (слева) и с кожей (справа)

Эти диагнозы подразумевают возможность тесного сотрудничества со специалистами по лечению ЛОР-органов. Если есть свищевой ход в гайморову пазуху, без гайморита никак не обойдётся.

Если процесс давний, застарелый, то вполне возможно, что и свищ сформирован и после ликвидации причины сам уже не рассосётся. Следует подумать о хирургическом иссечении.

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

Дентальный абсцесс,
Дентоальвеолярный абсцесс,
Периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения,
Периапикальный абсцесс без свища.

К04.8 Корневая киста

К04.80 Апикальная и боковая.

Корневая киста требует либо длительного воздействия, либо более решительного (хирургического).

При консервативном лечении следует дренировать кистозную полость, а также ликвидировать микрофлору, поддерживающую рост кисты. Кроме того, необходимо разрушит внутреннюю выстилку кисты, дав возможность восстановлению костной ткани.

По Лукомскому

Классификация по Лукомскому на сегодняшний день является наиболее востребованной в практической стоматологии. При небольшом объёме она охватывает и характеризует все клинически значимые формы периодонтитов, при диагностике и лечении которых могут быть принципиальные различия.

Острый периодонтит

Острый периодонтит разделяется на:

серозный . Жалобы на дискомфорт или болезненность, усиливающиеся при постукивании по зубу. Возможно чувство распирания. Интенсивность жалоб постепенно нарастают. При осмотре выявляется большая пломба или значительный дефект коронки зуба, зондирование и термопроба которого безболезненны.
гнойный . Жалобы на сильную, рвущую, пульсирующую боль, значительно увеличивающуюся при малейшем прикосновении к зубу (при закрывании рта). Возможен отёк прилежащих мягких тканей, а также увеличение и болезненность ближайших лимфатических узлов. Нередко острый гнойный периодонтит сопровождается общими расстройствами организма: слабостью, повышением температуры, ознобом.

Хронические формы периодонтитов могут являться следствием острых, но могут возникать и как изначально хронические. Жалобы обычно не выражены или весьма незначительны, например, в виде лёгкой болезненности при постукивании по зубу.

Зуб может иметь большую пломбу или быть сильно разрушен, часто изменён в цвете.

Основным методом диагностики хронических периодонтитов является рентгенография, она же является и методом дифференциальной диагностики между отдельными формами хронических воспалений периодонта.

Гранулирующий

Рентгенологически проявляется неравномерным расширением периодонтальной щели в области верхушечного отверстия. Расширение не имеет чётких контуров, размеры колеблются от 1–2 до 5–8 мм.

Гранулематозный

На снимке выглядит как округлый очаг разрушения костной структуры с чёткими, контрастными краями.

Может располагаться как в области верхушки корня, соприкасаясь с ней, так и окаймлять значительную часть нижней трети корня зуба. При дальнейшем прогрессировании процесса перерастает в околокорневую кисту.

Фиброзный

Проявляется в виде равномерного расширения периодонта либо только в области верхушки корня, либо на всём протяжении. При этом часто костная стенка лунки зуба не имеет признаков разрушения.

Если такой процесс наблюдается у зуба, ранее подвергнутому эндодонтическому лечению, если жалоб нет и состояние корневой пломбы не вызывает нареканий, то проведения лечения не требуется.

Хронический в стадии обострения

Клинически проявляется как острый периодонтит, но имеет рентгенологические признаки хронического. Часто сопровождается появлением припухлости (периоститом) и/или наличием свищевых ходов с активным гнойным отделяемым.

Хронический периодонтит - серьёзное осложнение не лечённого, или не вылеченного кариеса. Он является источником очень активной микрофлоры, способной дать как местные осложнения (периостит, остеомиелит, абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области), так и нанести общий вред организму (сепсис).

Особенно опасны периодонтальные очаги во время беременности. Поэтому задача каждого человека - не допускать появления любых форм периодонтитов и своевременно обращаться к стоматологу для оказания квалифицированной помощи.

Неоднозначные определения видов воспаления периодонтита и способов лечения привели к появлению классификаций, которые составили специалисты стоматологической области.

Периодонтит - это заболевание, вызванное поражением соединительных тканей, которые находятся вокруг зубного корня.

Группировка периодонтитов по определенным характеристикам нужна для того, чтобы при разных формах воспалительного процесса могло быть назначено соответствующее лечение, так как для каждого вида оно существенно отличается.