Кожные покровы – это естественный врожденный барьер, защищающий организм от попадания агрессивных внешних факторов. При повреждении кожных покровов, инфицирование раны неизбежно, потому важно вовремя провести обработку раны и оградить ее от внешней среды.

Фото 1. Первичная обработка возможна, пока в ране не появился гной. Источник: Flickr (Betsy Quezada).

Что такое первичная хирургическая обработка ран

Первичной называется обработка раны, которую проводят в первые 72 часа после образования повреждения кожи . Основное условие при этом – отсутствие гнойного воспаление. означает, что первичную обработку проводить нельзя.

Это важно! При любом ранении, порезе, укусе или другом повреждении в незащищенные кожей ткани всегда проникают патогенные микроорганизмы. Образование гноя в этих условиях – вопрос времени. Чем сильнее загрязнена рана, и чем интенсивнее в ней размножается патогенная флора, тем быстрее образуется гной. ПХО необходима для того, чтобы предупредить нагноение.

ПХО проводят в стерильных условиях в малой операционной или перевязочной. Чаще всего этим занимаются травмпункты или отделения общей хирургии.

Врач иссекает загрязненные участки кожи, промывает рану, обеспечивает гемостаз и сопоставляет ткани.

При своевременно проведенной первичной обработке исключается возникновение осложнений, не остается рубцов после эпителизации.

Виды ПХО

Этот вариант обработки по времени делится на три вида:

• Ранний . Его проводят в первые 24 часа после образования раны. В это время ткани наименее заражены.
• Отсроченный . Его выполняют не раньше, чем через сутки, но не позже, чем через двое суток после травмы в том случае, если еще не образовался гной. Такие раны загрязнены сильнее, их необходимо дренировать и нельзя ушивать «наглухо».
• Поздний . Выполняют его в тех редких случаях, когда на третьи сутки еще не произошло нагноение. Однако после обработки рану всё равно не ушивают, а наблюдают за ней не менее 5 дней.

После 72 часов, независимо от состояния раневой поверхности, проводят вторичную обработку.

Фото 2. По истечение 72 часов потребуется более серьезное вмешательство. Источник: Flickr (kortrightah).

Классификация и особенности швов при ранах

Важным этапом ПХО является ушивание раны . Именно этот этап определяет, как будут заживать ткани, как долго пострадавший будет лежать в больнице и какие действия будут производиться после ПХО.

Выделяют следующие виды швов , накладываемых при различных повреждениях тканей:

• Первичный . Рану ушивают полностью сразу после обработки. Его при ПХО использую чаще всего.
• Первично-отсроченный . В этом случае рану сразу не закрывают, а ушивание проводят на 1-5 сутки. Используют для поздних ПХО.
• Отсроченный . Рана начинает заживать самостоятельно, а швы накладывают только после начала разрастания грануляционной ткани. Происходит это через 6 дней после ранения, но не позже 21 дня.
• Поздний . От момента ранения до ушивания проходит 21 день. Шов накладывают, если за это время рана не зажила самостоятельно.

В случае, если повреждение тканей не распространяется глубже эпителия, рана заживает самостоятельно без наложения швов.

Если даже поздний шов не дал результатов или наложить его невозможно, для закрытия раны проводят кожную пластику.

Это интересно! Существует два вида заживления раны: первичное и вторичное. В первом случае происходит эпителизация повреждения, края раны затягиваются бесследно. Возможно это, если от края до края раны расстояние менее 1 см. Вторичное натяжение проходит с образованием молодой соединительной ткани (грануляционной) в этом случае часто остаются шрамы и рубцы.

Процедура проведения ПХО (этапы)

При ПХО важно соблюдать строгую последовательность действий. Алгоритм действий:

• Промывание раны , очищение от одежды и других инородных предметов;
• Обработка кожи вокруг раны;
• Обкалывание раны анестетиком;
• Разрез краев раны для формирования более широкого доступа и лучшего последующего сопоставления тканей;
• Иссечение стенок раны: позволяет удалить некротизированные и уже зараженные ткани (разрезы на 0.5-1см);
• Промывание тканей растворами антисептиков: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, бриллиантовую зелень и другие анилиновые красители при этом не используют;
• Остановка кровотечения в том случае, если антисептики не справились с этой задачей (накладывают сосудистые швы или применяют электрокоагулятор);
• Сшивание глубоких поврежденных тканей (мышцы, фасции);
• Установка дренажа в рану;
• Ушивание (в том случае, если накладывают первичный шов);
• Обработка кожи поверх шва, наложение стерильной повязки.

Если рана полностью ушита, пациент может отправиться домой, но приходить к врачу на перевязки каждое утро. Если рана не была ушита, рекомендуется остаться в стационаре.

Вторичная обработка раны

Этот вид обработки проводится в том случае, если в ране уже начал образовываться гной или с момента ее получения прошло больше 72 часов .

Вторичная обработка - это уже более серьезное оперативное вмешательство. При этом делают широкие разрезыс контрапертурами для выведения гноя, устанавливают пассивные или активные дренажи, удаляют все омертвевшие ткани.

Такие раны не ушивают до тех пор, пока не выйдет весь гной. При этом могут образовываться значительные дефекты тканей , которые заживают очень длительное время с образованием рубцов и келоидов.

Это важно! Помимо хирургических обработок, при ранениях рекомендовано пройти противостолбнячную и антибактериальную терапию.

14. Принципы и методы лечения гнойных ран. Роль дренирования гнойных ран. Способы дренирования.

15. Стерилизации инструментария и операционного материала в свете профилактики вич-инфекции и вирусных гепатитов.

6. Препараты и компоненты крови. Кровезамещающие жидкости. Принципы их применения

1. Оценка пригодности гемотрансфузионной среды для

7. Значение резус-фактора при переливании компонентов крови. Осложнения, связанные с переливанием резус-несовместимой крови и их профилактика.

9. Определение резус-принадлежности и проведение пробы на резус-совместимость.

10. Показания и противопоказания к переливанию компонентов крови. Аутогемотрансфузия и реинфузия крови.

11. Теория изогемагглютинации. Системы и группы крови

12. Пробы на совместимость при переливании компонентов крови. Перекрестный метод определения групповой принадлежности.

13. Способы определения групповой принадлежности. Перекрестный метод определения групп крови по системе «аво», его предназначение.

Основные точки пальцевого прижатия артерий

1.Понятие о травматизме. Виды травматизма. Профилактика травматизма. Организация первой доврачебной помощи при травмах.

2. Основные клинические проявления и диагностика повреждения полого органа при тупой травме живота.

3. Неправильно сросшийся перелом. Несросшийся перелом. Псевдоартрозы. Причины, профилактика, лечение.

4. Клиника и диагностика повреждений паренхиматозных органов при тупой травме живота.

5. Острые поражения холодом. Отморожение. Факторы, понижающие сопротивляемость организма к воздействию холода

6. Травма грудной клетки. Диагностика пневмоторакса и гемоторакса

8. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Виды вытяжения.

9. Классификация переломов костей, принципы диагностики и лечения.

10. Травматический шок, клиника, принципы лечения.

11. Классификация ран в зависимости от характера ранящего агента и инфицированности.

12. Травматический вывих плеча. Классификация, методы вправления. Понятие о «привычном» вывихе, причины, особенности лечения.

13. Одномоментная ручная репозиция переломов. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов.

14. Клиника перелома костей. Абсолютные и относительные признаки перелома. Виды смещения костных отломков.

15. Диагностика и принципы лечения повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при травме живота. Повреждения печени

Повреждения селезенки

Диагностика травмы живота

16. Первая помощь больным с переломами костей. Способы иммобилизации при транспортировке переломов костей.

17. Клиника и диагностика повреждения полых органов при тупой травме живота.

18. Синдром длительного сдавления (травматический токсикоз), основные моменты патогенеза и принципы лечения.Из учебника (вопр 24 из лекции)

19. Виды пневмоторакса, причины, первая помощь, принципы лечения.

20. Способы лечения переломов костей, показания и противопоказания к хирургическому лечению переломов.

21. Заживление раны первичным натяжением, патогенез, способствующие условия. Механизмы феномена «раневой контракции».

22. Виды, принципы и правила хирургической обработки ран. Виды швов.

23. Заживление ран вторичным натяжением. Биологическая роль отека и механизмы феномена «раневой контракции».

25. Механизм и виды смещения костных отломков при переломах длинных трубчатых костей. Показания к хирургическому лечению переломов костей.

27. Травма грудной клетки. Диагностика пневмоторакса и гемоторакса, принципы лечения.

28. Клиника и диагностика повреждений паренхиматозных органов при тупой травме живота.

29. Виды остеосинтеза, показания к применению. Метод внеочагового дистракционного-компресионного и аппараты для его осуществления.

30.Электротравма, особенности патогенеза и клиники, первая помощь.

31. Травматические вывихи плеча, классификация, методы лечения.

32. Закрытые повреждения мягких тканей, классификация. Диагностика и принципы лечения.

33.Организация помощи травматологическим больным. Травматизм, определение, классификация.

34. Сотрясение и ушиб головного мозга, определение, классификация, диагностика.

35.Ожоги. Характеристика по степеням. Особенности ожогового шока.

36.Характеристика ожогов по площади, глубине поражения. Способы определения площади ожоговой поверхности.

37.Химические ожоги, патогенез. Клиника, первая помощь.

38.Классификация ожогов по глубине поражения, методы расчета прогноза лечения и объема инфузии.

39.Пересадка кожи, способы, показания, осложнения.

40. Отморожения, определение, классификация по глубине поражения. Оказание первой помощи и лечение отморожений в дореактивном периоде.

41. Ожоговая болезнь, стадии, клиника, принципы лечения.

II стадия. Острая ожоговая токсемия

III стадия. Септикотоксемия

IV стадия. Реконвалесценция

42. Хронические поражения холодом, классификация, клиника.

43. Первичная хирургическая обработка ран. Виды, показания и противопоказания.

44. Заживление ран вторичным натяжением. Биологическая роль грануляций. Фазы течения раневого процесса (по м.И.Кузину).

45. Виды заживления ран. Условия заживления раны первичным натяжением. Принципы и техника первичной хиругической обработки ран.

46. Раны, определением, классификация, клинические признаки чистых и гнойных ран.

47. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов.

48. Лечение ран в фазу воспаления. Профилактика вторичной раневой инфекции.

47. Принципы и правила первичной хирургической обработки ран. Виды швов.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого за­живления раны и предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.

Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимо­сти от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.

Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомиче­ских соотношений.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны со­стоит из следующих моментов;

1) широкое рассечение раны;

2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;

4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;

5) дренирования раны;

6) иммобилизации поврежденной конечности.

ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предва­рительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.

Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят по­степенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размя­тых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматри­вают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необхо­димо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тка­ней, сосудов и нервов.

Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ране­ния и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дрениро­вание. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупре­ждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первич­ным натяжением.

Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.

Различают следующие виды швов.

Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные ра­ны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не про­изошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсрочен­ные швы можно накладывать в виде провизорных - сразу после проведения ПХО - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.

Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда воз­можно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вто­ричных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют ги­пергрануляции.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:

1) мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов;

3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится боль­шое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);

4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отвер­стиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.

"

I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях верхней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.

I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях нижней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.

I. Поэтому первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.

II. Первичный осмотр пострадавшего и оказание первой помощи при состояниях,

Цель: уменьшить микробное загрязнение раны.

Показания: наличие раны.

Ресурсы : 2 пинцета, бикс со стерильным материалом, стерильный перевязочный материал, растворы антисептиков стерильные перчатки, 2 мл 50% анальгин, 2 мл 1% димедрол, 1% йодонат, или 70 % спирт; емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Усадите больного лицом к себе, успокойте.

2. Объясните ход предстоящей манипуляции.

3. Обработайте руки спиртом и оденьте стерильные перчатки.

4. Проведите осмотр раны.

5. Сделайте обезболивающее средство 2 мл 50% анальгина, 2 мл 1% димедрола.

6. Обработайте область кожу вокруг раны 1% раствором йодоната с помощью стерильного шарика или салфетки на пинцете 2 раза, или 70 % спиртом.

7. Положите пинцетом стерильную салфетку.

8. Закрепите перевязочный материал любым из способов.

9. Снимите перчатки и опустите в КБУ.

10. Госпитализация в стационар.

Примечание:

Проведение остановки кровотечения в ране - смотрите стандарт;

Профилактика столбняка и газовой гангрены проводится в поликлинике или в приемном отделении хирургического стационара:

При укушенных ранах проводится экстренная профилактика бешенства и становится на учет.

Стандарт «Техника проведения перевязки»

Цель: смена повязки, уменьшить микробное загрязнение раны, защита раны от попадания микробов из вне.

Показания: наличие раны.

Ресурсы: 1.1, 3% раствор перекиси водорода (или раствор фурациллина, или 0,5% раствор перманганата калия); 2. 0,5% раствор нашатырного спирта, 1% раствор йодоната (или йодопирона, 1% раствор бриллиантовой зелени), спирт 70 %, 10% раствор хлорида натрия; 3. Пинцет, стерильные ватные шарики, стерильные турунды, салфетки, лейкопластырь, бинт; емкость КБУ. Алгоритм действия:

2. Наденьте стерильные перчатки

3. Снимите старую повязку пинцетом, вдоль раны, от одного конца к другому.

4. Отмочите присохшую повязку, используя 3% раствор перекиси водорода (или раствор фурациллина, или 0,5% раствор перманганата калия).

5. Осмотрите рану и окружающие её ткани.

6. Произведите туалет кожи вокруг раны сначала сухим шариком, затем смоченным в 0,5% растворе нашатырного спирта, от края раны к периферии.

7. Обрабо тайте кожу вокруг раны одним из антисептиков - 1% йодонатом (йодопироном, 1% раствором бриллиантовой зелени), а затем спиртом.

Примечание: Не касайтесь рукой к той части инструмента, которая соприкасается с раной.

8. Промойте рану 3% раствором перекиси водорода, если в ране есть гнойное отделяемое, используя шарики в зажиме

9. Осушите рану и оставьте в ране турунду или тампон смоченный 10% раствором хлорида натрия.

10. Наложите новую повязку, используя стерильные салфетки, при необходимости ватники.

11. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.

12. Снимите перчатки и опустите в КБУ.

Стандарт «Техника проведения перевязки чистой послеоперационной раны»

Цель: ревизия раны и наложение асептической повязки.

Показания: наличие послеоперационной раны.

Ресурсы: стерильный лоток; стерильные резиновые перчатки; стерильный перевязочный материал; пинцеты; 1% раствор йодоната; емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.

4. Проведите пальпацию вокруг шва.

5. Обработайте шов промокательными движениями раствором йодоната салфеткой на пинцете.

6. Наложите сухую салфетку на рану стерильным пинцетом.

7. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.

8. Использованный инструмент, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ;

Стандарт «Техника проведения перевязки гнойной раны»

Цель: соблюдение антисептики в ране.

Показание: наличие гнойной раны.

Ресурсы: стерильный лоток; резиновые перчатки; перевязочный материал; пинцеты; зонд желобоватый; шприц с тупой иглой; плоские резиновые дренажи; раствор антисептика; ранорасширители; 3% раствор перекиси водорода; 1% раствор йодоната; емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.

2. Наденьте резиновые перчатки.

3. Снимите пинцетом грязную салфетку с раны.

4. Удалите из раны пинцетом плоский резиновый дренаж.

5. Обработайте вокруг раны 3% раствором перекиси водорода салфеткой на пинцете.

6. Высушите вокруг раны салфеткой на пинцете.

7. Обработайте вокруг раны 1% раствором йодоната салфеткой на пинцете.

8. Осмотрите рану с помощью ранорасширителя, или зонда.

9. Промойте рану 3% раствором перекиси водорода с помощью шприца и тупой иглы.

10. Высушите рану салфеткой на пинцете.

11. Сбросьте все использованные инструменты в лоток для грязного инструментария.

12. Обработайте кожу вокруг раны 1% раствором йодоната салфеткой на пинцете.

13. Введите в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и

14. Наложите пинцетом салфетку, смоченную в антисептическом растворе.

15. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.

16. Использованный инструментарий, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ.

Стандарт «Проведение специфической профилактики столбняка»

Цель: для экстренной специфической профилактики столбняка.

Показания: наличие ран, ожогов II-III степени, отморожения и прочее.

Ресурсы: стерильные перчатки, спирт, стерильный перевязочный материал, шприц, антистолбнячный анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ- сыворотку противостолбнячную очищенную методом пептического переваривания концентрированную, жидкую (ППС); емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.

2. Наденьте резиновые перчатки.

3. Обработайте кожу 70% спиртом.

4. Введите внутрикожно в область разгибательной поверхности предплечья 0,1мл разведенной в пропорции 1:100 противостолбнячной сыворотки.

6. Наблюдайте за пациентом в течение часа.

7. Использованный инструментарий, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ.

Примечание:

Профилактика столбняка проводится после пробы на чувствительность;

С лечебной целью ППС вводят больным в максимально ранние сроки от начала заболевания в дозе 100 000- 200 000 ME;

Сыворотку вводят внутривенно или в спинномозговой канал:

В зависимости от тяжести заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения рефлекторных судорог.

Опистотонус

Стандарт «Техника наложения швов на кожу»

Цель: соединить края раны.

Показания: наличие раны.

Оглавление темы "Хирургическая обработка ран.":
1. Заживление раны первичным натяжением. Заживление раны вторичным натяжением. Заживление под струпом.
2. ПХО. Хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны.
3. Сосудистый шов. Шов по Каррелю. Сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. Этапы выполнения сосудистого шва.
4. Операции на венах конечностей. Венепункция. Пункция вены. Венесекция. Вскрытие вены. Техника венепункции, венесекции.
5. Шов сухожилий. Показания к наложению шва на сухожилие. Техника наложения шва сухожилия.
6. Шов нерва. Показания к наложению шва на нервах. Цель сшивания нерва. Техника наложения шва на нерв.

ПХО. Хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны.

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.

Цель хирургической обработки раны - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.

Иссечение краёв раны при первичной хирургической обработке .

Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок (рис. 2.29).

При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.

Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.

Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое - мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани.

При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности.

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.

Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны)

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастаниясухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4-5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование - введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.

ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом реанимации и анестезиологии

лечение РАН

Учебное пособие

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев ; д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Б.Б. Капустин ; к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии А.М. Романов.

Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н., профессор М.А. Нартайлаков ; заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами урологии, эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», д.м.н., профессор А.М. Машкин .

В учебном пособии рассмотрены вопросы хирургического лечения ран и ранений мягких тканей и полостей. Предложены классификации раневого процесса, первичная хирургическая обработка ран в условиях мирного и военного времени. Обсуждены вопросы профилактики хирургической инфекции. Учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультета.

Лечение ран: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Общая характеристика и основные принципы хирургической обработки ран

Рана – повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожных и слизистых покровов. Под ранением понимают процесс повреждения тканей, всю сложную и многогранную совокупность тех патологических изменений, которые неизбежно возникают как в области самого раневого канала, так и во всём организме вследствие открытого повреждения.

Реакция организма на ранение: боль; кровопотеря (кровотечение); шок; резорбтивная лихорадка; раневая инфекция; раневое истощение.

Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении: первичное, вторичное, госпитальное.

Инфекция раны – патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют: сгустки крови, мертвые ткани, ассоциация бактерий, плохая аэрация, плохой отток; гипоксия тканей; поражение БОВ; лучевая болезнь; кровопотеря, шок; истощение; гиповитаминоз.

По степени инфицированности принято выделять асептические, свежеинфицированные (загрязненные) и гнойные раны.

Инфицированные (бактериально загрязненные) раны – раны, нанесенные вне операционной в течение 48-72 часов с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом или с кожных покровов пострадавшего. Высока вероятность инфицирования огнестрельных ран и ран с загрязнением землей, а также ран со значительным размножением тканей. Количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает «критического уровня», т.е. 10 5 -10 6 микробных клеток, а точнее колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г ткани, 1 мл экссудата или в 1 см 3 раневой поверхности. В такой ткани имеются клинические признаки воспаления, нередко наблюдается и системная воспалительная реакция организма. При этом раневой процесс может развиваться двумя путями: либо воспаление купируется и рана заживает первичным натяжением, либо в зоне травматического дефекта происходит микробная кумуляция, обсемененность достигает и часто превышает «критический уровень». Такая рана называется вторичной гнойной . О первичной гнойной ране говорят в тех случая, когда она образуется после хирургической обработки гнойного очага при острых гнойных заболеваниях мягких тканей (абсцесс, флегмона).

Гнойные раны отличаются от свежеинфицированных наличием в них инфекционного процесса со всеми классическими признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функций поврежденной зоны).

Основным методом лечения ран является их хирургическая обработка. Под этим понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждение раневой инфекции, которое может возникнуть и развиться. Практически хирургическая обработка ран слагается из рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязнённых участков повреждённых тканей, остановки кровотечения с удалением из полости раны излившейся крови, кровяных сгустков и инородных тел.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первое по счёту оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения. Главной задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции и обеспечение быстрого заживления раны.

Первичная хирургическая обработка в зависимости от срока операции подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю. Под ранней ПХО понимают операцию, произведённую до видимого развития инфекционного раневого процесса, т.е. в течение первых суток (24 часа) с момента травмы. Хирургическую обработку, произведённую на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) называют отсроченной ПХО раны. В случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при наличии развивающейся раневой инфекции (чаще после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней ПХОР .

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т.е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией (инфильтрация, отек, нагноение, флегмона).