Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап - мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок (lig.gastrocolicum, lig.hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов. Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент разводит их так, чтобы натянуть lig.gastrocolicum. Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне (рис. 12-14).

Рис. 12. Схема резекции желудка для выключения

а - площадь резекции желудка, б - окончательный вид резекции. (Из: Войлвнко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.)

Рис. 13. Схема классической резекции желудка с наложением анастомоза по типу Бильрот II

Рис. 14. Схема резекции желудка по Хофмайстеру-Финстереру

(Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. - М., 1975.)

Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a. colica media. Lig.gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на пересеченные участки лигатуры. Таким путем изолируют большую кривизну желудка на необходимом протяжении: влево - до намеченных границ резекции (как правило, до малососудистого поля большой кривизны на месте стыка правой и левой желудочно-сальниковых артерий), вправо - до начальной части двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig.hepatogastricum); накладывают на a. gastrica dextra, а затем на a.gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. Наложение лигатуры на центральный отрезок левой желудочной артерии является наиболее ответственным моментом в процессе мобилизации желудка (накладывают двойную лигатуру) и может быть произведено на следующих этапах операции.

Второй этап - отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед тем как отсечь правый конец желудка, находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж, в bursa omentalis, где удерживают посредством наложенного на нее эластического жома или проведенной через ее брыжейку толстой шелковой ниткой.

На мобилизованный верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают жом Пайра; под двенадцатиперстную кишку подводят марлевую салфетку; все после операции отгораживают большими марлевыми салфетками. Тотчас выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают двенадцатиперстную кишку ниже привратника и разрез ее смазывают йодом. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки.

Для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным-кисетным швом. Для закрытия культи используют также аппарат УКЛ-60, а затем погружают линию аппаратного шва узловыми серозно-мышечными. Шов культи двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляют, фиксируя к ней 3-4 кетгутовыми швами брюшину и фасцию (капсулу) прилегающего участка поджелудочной железы.

Третий этап - удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на правый (пилорический) конец желудка жом временно снимают, содержимое желудка удаляют электроотсосом, жом снова накладывают и культю укутывают марлевой салфеткой. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера. Зажимы накладывают со стороны малой и большой кривизны навстречу друг другу: верхний (со стороны малой кривизны) зажим захватывает 2 / 3 поперечника желудка, нижний (со стороны большой кривизны) - 1 / 3 его. Дистальнее (правее) и параллельно этим зажимам, на удаляемую часть желудка накладывают на всю его ширину раздавливающий жом Пайра.

После тщательной изоляции марлевыми компрессами отводят влево и кверху удаляемую часть желудка и отсекают ее скальпелем по раздавливающему жому. Затем приступают к ушиванию верхней части культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны. Ушивание производят непрерывным сквозным кетгутовым швом через все слои вокруг зажима, шов начинают внизу от места соприкосновения носиков зажимов и ведут по направлению кверху, к малой кривизне. Сняв верхний зажим, производят затягивание шва за его концы в тот момент, когда он дошел до малой кривизны. Затем таким же обвивным сквозным швом шьют в обратном направлении к большой кривизне до носика оставшегося нижнего зажима; здесь конец этого шва связывают с его началом. Закрыть просвет можно также гемостатическим швом: шьют непрерывным швом в том же направлении к малой кривизне, но все время под зажимом, прокалывая стенки последовательно то с передней, то с задней поверхности, причем каждый последующий вкол делают позади последнего выкола; дойдя до малой кривизны, зажим снимают; затем той же ниткой, уже обвивным швом, возвращаются обратно к началу шва; концы связывают, не обрезая их.

После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-мышечных узловых шелковых швов. Этими швами постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка и малой кривизной, ушивая при этом также участок десерозированной при перевязке левой желудочной артерии. Ушивать верхний участок просвета желудка можно также с помощью аппарата УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) танталовыми скобками. Аппарат производит закрытие просвета культи двухрядным швом; это ускоряет ход операции и обеспечивает герметичность.

Теперь к задней стенке культи желудка на участке нижней, не ушитой части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки. Сначала соединяют приводящий и отводящий концы петли; приводящий конец, взятый на расстоянии 8-10 см от flexura duodenojejunalis, фиксируют несколькими серозно-мышечными швами к нижнему участку ушитой культи, а затем отводящий конец петли фиксируют узловым швом у большой кривизны; таким образом, приводящий конец петли будет обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий - книзу, к большой кривизне. После этого рядом узловых серозно-мышечных швов соединяют обращенные друг к другу стенки петли кишки и задней стенки культи желудка. Соединение их надо производить так, чтобы линия шва на кишке шла не строго продольно оси кишки, а по спирали. Нити всех серозно-мышечных швов срезают, за исключением первого и последнего. Поле операции обкладывают марлевыми компрессами и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов; затем нижний, захваченный зажимом Кохера участок культи отсекают и удаляют электроотсосом содержимое желудка. Подтягивая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои. Закончив ушивание задних губ анастомоза, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи вворачивающего шва Шмидена. Образуемое соустье занимает нижнюю треть просвета желудка. Изолирующие салфетки меняют и накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих линию внутреннего шва анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. Проверяют проходимость (ширину) анастомоза. Большой сальник с поперечноободочной кишкой откидывают кверху, выводят анастомоз через окно в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют его узловыми швами к краям этого отверстия. После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.

Сегодня применяются современные методики в ходе проведения резекции желудка. Одной из самых известных техник является Бильрот. Существует два варианта проведения подобной операции. Они имеют определенные отличия. Тем, кто столкнулся с серьезными заболеваниями желудка, следует знать отличия Бильрот-1 и 2. Об особенностях этих методик пойдет речь далее.

Общее определение

Методики Бильрот-1 и 2 являются разновидностями резекции желудка. Это хирургическая операция, которая применяется при лечении серьезных заболеваний. В их число входят патологии желудка, а также двенадцатиперстной кишки. Методика подразумевает удаление части желудка. При этом восстанавливается целостность пищеварительного тракта. Для этого создается желудочно-кишечный анастомоз. Это соединение тканей по определенной технологии.

Бильрот является достаточно серьезной операцией. Она стала первым успешным хирургическим вмешательством подобного типа. Ныне методика совершенствуется. Появляются иные способы успешного удаления части желудка. Однако Бильрот до сих пор активно применяется в клиниках с мировым именем. Особенно известны высоким качеством хирургические операции, проведенные по представленной методике в Израиле.

Стоит отметить, что способ резекции во многом зависит от места расположения патологического процесса. Также на это влияет вид заболевания. Чаще всего Бильрот-1 и 2 назначают при язве желудка или раке. Перед проведением операции оценивается размер иссекаемого участка. Далее принимается решение о способе проведения резекции.

Методика Бильрот является одной из самых часто применяемых в ходе выполнения резекции желудка. Между этими техниками существует ряд отличий. Они появились в разное время. Однако Бильрот-1, хоть и является первой в своем роде методикой, и сегодня довольно эффективна.

Историческая справка

Резекция желудка по Бильрот была впервые успешно проведена 29.01.1881. Автором и исполнителем этой методики является Теодор Бильрот. Это немецкий хирург, ученый, который смог восстановить проходимость ЖКТ, проведя анастомоз малой кривизны желудка с двенадцатиперстной кишкой. Операция была проведена женщине 43 лет, которая страдала раком стенозирующего типа. Патология развивалась в пилорическом отделе желудка.

В этом же году в ноябре по этой же методике была проведена первая успешная резекция при пептической язве привратника. Больной после такого хирургического вмешательства выжил. Эта методика получила название Бильрот-1. После первой операции сам немецкий хирург стал создавать соединение не в малой, а большой кривизне желудка.

Конечно, техника того времени не могла называться безупречной. В конце 19 - начале 20 века много неприятностей при использовании представленной методики доставляла хирургам гастродуоденальная линия швов. Часто они оказывались несостоятельными. За это время было оперировано 34 пациента по Бильрот-1. 50% больных умерли.

Чтобы снизить смертность из-за несостоятельности швов, в 1891 году было предложено ушивать конец желудка, создавая соединение с двенадцатиперстной кишкой и задней стенкой желудка. Чуть позже анастомоз начали создавать с передней стенкой желудка. Также было предложено мобилизовать двенадцатиперстную кишку (в 1903 году). Этот маневр придумал ученый, хирург Кохер.

В результате в 1898 году на конгрессе немецких хирургов было установлено 2 основных метода резекции желудка по Бильрот-1 и 2.

Особенности и преимущества Бильрот-1

Чтобы понять, чем отличается Бильрот-1 от Бильрот-2, нужно рассмотреть особенности проведения каждой из этих операций. Они применяются при разных заболеваниях желудка. Первая методика отличается циркулярным типом иссечения отделов ЖКТ, которые поражены патологией. Впоследствии при этой операции накладывается анастомоз. Он находится между двенадцатиперстной кишкой и оставшейся частью желудка и создается по принципу «кольцо в кольцо».

При этом анатомия пищевода остается неизменной. Сохранившаяся часть желудка выполняет резервуарную функцию. В ходе резекции желудка по Бильрот-1 исключается контакт слизистых оболочек кишки и желудка. Преимуществами этой методики являются:

1. Анатомическая структура не меняется. Сохраняется работа ЖКТ и его пищеварительного тракта.
2. Технически выполнить такое хирургическое вмешательство гораздо легче. В этом случае операция проводится в верхней части брюшины.
3. По статистике демпинг-синдром (нарушение функции кишечника) после проведения представленного вмешательства встречается очень редко.
4. Отсутствует синдром образования приводящих петель.
5. Метод не приводит к последующему развитию грыж.

Стоит также отметить, что путь, который проходит пища после операции, становится укороченным, но при этом двенадцатиперстная кишка из него не исключается. Если удается оставить некоторую часть желудка, он сможет выполнять свою природную функцию - быть резервуаром для пищи.

Эта операция проводится довольно быстро. Последствия гораздо лучше переносятся организмом. Также исключается риск появления пептических язв в месте анастомоза.

Бильрот-1: недостатки

Операции по Бильрот-1 и 2 имеют и определенные недостатки. Их обязательно учитывают при выборе методики проведения хирургического вмешательства. При проведении операции по Бильрот-1 могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки.

При этом способе хирургического вмешательства не во всех случаях получается качественно мобилизовать кишку. Это необходимо для создания анастомоза без натяжения шва. Особенно часто подобная проблема возникает при наличии дуоденальных язв, которые пенетрируют в поджелудочную железу. Также выраженное рубцевание, сужение просвета прохода кишки может приводить к невозможности правильно мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Такая же проблема возникает и при развитии язв в проксимальном отделе желудка.

Некоторые хирурги с большим энтузиазмом настаивают на выполнении резекция по Бильрот-1, даже если для ее проведения существует ряд неблагоприятных условий. Это значительно повышает вероятность развития несостоятельности швов. Поэтому в некоторых случаях требуется отказаться от операции по Бильрот-1. При наличии существенных трудностей лучше отдать предпочтение хирургическому вмешательству по второй методике.

Крайне важно, чтобы техника хирурга, который будет проводить операцию, была тщательно отточена, максимально отработана. Хоть Бильрот-1 считается более легкой, быстрой методикой, она выполняется исключительно по строгим показаниям. Решение о ее проведении принимается только при наличии определенных факторов и отсутствия определенных препятствий.

В некоторых случаях для проведения этой операции требуется мобилизовать не только двенадцатиперстную кишку, но и селезенку и культю кишечника. В этом случае удается создать шов без натяжения. Обширная мобилизация значительно усложняет операцию. Это неоправданно повышает риск при ее проведении.

Также стоит отметить, что резекция по методике Бильрот-1 не проводят в ходе лечения рака желудка.

Методика Бильрот-2

Рассматривая кратко Бильрот-1 и 2, стоит уделить внимание второй разновидности техники проведения резекции. В ходе проведения этой операции оставшуюся после иссечения часть желудка зашивают по методике наложения с заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. Бильрот-2 имеет множество модификаций.

Анастомоз в этом случае накладывается по принципу «бок в бок». Оставшаяся часть органа подшивается к тощей кишке. Часто применяемыми модификациями Бильрот-2 являются методики закрытия культи желудка, подшивание его оставшейся части с тощей кишкой и т. д. Эта методика применяется в том случае. Если есть противопоказания к проведению Бильрот-1.

Стоит отметить что Бильрот-2 назначают при язвах и раке желудка, прочих болезнях органа. В этом случае проводится резекция органа в объеме, который обозначен состоянием желудка, типом заболевания. Пришивается орган после иссечения особым способом. При некоторых диагнозах эта операция является единственным выходом. Бильрот-2 позволяет сделать ЖКТ проходимым.

Бильрот-2: положительные и отрицательные стороны

Резекция по Бильрот-1 и 2 имеет ряд положительных и отрицательных качеств. У второй методики выделяется ряд преимуществ. При выполнении Бильрот-2 возможно провести обширную резекцию без натяжения гастроеюнальных швов. Если у пациента диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, при проведении операции по это методике возникновение пептической язвы на месте соединения случается гораздо реже.

Также при обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая сопровождается наличием грубых патологических дефектов в двенадцатиперстной кишке, провести ушивание культи органа гораздо проще, чем создать анастомоз с желудком.

При обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая не подлежит резекции, восстановить проходимость ЖКТ становится возможным только при помощи Бильрот-2. Это основные преимущества представленного метода.

Недостатками же методики является следующее:

• увеличение риска развития демпинг-синдрома;
• проведение операции сопровождается сложностями, требует больше времени;
• возникает вероятность возникновения синдрома приводящей петли ;
• в некоторых случаях после Бильрот-2 возникает внутренняя грыжа.

Однако эта методика имеет место быть. Бильрот-2 порой является единственно возможным решением при развитии определенных патологий. Поэтому врачи тщательно изучают особенности протекания болезни прежде, чем назначить тот или иной тип операции.

Отличия методик

Следует отметить, что техники Бильрот-1 и 2 значительно отличается. Место соединения в первом случае называется «кольцо в кольца». При Бильрот-2 анастомоз имеет вид «бок в бок». Соответственно из-за подобного вмешательства в обоих случаях могут развиваться осложнения. Однако в обоих случаях они не похожи.

Стоит отметить, что степень выражения демпинг-синдрома при Бильрот-2 более выражена. Также отличается и работа самого желудка и всего ЖКТ после проведения этих операций. При Бильрот-1 сохраняется проходимость кишечного тракта. Однако эта операция не проводится при раке желудка, обширных язвах и грубых изменениях тканей желудка. В этих случаях показана методика Бильрот-2.

Показаниями к проведению Бильрот-1 являются следующие состояния:

• Пептические язвы желудка. Это наименее спорное показание. В этом случае хороший результат дает резекция 50-70% желудка. В этом случае не требуется дополнение в виде стволовой ваготомии. Исключением является только операция при препилорических язвах и патологиях в области превратника в случае наличия повышенной секреции желудка.
• Язвы двенадцатиперстной кишки резекция 50-70% желудка показана, но только при использовании стволовой ваготомии.

Показаниями к проведению Бильрот-2 могут стать язвы желудка, которые имеют практически любую локализацию. Если иссекается половина желудка, применяется стволовая ваготомия.

Также при раке желудка единственным возможным вариантом иссечения пораженной ткани является Бильрот-2. Это объясняется возможностью выполнить обширную резекцию не только желудка, но и региональных лимфоузлов, двенадцатиперстной кишки. В этом случае возникновение непроходимости анастомоза менее вероятно, чем в случае применения первой техники.

Модификации первой методики

Отличия Бильрот-1 и 2 существенны. У этих методик существуют современные модификации. У второй методики их больше. При Бильрот-1 модификации отличаются только способом создания анастомоза. Дело в том, что размер диаметров, которые соединяются между собой, разный. Это приводит к возникновению ряда трудностей. Только при очень ограниченной резекции в пилорическом отделе желудка, которая проводится по методике Пеана, можно соединить его с двенадцатиперстной кишкой «конец в конец» без предварительного ушивания или сужения.

Одной из основных модификаций Бильрот-1 является техника Габерера. Она позволяет устранить несоответствие диаметров органов после резекции без ушивания части просвета культи желудка. В этом случае накладывается гофрирующий шов. После этого можно наложить анастомоз «конец в конец». Метод Габерера сегодня значительно доработан. Ранее он часто приводил к сужению анастомоза и его непроходимости.

Существуют и другие способы сужения просвета. Они отличаются от метода Габерера способом создания гофрирующих швов.

Модификации второй методики

В ходе операции Бильрот-2 применяется множество модификаций. Основной из них является методика, предложенная Гофмейстером-Финстерером. Суть ее заключается в следующем. Часть желудка после иссечения поврежденных тканей соединяется по принципу «конец в бок». В этом случае ширина анастомоза должна быть 1/3 от общего просвета культи желудка.

Соединение при этом фиксируется в искусственно созданном просвете поперечно. Приводящая петля тощей кишки в этом случае подшивается двумя или тремя швами. Они выполняются по типу узелков в культе. Такая особенность позволяет предупредить попадание пищи в урезанный участок ЖКТ.

Другие усовершенствования резекции

Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, следует отметить, что хоть существует большая разница между этими методиками, они значительно совершенствовались с момента их открытия. Поэтому сегодня процедура резекции проводится с меньшим риском для пациента. В конкретных условиях применяются те или иные приемы.

Так, хирурги могут провести дистальное иссечение больного участка органа с формированием искусственного пилорического сфинктера. В некоторых случаях помимо этого проводится установка инвагинационного клапана. Он формируется из тканей слизистой оболочки.

Резекция может проводиться с созданием пилорического жома, клапана створчатого типа. У входа в двенадцатиперстную кишку может формироваться искусственный клапан. При этом пилорический сфинктер сохраняется.

Иногда дистальная резекция может быть субтотальной. В этом случае проводится еюногастропластика первичного типа. Некоторым пациентам показана субтотальная, полная резекция желудка. В этом случае формируется на отводящем участке тощей кишки инвагинационный клапан.

Если пациенту показана резекция проксимального типа, устанавливается эзофагогастроанастомоз и инвагинационный клапан. Существующие методики позволяют максимально точно выполнить резекцию больного участка органа. При этом риск развития осложнений будет минимальным.

Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, можно понять основные принципы подобных хирургических вмешательств. Оба метода были значительно усовершенствованы. Сегодня они применяются в модифицированном виде.

а) Показания для резекции желудка по Бильрот 1 :
- Плановые/абсолютные показания : упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная (ампутирующая) язва двенадцатиперстной кишки. - Относительные показания: злокачественное новообразование дистального отдела желудка.
- Противопоказания : дистальный рак желудка диффузного типа (классификация Лаурена).
- Альтернативные операции : комбинированная резекция, резекция по Бильроту II, гастрэктомия.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.
- Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение селезенки, спленэктомия
- Кровотечение (2% случаев)
- Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
- Рецидивирующая язва или язва анастомоза
- Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев)
- Демпинг синдром (5-25% случаев)
- Повреждение желчного протока (менее 1% случаев)
- Повреждение средней ободочно-кишечной артерии
- Панкреатит (1% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1.
Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly

е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I . Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции :
- Доступ
- Объем резекции
- Диссекция большого сальника
- Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки
- Диссекция позади желудка
- Скелетизация малой кривизны
- Пересечение правой желудочной артерии
- Проксимальная скелетизация малого сальника
- Выделение левой желудочной артерии
- Пересечение левой желудочной артерии
- Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
- Резекция дистальной части желудка
- Обшивание линии скобочного шва
- Задняя стенка гастродуоденостомии
- Передняя стенка гастродуоденостомии
- Гастродуоденостомия «конец в бок»
- Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.
- Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии - вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии - вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии - в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.
- Предупреждение: отрыв сосудов.
- Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.
- Предупреждение: опасайтесь повреждения печеночной артерии при пересечении правой желудочной артерии; после клипирования этого сосуда, сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки у печени.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки.
- Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.

к) Послеоперационный уход после резекции желудка по Бильрот I :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 5-7 день.
- Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня, твердая пища - после первого самостоятельного стула.
- Функция кишечника: клизма со 2-го дня, пероральные слабительные с 7-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии) :

1. Доступ . Доступ через верхнесрединный лапаротомный разрез с возможным расширением вверх и вниз. Для пациентов с ожирением альтернативой является правый подреберный разрез.

2. Объем резекции . Дистальная резекция желудка включает удаление дистальной половины желудка вместе с привратником; край резекции располагается между восходящей и нисходящей ветвью левой желудочной артерии - по малой кривизне и местом слияния ветвей левой и правой желудочно-сальниковой артерии - по большой кривизне. Если при язве скелетизацию можно выполнить близко к желудку, с сохранением желудочно-сальниковых сосудов, то при злокачественной опухоли необходимо полностью скелетировать большой и малый сальник в соответствии с расположением лимфатических коллекторов. В этой главе примером для иллюстрации операции служит случай рака желудка. Вмешательство включает полное удаление дистальной части желудка и соответствующих лимфатических коллекторов. При язве удаляется только желудок без окружающей лимфатической ткани.

3. Диссекция большого сальника . Эта диссекция выполняется только при раке и начинается с отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки с пересечением двенадцатиперстно-ободочной связки справа и желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок - слева. Это позволяет повернуть сальник кверху и отделить его от брыжейки поперечно-ободочной кишки при аккуратном натяжении.

4. Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки . Отделение большого сальника от поперечно-ободочной кишки производится путем бимануальной тракции большого сальника в краниовентральном направлении и поперечно-ободочной кишки - в вентрокаудальном направлении, с последующим рассечением скальпелем или электрокаутером. Мелкие сосуды пересекаются между лигатурами. Сальник полностью отделяется от поперечно-ободочной кишки, с продолжением диссекции на поверхностный листок брыжейки поперечно-ободочной кишки до сальниковой сумки.

5. Диссекция позади желудка . Диссекция большого сальника и переднего листка брыжейки поперечно-ободочной кишки над поверхностью поджелудочной железы выполняется тупо. По завершении диссекции поджелудочная железа и сосуды брыжейки оказываются свободными от брюшинного покрова. Теперь желудок можно сместить краниально, тем самым завершив диссекцию со стороны большой кривизны.

6. Скелетизация малой кривизны . Скелетизация малой кривизны проводится у нижней поверхности до пищеводного отверстия диафрагмы. При язвах скелетизация выполняется близко к желудку, при раке она включает полное удаление малого сальника. Рекомендуется скелетировать малую кривизну снизу вверх. Было показано, что удобно начинать от двенадцатиперстной кишки у привратника.

7. Пересечение правой желудочной артерии . После рассечения двенадцатиперстно-ободочной связки обнаруживается привратник и за него проводится зажим Оверхольта. Зажим должен выйти проксимальнее печеночнодвенадцатиперстной связки, в месте отхождения правой желудочной артерии. Наложив второй зажим Оверхольта, этот сосуд можно пересечь между двумя зажимами под контролем зрения или пальпации. Это значительно облегчает доступ по малой кривизне, предотвращая повреждение воротной вены, печеночной артерии или общего желчного протока.

8. Проксимальная скелетизация малого сальника . Скелетизация продолжается до терминального отдела пищевода. В этой области малый сальник часто настолько утолщен, что обнаружение границы желудка возможно только путем пальпации. Край желудка лучше всего определяется между большим и указательным пальцем; малый сальник отделяется зажимом Оверхольта под контролем указательного пальца и пересекается между лигатурами. Скелетизацию малой кривизны завершает наложенние шва-держалки, который накладывается на 1-2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода.

9. Выделение левой желудочной артерии . Решение, где пересекать левую желудочную артерию, зависит от основного заболевания. Тогда как при раке этот сосуд пересекается у чревного ствола с выполнением чревной лимфаденэктомии, при язвенной болезни важно пересечь нисходящую ветвь и сохранить восходящую ветвь артерии. Здесь представлен вариант выполнения операции при раке желудка. После поворота желудка кверху сосудистый пучок легко пальпируется между указательным и средним пальцами левой руки хирурга. Сопровождающая соединительная и лимфатическая ткань пересекаются отдельно и резецируются. Оставшийся сосудистый пучок, состоящий из левой желудочной артерии и вены, легко натягивается путем отведения желудка вентрокаудально.

10. Пересечение левой желудочной артерии . Левая желудочная артерия и вена пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием. В случаях, требующих лимфаденэктомии, на этом этапе начинается диссекция чревных лимфатических коллекторов.

11. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера) . Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (гастродуоденостомия по Бильроту I) требует широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Для этого двенадцатиперстная кишка захватывается салфеткой и отводится медиально, а париетальная брюшина рассекается латеральнее кишки ножницами. Диссекция продолжается в краниальном направлении до печеночно-двенадцатиперстной связки, а в каудальном направлении - до нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Диссекция обычно бескровна и облегчается легким потягиванием двенадцатиперстной кишки. Мелкие сосуды можно коагулировать биполярными щипцами. После завершения диссекции обнажается задняя поверхность поджелудочной железы и правая стенка нижней полой вены.

12. Резекция дистальной части желудка . Проксимальная резекция выполняется по линии, соединяющей точку, расположенную на 1-2 см дистальнее кардии по малой кривизне, с местом артериального анастомоза на большой кривизне. Эти ориентиры отмечаются швами-держалками. Резекция с воссозданием малой кривизны может быть выполнена линейным сшивающим аппаратом. Дистальная часть желудка закрывается зажимом Кохера. Дистальный край резекции располагается приблизительно на 1 см дистальнее привратника.

При подготовке к гастродуоденостомии «конец в бок» проксимальная культя двенадцатиперстной кишки может быть закрыта наглухо. Для гастродуоденостомии «конец в конец» просвет культи обычно оставляется открытым. Дистальная часть препарата желудка временно закрывается смоченным в антисептическом растворе марлевым тампоном и фиксируется бельевым зажимом.

13. Обшивание линии скобочного шва . После удаления резецированного препарата линия скобочного шва обшивается отдельными швами (3-0 PGA) с оставлением сегмента длиной около 4 см на большой кривизне. Дистальная часть культи снова резецируется между швами-держалками до размера просвета двенадцатиперстной кишки и подготавливается для анастомоза «конец в конец».

14. Задняя стенка гастродуоденостомии . Выполняется однорядный анастомоз отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Расстояние между швами и ширина стежка составляют 0,6 см.

По удалению части желудка. Ее принцип состоит в удалении части органа и восстановлении пищеварительного канала путем формирования анастомоза между желудочной культей и двенад­цатиперстной или тощей кишки.

Виды резекции желудка

по объему удаленной части - экономные резекции: удаление от трети до поло­вины желудка; обширные (типичные): удаление двух третей желудка; субтотальные: удаление 4/5 объема желудка; тотально-субтотальные: удаление 90 % объема удаляемого органа и гастрэктомия. Объем резекции зависит от показаний;

по размещению удаленной части - пилороантральную: удаление привратнико­вой и пещеристой частей; антрумэктомию; дистальную резекцию желудка; проксимальную: удаление кардиальной части; частичную: удаление только пораженной части; цир­кулярную, клиновидную резекции желудка;

по способу восстановления проходимости пищеварительного канат: операции по Бильрот 1 (BillrothI) и по Бильрот 2 (BillrothII). При резекции по Бильрот 1 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют с помощью соустья “конец в конец”. При резекции по Биль­рот 2 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперст­ной кишки зашивают, а между желудком и тощей кишкой образуют гастроэнтеро­анастомоз по типу “бок в бок». В современной абдоминальной хирургии классические варианты резекции по Бильрот 1 и Бильрот 2 не применяются.

Вместе с тем разработаны разные модификации указанных видов резекции же­лудка.

Типичными модификациями варианта резекции желудка по Бильрот 2 являют­ся способы по Бильрот, Райхелю-Полиа, Хофмейстеру-Финстереру, Бальфуру, Ру, Мойнихену.

Показания

Абсолютные показания: (злокачественные новообразования, стеноз привратника различной этиологии, доброкачественные новообразования, малигнизированные язвы, кровотечения, которые невозможно остановить средствами консервативной терапии).

Относительные показания: (хронические язвы желудка, не поддающиеся консерва­тивной терапии; прободные язвы в ранние сроки; полипы).

Ход операции

Положение больного: на спине с подложенным ниже углов лопаток валиком. Оперативный доступ: верхняя срединная от мечевидного отростка вниз с продолжением ее ниже пупка.

Техника резекции желудка . Для определения размеров части желудка, которую планируют удалить, применяют специально разработанные для этого ориентиры. Так, в случае резекции половины желудка, 2/3, 3/4 ориентиром есть точка на малой кривизне, соот­ветствующая границе между верхней третью и средней третью желудка, т. е. месту деления левой желудочной артерии на передние ветви и задние ветви. Из данной точки ведут три линии в направлении большой кривизны желудка: одну - к границе между левой третью и средней третью желудочно-ободочной связки, которая отделяет половину желудка; другую - к середине ле­вой трети желудочно-ободочной связки, которая отделяет две трети органа; третью линию - к переходу желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную, отделяющую три четверти удаляемого органа.

Субтотальная резекция желудка — линия разреза проводится от правой полу­окружности пищевода возле перехода его в кардию к большой кривизне между желудочно-селезеночной связкой и желудочно-ободочной связкой.

При дистальной резекции желудка выполняют следующие основные этапы операции:

1 этап резекции желудка - мобилизация :

Проводят ревизию органов брюшной полости, определяют операбельность. Отделяют большой сальник на всем его протяжении от поперечной ободочной киш­ки, выделяют левую желудочную артерию, перевязывают ее шелковыми нитями, пересекают между зажимами и снова перевязывают.

Отделяют большой сальник от проксимальных отделов большой кривизны. При этом пересекают и перевязывают возле стенки желудка ветви, отходящие от основных стволов желудочно-сальниковых сосудов. При сохранении лишь 25 % проксимально­го отдела желудка отделение большого сальника от большой кривизны с перевязкой и пересечением сосудов дистальнее тела желудка не проводят.

Находят правую желудочную артерию в месте, где она отходит от собствен­ной печеночной артерии, пересекают ее между зажимами и перевязывают.

Вдоль проксимальных отделов малой кривизны рассекают желудоч­но-печеночную связку, линию разреза продолжают вверх, вдоль пищевода, на 2 см проксимальнее пищеводно-желудочного соединения. Малый сальник отделяют от печени и оттягивают книзу, вдоль печеночно-дуоденальной связки.

После отсечения малого сальника определяют уровень резекции органа.

2 этап резекции желудка - отсечение :

На желудок поперечно накладывают жом Пайра так, чтобы его конец находил­ся в точке, расположенной на 4 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения по малой кривизне. Параллельно ему и немного проксимальнее, со стороны большой кривизны, на расстоянии 4 см от него, накладывают зажимы, между которыми с по­мощью электрокаутера разрезают стенку желудка.

После того как линия разреза стенки желудка будет доведена почти до кон­чика первого зажима, накладывают еще один зажим так, чтобы его кончик был на 2 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения, затем пересекают желудок между жомом Пайра и другим зажимом.

Поскольку анастомоз формируют однорядными узловыми серозно-мышеч­ными швами, необходимо достичь гемостаза посредством тщательной каутеризации линии среза так, чтобы появился четкий струп, который распространился бы за анастомозный зажим.

Тыльную часть желудка с наложенным на нее зажимом Пайра и большим сальником отводят вверх, оголяя при этом проксимальный отдел двенадцатиперст­ной кишки. Дистальнее привратника на кишку накладывают два зажима, между которыми ее перерезают с помощью электрокаутера. После этого пре­парат удаляют из операционного поля.

При формировании гастродуоденоанастомоза по модифицированному способу Бильрот 1 выполняют следующие этапы операции.

3 этап резекции желудка - формирование гастродуоденоанастомоза :

Образуют малую кривизну культи с помощью ряда узловых серозно-­мышечных шелковых швов № 000, наложенного поверх зажима. Последовательно завязывая эти швы, постепенно вынимают зажим, линия шва при этом ввертывается внутрь. После наложения швов удаляют за­жим путем подтягивания за него, и коагулиро­ванная слизистая оболочка остается ввернутой этими швами. Нижний зажим не удаляется: в дальнейшем он будет использован для формиро­вания гастроэнтероанастомоза.

Со стороны малой и большой кривизны накладывают два шва. Со стороны малой кривиз­ны - сначала на желудок в поперечном направ­лении на край сформированной малой кривиз­ны. а потом на двенадцатиперстную кишку, вдоль ее оси. со стороны большой кривизны - вдоль оси как культи, так и двенадцати­перстной кишки.

После этого выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки, чтобы ослабить натя­жение сформированного анастомоза. Формиру­ют гастродуоденоанастомоз узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, накладывая их на заднюю стенку культи и двенадцатиперстной кишки.

Зажимы поворачивают так, чтобы можно было наложить передний ряд швов. Подтягивая нити переднего ряда швов, вынимают зажимы, завязывают швы; при этом края анастомоза ввертываются вглубь.

В точке, где угловой шов малой кривизны (шов Гофмейстера) перекрещива­ется с линией швов анастомоза, накладывают еще один шов, с одной стороны по­перечно к линии швов малой кривизны (на культю), со другой - дистальнее линии швов анастомоза (на двенадцатиперстную кишку). Этот прием усиливает ввертывание места стыка двух швов и уменьшает риск несостоятельности анастомо­за в этой точке.

Брюшную полость зашивают и при необходимости дренируют.

При формировании позадиободочного гастроеюноанастомоза по модифициро­ванному способу Бильрот 2 выполняют следующие этапы хирургического вмеша­тельства:

3 этап резекции желудка - закрытие культи двенадцатиперстной кишки :

Культю двенадцатиперстной кишки в типичных случаях зашивают по мето­ду Мойнихена-Мушкатина. Для этого после захвата ее раздавливающим кишеч­ным зажимом накладывают обвивной шов, несильно затягивая нить. Зажим осто­рожно открывают и удаляют, нить на культе затягивают. Натягивая нить и сжимая культю кишки между фалангами больших пальцев, собирают ее на нить в складки и завязывают концы. Накладывают обычный шелковый кисет­ный шов с погружением культи двенадцатиперстной кишки.

При короткой и рубцово измененной культе двенадцатиперстной кишки ис­пользуют сложные открытые пластические методы закрытия (по К.С. Сапожкову, С.С. Юдину, A.A. Шалимову).

4 этап резекции желудка - формирование гастроеюноанастомоза :

Культю совмещают с очень короткой петлей проксимального от­дела тонкой кишки. После рассечения подвешивающей связки (Трейтца; показано штриховой линией) возле мобилизованной части тонкой кишки раз­резают брыжейку поперечной ободочной кишки, избегая повреждения сосудистых аркад.

Поперечно линии швов малой кривизны накладывают еще один шов на желудок, а также на тонкую кишку, чтобы дополнительно ввернуть место стыка двух швов и предотвратить их несостоятельность в этой точке.

Гастроеюноанатомоз фиксируется в отверстии брыжейки поперечно-обо­дочной кишки.

Проксимальную резекцию желудка выполняют при новообразованиях желудка, которые переходят на пищевод, кардиальных и субкардиальных язвах и новообра­зованиях. Во время этой операции почти полностью удаляют малую кривизну, а пищевод резецируют на расстоянии 3 см от верхней границы новообразования при экзофитных формах рака и 5-6 см - при инфильтративных. Кроме того, удаляют оба сальника, желудочно-селезеночную, желудочно-поджелудочную связки и клет­чатку, окружающую кардию и резецированную часть пищевода.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Резекция желудка - это хирургический метод лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Принцип резекции состоит в удалении части желудка с последующим восстановлением целостности пищеварительного тракта благодаря желудочно-кишечному анастомозу (соединению).

Способ резекции зависит от расположения патологического процесса, вида заболевания (рак желудка, язва), размеров иссекаемого участка органа.

Операцию выполняют двумя основными способами: Бильрот І и Бильрот ІІ.

Резекция желудка в клинике Ассута - это верный способ выбора варианта лечения.

Преимущества обращения в госпиталь очевидны:

1. Высокий профессионализм медицинского состава - операцию проводят лучшие эксперты по заявленному профилю.
2. Возможность выбрать лечащего врача - существенный бонус, практикуемый частным медицинским комплексом Assuta.
3. Передовое оборудование, которое клиника закупает одной из первых в мире.

Позвоните нам, чтобы узнать подробности. Мы гарантируем официальное заключение договора, доступные цены на лечение.

Получить консультацию

Резекция желудка по Бильрот 1

Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец». В настоящее время хирурги Израиля применяют этот способ с модификацией Габерера II.

Преимущества резекции желудка по Бильрот 1:

1. Не изменяется нормальная анатомия и функции пищеварительной системы, поскольку производится анастомоз культи желудка с двенадцатиперстной кишкой. Это благоприятствует перевариванию пищи, попадающей из желудка в кишку, смешиваясь с панкреатическим, дуоденальным и желчным секретами. При резекции по Бильрот 2 процесс смешивания происходит в тощей кишке. Но в связи с отсутствием привратника при резекции по Бильрот 1 переход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, а затем в тощую осуществляется быстро. Поэтому смешивание фактически выполняется в тощей кишке. В таком случае различия носят скорее теоретический характер.
2. Технически резекцию желудка по Бильрот 1 выполнять легче. Помимо этого, всё хирургическое вмешательство проводится в верхней части брюшной полости.
3. Значительно реже развивается демпинг-синдром после этой операции.
4. Данный вид хирургического вмешательства не увеличивает вероятность развития внутренних грыж или синдрома приводящей петли.

Недостатки резекции желудка по Бильрот 1:

1. Этот вид операций чаще провоцирует появление язв анастомоза, язвы двенадцатиперстной кишки.
2. Не во всех случаях удается в достаточной мере мобилизовать 12-перстную кишку для формирования анастомоза с желудком, чтобы не было натяжения линии шва. Это вызывает дуоденальные язвы, выраженную рубцовую деформацию и сужение просвета кишки, язвы проксимального отдела желудка. В некоторых ситуациях требуется также мобилизация селезенки и культи желудка, что ведет к усложнению хирургического вмешательства и неоправданному повышению ее риска.
3. Резекция желудка по Бильрот 1 не проводится при диагнозе рак желудка.

Резекции желудка по Бильрот

Резекции желудка по Бильрот 2 отличается тем, что культю органа зашивают с наложением заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. Бильрот 2 также имеет много модификаций по методикам подшивания тощей кишки к культе желудка, закрытия культи желудка и т.д.

Существует больше показаний для резекции по Бильрот 2: язвы желудка проксимальной, дистальной и средней трети, пептические язвы.

Преимущества резекции желудка по Бильрот 2:

1. Осуществляется обширная резекция органа без натяжения гастроеюнальных швов.
2. При язве двенадцатиперстной кишки реже возникают после операции пептические язвы анастомоза.
3. При дуоденальной язве с грубыми патологическими изменениями двенадцатиперстной кишки легче производится ушивание культи, чем анастомоз с желудком.
4. При нерезектабельной дуоденальной язве после выполнения резекции «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk только с помощью резекции по Бильрот 2 удается восстановить проходимость пищеварительной системы.

Недостатки резекции желудка по Бильрот 2:

1. Повышается риск развития демпинг-синдрома.
2. Возможными, хотя и редкими осложнениями являются синдром приводящей петли и внутренняя грыжа.

Операция резекция желудка: показания, виды обследований, техники

К резекции желудка существуют абсолютные показания:

• подозрение на малигнизацию язвы;
• стеноз привратника;
• повторные желудочно-кишечные кровотечения.

Относительные показания к резекции желудка - перфорация язвы, длительно незаживающий язвенный дефект.

Перед оперативным лечением в клинике Ассута проводится ряд обследований: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, рентгеноконтрастное исследование, УЗИ, компьютерная томография, анализы крови на онкомаркеры, МРТ, сцинтиграфия.

Для профилактики метастазирования и стабилизации опухолевого роста применяется предоперационная химиотерапия и лучевая терапия.

Техника резекции желудка при раке желудка и язвенной болезни имеет свои отличия. Если диагноз - язвенная болезнь, то удаляются 2/3 - 3/4 тела желудка с пилорическим отделом. При раке желудка проводится более обширная операция, с удалением большого и малого сальника, регионарных лимфатических узлов.

Во время оперативного вмешательства производится срочная биопсия, по результатам гистологического исследования хирурги могут принять решение о расширенной операции.

При расположении опухоли в кардиальном отделе желудка с распространением злокачественного процесса на пищевод, хирурги клиники Ассута выполняют проксимальную резекцию желудка. Резецируется кардиальный отдел органа с частью пищевода. Целостность пищеварительной трубки восстанавливается путём сшивания культи пищевода с культей желудка.

Операция длится 120-240 минут. Обезболивание – общая анестезия. Госпитализация – 10 - 14 суток.

Следующими этапами комплексного лечения в Израиле будут лучевая терапия и химиотерапия .

При запущенных стадиях рака желудка резекция не проводится. Назначается паллиативное лечение – химиотерапия, радиотерапия, иммунотерапия.

Операция гастрэктомия в клинике Ассута

Данное хирургическое вмешательство является самым распространенным и эффективным методом лечения злокачественных опухолей желудка.

Тотальное удаление органа выполняется при опухоли желудка больших размеров, при локализации злокачественного процесса в средней трети органа, при распространённом процессе, при рецидиве рака. К более редким показаниям относят желудочные кровотечения, язвенную болезнь, опухоли доброкачественного характера и ряд других заболеваний.

Операция гастрэктомия: почему медицина Израиля

Гастрэктомия является тяжелой и серьезной операцией с рядом рисков. По статистике, в раннем послеоперационном периоде смертность среди пациентов составляет десять процентов. Применение современных технологий и проведение операций опытными высококвалифированными хирургами улучшают прогноз. Клиника Ассута может предложить:

• услуги специалистов высочайшего уровня со знанием современных методик выполнения гастрэктомии;
• новейшее диагностическое и лечебное оборудование;
• технологии, минимально травмирующие организм, что сокращает период выздоровления.

Операция гастрэктомия подразделяется на 3 типа:

1. Дистальная субтотальная гастрэктомия, при которой удаляют часть желудка прилежащего к кишечнику, и, возможно, сегмент двенадцатиперстной кишки.
2. Проксимальная субтотальная гастрэктомия предполагает удаление малой кривизны желудка, малого и большого сальника, желудочно-поджелудочной связки с группой регионарных лимфоузлов.
3. Тотальная гастрэктомия представляет собой операцию, в ходе которой полностью удаляется желудок. Пищевод сшивают с тонким кишечником.

Узнать стоимость лечения

Подготовка к операции гастрэктомии

Диагностический спектр может включать следующие процедуры:

1. Лабораторные исследования (анализы крови, кала на скрытую кровь).
2. Эндоскопическая диагностика посредством гибкого зонда.
3. Компьютерная томография или ПЭТ-КТ.
4. Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта с применением бариевой взвеси.

Противопоказания к гастрэктомии: отдалённые метастазы рака, тяжёлое состояние пациента, связанное с сердечной, почечной или дыхательной недостаточностью, нарушение свёртывания крови.

Гастрэктомия: ход операции

Во время данного хирургического вмешательства пациент находится под действием общей анестезии. Операция проводится абдоминальным или комбинированным доступом.

При распространении рака желудка на пищевод хирурги клиники Ассута применяют комбинированный доступ: левосторонняя боковая торакотомия в сочетании с лапаротомией.

При инфильтративном росте опухоли, недифференцированных опухолях, тотальном поражении желудка, раке с регионарным метастазированием используется лапаротомия – абдоминальный доступ.

Гастрэктомия выполняется с соблюдением правил абластики. На начальном этапе производится ревизия органов брюшной полости. При расположении злокачественной опухоли в верхнем и среднем отделах желудка с инвазией на пищевод, вскрывается левая плевральная полость и пересекается диафрагма. Удаление желудка выполняется единым блоком малым и большим сальниками, жировой клетчаткой, связочным аппаратом, регионарными лимфоузлами, частью пищевода. После отсечения двенадцатиперстной кишки проводится анастомоз между культей пищевода и тощей кишкой.

Также применяется лапароскопический подход при проведении гастрэктомии. Он значительно меньше травмирует организм пациента. К недостаткам можно отнести сложность при удалении лимфатических узлов около сосудов и жизненно важных органов.

Эндоскопическая гастрэктомия с помощью системы робота да Винчи обеспечивает высокую точность, позволяя оперировать в труднодоступных участках.

Задать вопрос профессору

Послеоперационный период

Среди возможных осложнений отмечают:

• тромбоз;
• кровотечения;
• инфекции;
• сохранение очагов злокачественного образования;
• повреждения соседних сосудов;
• дефицит питательных веществ;
• неспособность принимать нормальное количество пищи;
• малокровие;
• демпинг – синдром (состояние, при котором прием пищи может вызывать рвоту, тошноту, диарею и потливость).

После операции гастрэктомия пациент может нуждаться в следующем уходе и медицинской поддержке:

1. При неспособности принимать адекватное количество жидкости введение производится внутривенно.
2. Назогастральную трубку вводят через нос в желудок (сохраненную его часть) с целью отвести выделяющиеся пищеварительные соки, пока не начнет нормально функционировать кишечник.
3. Катетер для кормления вводят в тонкий кишечник до перехода на обычное питание.
4. Возможна необходимость во внутривенном введении антибиотиков, в катетеризации мочевого пузыря, в применении кислородной маски.

Питание после операции гастрэктомии

В рацион питания необходимо будет внести следующие изменения:

1. Сократить размер порций.
2. Увеличить частоту приема пищи до 5-6 раз в день, тщательно пережевывая и принимая со слабыми растворами лимонной кислоты. Трех- и четырехразовое питание приводит к малокровию и нарушению функций кишечника.
3. Воздерживаться от приема большого количества жирной пищи.
4. Для обеспечения здорового питания понадобиться прием биологически активных добавок.

Пациентам, которые перенесли эктирпацию желудка (спустя 1-1,5 после операции) рекомендуют гипонатриевую (с малым количеством соли) диету, которая будет содержать большое количество белков, ограниченное – жиров и очень малое количество легко усваиваемых углеводов. Следует лимитировать механические и химические раздражители слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: пряности, маринады, шоколад, соления, алкоголь, консервы, газированные, горячие и холодные напитки. В основном рацион должен состоять из вареной пищи или приготовленной на пару.

Заявка на лечение