После любого вида инъекций могут появиться осложнения. Причиной может стать неправильно поставленный укол, несоблюдение гигиены во время процедуры, индивидуальная непереносимость организма. Как предупредить осложнения после укола? Что следует предпринять при первых признаках осложнения инъекций, расскажем подробно в этой статье.

Осложнения при внутримышечном уколе

Осложнения при внутримышечном уколе встречаются чаще, чем после подкожной инъекции. Среди основных осложнений выделяют следующие:

• Абсцесс - скопление гноя в мышечной ткани.
• Инфильтрат - образование уплотнения.
• Покраснение, жжение и другие кожные реакции.

У больного могут появиться температура и общее недомогание. Это могут быть признаки сепсиса.

Выделяются возможные причины, по которым возникают осложнения после внутримышечной инъекции:

• Укол сделан слишком короткой иголкой и медикамент попал под кожу, а не внутримышечно.
• Шприц или руки были недостаточно стерильными, в мышцу попали бактерии.
• Лекарство вводилось слишком быстро.
• Медикамент делался продолжительное время. В результате появилось уплотнение.
• Аллергическая реакция организма на медикамент.

Если у больного после внутримышечной инъекции появилось уплотнение и мышца болит, можно попробовать облегчить состояние при помощи мазей: Траксевазин, Траксерутин. На ночь можно сделать сеточку йодом или примочки из спирта. Народная медицина рекомендует прикладывать лепешки из меда и муки. Для этого мед смешивают с мукой и лепят небольшую лепешку. Ее прикладывают к больной мышце и закрывают пленкой на ночь.

Вылечить абсцесс можно при помощи компрессов с мазями: Вишневского или Гепариновой. Но если наблюдается повышение температуры, недомогание лучше обратиться к врачу. Дело в том, что абсцесса может нарвать внутри мышцы и произойдет заражение. В сложных случаях может понадобиться хирургическое вмешательство.

При появлении покраснения стоит обратиться к аллергологу или вашему лечащему врачу. Препарат, который вводится, скорее всего, вызывает аллергию. Необходимо сменить медикамент на менее аллергенный аналог.

Осложнения после подкожного укола

Подкожная инъекция вызывает осложнения редко. Дело в том, что допускают ошибки при подкожном введение реже.

Из возможных осложнений выделяются:

• Аллергические реакции на месте укола.
• Образование гнойников.
• Воздушная эмболия - попадание воздуха под кожу.
• Образование гематомы на месте ввода иглы.
• Липодистрофия - образование ямок под кожным покровом. Связано с расщеплением жировой прослойки из-за частого введения препарата, например, инсулина.

Осложнения могут иметь следующие причины:

• Ошибочное ведение не того препарата.
• Попадание воздуха в шприц вместе с лекарством.
• Попадание под кожу бактерий.
• Использование для укола тупой иглы.

При любом из появившихся осложнений, необходимо обратиться к специалистам. Возможно, понадобится вмешательство хирургов или смена препарата.

Не стоит при образовании гнойника смазывать поражение йодом или зеленкой. Врачу будет сложно рассмотреть больное место и определить причину.

Осложнения после укола в вену

Внутривенные инъекции ставят в больнице, дома их делают редко. Осложнения при грамотно поставленной внутривенной инъекции возникают единично.

Из возможных выделяются:

• Тромбофлебит - повреждение сосуда и воспаление вены, образование тромба.
• Эмболия масленая - состав на основе масла случайно был введен в вену. Вместе с кровью он попадает в сосуды легких и больной задыхается. В 90% заканчивается смертью.

Оказать первую помощь можно только в стенах больницы, так как ошибки при инъекциях в вену опасны.

Легче предупредить, чем лечить

Предупредить осложнения после внутримышечной или подкожной инъекции можно простыми способами:

1. Делать внутримышечный укол можно только иголкой от шприца на 5 и более кубиков. Игла от двух-кубового шприца подходит для подкожного введение препарата.
2. Все инъекции делаются острой иголкой. Если необходимо набрать препарат в шприц из пузырька с резиновой крышкой, то прокол осуществляют отдельной иглой.
3. Перед инъекцией встряхните шприц и выпустите пузырьки воздуха. Выпустите немного препарата через иглу, там тоже может быть воздух.
4. Процедуру выполняют только в стерильных условиях. Место ввода иглы предварительно обрабатывают спитом.
5. Для инъекций лучше использовать одноразовые шприцы.
6. Перед любыми инъекциями врач должен сделать пробу на прописанный препарат.

Среди самых страшных осложнений выделяются заражения ВИЧ, гепатитом или сепсис. А какие препараты и куда правильно вводить, чтобы не допустить ошибок, рассказывают на видео.

Ладонь руки с максимально отведенным большим пальцем прикладывается к бедру так, чтобы конец большого пальца достигал передне-нижней оси подвздошной кости, а основание его прикасалось к верхнему краю большого вертела (движение в тазобедренном суставе помогает выявить большой вертел).

Указательный палец должен находиться на линии вертела. Место укола соответствует головке второй пястной кости. Иными словами, наилучшее место для внутри-мышечной инъекции находится на середине линии (параллельной продольной оси тела), соединяющей верхний край подвздошной кости и большой вертел. Внутримышечные инъекции вокруг этой точки можно делать в радиусе 2-2,5 см. Следует остерегаться инъекций вблизи вертела из опасения попасть в богатую сосудами околосуставную область. Уклонившись от указанной точки к спине, можно попасть в подкожно-жировую клетчатку надъягодичной области.

Подготовка шприца, обработка рук медицинской сестры и кожи больного производится по общим правилам асептики. Руки медсестра должна мыть с мылом и щеткой под струей горячей воды непосредственно перед сборкой шприца или обрабатывать другим способом, применяемым в клинике (раствор первомура, йодопирола). Чистыми руками дотрагиваться до посторонних предметов нельзя. Поэтому место и средства для инъекции должны быть приготовлены заранее. Делать любые инъекции необходимо только в стерильных перчатках (согласно приказу № 408 по профилактике распространения вирусного гепатита в стране).

Чаще всего внутримышечно вводят антибиотики, сульфат магния, сыворотки.

Антибиотики выпускают в специальных флаконах в виде кристаллического порошка. Перед употреблением его растворяют в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия, дважды дистиллированной воде или 0,5%-ном растворе новокаина. Часть антибиотиков уже выпускается в разведенном виде. Набрав лекарственное вещество в шприц, приступают к обработке кожи больного 70%-ным этиловым спиртом.

Держа шприц с иглой перпендикулярно коже над местом инъекции, делают вкол и через подкожно-жировую клетчатку входят в мышцу. Во время инъекции придавливают левой рукой кожу вокруг места прокола.

Технические приемы введения лекарственных веществ:

кожу над местом прокола растягивают указательным и большим пальцами левой руки, а правой рукой вводят шприц;





кожу над местом прокола собирают в нетугую складку указательным и большим пальцахми левой руки;





шприц держат таким образом-, второй палец придерживает поршень, пятый палец — муфту иглы, а остальные пальцы держат цилиндр;





положение шприца должно быть перпендикулярно поверхности тела больного;





при выраженной астенизации больного инъекцию в ягодичную область делают, как в бедро — шприц держат, как писчее перо, под углом, чтобы не повредить надкостницу;





решительным движением вводят иглу со шприцем в середину кожной складки на глубину 7-8 см, оставляя 1 см над муфтой, так как в этом месте игла чаще всего ломается; нельзя делать слишком резких движений и нельзя замедлять движение шприца с иглой, он должен как бы «падать под тяжестью своего веса»;





введение только иглы без шприца в настоящее время не применяется из-за множества побочных эффектов и осложнений; такое введение носило название «метода хлопка»: игла зажималась между вторым и третьим пальцами правой рук, а после введения быстро присоединяли шприц;





после введения иглы в мышцу любым из указанных способов (за исключением первоначального введения иглы без шприца) необходимо потянуть поршень на себя, убедиться, что игла не находится в кровеносном сосуде (в шприце не появляется кровь), только после этого нажать на поршень, постепенно вытесняя раствор до конца. После появления в шприце крови необходимо извлечь иглу и ввести в другое место; удалить иглу следует быстрым движением, прижимая к коже ватный тампон, смоченный в спирте.

Первоначальное введение иглы без шприца возможно лишь при ограниченных случаях: попадание даже незначительных количеств некоторых медикаментов (раствор акрихина) в подкожно-жировую клетчатку вызывает сильнейшее раздражение и часто — образование абсцесса. Такие медикаменты следует вводить двухмоментно: сначала ввести в мышцу сухую стерильную иглу, проверенную на проходимость воздухом, не соприкасающуюся до введения с лекарственным веществом; затем быстро присоединить шприц и медленно ввести раствор.

Осложнения

Все осложнения, возникающие в результате внутримышечных инъекций, можно разделить на 3 группы: механические, химические и инфекционные.

Перелом иглы при внутримышечных инъекциях происходит по тем же причинам, что и при подкожных, но чаще всего из-за внезапного сокращения мышц во время грубого введения тупой дефектной иглы.

Повреждение нервных стволов (седалищного нерва и других нервных ветвей) может быть механическим (инъекционной иглой при неправильном выборе места для инъекции), химическим (раздражающее действие лекарства, депо которого располагается вблизи нерва), сосудистым (из-за закупорки сосудов, питающих нерв).

Повреждение нерва приводит к возникновению неврита, нарушению чувствительности и движения в конечностях (параличи, парезы).

Медикаментозная эмболия при внутримышечных инъекциях встречается чаще, чем при подкожных, так как сосудистая сеть в мышцах более развита.

Наиболее часто среди всех видов осложнений встречаются инфекционные (гнойные) осложнения. Инфильтрат, абсцесс являются ярчайшими примерами недостаточной стерилизации шприца и игл, недостаточного очищения поверхности ампулы перед ее вскрытием, недостаточно тщательной обработки рук медсестры и кожи больного. Нет четкого деления имеющихся осложнений на механические, химические и инфекционные, ибо существует всегда такой момент, когда из чисто механического повреждения может развиться инфекционное. Примером тому могут служить кровоподтеки, образующиеся от грубого повреждения тупой иглой, способствующие развитию нагноения.

При любых видах вмешательств (подкожные, внутримышечные, внутривенные манипуляции) без соблюдения правил асептики имеется риск передачи таких инфекционных заболеваний, как вирусный гепатит, СПИД и др., передаюгцихся с кровью.

Следует помнить о возможности аллергических реакций на введение ряда лекарственных препаратов, вплоть до развития анафилактического шока. Некоторые лекарственные препараты следует вводить только по методу Безредко (дробно).

Наибольшую опасность представляют средства, имеющие в своем составе чужеродный белок (сыворотки, иммуноглобулин, альбумин, плазма крови) и химиотерапевтические препараты (антибиотики).

При необходимости введения того или иного лекарственного вещества лицам, имеющим определенную аллергическую настроенность, проводят десенсибилизацию аптигистаминными препаратами.

«Справочник медицинской сестры» 2004, «Эксмо»

Здравствуйте.

Публикация будет про постинъекционные абсцессы и инфильтраты. Если эта тема Вам интересна, то обязательно дочитайте до конца. Статья длинная, наберитесь терпения.

А Вам делали уколы? Да, да уколы в ягодицу, в плечо, под лопатку, внутривенные. Я думаю, делали всем. А не возникало ли у Вас осложнений после этих уколов (инъекций) в виде «шишек», уплотнений, гнойников?

Я полагаю, возникали. Не у всех конечно, но у некоторых такое бывало.

И как Вы с этим недугом боролись? Да кто как, наверное. Не правда ли? Кто что посоветует, то и делали.

Если Вы не против, то давайте поговорим на эту тему. Будем брать конкретные осложнения после укола (инъекции) и разбирать их с практической точки зрения.

Поговорим, как эти осложнения постараться предотвратить, а если возникли, то, как их правильно лечить.

Как правильно провести инъекцию

Как правило, уколы (инъекции) проводят в поликлиниках, стационарах, на дому. Основные – это внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные.

Внутрикожные инъекции проводятся обычно с целью постановки пробы на переносимость (или непереносимость) определенного препарата (например, антибиотика, вакцины и пр.). Осложнений после них я не встречал (хотя, наверное, они бывают). Поэтому говорить об этом не буду.

Здесь не надо путать истинное осложнение после укола от различных реакций организма, которые проявляются в виде всевозможных аллергических реакциях – покраснение, образование пузырьков, кожный зуд, повышение температуры и даже образования инфильтрата на месте инъекции в течение суток после укола. Данные реакции купируются (проходят) после приема антигистаминных препаратов типа димедрол, супрастин, тавегил и т. д.

Подкожные инъекции (уколы) делают обычно в среднюю и верхнюю треть плеча, под лопатку, под кожу живота.

Препарат вводится непосредственно в подкожно-жировую клетчатку. Укол (инъекция) делается стерильным шприцем, длина иглы колеблется в пределах от 1,5 до 4-5 см.

Подкожно можно вводить не все препараты, а только те, которые разрешены инструкцией по применению данного лекарства. Поэтому внимательно ее (инструкцию) читайте.

Места для внутримышечных инъекций это: верхненаружные квадранты ягодичных областей, плечо – область дельтовидной мышцы, передненаружная поверхность бедер (чаще в верхнюю и среднюю треть). Игла для инъекции (укола) должна быть не менее 5 см длиной. Особенно это касается людей с избыточным весом. Препарат желательно вводить медленно.

Внутривенно делаются препараты, которые разрешены инструкцией. Лекарство обязательно должно вводиться медленно, если этого не требуют обстоятельства.

Места инъекций

Места инъекций – это область локтевой ямки, иногда тыльной поверхности кисти, и даже – не удивляйтесь – тыльной поверхности стоп.

В тех случаях, когда ну никак не могут найти вену, врачом под местной анестезией производится катетеризация подключичной вены. Катетер подшивается к коже.

У некоторых больных, особенно с деформацией грудной клетки и позвоночника, врачу не удается поставить катетер в подключичную вену. Что тогда делать?

Есть другой способ, это венесекция. Что это такое? Это мини операция, которая проводится в локтевой ямке. В этой области производится разрез кожи и в подкожно-жировом слое выделяется вена, надсекается и в ее просвет вводится полихлорвиниловый катетер. Кожа ушивается.

Последнее время «модным» стал метод постановки периферического катетера, т. е. в вену вводится мягкий катетер, который лейкопластырем фиксируется к коже. Плюс этого метода в том, что не надо многократно каждый раз делать уколы (инъекции) в вену, делаются они в катетер. Еще одним достоинством данного метода является то, что пациент может сгибать руку в локте не боясь, что что-то не так приключится.

От частой травматизации вены иглой могут возникать осложнения, о которых поговорим ниже.

Подготовка к инъекции

Итак, Вам назначены уколы (инъекции). Многие считают, что сделать укол, особенно в мышцу, сможет каждый. В принципе да, но все же будет лучше, если сделает инъекцию медицинский работник (желательно с опытом работы).

Что для этого надо? Кожа в месте инъекции (укола) должна быть обработана стерильным материалом с 70% спиртом (от 96% получите ожог кожи). Сейчас часто используются специальные кожные антисептики.

Делающий инъекцию желательно должен быть в стерильных перчатках, шприц одноразовый. Если нет перчаток, то руки должны быть тщательно вымыты водой с мылом и обработаны спиртом или другим разрешенным дезсредством.

Перед вскрытием ампулу с препаратом (после надпиливания) обработать спиртом (само место надпила на шейке ампулы). В настоящее время практически все ампулы надпиливать не надо. Вверху ампулы есть точка, нарисованная краской. Повернуть ампулу точкой к себе и надломать ампулу от себя. Вот и все. (Молодцы, наконец то придумали что то дельное).

Осложнения после инъекций (уколов)

Ну а теперь давайте поговорим о том, какие осложнения могут возникнуть на месте инъекции.

Ну это только пока инфильтрат. Хотя пунктировать уже надо

Сразу после внутримышечной инъекции может возникнуть боль (это зависит от состава самого препарата и скорости его введения), которая исчезает через небольшое время. Сразу после инъекции на это место желательно приложить теплую грелку или другое сухое тепло, что способствует расширению сосудов и более усиленному проникновению препарата в кровяное русло.

Иногда в течение ближайших дней (4-7-10 дней) на месте укола может возникнуть уплотнение, инфильтрация тканей. Данное образование пациенты иногда называют «шишками».

На данном этапе человек должен обязательно показаться врачу, желательно хирургу, который сможет правильно оценить ситуацию.

Доктор, для исключения абсцедирования образования, может направить пациента на УЗИ инфильтрата или провести пункцию его. При обнаружении гноя показано вскрытие абсцесса под местной анестезией или наркозом.

После вскрытия такого абсцесса гноя было 200 мл

Если инфильтрат без нагноения, то показано применение антибиотиков (в таблетках или внутривенно), физиолечение на инфильтрат. Многим пациентам помогают компрессы из ржаного хлеба с медом, водочные компрессы или компрессы с мазью Вишневского.

Иногда после внутривенной инъекции препарат попадает не в вену, а под кожу. Проявляется это болью под иголкой, чувство жжения, появляется припухлость под кожей. Как правило данная ситуация замечается сразу и не требует какой-либо помощи (препарат потом «рассосется сам»). На место такой инъекции можно наложить полуспиртовый или водочный компресс.

Если же под кожу попадет хлористый кальций, то сразу надо обколоть это место 0,25% раствором новокаина (это уменьшит концентрацию хлористого кальция в окружающих тканях) и наложить один из вышеперечисленных компрессов.

Такой некроз был когда лекарство попало не в вену, а под кожу

Если препарата под кожу попало много, то возникает некроз тканей. Мне приходилось лечить таких пациентов. Сразу скажу – это нелегко, как для больного, так и для врача. Некроз кожи черного цвета, как правило, глубокий, приходится его иссекать, иногда не один раз. Раны зарастают медленно с формированием грубого рубца.

Иногда после внутривенного введения некоторых препаратов почти сразу или в течение нескольких дней появляется гиперемия и уплотнение по ходу вены, боли в ней. Это так называемый флебит или воспаление стенок вены. Даже может возникнуть тромбофлебит, когда в просвете воспаленного сосуда образуются тромбы.

Я обычно в таких случаях применяю компрессы с мазью Вишневского, гепариновой мазью, препараты, улучшающие микроциркуляцию, антибиотики, низкомолекулярные гепарины.

Бывают случаи, когда пациенты обращаются по поводу «шишек» на ягодицах, которые сохраняются после уколов (инъекций) в течение нескольких месяцев или даже лет.

Что можно посоветовать в данной ситуации? Надо провести обследование и исследование данных образований и провести дифференциальную диагностику на предмет доброкачественных или злокачественных опухолей.

В большинстве таких случаев консервативное лечение «шишек» не дает положительного эффекта и данные образования приходиться иссекать, хотя и очень редко.

Что же может привести к развитию постинъекционных осложнений и каковы их причины?

Приведенные ниже выводы - это мое субъективное мнение, основанное на многолетнем опыте работы хирургом.

В большинстве случаев – это Нарушение правил асептики и антисептики, т. е. инфекция попадает в ткани через плохо обработанную кожу, руки, инфицированный шприц и т. д.

1. Существует ряд препаратов, такие как анальгин, диклофенак, кеторол, магния сульфат (магнезия) и др., которые сами могут вызывать асептическое воспаление, которое может перейти в нагноение, если присоединится вторичная инфекция.
2. Если препарат, предназначенный для внутримышечной инъекции, попадает в подкожно-жировую клетчатку, где «всасывание» препарата в кровь происходит медленней. В результате чего вновь может присоединиться вторичная инфекция.
3. Ослабленный иммунитет у онкологических больных, страдающих сахарным диабетом и др.
4. При попадании иглы в достаточно крупный сосуд образуется гематома (в мышцах или жировой ткани), которая может не успеть «рассосаться» и в результате чего происходит ее нагноение.

Ну вот, кажется, основное сказал. Некоторые читатели могут подумать, а причем здесь уколы и хирург?

А дело в том, что лечением осложнений, связанных с инъекциями, занимаются хирурги. И мы хотим, чтобы их, осложнений, было меньше, чего и Вам желаем.

Берегите себя. А. С. Подлипаев

А также не забывайте про комментарии, задавайте Ваши вопросы. Но сначала советую прочитать страницы « » и « » .

По итогам полученной рекомендации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний! Прием рекомендуемых медикаментов возможен ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ ИХ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ БОЛЬНЫМ, С УЧЕТОМ ИХ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ!

При внутримышечных инъекциях возможны следующие осложнения:

· Попадание иглы в кровеносный сосуд, что может привести к эмболии , если вводятся масляные растворы или взвеси, которые не должны попадать в непосредственно в кровоток. При применении подобных препаратов после введения иглы в мышцу оттягивают поршень назад и убеждаются в отсутствии крови в шприце.

· Инфильтраты - болезненные уплотнения в толще мышечной ткани на месте укола. Могут возникнуть на второй-третий день после инъекции. Причинами их возникновения может быть как несоблюдение правил асептики (нестерильный шприц, плохо обработанное место укола), так и многократное введение препаратов в одно и то же место, или повышенная чувствительность тканей человека к вводимому препарату (характерно для масляных растворов и некоторых антибиотиков).

· Абсцесс - проявляется гиперемией и болезненностью кожи над инфильтратом, повышенной температурой тела. Требует срочной хирургической обработки и лечения антибиотиками.

· Аллергические реакции на введённый препарат. Для избежания данных осложнений перед введением препарата собирается анамнез, выясняется наличие аллергических реакций на какие-либо вещества. При любом проявлении аллергической реакции (независимо от способа предыдущего введения) целесообразна отмена препарата, поскольку повторное введение данного лекарственного средства может привести к анафилактическому шоку.

Подкожные инъекции

Применяется, например, при введении инсулина.

Подкожно-жировой слой обладает густой сосудистой сетью, поэтому введённые подкожно лекарственные вещества оказывают действие быстрее по сравнению с введением через рот - они минуют желудочно-кишечный тракт, попадая непосредственно в кровоток. Подкожные инъекции производят иглой самого малого диаметра и вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной клетчатке, не оказывая на неё вредного воздействия.

Наиболее удобными участками для подкожного введения являются:

· наружная поверхность плеча;

· подлопаточное пространство;

· передненаружная поверхность бедра;

· боковая поверхность брюшной стенки;

· нижняя часть подмышечной области.

В этих местах кожа легко захватывается в складку и минимальна опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы.

· в места с отёчной подкожно-жировой клетчаткой;

· в уплотнения от плохо рассосавшихся предыдущих инъекций.

Кожа над местом введения собирается в складку, игла под углом 45° вводится в кожу, затем плавно в подкожно-жировую клетчатку вводится раствор лекарственного препарата.

Внутривенные инъекции

Внутривенные инъекции предусматривают введение лекарственного вещества непосредственно в кровяное русло. Наиболее важным правилом при этом является строжайшее соблюдение правил асептики (мытьё и обработка рук, кожи больного и т. п.).

Особенности строения вен

Для внутривенных инъекций чаще всего используют вены локтевой ямки, поскольку они имеют большой диаметр, лежат поверхностно и сравнительно мало смещаются, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже вены нижних конечностей. Теоретически, внутривенная инъекция может быть произведена в любую из вен человеческого организма

Подкожные вены верхней конечности - лучевая и локтевая подкожные вены. Обе эти вены, соединяясь по всей поверхности верхней конечности, образуют множество соединений, самое крупное из которых - средняя вена локтя, наиболее часто используемая для пункций.

В зависимости от того, насколько чётко вена просматривается под кожей и пальпируется (прощупывается), выделяют три типа вен:

· Хорошо контурированная вена . Вена хорошо просматривается, чётко выступает над кожей, объёмна. Хорошо видны боковые и передняя стенки. При пальпации прощупывается почти вся окружность вены, за исключением внутренней стенки.

· Слабо контурированная вена . Очень хорошо просматривается и пальпируется только передняя стенка сосуда, вена не выступает над кожей.

· Не контурированная вена . Вена не просматривается, и очень плохо пальпируется, или вена вообще не просматривается и не пальпируется.

По степени фиксации вены в подкожной клетчатке выделяют следующие варианты:

· Фиксированная вена - вена смещается по плоскости незначительно, переместить её на расстояние ширины сосуда практически невозможно.

· Скользящая вена - вена легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости, её можно сместить на расстояние больше её диаметра. При этом нижняя стенка такой вены, как правило, не фиксируется.

По выраженности стенки можно выделить следующие типы:

· Толстостенная вена - вена толстая, плотная.

· Тонкостенная вена - вена с тонкой, легко ранимой стенкой.

Используя все перечисленные анатомические параметры, определяют следующие клинические варианты:

1. хорошо контурированная фиксированная толстостенная вена - такая вена встречается в 35 % случаев;

2. хорошо контурированная скользящая толстостенная вена - встречается в 14 % случаев;

3. слабо контурированная, фиксированная толстостенная вена - встречается в 21 % случаев;

4. слабо контурированная скользящая вена - встречается в 12 % случаев;

5. неконтурированная фиксированная вена - встречается в 18 % случаев.

Наиболее пригодны для пункции вены первых двух клинических вариантов. Хорошие контуры, толстая стенка позволяют довольно легко пунктировать вену.

Менее удобны вены третьего и четвёртого вариантов, для пункции которых наиболее подходит тонкая игла. Следует только помнить, что при пункции «скользящей» вены её необходимо фиксировать пальцем свободной руки.

Наиболее неблагоприятны для пункции вены пятого варианта. При работе с такой веной применяют предварительную пальпацию (прощупывание), пункция «вслепую» не рекомендуется.

Постинъекционные осложнения

Инфильтрат - наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций. Чаще всего инфильтрат возникает, если:

а) инъекция выполнена тупой иглой;

б) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций. Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, нарушение правил асептики также являются причиной появления инфильтратов.

Абсцесс - гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причины образования абсцессов те же, что и инфильтратов. При этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики.

Поломка иглы во время инъекции возможна при использовании старых изношенных игл, а также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией предварительная беседа или инъекция сделана больному в положении стоя.

Медикаментозная эмболия может произойти при инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят!) и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, акупорит ее, и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди.

Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки эмболии те же, но появляются они очень быстро, в течение минуты.
Повреждение нервных стволов может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях, либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом, а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложн-ния может быть различна - от неврита до паралича конечности.
Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба - наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, или при использовании тупых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной.
Некроз тканей может развиться при неудачной пункции вены и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание препаратов по ходу при венепункции возможно вследствие: прокалывания вены "насквозь"; непопадания в вену изначально. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10 % раствора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно наложить жгут выше места инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9 % раствор натрия хлорида, всего 50-80 мл (снизит концентрацию препарата).

Гематома также может возникнуть во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, т.к. игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс.

Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающие нередко через 20-30 мин. после введения препарата. Самая грозная форма аллергической реакции - анафилактический шок.

Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.

Основные симптомы анафилактического шока: ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма. В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы коллапса, а смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно по выявлении ощущения жара в теле.

Отдаленными осложнениями , которые возникают через два-четыре месяца после инъекции, являются вирусный гепатит В, Д, С, а также ВИЧ-инфекция.

Вирусы парентеральных гепатитов в значительной концентрации содержатся в крови и сперме; в меньшей концентрации находятся в слюне, моче, желчи и других секретах, как у пациентов, страдающих гепатитом, так и у здоровых вирусоносителей. Способом передачи вируса могут быть переливания крови и кровезаменителей, лечебно-диагностические манипуляции, при которых происходит нарушение кожных и слизистых оболочек.

К группе наибольшего риска заражения вирусом гепатита В относятся лица, осуществляющие инъекции.

По данным В.П. Венцела (1990), на первом месте среди способов передачи вирусного гепатита В отмечаются уколы иглой или повреждения острыми инструментами (88 %). Причем эти случаи, как правило, обусловлены небрежным отношением к использованным иглам и повторным их использованием. Передача возбудителя может происходить также через руки лица, производящего манипуляцию и имеющего кровоточащие бородавки и другие заболевания рук, сопровождающиеся экссудативными проявлениями.

Высокая вероятность заражения обусловлена:

• высокой устойчивостью вируса во внешней среде;
• длительностью инкубационного периода (шести месяцев и более);
• большим числом бессимптомных носителей.

  В настоящее время имеется специфическая профилактика вирусного гепатита В, которая проводится путем вакцинации.

  Как гепатит В, так и ВИЧ-инфекция, приводящая в конечном итоге к СПИДу (синдрому приобретенного иммунодефицита), являются угрожающими жизни заболеваниями.

• К сожалению, на сегодняшний день ожидаемая смертность ВИЧ-инфицированных составляет 100 %. Почти все случаи заражения происходят в результате неосторожных, небрежных действий при выполнении медицинских манипуляций: уколы иглой, порезы осколками пробирок и шприцев, контакты с поврежденными, но не защищенными перчатками участками кожи.

  Для того чтобы защитить себя от инфицирования ВИЧ, следует каждого пациента рассматривать как потенциального ВИЧ-инфицированного, поскольку даже отрицательный результат исследования сыворотки крови пациента на наличие антител к ВИЧ может оказаться ложноотрицательным. Это объясняется тем, что существует бессимптомный период от 3 недель до 6 месяцев, в течение которого антитела в сыворотке крови ВИЧ

·

· Участки тела для внутримышечных инъекций.

·

· Внутримышечная инъекция: введение иглы в мышцу.

·

· Участки тела для подкожных инъекций.

Одной из наиболее часто встречающихся анатомических особенностей вен является так называемая ломкость . Визуально и пальпаторно ломкие вены ничем не отличаются от обычных. Пункция их, как правило, также не вызывает затруднения, но в месте прокола очень быстро появляется гематома , которая нарастает, несмотря на то, что все приёмы контроля подтверждают правильное попадание иглы в вену. Считается, что, вероятно, происходит следующее: игла является ранящим агентом, и в одних случаях прокол стенки вены соответствует диаметру иглы, а в других из-за анатомических особенностей происходит разрыв по ходу вены.

Нарушения техники фиксации иглы в вене также могут привести к осложнениям. Слабо фиксированная игла наносит дополнительную травму сосуду. Данное осложнение встречается, почти исключительно, у лиц пожилого возраста. При данной патологии введение лекарственного средства в эту вену прекращают, пунктируют другую вену и проводят инфузию, обращая внимание на фиксацию иглы в сосуде. На область гематомы накладывают тугую повязку.

Довольно частым осложнением бывает поступление инфузионного раствора в подкожную клетчатку . Наиболее часто после пункции вены в локтевом сгибе недостаточно устойчиво фиксируется игла, при движении больного рукой игла выходит из вены и раствор поступает под кожу. Иглу в локтевом сгибе рекомендуется фиксировать не менее чем в двух точках, а у беспокойных больных фиксировать вену на протяжении конечности, исключая область суставов.

Другая причина поступления жидкости под кожу - сквозной прокол вены, это чаще бывает при применении одноразовых игл, более острых, чем многоразовые, в этом случае раствор поступает частично в вену, а частично под кожу.

В случае нарушения центрального и периферического кровообращения вены спадаются. Пункция подобной вены крайне сложна. В этом случае больного просят более энергично сжимать и разжимать пальцы и параллельно похлопывают по коже, просматривая вену в области пункции. Как правило, этот приём более или менее помогает при пункции спавшейся вены. Первичное обучение медперсонала на подобных венах недопустимо.

Острый живот

Острый живот- это ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости угрожающие развитию перитонита или уже приведший к нему, а также осложняются внутрибрюшинным кровотечением.

Понятие собирательное, но имеет большое практическое значение, так как нацеливает врача на неотложную госпитализацию больного и операцию, чтобы предупредить развитие перитонита, производит с ним борьбу или прекращается смертью кровопотери. Выраженность и сила симптомов не определяет диагноз острого живота. Любые попытки самолечения могут привести лишь к трагическому исходу.

Article 498. Workman B (1999) Safe injection techniques. Nursing Standard. 13, 39, 47-53.

В данной статье Barbara Workman описывает правильную методику внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций.

Цели и предполагаемые результаты обучения

Поскольку знания о процедурах ежедневной сестринской практики медсестер растут, разумно пересмотреть некоторые рутинные процедуры.

В данной публикации приведен обзор принципов проведения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций. Показано, как правильно выбрать анатомическую область инъекции, предусмотреть возможность непереносимости лекарственных препаратов, а также особые потребности пациента, которые могут повлиять на выбор места выполнения инъекции. Освещены аспекты подготовки пациента и кожи, а также особенности оснащения, и способы уменьшения дискомфорта у пациента во время выполнения процедуры.

Основная цель статьи — побудить медицинскую сестру критически пересмотреть собственную технику выполнения инъекций, исходя из принципов медицины, основанной на доказательствах, и обеспечить пациенту эффективную и безопасную помощь.

После прочтения данной статьи медсестра должна знать и уметь следующее:

• Определять безопасные анатомические области для проведения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций;
• Определять мышцы — анатомические ориентиры для выполнения внутримышечных инъекций, и объяснять, почему их для этого используют;
• Объяснять, на чем основан тот или иной метод обработки кожи пациента;
• Обсудить способы уменьшения дискомфорта у пациента во время инъекции;
• Описать действия медсестры, направленные на профилактику осложнений инъекций.

Введение

Проведение инъекций — это рутинная, и пожалуй, самая частая работа медсестры, и хорошая техника инъекций может сделать эту манипуляцию относительно безболезненной для пациента. Однако, техническое мастерство без понимания манипуляции подвергает пациента ненужному риску осложнений. Изначально выполнение инъекций было врачебной манипуляцией, но, с изобретением пенициллина в сороковые годы, обязанности медсестры значительно расширились (Beyea and Nicholl 1995). В настоящее время большинство медсестер выполняют эту манипуляцию автоматически . Поскольку сейчас сестринская практика становится основанной на доказательствах, то вполне логично пересмотреть эту фундаментальную процедуру с позиций доказательной медицины .

Лекарственные препараты вводят парентерально потому, что обычно они так всасываются быстрее, чем из желудочно-кишечного тракта, или же, как инсулин, разрушаются под действием пищеварительных ферментов. Некоторые препараты, как например, медокси-прогестерона ацетат или флуфеназин, высвобождаются в течение длительного времени, и требуется такой путь введения, который бы обеспечил постоянное всасывание препарата.

Существуют четыре главных характеристики инъекции: место введения, путь введения, техника инъекции и оснащение.

Внутрикожный путь введения

Внутрикожный путь введения предназначен для обеспечения скорее местного, а не системного действия препаратов, и, как правило, применяется в основном для диагностических целей, например аллерготестов и туберкулиновых проб, или для введения местных анестетиков.

Для выполнения внутрикожной инъекции иглу калибра 25G срезом кверху вводят в кожу под углом 10-15°, исключительно под эпидермис и вводят до 0.5 мл раствора, до появления на поверхности кожи так называемой «лимонной корочки» (Рис. 1). Такой путь введения применяется для выполнения аллерготестов, и место инъекции должно быть обязательно отмечено, чтобы отследить аллергическую реакцию через определенный промежуток времени.

Места для выполнения внутрикожных инъекций аналогичны таковым для выполнения подкожных инъекций (Рис. 2), но также их можно выполнять на внутренней стороне предплечья и под ключицами (Springhouse Corporation 1993).

При проведении аллергопроб очень важно обеспечить наличие противошокового набора в ближайшем доступе, если у пациента будет реакция гиперчувствительности или анафилактический шок (Campbell 1995).

Рис. 1. «Лимонная корочка», которая образуется при внутрикожной инъекции.

ВАЖНО (1):
Вспомните симптомы и признаки анафилактических реакций.
Что вы будете делать при анафилактическом шоке?
Какие препараты, которые вы применяете, могут спровоцировать аллергическую реакцию?

Подкожный путь введения

Подкожный путь введения препаратов используется, когда необходимо медленное равномерное всасывание медикамента в кровь, при этом 1-2 мл препарата вводят под кожу. Этот путь введения идеален для таких лекарственных препаратов, как инсулин, который требует медленного равномерного высвобождения, он относительно безболезненный и подходит для частых инъекций (Springhouse Corporation 1993).

На Рис. 2 представлены места, пригодные для выполнения подкожных инъекций.

Традиционно, подкожные инъекции проводятся путем вкола иглы под углом 45 градусов в складку кожи (Thow и Home 1990). Однако с введением в практику более коротких инсулиновых игл (длиной 5, 6 или 8 мм), инъекции инсулина сейчас рекомендуется выполнять со вколом иглы под углом 90 градусов (Burden 1994). Следует обязательно брать кожу в складку, для того, чтобы отделить жировую ткань от подлежащих мышц, особенно у худых пациентов (Рис. 3). Некоторые исследования с применением компьютерной томографии для отслеживания направления движения инъекционной иглы, показали, что иногда при подкожном введении препарат непреднамеренно оказывается в мышце, особенно при инъекциях в переднюю брюшную стенку у худых пациентов (Peragallo-Dittko 1997).

Инсулин, введенный внутримышечно, всасывается намного быстрее, и это может привести к нестабильной гликемии, и возможно, даже к гипогликемии. Гипогликемические эпизоды могут отмечаться и в том случае, если меняется анатомическая область проведения инъекции, так как инсулин из разных участков всасывается с разной скоростью (Peragallo-Dittko 1997).

По этой причине должна проводиться постоянная смена мест введения инсулина, например, в течение нескольких месяцев используется область плеча или живота, затем место введения меняется (Burden 1994). Когда госпитализируется пациент с диабетом, надо посмотреть, нет ли в местах введения инсулина признаков воспаления, отека, покраснения или липоатрофий, и обязательно отметить это в медицинской документации.

Проводить аспирацию содержимого иглы при подкожном введении в настоящее время признано нецелесообразным. Peragallo-Dittko (1997) сообщает о том, что прокол кровеносных сосудов перед подкожной инъекцией встречается очень редко.

Информацию о необходимости аспирации не содержат и обучающие материалы для пациентов с диабетом. Также было отмечено, что аспирация перед введением гепарина повышает риск образования гематомы (Springhouse Corporation 1993).

Внутримышечный путь введения

При внутримышечном введении лекарственный препарат оказывается в хорошо перфузируемой мышце, что обеспечивает его быстрое системное воздействие, и всасывание достаточно больших доз, от 1 мл из дельтовидной мышцы до 5 мл в других мышцах у взрослых (для детей эти значения следует делить пополам). Выбор места для инъекции должен быть основан на общем состоянии пациента, его возрасте и объеме раствора лекарственного препарата, который нужно ввести.

Предполагаемое место инъекции следует осмотреть на предмет признаков воспаления, отека и инфекции, следует избегать введения препарата в участки повреждений кожи. Аналогичным образом через 2-4 часа после манипуляции место проведения инъекции следует осмотреть, чтобы убедиться, что нет никаких нежелательных явлений. Если инъекции часто повторяются, то надо отмечать места введения, чтобы менять их.

Это снижает дискомфорт у пациента и уменьшает вероятность развития осложнений, например, атрофии мышц или стерильных абсцессов вследствие плохого всасывания препаратов (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (2):
При госпитализации пациентов с диабетом должна вестись специальная медицинская документация.
Как вы отмечаете места ротации инъекций?
Как вы мониторируете пригодность места инъекции?
Обсудите это со своими коллегами.

Рис. 2. Анатомические области для внутрикожных и подкожных инъекций. Красные точки — места подкожных и внутрикожных инъекций, черные крестики — места выполнения только внутрикожных инъекций.

Рис. 3. Захват складки кожи при выполнении подкожной инъекции.

У пожилых и истощенных людей мышечная масса меньше, чем у молодых, более активных людей, поэтому перед выполнением внутримышечной инъекции надо оценить, достаточна ли для этого мышечная масса. Если у пациента мало мышц, то можно взять мышцу в складку до того, как проводить инъекцию (Рис. 4).

Рис. 4. Как взять мышцу в складку у истощенных или пожилых пациентов.

Существует пять анатомических областей, пригодных для выполнения внутримышечных инъекций.

На Рис. 5(a-d) подробно показано, как определить анатомические ориентиры всех этих областей. Вот эти анатомические области:

• Дельтовидная мышца на плече, эта область используется в основном для введения вакцин, в частности вакцины от гепатита В и АДС-анатоксина.
• Ягодичная область, большая ягодичная мышца (верхний наружный квадрант ягодицы) — это традиционная область для проведения внутримышечных инъекций (Campbell 1995). К сожалению, существуют осложнения, при использовании данной анатомической области возможно повреждение седалищного нерва или верхней ягодичной артерии при неправильном определении точки введения иглы. Beyea и Nicholl (1995) в своей публикации приводят данные нескольких исследователей, которые использовали компьютерную томографию и подтвердили тот факт, что даже у пациентов с умеренным ожирением, инъекции в ягодичную область чаще приводят к тому, что препарат оказывается в жировой ткани, а не в мышечной, что безусловно замедляет всасывание лекарственного препарата.
• Передне-ягодичная область, средняя ягодичная мышца — это более безопасный способ выполнения внутримышечных инъекций. Он рекомендуется потому, что здесь нет крупных нервов и сосудов, и нет сообщений об осложнениях вследствие их повреждения (Beyea и Nicholl 1995). Вдобавок, толщина жировой ткани здесь более или менее постоянна, и составляет 3.75 см по сравнению с 1-9 см в области большой ягодичной мышцы, что позволяет утверждать, что стандартная внутримышечная игла калибра 21 G (зеленая) окажется в средней ягодичной мышце.
• Латеральная головка четырехглавой мышцы бедра. Эта анатомическая область чаще всего используется для инъекций у детей, при ней есть риск непреднамеренного повреждения бедренного нерва с дальнейшим развитием атрофии мышц (Springhouse Corporation 1993). Beyea и Nicholl (1995) предположили, что эта область безопасна у детей до семимесячного возраста, затем лучше всего пользоваться верхним наружным квадрантом ягодицы.

Рис. 5a. Определение положения дельтовидной мышцы.

Самая плотная часть мышцы определяется так: от акромиального отростка проводится линия до точки на плече на уровне подмышки. Игла вводится примерно на 2.5 см ниже акромиального отростка на глубину 90º.

Следует избегать лучевого нерва и плечевой артерии (Springhouse Corporation 1993).

Можно попросить пациента положить кисть на бедро (как это делают модели во время показов), что облегчает поиск мышцы.

Для определения большой ягодичной мышцы: пациент может лежать на боку со слегка согнутыми коленями, или направив большие пальцы ног вовнутрь. Если ноги слегка согнуты, то мышцы более расслаблены и инъекция менее болезненная (Covington и Trattler 1997).

Рис. 5b. Определение наружного верхнего квадранта ягодицы.

Проведите воображаемую горизонтальную линию от места начала межъягодичной щели до большого вертела бедра. Затем нарисуйте другую воображаемую линию вертикально в середине предыдущей, и вверху латерально будет верхний наружный квадрант ягодицы (Campbell 1995). Мышца, которая в нем лежит — это большая ягодичная мышца. При ошибке во время выполнения инъекции можно повредить верхнюю ягодичную артерию и седалищный нерв. Типичный объем жидкости для введения в этой области составляет 2-4 мл.

Рис. 5c. Определение переднее-ягодичной области.

Положите ладонь правой руки на большой вертел левого бедра пациента (и наоборот). Указательным пальцем нащупайте верхний передний гребень подвздошной кости и отодвиньте средний палец, чтобы образовалась буква V (Beyea и Nicholl 1995). Если у вас маленькие руки, то это получается сделать не всегда, поэтому просто сдвиньте руку в сторону гребня (Covington и Trattler 1997).

Иглу вводят в среднюю ягодичную мышцу в середине буквы V под углом 90º. Типичный объем раствора препарата для введения в этой области составляет 1-4 мл.

Рис. 5d. Определение латеральной головки четырехглавой мышцы бедра и прямой мышцы бедра.

У взрослых латеральную головку четырехглавой мышцы бедра можно определить на ладонь ниже и латеральнее большого вертела, и на ладонь выше колена, в средней трети четырехглавой мышцы бедра. Прямая мышца бедра находится в средней трети передней поверхности бедра. У детей и пожилых, или у истощенных взрослых, иногда эту мышцу приходится брать в складку, чтобы обеспечить достаточную глубину введения препарата (Springhouse Corporation 1993). Ого раствора препарата составляет 1-5 мл, для младенцев — 1-3 мл.

Прямая мышца бедра — это часть передней четырехглавой мышцы бедра, это место редко используется для инъекций медсестрами, но нередко используется при самостоятельном введении лекарственных препаратов, или у младенцев (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (3):
Научитесь определять анатомические ориентиры для каждой из этих пяти областей для внутримышечных инъекций.
Если вы привыкли вводить препараты только в верхне-наружный квадрант ягодицы, то научитесь использовать новые области и регулярно совершенствует свою практику.

Методика

От угла введения иглы зависит боль от инъекции. Иглу при внутримышечной инъекции следует вводить под углом 90° и убедиться, что игла достигла мышцы — это позволяет уменьшить боль от инъекции. Исследование Katsma и Smith (1997) выявило, что не все медсестры вводят иглу под углом 90°, считая, что именно такая методика делает инъекцию более болезненной, так как игла быстро проходит сквозь ткани. Растягивание кожи уменьшает вероятность повреждений от иглы и улучшает точность введения препарата.

Чтобы правильно ввести иглу, положите кисть нерабочей руки и натяните кожу над местом вкола указательным и средним пальцем, а запястье рабочей руки положите на большой палец нерабочей. Держите шприц между подушечками большого и указательного пальцев, именно так удается ввести иглу точно и под нужным углом (Рис. 6).

Рис. 6. Методика выполнения внутримышечной инъекции, угол вкола иглы 90º, переднее-ягодичная область.

В Великобритании проводилось мало исследований на эту тему, поэтому у медсестер могут быть совершенно разные навыки и технологии выполнения инъекций (MacGabhann 1998). Традиционная методика выполнения внутримышечных инъекций заключалась в растяжении кожи над местом ее прокола, чтобы снизить чувствительность нервных окончаний (Stilwell 1992) и быстрый укол иглой под углом в 90° к коже.

Однако в обзоре литературы, подготовленном Beyea и Nicholls’ (1995) указано, что использование Z-методики дает меньший дискофморт и сниженное количество осложнений по сравнению с традиционной методикой.

Z—методика

Эта методика изначальна была предложена для введения лекарственных препаратов, которые окрашивают кожу или являются сильными раздражителями. Сейчас она рекомендуется для внутримышечного введения любых медикаментов (Beyea и Nicholl 1995), так как считается, что ее применение уменьшает болезненность, и вероятность вытекания препарата (Keen 1986).

В этом случае кожу на месте инъекции оттягивают вниз или в сторону (Рис. 7). Это сдвигает кожу и подкожную клетчатку примерно на 1-2 см. Очень важно помнить, что при этом направление иглы меняется и можно не попасть в нужное место.

Поэтому, после определения места инъекции, нужно выяснить, какая мышца находится под поверхностными тканями, а не какие кожные ориентиры вы видите. После введения препарата подождите 10 секунд до удаления иглы, чтобы препарат всосался в мышцу. После удаления иглы, отпустите кожу. Ткани над местом инъекции закроют депозит раствора лекарственного средства и предотвратят его утечку. Считается, что если конечность после инъекции будет двигаться, то всасывание препарата ускорится, так как в месте инъекции увеличится кровоток (Beyea и Nicholl 1995).

Рис. 7. Z-методика.

Методика воздушного пузырька

Эта методика была очень популярна в США. Исторически она была разработана во времена использования стеклянных шприцев, в которых требовалось использовать пузырек воздуха для того, чтобы убедиться, что доза препарата правильная. Сейчас «мертвое пространство» в шприце не считается необходимым, так как пластиковые шприцы откалиброваны более точно, чем стеклянные и эта методика больше не рекомендуется производителями (Beyea and Nicholl 1995).

Недавно в Великобритании были проведены два исследования на муляжах (масляный раствор с медленным высвобождением препарата) (MacGabhann 1998, Quartermaine и Taylor 1995), в которых сравнивалась Z-методика и методика воздушного пузырька, предназначеная для предупреждения утечки раствора после инъекции.

Quartermaine и Taylor (1995) предположили, что методика воздушного пузырька более эффективна для предупреждения утечки по сравнению с Z-методикой, но результаты MacGabhann (1998) не позволили сделать каких-то определенных выводов.

Существуют вопросы, связанные с точностью дозировки при использовании данной методики, так как доза препарата в данном случае может существенно повышаться (Chaplin et al 1985). Требуются дальнейшие исследования данной методики, так как для Великобритании она считается относительно новой. Однако, если она используется, медицинская сестра должна убедиться, что она вводит пациенту правильную дозу препарата, и что методика используется строго в соответствии с рекомендациями.

Методика аспирации

Хотя в настоящее время методика аспирации не рекомендована для контроля при проведении подкожных инъекций, ее следует использовать при внутримышечных инъекциях. Если игла по ошибке попала в кровеносный сосуд, то препарат можно непреднамеренно ввести внутривенно, что иногда приводит к эмболии вследствие специфических химических свойств лекарств. При внутримышечном введении препарата, в течение нескольких секунд следует проводить аспирацию содержимого иглы, особенно если используются тонкие длинные иглы (Torrance 1989a). Если в шприце видно кровь, то его вынимают, и готовят свежий препарат для инъекции в другом месте. Если крови нет, то препарат можно вводить, со скоростью примерно 1 мл за 10 секунд, это кажется немного медленным, но позволяет мышечным волокнам раздвинуться для правильного распределения раствора. Перед тем, как удалять шприц, надо подождать еще 10 секунд, а потом убрать шприц и прижать место введения салфеткой со спиртом.

Массировать место инъекции не нужно, так как в этом случае может возникнуть утечка препарата из места введения и раздражение кожи (Beyea и Nicholl 1995).

Обработка кожи

Хотя известно, что очистка кожи салфеткой со спиртом до проведения парентеральных манипуляций снижает число бактерий, на практике имеются противоречия. Протирание кожи для подкожного введения инсулина предрасполагает к уплотнению кожи под действием алкоголя.

Ранее проведенные исследования позволяют предположить, что такое протирание не является необходимым, и что отсутствие подготовки кожи не приводит к инфекционным осложнениям (Dann 1969, Koivisto и Felig 1978).

Некоторые специалисты сейчас считают, что если пациент соблюдает чистоту, а медсестра четко выполняет все стандарты гигиены и асептику во время выполнения процедуры, то дезинфекция кожи при выполнении внутримышечной инъекции не является необходимой. Если практикуется дезинфекция кожи, то кожу нужно протирать не менее 30 секунд, потом давать ей высохнуть в течение еще 30 секунд, в противном случае вся процедура неэффективна (Simmonds 1983). Вдобавок, выполнение инъекции до высыхания кожи, не только увеличивается ее болезненность, но и в толщу тканей могут попасть еще живые бактерии с кожи (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (4):
Какие рекомендации по обработке кожи перед инъекциями существуют в вашем учреждении?
Уточните, какие рекомендации есть по проведению инъекций инсулина.
Соответствуют ли эти рекомендации данным исследований, приведенным в статье?
Как вы будете поступать?

ВАЖНО (5):
Представьте себе, что вы наблюдаете за студентом, который собирается выполнить свою первую инъекцию. Какие подсказки или советы вы будете использовать в этом случае, чтобы обучающийся правильно развивал навыки выполнения инъекций?

Оборудование

Иглы для внутримышечных инъекций должны быть такой длины, чтобы они достигли мышцы, и при этом не менее четверти иглы должны оставаться над кожей. Чаще всего для внутримышечных инъекций используются иглы калибра 21G (зеленые) или 23 (синие), длиной от 3 до 5 см. Если у пациента много жировой ткани, то для выполнения внутримышечных инъекций требуются более длинные иглы, чтобы они достигли мышцы. Cockshott et al (1982) обнаружили, что толщина подкожно-жировой клетчатки у женщин в ягодичной области может быть на 2.5 см больше, чем у мужчин, поэтому стандартная инъекционная игла 21 G длиной 5 см достигает большой ягодичной мышцы только у 5% женщин и 15% мужчин!

Если иглой уже прокалывали резиновую крышку флакона, то она тупится, и в этом случае инъекция будет более болезненной, так как кожу приходится прокалывать с большим усилием.

Размер шприца определяется объемом вводимого раствора. Для внутримышечного введения растворов в объеме менее 1 мл, применяются только шприцы малого объема, чтобы точно отмерить нужную дозу препарата (Beyea и Nicholl 1995). Для введения растворов объемом 5 мл и более, лучше разделить раствор на 2 шприца и вводить в разные участки (Springhouse Corporation 1993). Обратите внимание на наконечники шприцов — они имеют разное предназначение.

Перчатки и вспомогательные материалы

В некоторых учреждениях правила требуют использования перчаток и фартуков во время выполнения инъекций. Следует помнить, что перчатки защищают медицинскую сестру от выделений пациента, от развития лекарственной аллергии, но они не обеспечивают защиты от повреждений от игл.

Некоторые медицинские сестры жалуются, что в перчатках им работать неудобно, особенно если изначально они учились выполнять ту или иную манипуляцию без них. Если медицинская сестра работает без перчаток, то нужно проявлять осторожность, и следить за тем, чтобы на руки ничего не попало — ни лекарств, ни крови пациентов. Даже чистые иглы надо сразу же утилизировать, их ни в коем случае нельзя повторно закрывать колпачками, иглы сбрасывают только в специальные контейнеры. Помните, что иглы могут упасть из лотков для инъекций на кровать пациенту, что может привести к травмам как у пациентов, так и у персонала.

Для защиты спецодежды от брызгов крови или растворов для инъекций можно использовать чистые одноразовые фартуки, также это полезно в тех случаях, когда необходим особый санэпидрежим (для профилактики переноса микроорганизмов от одного больного к другому). Нужно аккуратно снимать фартук после процедуры, чтобы попавшие на него загрязнения не вступали в контакт с кожей.

ВАЖНО (6):
Составьте список из всех способов, которые помогают уменьшить болезненность инъекций. Сравните с Таблицей 1.
Как вы сможете использовать больше способов уменьшения болезненности инъекций в вашей практике?

Таблица 1. Двенадцать шагов к тому, чтобы сделать инъекции менее болезненными

1	Подготовьте пациента, объясните ему сущность процедуры, так, чтобы он понял, что будет происходить, и четко выполнял все ваши инструкции
2	Поменяйте иглу после того, как вы набрали препарат из флакона или ампулы, и убедитесь, что она острая, чистая и достаточной длины
3	У взрослых и детей старше семи месяцев местом выбора для инъекций является передне-ягодичная область
4	Расположите пациента так, чтобы одна нога была слегка согнута — это уменьшает болезненность при инъекции
5	Если вы используете салфетки со спиртом, убедитесь, что до выполнения инъекции кожа полностью высохла.
6	Можно использовать лед или замораживающий спрей, чтобы обезболить кожу, особенно это важно для маленьких детей и пациентов, которые страдают фобией уколов.
7	Используйте Z-методику (Beyea и Nicholl 1995)
8	Меняйте стороны выполнения инъекций и отмечайте это в медицинской документации
9	Прокалывайте кожу аккуратно, под углом, близким к 90 градусам, чтобы предотвратить болезненность и смещение тканей
10	Аккуратно и медленно введите раствор, со скоростью 1 мл за 10 секунд, чтобы она распределилась в мышце
11	Перед тем, как убирать иглу, подождите 10 секунд, и вытаскивайте иглу под тем же углом, что и вводили
12	Не массируйте место инъекции после ее завершения, просто прижмите участок укола марлевой салфеткой

Уменьшение боли

Пациенты очень часто боятся выполнения инъекций, поскольку предполагают, что это больно. Боль обычно возникает вследствие раздражения болевых рецепторов кожи, или рецепторов давления в мышце.

Torrance (1989b) привел список факторов, которые могут вызывать боль:

• Химический состав раствора лекарственного препарата
• Методика выполнения инъекции
• Скорость введения препарата
• Объем раствора лекарственного препарата

В Таблице 1 перечислены способы уменьшения болезненности от введения препарата.

У пациентов может быть сильная боязнь уколов и игл, страх, беспокойство — все это значительно усиливает болезненность при инъекциях (Pollilio и Kiley 1997). Хорошая техника выполнения процедуры, адекватное информирование пациента и спокойная, уверенная медсестра — лучший путь к уменьшению болезненности манипуляции и уменьшению реакции больного. Можно также использовать методики модификации поведения, особенно в случае, когда пациенту предстоят длительные курсы лечения, а иногда приходится применять безыгольные системы (Pollilio и Kiley 1997).

Предполагается, что обезболивание кожи льдом или охлаждающими спреями до укола позволяет уменьшить боль (Springhouse Corporation 1993), хотя в настоящее время нет доказательств эффективности этой методики, полученных в исследованиях.

Медицинские сестры должны понимать, что пациенты могут даже переживать синкопальные состояния или обмороки после обычных инъекций, даже если в остальном они вполне здоровы. Нужно выяснить, было ли такое ранее, и желательно, чтобы рядом была кушетка, на которую больной может прилечь — это уменьшает риск травм. Чаще всего такие обмороки случаются у подростков и молодых мужчин.

Осложнения

Осложнения, которые развиваются в результате инфицирования, могут быть предупреждены строгим соблюдением мер асептики и тщательным мытьем рук. Стерильные абсцессы могут возникать в результате частых инъекций или плохого местного кровотока. Если место инъекции отечное или эта область тела парализована, то препарат будет плохо всасываться, и такие участки не стоит использовать для инъекций (Springhouse Corporation 1993).

Тщательный выбор места инъекции позволит избежать повреждения нерва, случайно внутривенной инъекции и последующей эмболии компонентами препарата (Beyea и Nicholl 1995). Систематическая смена места инъекции предупреждает такие осложнения, как инъекционная миопатия и липогипертрофия (Burden 1994). Подходящая длина иглы и использование для инъекций передне-ягодичной области позволяет ввести лекарственный препарат точно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку. Применение Z-методики уменьшает боль и окрашивание кожи, характерное для применения некоторых лекарственных препаратов (Beyea и Nicholl 1995).

Профессиональная ответственность

Если препарат введен парентерально, то «вернуть» его уже никак нельзя. Поэтому всегда надо проверять дозу, правильность назначения, и уточнять у пациента его фамилию, чтобы не перепутать назначения. Итак: нужное лекарство нужному пациенту, в нужной дозе, в нужное время, и нужным способом — это позволит избежать медицинских ошибок. Все препараты надо готовить исключительно по инструкции производителя, все медсестры должны знать, как действуют эти препараты, противопоказания к их применению и побочные действия. Медицинская сестра должна оценить, а можно ли вообще применять препарат у данного пациента в данное время (UKCC 1992).

Выводы

Безопасное выполнение инъекций — одна из основных функций медицинской сестры, оно требует знания анатомии и физиологии, фармакологии, психологии, навыков общения, и практического опыта.

Существуют исследования, которые доказывают эффективность методик выполнения инъекций для предупреждения осложнений, но до сих пор есть «белые пятна», которые нуждаются в дополнительных исследованиях. В данной статье акцент сделан на доказанных в исследованиях методиках, чтобы медицинские сестры могли включать данные процедуры в свою ежедневную практику.

Список литературы

Beyea SC, Nicholl LH (1995) Administration of medications via the intramuscular route: an integrative review of the literature and research-based protocol for the procedure. Applied Nursing Research. 5, 1, 23-33.
Burden M (1994) A practical guide to insulin injections. Nursing Standard. 8, 29, 25-29.
Campbell J (1995) Injections. Professional Nurse. 10, 7, 455-458.
Chaplin G et al (1985) How safe is the air bubble technique for IM injections? Not very say these experts. Nursing. 15, 9, 59.
Cockshott WP et al (1982) Intramuscular or intralipomatous injections. New England Journal of Medicine. 307, 6, 356-358.
Covington TP, Trattler MR (1997) Learn how to zero in on the safest site for an intramuscular injection. Nursing. January, 62-63.
Dann TC (1969) Routine skin preparation before injection. An unnecessary procedure. Lancet. ii, 96-98.
Katsma D, Smith G (1997) Analysis of needle path during intramuscular injection. Nursing Research. 46, 5, 288-292.
Keen MF (1986) Comparison of Intramuscular injection techniques to reduce site Koivisto VA, Felig P (1978) Is skin preparation necessary before insulin injection? Lancet. i, 1072-1073.
MacGabhann L (1998) A comparison of two injection techniques. Nursing Standard. 12, 37, 39-41.
Peragallo-Dittko V (1997) Rethinking subcutaneous injection technique. American Journal of Nursing. 97, 5, 71-72.
Polillio AM, Kiley J (1997) Does a needless injection system reduce anxiety in children receiving intramuscular injections? Pediatric Nursing. 23, 1, 46-49.
Quartermaine S, Taylor R (1995) A Comparative study of depot injection techniques. Nursing Times. 91, 30, 36-39.
Simmonds BP (1983) CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial infections: guidelines for prevention of intravascular infections. American Journal of Infection Control. 11, 5, 183-189.
Springhouse Corporation (1993) Medication Administration and IV Therapy Manual. Second edition. Pennsylvania, Springhouse Corporation.
Stilwell B (1992) Skills Update. London, MacMillan Magazines.
Thow J, Home P (1990) Insulin injectiontechnique. British Medical Journal. 301, 7, July 3-4.
Torrance C (1989a) Intramuscular injection Part 2. Surgical Nurse. 2, 6, 24-27.
Torrance C (1989b) Intramuscular injection Part 1. Surgical Nurse. 2, 5, 6-10.
United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (1992) Standards for Administration of Medicine. London, UKCC.

​