Важнейшим моментом готовности женского организма к родам является степень зрелости шейки матки, поскольку при ее незрелости и неготовности роды могут не начаться или же потребуется хирургическое вмешательство.

Что же означает «естественная подготовка шейки матки к родам»? Происходит этот процесс благодаря специальным гормонам — прогестеронам, уровень которых понижается, и эстрогенов, количество которых, соответственно, повышается. Последние вместе с простагландинами (представителями группы гормоноподобных веществ) и отвечают за размягчение шейки матки, что необходимо для того, чтобы роды прошли легко, без травмирования ребенка и излишней кровопотери роженицы. Простагландины содержатся почти во всех органах человеческого организма, а также есть они и в сперме. Поэтому, если вы во время беременности продолжаете жить половой жизнью, ваш организм получает дополнительный внешний стимул для нормального созревания шейки матки.

Как определяют степень зрелости шейки матки к родам?

Определение степени зрелости шейки матки происходит по специальной шкале, при этом учитываются следующие четыре признака:

• длина шейки матки;
• ее консистенция;
• проходимость канала шейки;
• расположение ее относительно проводной линии таза.

Затем каждому признаку «присваивается» от 0 до 2 баллов, сумма которых и определяет степень зрелости шейки матки. А именно: зрелой считают матку, которая «набрала» 5-6 баллов, недостаточно зрелой будет матка с 3-4 баллами и незрелой — при 0-2 баллах. Следует понимать, что эта оценка субъективна и зависит от степени квалификации и опыта доктора.

На 38-й неделе беременности женщину должен осмотреть в роддоме врач для того, чтобы определить готова ли шейка матки к родам. Происходит это путем осмотра влагалища. По полученным результатам и определяется приблизительный срок родов. В норме шейка матки перед схватками должна быть мягкой, немного укороченной и находится в центре малого таза.

Если срок вашей беременности уже 38-39 недель, а зрелость шейки матки была оценена врачом на 0-2 балла, не огорчайтесь — у вас еще есть время для полного ее дозревания (иногда оно происходит за день-два до родов).

Какие признаки являются показателями к искусственной подготовке шейки матки к родам?

К сожалению, не всегда то, что в нашем организме продумано и заложено самой природой и должно совершаться естественным путем, происходит само собой. Иногда все же приходится принимать решение о подготовке шейки матки к родам искусственными способами, показателями чему являются следующие факторы:

• неудовлетворительное состояние плода (например, задержка его внутриутробного развития);
• гестоз — осложнения, которые влияют на нормальное течение беременности. У будущей мамы возможно повышение артериального давления, появление отеков, начинают плохо работать почки, вследствие чего в плаценте и матке могут возникнуть спазмы, от которых может пострадать и малыш. Это осложнение поддается медикаментозному лечению, но если оно не дает результатов, приходится прибегать к родоразрешению;
• искусственная подготовка шейки матки к родам может быть обусловлена гемолитической болезнью плода, развитие которой провоцирует резус-конфликт плода и матери (в женском организме начинают вырабатываться , которые губительно влияют на эритроциты ребенка). Если количество этих антител слишком высоко и они мешают дальнейшему нормальному внутриутробному развитию малыша, также принимается решение о плановом родоразрешении;
• перенашивание беременности.

Какими же искусственными способами подготавливают шейку матки к родам?

В первую очередь с помощью создания соответствующего гормонального фона с использованием эстрогенных препаратов. Чаще всего для этого используют «Синэстрол», который дважды в сутки вводится внутримышечно (инъекции) на протяжении нескольких дней (от 2-х до максимум 12 суток). Зарубежные медики не используют эстрогены в этих целях.

Во-вторых, делается это способом введения простагландинов, которые в виде внутрицервикального геля («Препидил») вводят в канал шейки матки, или же внутривенно в виде раствора («Энзапрост»). Доктор должен через каждых 3 часа регулярно оценивать состояние шейки матки, наблюдать за артериальным давлением, пульсом и частотой дыхания женщины.

Третьим (наиболее популярным) в последнее время является такой механический метод подготовки шейки матки к родам, как введение ламинарий — морских водорослей, которые известны еще как морская капуста.

Ламинарии обладают широким спектром действия и применяют их во многих отраслях медицины, в том числе и в акушерстве, где их используют в виде специальных палочек, которые называют буржи (вводят их в канал шейки матки).

Их нужно вводить так, чтобы они полностью находились в цервикальном канале, но при этом слегка выступали за пределы наружного зева. Находясь в канале шейки матки, они пропитываются слизью, при этом сильно набухая, чем провоцируют механическое его раскрытие.

Такое действие ламинарии оказывают благодаря содержанию в них специфического вещества — арахидоновой кислоты, которая влияет на производство простагландинов. Допускается введение от одной до пяти палочек буржи за один сеанс. Результаты оцениваются врачом через сутки. Эту безопасную процедуру, при необходимости, можно повторять.

В каких случаях противопоказана искусственная подготовка шейки матки к родам?

Нельзя применять перечисленные выше методы подготовки шейки матки для женщин, которым противопоказано влагалищное родоразрешение (в случае проведения плановой операции кесарева сечения).

Принятие решения о медикаментозной подготовке шейки матки к родам очень ответственное и требует к себе серьёзного подхода. Особенно это касается тех случаев, когда роженица страдает бронхиальной астмой, эпилепсией, нарушением функций почек (или печени), заболеваниями сосудов и сердца.

Специально для Анна Жирко

Дискоординированная родовая деятельность.Диагностика.Тактика врача.

Дискоординация родовой деятельности – гипертоническая дисфункция матки. К ней относятся:

1.гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),

2.судорожные схватки (тетания матки),

3.циркуляторная дистоция (контракционное кольцо).

Суть: смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.

1.нарушение формирования родовой доминанты и => отсутствие «зрелости» шейки матки в начале родов; 2.дистоция шейки матки (её ригидность, рубцовые перерождения); 3.повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма; 4.нарушение иннервации матки; 5.генитальный инфантилизм.

Диагностика на основе клиники:

1.незрелая шейка матки к началу родов;

2.высокий базальный тонус матки с возможным тетанусом матки (в состоянии напряжении, не расслабляется);

3.частые, интенсивные, болезненные схватки; боль в области поясницы; (Гистерография – схватки неодинаковые по силе и продолжительности, болезненности, разные интервалы.)

4.отсутствие раскрытия шейки матки или динамики её;

5.отёк шейки матки;

6.долгое стояние предлежащей части плода во входе в малый таз;

7.несвоевременное излитие околоплодных вод.

Дискоординация может привести к слабости родовой деятельности. Осложнения: нарушается маточно-плацентарный кровоток и развиваются острая гипоксия плода и ишемически-травматическое поражение его ЦНС.

Лечение. Проводится при мониторинге состояния плода.

В 1 п. родов – регионарная анестезия. При тетанусе матки + β-АМ (), ингаляционные галогенсодеожащие анестетики (фторотан, энфлюран, изофлюран), препараты нитроглицерина (нитроглицерин, изокет). При невозможности эпидуральной анестезии => спазмолитики (но-шпа, баралгин, бускопан), обезболевающие (промедол) через каждые 3-4ч, седативные (седуксен). Психотерапия, физиопроцедуры (электроаналгезия). Проводят раннюю амниотомию (при зрелой шейке матки). При неэффективности всех методов => кесарево сечение. Утеротоники вводиь НЕЛЬЗЯ.

Во 2 п.родов – продолжают эпидуральную анестезию, или выполняют пудендальную анестезию, по показаниям – эпизиотомию.

Дифдиагноз проводят с дистонией шейки матки, которая является следствием операции – диатермокоагуляция. (образуется дистрофия шейки и это препятствует её раскрытию).

Внутреннее акушерское исследование. Показания, техника,оценка степени зрелости шейки матки.

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца.

При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза.

В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, происходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доминанту, определяющую наступление и правильное течение родов (см. цв. вкл., рис. 7).

ПОНЯТИЕ О ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА К РОДАМ

В последние 1,5 – 2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и системы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом – маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.

Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов исследования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ

«Зрелость » шейки матки может быть достаточно точно определена при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими механизмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, биохимическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и замещается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.

Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения состава основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно распространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.

При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.

По совокупности этих признаков (классификация Г.

Г. Хечинашвили) различают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая» (табл. 7, рис. 37).

Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, предложенная Е. Х. Бишопом (табл. 8).

Таблица 7

Зрелость шейки матки (по Г. Г. Хечинашвили)

Рис. 37. Изменение состояния и консистенции шейки и нижнего сегмента матки при поздних сроках беременности:

а , б – шейка при беременности 32 – 34 нед. размягчена по перифирии, но участок плотноватой ткани по ходу канала еще сохранен, наружный зев у первородящих (а ) пропускает кончик пальца, у повторнородящих (б ) канал проходим до внутреннего зева для одного пальца; в , г – шейка при беременности 36 – 38 нед. почти полностью размягчена, в области внутреннего зева обнаруживается участок плотноватой ткани; у первородящих (в ) канал проходим за внутренний зев для одного пальца и имеет цилиндрическую форму, и у повторнородящих (г ) канал свободно проходим за внутренний зев для одного пальца и имеет форму усеченного конуса, основание которого обращено книзу; д , е – шейка при доношенной беременности размягчена полностью как у первородящих (д ), так и у повторнородящих (е ), канал свободно проходим за внутренний зев для одного пальца и более; у первородящих канал имеет форму усеченного конуса с основанием, обращенным кверху, у повторнородящих – цилиндрическую форму; ж – шейка непосредственно перед началом родов у первои повторнородящих женщин резко укорочена, истончена, канал проходим более чем для одного пальца, в области внутреннего зева он плавно переходит в нижний сегмент матки

Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцинав1млизотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1 – 2 суток (рис. 38).

Таблица 8

Шкала степени зрелости шейки матки (по Е. X. Бишопу)

Примечание. 0 – 2 балла – шейка «незрелая»; 3 – 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»; 5 – 8 баллов – шейка «зрелая».

Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) – через 2 суток и 3 мл (0,03 ЕД) – через 3 суток.

Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ представляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количество схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить три степени чувствительности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность – до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность – более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.

Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению продолжительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1 – 0,3, роды прогнозируются через 1 – 3 сут. При коэффициенте 0,4 – 0,6 – позже 5 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40 – 60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.

Рис. 38. Гистерография:

а – одиночное сокращение матки; б – комплекс сокращений; в – длительное сокращение типа контрактуры; г – отрицательный окситоциновый тест

Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.

Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков (Zidovsky J., 1964), по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.

I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триместра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении3:1(см. цв. вкл., рис. 8, а ). Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1 %, с пикнозом ядер – 3 %. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.

II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно1:1.Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2 %, с пикнозом ядра – 6 % (см. цв. вкл., рис. 8, б ). Роды могут наступить через 4 – 8 дней.

III цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60 – 80 %) и поверхностного (25 – 40 %) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3 – 10 % случаев. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток – 8 %, с пикнозом ядра – 15 – 20 %. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1 – 5 дней (см. цв. вкл., рис. 8, в ).

IV цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40 – 80 %). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутствуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозинофильных клеток – 20 %, с пикнозом ядер – 20 – 40 %. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вкл., рис. 8, г ). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.

Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном использовании.

Глава 12
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, головка плода является наиболее объемной и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения. Во-вторых, от степени плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того, от плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мягких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновение внутричерепной травмы плода. В-третьих, четко пальпируемые во время родов на головке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.

Согласно С. А. Михнову, головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают 2 неравные части: личико (сравнительно небольшая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из 7 костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, имеющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами. Благодаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга. На головке плода различают несколько швов, имеющих практическое значение в акушерстве (см. цв. вкл., рис. 9). Лобный шов (sut. frontalis) соединяет две лобные кости. Венечный шов (sut. coronaria) соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении. Сагиттальный, или стреловидный, шов (sut. sagittalis) соединяет две теменные кости. Ламбдовидный, или затылочный, шов (sut. lambdoidea) в виде греческой буквы?.Он проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой. Височный шов (sut. temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной.

Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками. Различают 2 главных родничка и 2 пары второстепенных (боковых). К главным родничкам относятся передний (большой) и задний (малый) роднички. Передний, большой, родничок (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. Bregmaticus) расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов. Он лежит в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой – кзади (к затылку). Величина переднего родничка составляет обычно к моменту рождения 2 – 3 ? 2 – 3 см. Задний, малый, родничок (fonticulus posterior, s. fonticulus minor, parvus) расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовидного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в котором сходятся 3 шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость. В переднем родничке сходятся 4 шва, каждый из которых, будучи продолженным через родничок, снова ведет в шов. Второстепенные роднички называют также боковыми (fonticulus lateralis). Они расположены по два на правой и левой стороне черепа, имеют треугольную или четырехугольную форму. В месте соединения теменной, клиновидной, лобной и височной костей располагается клиновидный (крыловидный) родничок (fonticulus sphenoidalis, s. pterion). В месте соединения теменной, височной и затылочной костей располагается сосцевидный, звездчатый родничок (fonticulus mastoideus, s. asterion). Боковые роднички приобретают диагностическое значение при значительном нарушении биомеханизма родов. Они занимают в этих случаях в малом тазу центральное положение и могут быть приняты за один из главных родничков.

На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, которые необходимо знать для понимания биомеханизма родов (см. цв. вкл., рис. 9).

1. Прямой размер (diametr frontooccipitalis recta) – от переносицы до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки, измеренная через эти точки (circumferentia frontooccipitalis), составляет 34 см.

2. Большой косой размер (diametr mentooccipitalis, obliqus major) – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке – равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mentooccipitalis), составляет 39 – 40 см.

3. Малый косой размер (diametr suboccipitobregmaticus, s. obliqus minor) – от подзатылочной ямки до середины переднего родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitobregmatica), составляет 32 см.

4. Средний косой размер (diametr suboccipitofrontalis, s. obliqus media) – от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (граница волосистой части головы) – равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitofrontalis), составляет 33 см.

5. Вертикальный, или отвесный, размер (diametr sublinguobregmaticus, s. tracheobregmaticus, s. verticalis) – это расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), составляет 32 – 33 см.

6. Большой поперечный размер (diametr biparietalis) – наибольшее расстояние между теменными буграми – составляет 9,5 см.

7. Малый поперечный размер (diametr bitemporalis) – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва – равен 8 см.

На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12 – 12,5 см (длина окружности составляет 34 – 35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacus) составляет 9 – 9,5 см (длина окружности равна 27 – 28 см).

ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Биомеханизмом родов называется совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери. В учение о биомеханизме родов внесли вклад многие зарубежные и отечественные акушеры, но особая заслуга в разработке данной проблемы принадлежит И. И. Яковлеву.

В процессе рождения доношенный плод, имеющий довольно большие размеры и неправильную форму (в первую очередь это относится к его головке), должен преодолеть костное кольцо малого таза, имеющее относительно небольшие размеры и неправильную форму. Это становится возможным только потому, что плод продвигается по родовому каналу не прямолинейно, а совершая сложные поступательно-вращательные движения. Таких движений 5: сгибание и разгибание головки в горизонтальной плоскости, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки (асинклитическое), маятникообразное или качательное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва от оси таза. В непосредственной связи с асинклитизмом находится процесс конфигурации головки плода: захождение костей черепа друг на друга.

Все указанные движения обусловлены комплексом анатомо-статических и анатомо-динамических факторов.

Анатомо-статические факторы в процессе родового акта остаются стабильными: 1) форма и размеры таза; 2) сыровидная смазка на коже плода: достаточное количество смазки очень эффективно снижает коэффициент трения при продвижении плода; 3) наличие достаточного количества околоплодных вод, которые являются своеобразным амортизатором, оберегающим плод; 4) форма и величина головки плода.

К анатомо-динамическим факторам относится сократительная активность матки, сообщающая поступательные движения плоду. Дополнительными факторами, способствующими работе матки, являются ее связки. Круглые маточные связки подтягивают дно матки кпереди, а крестцово-маточные – не дают ей резко отклониться кпереди, фиксируя матку к передней поверхности крестца. К анатомо-динамическим факторам также принадлежат мускулатура и связочный аппарат большого и малого таза. И. И. Яковлев подчеркивал, что сокращения пристеночных мышц таза сообщают предлежащей части плода определенные движения как при вставлении в плоскость входа в малый таз, так и при дальнейшем продвижении ее по родовому каналу.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95 % случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).

1-й момент - вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов может оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. Эта фиксация головки плода происходит за 4 – 6 нед. до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз.

Рис. 39. Варианты расположения сагиттального шва при затылочных вставлениях головки плода:

I позиция: а – сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди; б – сагиттальный шов в поперечном размере;

II позиция:в – сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди

Таблица 9

Особенности отдельных моментов биомеханизма родов при головных предлежаниях плода

У повторнородящих фиксация головки, т. е. ее вставление, происходит в течение родового акта.

При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитическом вставлении головки (см. рис. 39, б ).

В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых мышц живота – кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) – переднетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) – заднетеменное, литцмановское вставление головки.

Примечание:

0 – 2 балла – шейка «незрелая»;

3 – 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»;

Баллов – шейка «зрелая»

Приёмы обезболивания в родах

Цель : Уменьшение болевых ощущений в родах.

Методы самообезболивания родов:

Активное поведение в родах, различные позы во время родов.

(коленно-локтевое положение, использование кресла-качалки, мячей и т.д.)

2. Массаж или легкие поглаживания:

· Поглаживание живота снизу – вверх или круговые

· Массирование точки у основания складки большого и указательного пальца

· Точка на внутренней поверхности плеча у локтевой ямки

· Задняя поверхность голеней

· Прижимание выступающих точек к костям таза

· Растирание поясницы

· Прижатие ямочек на пояснице

· Прижатие верхних углов лопаток

· Ритмичные танцевальные движения

3. Дыхание в родах:

· Диафрагмально-грудное дыхание – 3-4 глубоких вдоха и выдоха

· Дыхание «собачкой»

· Дыхание по типу «всхлипывания»

4. Упражнения на расслабление:

· 3 глубоких вдоха на выдохе сказать: «Расслабляйся и начинай».

· Подожмите пальцы ног, ощутите напряжение, удерживайте несколько секунд, расслабьте.

· Потяните пальцы ног на себя, ощутите напряжение с обратной стороны икр, расслабьтесь.

· Напрягите мышцы бедер и сожмите ягодицы, расслабьтесь.

· Выгните дугой спину, расслабьтесь.

· Приподнимите плечи, расслабьтесь.

· Поверните голову к левому плечу, расслабьтесь.

· Опустите голову вперед на подбородок до груди, расслабьтесь.

· Крепко сожмите глаза, расслабьтесь.

· Нахмурьте лоб, подняв брови, расслабьтесь.

Вспомните приятные, нежные, любимые моменты вашей жизни. Поможет расслабляющая музыка или любимая мелодия, пение птиц, запах цветов, присутствие близких вам людей, разговаривайте со своим долгожданным, еще пока не рожденным ребенком.

Помните: вместе с вами расслабляется и ваш ребёнок, и ему будет легче появиться на свет!

Определение открытия маточного зева наружными приемами

Цель : определение степени открытия маточного зева.

Проводится в I периоде родовна высоте схватки .

Положение роженицы на спине с опорожненным мочевым пузырем.

1) Метод Шатц-Унтерберга.

Техника:

Акушерка кладет поперечные пальцы между верхним краем лона и контракционным кольцом.

Один палец = 2 см.

Поэтому количество пальцев поместившихся между верхним краем лона и контракционным кольцом умножаем на 2 и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.

2) Метод Роговина.

Техника:

Акушерка кладет поперечные пальцы между мечевидным отростком грудины и дном матки.

От пяти отнимаем количество поместившихся пальцев.

Полученный результат умножаем на два (один палец = 2 см.) и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.

Признак Вастена и Цангемейстера

Цель : определение клинического соответствия размеров головки плода и таза роженицы.

Условия :

1. Активная родовая деятельность.

2. Полное открытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Прижатая ко входу в малый таз головка.

5. Опожнённый мочевой пузырь.

Признак Вастена

Техника :

Акушерка кладет ладонь на лоно по направлению к головке плода.

Признак Вастена положительный - если головка плода выше лона, что говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.

Признак Вастена вровень - если головка плода на одном уровне с лоном. Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.

Признак Вастена отрицательный - если головка плода ниже лона.

Роды ведут консервативно.

Признак Цангемейстера

Техника :

Акушерка просит роженицу повернуться на бок спиной к себе. Измеряет тазомером расстояние между

1. Надкрестцовой ямкой и верхним краем лона.

2. Надкрестцовой ямкой и головкой плода.

Сравнивает эти показания.

Признак Цангемейстера положительный – если расстояние от накрестцовой ямки до головки плода больше, чем от надкрестцовой ямки до верхнего края лона. Это говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.

Признак Цангемейстера вровень - если расстояние от надкрестцовой ямки до головки плода равно расстоянию от надкрестцовой ямки до верхнего края лона.

Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.

При длительном стоянии головки в одной плоскости роды заканчивают оперативно.

Признак Цангемейстера отрицательный - если расстояние от головки плода до надкрестцовой ямки меньше, чем от верхнего края лона до надкрестцовой ямки.

Роды ведут консервативно.

Метод Пискачека

Цель : определение месторасположения нижнего полюса головки плода.

Условия : данный метод неинвазивный, поэтому может проводиться многократно во II периоде родов.

Техника :

Роженица лежит на кровати на спине на стерильной подкладной, ноги согнуты в коленях и раздвинуты.

Указательный и средний палец правой руки акушерка оборачивает подкладной на которой лежит женщина и надавливает на нижнюю треть большой половой губы в сторону головки плода по родовому каналу.

Головка плода становится достижима, если она располагается на третей параллельной плоскости и ниже.

С момента достижения головки плода повторнородящую переводят на кровать Рахманова, а первородящей разрешают подтуживаться.

Акушерское пособие в родах

Цель : Предотвратить внутричерепную родовую травму у плода и разрыв промежности

Состоит из 5 моментов:

Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.

Ладонь левой руки кладется на лоно, а четыре сомкнутых пальца слегка придерживают головку и не дают головке разогнуться раньше времени.

Уменьшение напряжения промежности.

Правая рука кладется на промежность таким образом, что большой палец на одну половую губу, 4 пальца на другую; а ладонь на промежность и во время потуги стягивает ткани в область промежности, тем самым уменьшается ее напряжение.

III момент

Выведение головки вне потуги .

Левой рукой вне потуги растягивают вульварное кольцо и стараются снять его с головки.

Эти три момента чередуют до тех пор, пока под нижний край лона не подойдет подзатылочная ямка, а в половой щели не установятся теменные бугры (образуется первая точка фиксации).

Регулирование потуг.

Просим роженицу положить руки на грудь, дышать открытым ртом, не тужиться; а сами левой рукой захватываем головку за теменные бугры и производим разгибание. Правой рукой снимаем с личика промежность.

Выведение плечевого пояса.

Просим роженицу потужиться. Кладем руки на щечно-височные области и придерживаем головку, пока она не совершит наружный поворот (личиком к одному из бедер матери).

Затем правую руку кладем на промежность, защищая её. Левую руку оставляем на передней щечно-височной области и отклоняем головку вниз и вперед до тех пор, пока не подойдет под лоно граница верхней и средней трети переднего плечика (образуется вторая точка фиксации).

Переводим левую руку на заднюю щечно-височную область, отклоняем головку в сторону лона, а правой рукой снимаем с заднего плечика промежность.

Вводим пальцы в подмышечные области и извлекаем туловище по ходу родового канала.

Амниотомия

Амниотомия –искусственный разрыв плодных оболочек .

Цель амниотомии:

· ускорить родовой процесс

· устранить неблагоприятное влияние плодных оболочек или удерживаемых ими вод на течение родов

· создать условия для выполнения родоразрешающих операций.

Показания:

· сцелью родовозбуждения;

· плоский плодный;

· кровотечение в родах при неполном предлежании пла­центы и низком ее прикреплении;

· слабость родовой деятельности, перед родостимуляцией;

· многоводие;

· маловодие;

· многоплодие (у второго плода);

· запоздалый разрыв плодного пузыря;

· высокое АД, гипертоническая болезнь и др. экстрагенитальные заболевания;

· поздние гестозы;

· внутриутробная гипоксия плода;

· перед акушерскими операциями (поворотом плода на ножку, плодоразрушающими операциями и др).

При нормальном течении родов амниотомия производится при открытии более 4 см.

Она может быть проведена с момента появления возможности достижения пальцами плодного пузыря.

Особых условий для амниотомии не выделяют.

Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при вла­галищном исследовании, во время которого обычно и произ­водят амниотомию.

Техника:

1. После проведения влагалищного исследования

2. Между указательным и средним пальцами вводят браншу пулевых щип­цов или одноразовый амниотом кончиком вниз, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей.

3. Дожидаются схватки.

Амниотомию про­изводят на высоте схватки. Браншу пулевых щип­цов или острие амниотома поворачивают и вскрывают плодный пузырь по центру.

· При многоводии плодный пузырь вскрывают сбоку вне схватки. По руке медленно выпускают воды. Это предотвращает возможные осложнения - выпадение пуповины, патологическое вставление головки.

· При плоском плодном пузыре для профилактики травмирования головки плода остриё пулевых щипцов направляют по касательной, вскрытие пузыря производится на месте складки амниотической оболочки.

4. Извлекают браншу пулевых щипцов осторожно. Остриё должно быть обращено в щель между пальцами.

5. Пальцами разводят оболочки.

6. Оценивают акушерскую ситуацию.

Перинеотомия

Перинеотомия (эпизиотомия) – операция рассечения промежности.

Показания

1. Плановые (например, миопия средней степени, тазовое предлежание и др.)

2. Экстренные (угроза гипоксии плода или разрыва промежности и др.).

1. Заболевания матери . Это могут быть общие заболевания, осложнения беременности или родов, при которых показано укорочение II периода родов. например: тяжелый гестоз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, плохое зрение, отслойка плаценты во II периоде родов и др.

2. Состояние плода , требующие укорочения II периода родов или расширения родовых путей с целью профилактики асфиксии и травмы плода. Например: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, недоношенный, переношенный ребенок, тазовое предлежание, крупный плод, аномалии вставления головки.

3. Угроза разрыва промежности . Эта проблема всегда актуальна при узких тазах, аномалиях вставления, крупном плоде, переношенном плоде, при высокой или очень низкой промежности, рубцовых изменениях после предыдущих родов, когда риск разрыва очень велик. Признаками угрозы разрыва промежности являются перерастяжение, цианоз или побеление ее.

Виды:

1. Рассечение срединное – перинеотомия.

2. Рассечение латеральное – эпизиотомия

Рассечение промежности чаще всего производят в конце II периода родов, во время прорезывания головки (предлежащей части) плода.

Техника операции

· Наружные половые органы и кожу промежности обраба­тывают

антисептическим раствором.

· Место разреза обрабатывают раствором йода или йодоната.

· 2-й и 3-й пальцы левой руки вводят между головкой и стенкой влагалища (тыльной стороной к головке) и разводят.

· Между ними вводится бранша прямых ножниц так, чтобы не поранить головку (параллельно промежности).

Рассечение промежности производят:

· Во время прорезывания головки при максимальном растяжения про­межности (по показаниям операция производится в другое время)

· На высоте потуги

· Разрез длиной не менее 2 см

П РИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в ре-зультате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщи-ны и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.

До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контро-лирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.

К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинно-мозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или да-же отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовой доминанты, которая является необходимым услови-ем для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины возрастает роль афферент-ной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазо-вым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.

Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происхо-дит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия.

Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократи-тельного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активи-руют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноами-нооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электро-литные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (K + :Na + = 5:3), изменяется мембран-ный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.

В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развязывании родо-вой деятельности играют простагландины (ПГЕ 2 , ПГ 2 а , синтез которых в дециду-альной и амниотической оболочках значительно повышается перед родами. Считается, что биосинтез простагландинов активируется стероидными гор-монами. В этой связи представляет интерес роль плода и фетоплацентарного комплекса в целом в наступлении родов. Повышение уровня эстрогенов, про-дуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключается и роль кортизола надпочечников плода. Предполагается влияние и других плодовых факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплод-ные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, явля-ющейся предшественницей простагландинов. Простагландины индуцируют ро-довой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона.

Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные преимуществен-но в теле матки, и угнетает р-адренорецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоп-лению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Однако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повы-шение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способ-ности матки во время родов.

Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сокра-тительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадренали-ну, гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе.

Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызы-вает деполяризацию клеточных мембран.

Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократи-тельную способность матки, воздействуя на нее через а-адренорецепторы (воз-буждая их) и р-адренорецепторы (тормозя их).

Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпи-физу, который продуцирует меланотонин. Меланотонин образуется путем ацети-лирования серотонина, выделяется в кровяное русло и обнаруживается в пери-ферических сосудах, нервах, яичниках, гипоталамусе и гипофизе. Циклические изменения секреции меланотонина связаны с более высокой интенсивностью его синтеза ночью и более низкой — днем. Между меланотонином и серотони-ном существуют конкурентные отношения. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьшается тормозящее дей-ствие меланотонина на моторную функцию матки.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацен- тарному комплексу.

В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отво-дится гипофизарно-надпогегниковой системе плода. Под влиянием активации гипо-таламо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается выделение АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезиру-ются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5—2 раза больше, чем в плаценте.

Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтезиру-емого надпочечниками плода. Кортизол поступает оттуда в печень и превраща-ется в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние поступают в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым ва-зопрессин, выделяющийся гипофизом плода, действует аналогично кортико-тропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобож-дением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве.

В мышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки — а- и р-адренорецепторы; в нижнем сегменте — м-холино- и D-серотонинорецепторы; в шейке матки — хемо-, механо- и барорецепторы.

Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулиру-ют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая р-адренорецеп-торы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы.

Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан-ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомио-зин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечива-ющих сокращение миометрия.

При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генери-ровать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуж-дение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне мат-ки, ближе к правому трубному углу.

Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, проис-ходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доми-нанту, определяющую наступление и правильное течение родов (см. цв. вклейку, рис. 7).

ПОНЯТИЕ О ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА К РОДАМ

В последние 1,5—2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе-мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом — маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.
Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при-знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов ис-следования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, мам-марный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ

«Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при вла-галищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими меха-низмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, био-химическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и заме-щается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.
Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения соста-ва основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно рас-пространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беремен-ных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов. При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен-цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо-жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.

По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) разли-чают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая» (табл. 7, рис. 37). Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, пред-ложенная Е. X. Бишопом (табл. 8). Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе- мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе-нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю-чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Рис. 37. Изменение состояния и консистенции шейки и нижнего сегмента матки

при поздних сроках беременности

а, б - шейка при беременности 32-34 нед размягчена по перифирии, но участок плотноватой

ткани по ходу канала еще сохранен, наружный зев у первородящих (а) пропускает кончик

пальца, у повторнородящих (б) канал проходим до внутреннего зева для одного пальца,

в, г — шейка при беременности 36—38 нед почти полностью размягчена, в области внутреннего

зева обнаруживается участок плотноватой ткани, у первородящих (в) канал проходим за

внутренний зев для одного пальца и имеет цилиндрическую форму, и у повторнородящих (г)

канал свободно проходим за внутренний зев для одного пальца и имеет форму усеченного

конуса, основание которого обращено книзу, д, е — шейка при доношенной беременности

размягчена полностью как у первородящих (д), так и у повторнородящих (е), канал свободно

проходим за внутренний зев для одного пальца и более, у первородящих канал имеет форму

усеченного конуса с основанием, обращенным кверху, у повторнородящих — цилиндрическую

форму, ж — шейка непосредственно перед началом родов у перво- и повторнородящих

женщин резко укорочена истончена, канал проходим более чем для одного пальца, в области

внутреннего зева он плавно переходит в нижний сегмент матки

Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекраща-ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно.

Признак	Баллы
Консистенция шейки матки Длина шейки матки Проходимость шеечного канала Положение шейки матки по от-ношению к проводной оси таза	Плотная Более 2 см Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца Кзади	Размягчена по периферии, об- ласть внутренне- го зева плотная 1-2 см Канал проходим до внутреннего зева Кзади или кпе- реди	Мягкая Менее 1 см Канал проходим для одного и бо-лее пальцев за внутренний зев По проводной оси

Примечание. 0—2 балла — шейка «незрелая»;

3—4 балла — шейка «недостаточно зрелая»; 5—8 баллов — шейка «зрелая».

Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоци-на. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положи-тельный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступле-ния родов в течение ближайших 1—2 сут (рис. 38).

Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозиро-вать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокра-щение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) — через 2 суток и 3 мл (0,03 ЕД) — через 3 суток.

Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ пред-ставляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количе-ство схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувстви-тельности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность — до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность — более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.

Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению про-должительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1—0,3, роды прогнозируются через 1—3 сут. При коэффициенте 0,4— 0,6 — позже 5 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазив-ность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с уче- том его реакции на схватку.

Рис. 38. Гистерография:

а — одиночное сокращение матки; 6 — комплекс сокращений; в — длительное сокращение типа контрактуры; г — отрицательный окситоциновый тест

Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенно-го окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответ-ной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.

Колыюцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков , по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.

I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триме-стра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1 (см. цв. вклейку, рис. 8, а). Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встреча-ются в 1%, с пикнозом ядер — 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.
II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение ко-личества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофиль-ные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра — 6% (см. цв. вклейку, рис. 8, б). Роды могут наступить через 4—8 дней.

III цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60—80%) и поверхностного (25—40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3—10%.- Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток — 8%, с пикнозом ядра — 15—20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1—5 дней (см. цв. вклейку, рис. 8, в).
IV цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверх-ностных слоев (40—80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутству-ют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтраст-ные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозино-фильных клеток — 20%, с пикнозом ядер — 20—40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вклейку, рис. 8, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.
Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном ис-пользовании.