Прикус – соотношение зубных рядов в положении центральной окклюзии.

Центральная окклюзия – вид смыкания зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти при этом находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная) одновременно и равномерно сокращены.

Характер смыкания зубных рядов зависит от числа, размера, положения зубов в зубном ряду, морфологии зубных дуг, а также от размера, формы челюстных костей и расположения их в костях черепа.

Различают физиологический и патологический прикус . В основу различия положены морфологические и функциональные характеристики. Морфологическая характеристика каждого прикуса строится на основании оценки характера смыкания функционально ориентированных групп зубов: моляров и передней группы.

К физиологическим прикусам относят: ортогнатический, прямой, бипрогнатический, физиологический прогенический.

Классификации аномалий развития и деформаций челюстей и зубов

Классификация по Д.А. Калвелису:

I. Аномалии отдельных зубов

II. Аномалии зубных рядов

III. Аномалии прикуса

Классификация по В.Ю. Курляндскому:

Чрезмерное развитие обеих челюстей, верхней (прогнатия) и нижней (прогения)

Недоразвитие обеих челюстей, верхней (микрогнатия) и нижней (микрогения).

Клинико-морфологическая классификация аномалий развития и деформаций челюстей и зубов:

I. Аномалии зубов.

Аномалии формы, размера, числа, сроков прорезывания, положения в зубном ряду, структуры твердых тканей.

II. Аномалии развития и деформации зубных рядов.

Нарушение формы и размеров в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях; симметрии расположения зубов правой и левой сторон; контактов между смежными зубами.

III. Аномалии развития и деформации челюстей и их анатомических отделов.

Нарушение формы и размера в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях; взаимного расположения анатомических отделов челюсти относительно друг друга; положения челюстей по отношению к основанию черепа.

IV. Аномалии прикуса.

Нарушение прикуса в сагиттальном направлении (прогнатический, прогенический); в вертикальном направлении (открытый, глубокий); в трансверзальном направлении (латерогнатический, латерогенический). Сочетанная патология прикуса в двух-трех направлениях.

Морфологическая характеристика физиологического постоянного прикуса:

1) число зубов – 32;

2) все зубы верхней и нижней челюстей контактируют между собой так, что каждый зуб смыкается с двумя антагонистами (кроме верхнего третьего моляра и первого нижнего резца). Верхний зуб контактирует с одноименным и позадистоящим нижними зубами; каждый нижний – с одноименным и впередистоящим верхними зубами;

3) средняя линия лица проходит по линиям между центральными резцами верхней и нижней челюстей и находится с ними в одной сагиттальной плоскости;

4) зубные ряды не имеют промежутков между зубами;

5) зубные ряды имеют определенную форму: верхняя – полуэлипса, нижняя – параболы;

6) верхняя зубная дуга больше нижней, при этом ее экстраальвеолярная часть больше интраальвеолярной за счет наклона зубов вестибулярно. Экстраальвеолярная часть нижней дуги меньше интраальвеолярной за счет наклона зубов в оральную сторону;

7) щечные бугорки верхних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных бугорков нижних зубов. Благодаря этому небные бугорки верхних зубов размещаются в фиссурах нижних зубов;

8) головка нижней челюсти находится на заднем скате суставного бугорка.

Морфологическая характеристика физиологического прикуса молочных зубов:

1) число зубов – 20;

2) зубные дуги имеют форму полукруга, верхняя зубная дуга больше нижней;

3) средняя линия лица проходит между верхними и нижними центральными резцами;

4) зубы в зубном ряду располагаются плотно, без промежутков;

5) верхний первый моляр смыкается с одноименным нижним моляром и позадистоящим, контакт зубов – фиссурно-бугорковый;

6) верхние резцы перекрывают нижние не более чем на 1/3 коронки зуба.

К 5-летнему возрасту развивается стирание жевательных поверхностей всех зубов (должно проходить равномерно на всех зубах), между молочными зубами появляются физиологические тремы, диастемы, свидетельствующие о продольном росте челюстных костей и подготовке зубных дуг к прорезыванию постоянных зубов. Прикус прямой.

Ортогнатический прикус относят к самой совершенной в анатомическом и функциональном плане форме смыкания зубных рядов. У современного человека он является наиболее распространенным прикусом.

Для ортогнатического постоянного прикуса характерны все признаки физиологического прикуса. Верхние передние зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 коронки.

Прямой и бипрогнатический прикусы отличаются от ортогнатического смыканием передних зубов. При прямом прикусе передние зубы смыкаются режущими краями.При бипрогнатическом прикусе передние зубы верхней и нижней челюстей имеют наклон вперед, но при этом между ними сохраняется режуще-бугорковый контакт.Физиологический прогенический прикус см. в прогеническом прикусе.

Анатомо-функциональная характеристика патологического прикуса:

Диагностика патологического прикуса строится на сопоставлении морфологических отклонений от нормальной анатомии в строении челюстей и зубов, оценке степени функциональных нарушений в группах различных мышц (жевательных, мимических, языка, мягкого неба, глотки) и нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

Морфологическая характеристика патологического прикуса создается по оценке типа смыкания зубных рядов по анатомо-функциональным группам зубов: типа смыкания моляров и передних групп зубов с обеих сторон челюстей. Виды нарушений прикуса принято рассматривать в трех направлениях: сагиттальном (вперед, назад), вертикальном (вверх или вниз от окклюзионной плоскости), трансверзальном (латерально, медиально).

Прогнатический прикус

Прогнатическим прикусом называют такое соотношение зубных рядов в центральном смыкании, при котором верхний зубной ряд по отношению к нижнему смещен кпереди или нижний зубной ряд по отношению к верхнему смещен кзади полностью или частично. Частичное смещение может касаться фронтальных участков зубных рядов или одного из боковых (правого или левого).

Причинами прогнатического прикуса могут быть: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на развитие костной системы, неправильно организованное искусственное вскармливание ребенка, воспалительные процессы в носоглотке, ранняя потеря молочных моляров, вредные привычки.

Дистальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью. Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому ее росту, и после прорезывания временных зубов соотношение челюстей нормализуется. При неправильном искусственном вскармливании или по каким-то другим причинам рост нижней челюсти может задержаться. Функциональные расстройства в результате усиления напряжения щечных мышц, ослабления круговой мышцы рта и жевательных мышц способствуют дистальному положению нижней челюсти. Несмыкание губ при ротовом типе дыхания или вредных привычках приводит к нарушению синергизма и антагонизма мышц околоротовой области, что клинически проявляется в деформации губ: верхняя губа приподнимается и укорачивается. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-глоточных миндалин, полипы, аденоиды, другие хронические заболевания верхних дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания. В результате несмыкания губ и ротового дыхания герметичность ротовой полости нарушается, отрицательное давление в ней исчезает, язык не заполняет купол неба, а опускается на дно полости рта. Все эти нарушения приводят к сужению верхнего зубного ряда, что закрепляет дистальное положение нижней челюсти. Сужение верхнего зубного ряда сокращает поперечный размер верхней челюсти, чему способствует и напряжение щечных мышц. В результате увеличивается и глубина неба, уменьшается объем носовой полости, еще больше искривляется носовая перегородка, что усугубляет имеющиеся нарушения. Вследствие несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа заполняет щель между верхними и нижними фронтальными зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, нижние – орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму.

Прогнатический прикус имеет характерные клинические симптомы. Лицевые признаки: верхние центральные зубы не покрыты верхней губой, верхние резцы удлинены и кусают нижнюю губу, верхняя губа укорочена и утолщена, рот открыт. При нарушении носового дыхания – спавшиеся ноздри, широкая переносица. Неправильное положение языка проявляется наличием двойного подбородка. В тяжелых случаях профиль «птичьего» лица – сильно скошенный кзади подбородок.

Оральные симптомы: отсутствие режуще-бугоркового контакта резцов – наличие сагиттальной щели; зубы боковых сегментов (клыки, премоляры, моляры) верхней челюсти находятся в бугорковых контактах или располагаются впереди одноименных нижних зубов.

Функциональные нарушения связываются с уменьшением площади функционирующих жевательных поверхностей зубов, что приводит к ухудшению жевания. Отсутствие контактов между резцами может быть причиной затрудненного откусывания пищи. Ротовое дыхание и инфантильное глотание усугубляют морфологические нарушения. Нарушения речи могут выражаться в нечетком произношении звуков.

Возможны различные разновидности прогнатического прикуса: зубные, зубоальвеолярные, гнатические и краниальные.

Зубные и зубоальвеолярные формы прогнатического прикуса могут объясняться значительными различиями в размерах зубных дуг – удлинение верхнего зубного ряда или укорочение нижнего зубного ряда. Удлинение верхнего зубного ряда может быть следствием увеличения размера верхних зубов по отношению к нижним, наличия в верхнем зубном ряду сверхкомплектных зубов. Укорочение нижнего зубного ряда может быть следствием преждевременной потери временных зубов.

Гнатические формы прогнатического прикуса могут быть результатом недоразвития тела или ветвей нижней челюсти (нижняя микрогнатия), уменьшения величины нижнечелюстных углов или чрезмерного развития верхней челюсти (верхняя макрогнатия). Причинами могут быть нарушения роста нижней челюсти воспалительного или травматического характера или различия в темпах роста челюстных костей.

Похожая по клиническим проявлениям на гнатические формы прогнатического прикуса картина возникает при краниальных формах. К этим формам относят ретрогнатию нижнюю – заднее положение нижней челюсти вместе с суставами по отношению к верхней и к основанию черепа и прогнатию верхнюю – переднее положение верхней челюсти относительно нижней челюсти и основания черепа.

Прогенический прикус

Прогенический прикус относится к сагиттальным аномалиям прикуса и характеризуется смещением нижнего зубного ряда в центральной окклюзии кпереди по отношению к верхнему или верхнего зубного ряда по отношению к нижнему – кзади, полностью или частично. В литературе для характеристики этого вида патологической окклюзии применяются и другие термины: мезиальный прикус, прогения, антериальный прикус и др.

Прогенический прикус определяет внешнее сходство пациентов: подбородок выступает вперед, верхняя губа западает, профиль лица вогнутый. Выраженность указанных внешних признаков зависит от степени морфологических и функциональных нарушений. В основу дифференциальной морфологической диагностики положены зубные, зубоальвеолярные, гнатические и краниальные разновидности прогенического прикуса. Каждая из названных форм может сочетаться со смещением нижней челюсти.

«Ложная» или «фронтальная» разновидность прогенического прикуса характеризуется обратным фронтальным перекрытием резцов. В боковых отделах зубных рядов обычно сохраняются правильные окклюзионные взаимоотношения. Причинами этой формы могут быть смещение зачатков верхних фронтальных зубов вследствие травм или воспалительных заболеваний в области верхушек корней временных зубов, задержка рассасывания корней временных фронтальных зубов, увеличение фронтального нижнего сегмента (сверхкомплектные зубы, тремы между зубами), уменьшение верхнего фронтального сегмента (врожденное отсутствие одного или обоих вторых верхних зубов или аномалия их формы). Вестибулярный наклон нижних фронтальных зубов с наличием между ними трем может быть вызван вредными привычками сосания или прикусывания верхней губы, языка, пальцев, посторонних предметов.

Гнатические формы прогенического прикуса могут быть следствием недоразвития верхней челюсти или чрезмерного роста нижней. Большой размер нижней челюсти может быть врожденной особенностью строения костей лицевого отдела черепа, передающийся по наследству. В этом случае встречается физиологический прогенический прикус, который характеризуется множественными контактами между зубными рядами в переднем и боковых участках. Такая окклюзия является анатомическим вариантом, который не подлежит ортодонтическому лечению. Причинами увеличения нижней челюсти, сопровождающегося патологическим прогеническим прикусом, могут быть: укороченная или неправильно прикрепленная уздечка языка, макроглоссия, гипертрофия небно-глоточных миндалин, ротовое дыхание, гиперфункция гипофиза в подростковом возрасте и ее следствие – акромегалия. В перечисленных случаях в патогенезе увеличения нижней челюсти ведущим является избыточное давление на нее со стороны языка (большой, при увеличении его размеров; не поднимается к своду неба при укорочении уздечки; смещается кпереди при увеличении миндалин). Объясняя патогенез, можно говорить о реактивной нижней макрогнатии. Макрогнатия нижняя может быть результатом увеличения тела нижней челюсти, ее ветвей, увеличением нижнечелюстных углов или сочетанием этих нарушений.

Недоразвитие верхней челюсти можно связать с множественной врожденной гиподентией на верхней челюсти, множественной ретенцией верхних зубов или ранней их потерей, хроническим воспалительным процессом (например, остеомиелит) верхней челюсти в период ее роста, врожденными расщелинами альвеолярного отростка и верхней челюсти. Перечисленные причины могут нарушать аппозиционный или шовный рост верхней челюсти. В клинике гнатических форм к общим симптомом для всех разновидностей прогенического прикуса присоединяются: удлинение нижней части лица, напряженное смыкание губ или зияние ротовой щели, зубоальвеолярное удлинение передних участков зубных дуг, затрудненное откусывание и пережевывание пищи, шепелявость речи. В результате неправильной жевательной нагрузки наблюдаются: отложение зубного камня на нижних передних зубах, поражение их кариесом, гингивиты, болезни пародонта.

Краниальная форма прогенического прикуса обусловлена генетическими или врожденными особенностями строения костей лицевого отдела черепа. Верхняя челюсть может иметь заднее положение в пространстве скелета головы при ее нормальном размере, ровно как нижняя челюсть может характеризоваться передним положением. Нельзя исключить возможность появления краниальных форм прогенического прикуса в процессе роста ребенка вследствие болезней детского возраста, нарушений кальциевого обмена в результате рахита или других болезней.

Прогенический прикус может наблюдаться в различные возрастные периоды. Выстояние десневого валика нижней челюсти по отношению к десневому валику верхней челюсти свидетельствует о возможном формировании прогенического прикуса при прорезывании временных зубов. Прогеническое соотношение зубных рядов встречается в период временного, сменного и постоянного прикусов.

Открытый прикус

Открытый прикус относится к вертикальным аномалиям прикуса и характеризуется наличием вертикальной щели между зубами при смыкании зубных рядов. Такая щель может быть во фронтальном участке или в боковых, или в тех и других.

Д.А. Калвелис (1964) по происхождению различают две формы открытого прикуса: истинный, или рахитический, и ложный, или травматический.

Причиной травматического открытого прикуса является избыточная вертикальная нагрузка, которую в процессе формирования окклюзии испытывают отдельные зубы или группы зубов. Сосание пальцев, языка, губ, щек, карандашей и различных предметов может быть причиной травматического открытого прикуса. В патогенезе этого вида аномалии прикуса зубоальвеолярное укорочение в участках зубных рядов, испытывающих повышенную нагрузку. При этом промежуток между зубами соответствует форме предмета, который ребенок сосет. Боковые зубы (при наличии между зубными рядами источника хронической травмы) не смыкаются. Это приводит к зубоальвеолярному удлинению в боковых участках, повышает высоту нижней части лица, усугубляет клинические проявления заболевания. Источником повышенного давления на отдельные участки зубных рядов может быть язык. Открытый прикус развивается при инфантильном типе глотания, когда ребенок отталкивается кончиком языка от сомкнутых губ. Считают, что величина и форма языка в период эмбрионального развития полости рта могут предопределять формирование открытого прикуса. Величина языка, вялость мышц языка определяют неправильное его положение в покое (межрезцовое положение кончика или межокклюзионное положение боковых участков языка), что является причиной недопрорезывания зубов в соответствующих участках. Неправильное положение языка в покое и функции может быть вследствие укороченной его уздечки, увеличении небно-глоточных миндалин, привычки прокладывать язык в дефект зубных рядов после ранней потери временных или постоянных зубов, неправильной артикуляции языка при произношении звуков речи в манере близких родственников. Значение может иметь затрудненное носовое дыхание, вынуждающее ребенка держать открытым рот, или привычка ротового дыхания.

Перечисленные причины в классическом патогенезе вызывают зубоальвеолярные формы открытого прикуса.

Гнатические формы открытого прикуса обусловлены нарушением роста челюстных костей в условиях нарушения кальциевого обмена вследствие рахита, инфекционных, соматических заболеваний, эндокринных расстройств. Форма верхней и нижней челюстей под воздействием тяги мышц, в первую очередь жевательных, меняется. Зубоальвеолярная и базальная дуги верхней челюсти под давлением собственно жевательных мышц сужаются в боковых отделах и вытягиваются в переднем. Сужение базальной части верхней челюсти приводит к деформации свода неба, дна носовой полости, нарушению развития околоносовых пазух. Еще более существенно деформируется подвижная нижняя челюсть в основном под действием тяги собственно жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю челюсть. По нижнему краю тела нижней челюсти впереди прикрепления собственно жевательных мышц образуется углубление, укорачиваются и изгибаются ветви, увеличиваются углы. Изменяется взаиморасположение верхней и нижней челюстей в пространстве черепа, уменьшается межальвеолярная высота в дистальных отделах за счет зубоальвеолярного удлинения в боковых отделах верхней челюсти, укорачиваются корни зубов и альвеолярные отростки в переднем участке зубных дуг. Указанные изменения скелета усугубляются вертикальным направлением роста челюстей.

Причинами гнатических форм открытого прикуса могут быть также нарушения роста верхней челюсти при врожденной расщелине альвеолярного отростка и неба, травматические повреждения челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, онкозаболевания.

Краниальные формы открытого прикуса обусловлены особенностями развития и роста костей черепа при неблагоприятной наследственности.

Открытый прикус может быть в периодах временного, сменного и постоянного прикусов. Он может наблюдаться при нейтральном соотношении зубных рядов или осложнять сагиттальные и трансверзальные аномалии прикуса. Степень выраженности аномалий определяют по величине вертикальной щели и количеству неконтактирующих в окклюзии зубов. Различают три степени выраженности открытого прикуса: I степень - вертикальная щель до 5 мм; II степень – от 5 до 9 мм; III степень – больше 9 мм.

Выраженность клинических симптомов зависит от степени выраженности аномалии прикуса. Губы не смыкаются или смыкаются с напряжением, язык располагается между зубными рядами и виден при несомкнутых губах, удлиняется нижняя часть лица. В области верхних и нижних фронтальных зубов развивается гингивит, могут быть зубные отложения. Язык обычно увеличен, на нем могут быть продольные и поперечные борозды, изменена форма костного неба. Нередко наблюдается тесное расположение зубов.

Открытый прикус сопровождается тяжелыми функциональными нарушениями. Затрудняется откусывание пищи, жевание, глотание. Неправильная артикуляция языка сопровождается нередко дислалиями. Дыхание через рот вызывает сухость слизистой оболочки, повышается восприимчивость к респираторным инфекциям. Изменение функциональной нагрузки на группы зубов приводит к заболеваниям пародонта.

Глубокий прикус

Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям прикуса. Аномалии этого вида характеризуются смещениями отдельных групп зубов в вертикальном направлении – в высоту. Первоначальное представление о глубоком прикусе может быть получено при оценке перекрытия нижних фронтальных зубов верхними. Нормальным считают резцовое перекрытие, равное 1/3 высоты коронок нижних резцов. Следовательно, глубоким прикусом можно назвать такое соотношение зубных рядов в центральной окклюзии, при котором нижние фронтальные зубы перекрываются верхними более чем на 1/3 высоты их коронки. При этом контакт между фронтальными зубами верхней и нижней челюстей может быть сохранен или резцы одной челюсти теряют контакт с резцами другой, и при смыкании зубных рядов упираются в слизистую оболочку десны или альвеолярного отростка противоположной челюсти.

Б.Н. Бынин (1951) различает глубокий прикус и глубокое фронтальное перекрытие. При глубоком фронтальном перекрытии режущие края нижних резцов артикулируют с зубными бугорками верхних резцов. Для глубокого прикуса характерно смыкание зубов, при котором нижние резцы теряют опору и соскальзывают к десневому краю. Глубокое фронтальное перекрытие следует рассматривать как семейную особенность, функции зубочелюстной системы не нарушаются. Однако это неустойчивое состояние, которое в случае потери боковых зубов или даже разрушения их апроксимальных поверхностей кариесом, может приобрести признаки глубокого прикуса.

Глубокий прикус редко встречается изолированно при нейтральном соотношении боковых зубов. Чаще он сочетается с аномалиями положения зубов, деформацией зубных дуг, нарушением прикуса в сагиттальном и, реже, трансверзальном направлениях. Причины зубоальвеолярной формы глубокого прикуса: кариозное поражение твердых тканей зубов, ранняя потеря первых постоянных моляров и других боковых зубов. В патогенезе глубокого прикуса основную роль играет зубоальвеолярное удлинение фронтальных отделов зубных рядов, что происходит вследствие изменения положения передних зубов, потери их опоры. При отсутствии лечения с возрастом в патогенетический процесс вовлекается височно-нижнечелюстной сустав. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава определяется как окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром, симптомами которого являются боли, хруст, щелканье в суставе, лицевые боли, утомляемость жевательных мышц, боли в мышцах, ощущение заложенности в ушах, понижение слуха, головная боль, головокружение, иногда глоссалгия, парестезия, сухость во рту. Перечисленные симптомы объясняются следующей схемой развития патологического процесса: отсутствие окклюзионных контактов во фронтальном отделе приводит к функциональной перегрузке боковых зубов, что может быть причиной так называемого «снижающегося» прикуса. В интактных зубных рядах при центральном смыкании суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка. Из этого положения они могут смещаться вперед, вниз и в сторону. Дистальное их смещение ограничивается окклюзионными контактами. При снижающимся прикусе суставные головки постепенно смещаются дистально. Степень этого смещения зависит от степени снижения высоты прикуса. Смещенные дистально суставные головки давят на новые участки суставной ямки, ткани которой физиологически не приспособлены для восприятия большого давления. В результате возникает деформация элементов сустава. Щелканье в суставе происходит вследствие сдавливания, ущемления суставного диска. Дистальное смещение суставных головок сдавливает кровеносные сосуды и нервы в области глазеровой (каменисто-барабанной) щели, что усиливает дистрофические процессы в височно-нижнечелюстном суставе.

Причинами изменения положения фронтальных зубов могут быть вредные привычки сосания и прикусывания, нарушения функции дыхания, глотания, речи; увеличение одного зубного ряда сверхкомплектными зубами, диастемой, задержавшимися временными зубами, индивидуальным несоответствием размеров верхних и нижних зубов; уменьшение одного из зубных рядов вследствие ретенции зубов (чаще вторых нижних премоляров) или гиподентией.

Причинами гнатических форм глубокого прикуса могут быть увеличение величины нижнечелюстных углов и переднее расположение верхней челюсти.

При нейтральном соотношении зубных дуг обычно наблюдают зубоальвеолярную форму глубокого прикуса, при прогнатическом и прогеническом как зубоальвеолярную, так и гнатическую.

Клинические проявления глубокого прикуса зависят от его сочетания с нейтральным, прогнатическим или прогеническим. Лицевые признаки проявляются снижением высоты нижней трети лица, углублением супраментальной борозды и нарушениями, характерными той сагиттальной аномалии, которую сопровождает симптом «глубокого прикуса». Изменения формы зубных рядов зависят от вида прикуса. При нейтральном прикусе чаще зубные дуги уплощены во фронтальном отделе, нередко тесно расположены передние зубы. Нижние передние зубы контактируют со слизистой оболочкой твердого неба. Верхние передние зубы иногда травмируют межзубные десневые сосочки с вестибулярной стороны нижних зубов.

О глубине резцового перекрытия судят по степени перекрытия коронок нижних резцов верхними: первая степень перекрытия – до 2/3 высоты коронок; вторая степень – 3/3; третья – более 3/3.

Функциональные нарушения при симптоме глубокого прикуса выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта зубов, травмировании слизистой оболочки, патологической стираемости резцов и боковых зубов. Ротовое дыхание, инфантильный тип глотания и неправильная артикуляция языка, низкое положение его спинки в покое вызывают сужение зубных дуг, что усугубляет глубину перекрытия. Отмечаются нарушения со стороны жевательных мышц в виде асимметрии их сокращения или повышенного тонуса. В последнем случае положение покоя для нижней челюсти с межокклюзионным пространством при средней норме 2 мм отсутствует. Зубы постоянно сомкнуты в центральной окклюзии, мышцы напряжены.

Перекрестный прикус

Перекрестный прикус относится к трансверзальным аномалиям окклюзии и характеризуется нарушениями смыкания зубных рядов во фронтальной плоскости. Обусловлена эта аномалия изменением размеров зубных рядов (сужением или расширением верхнего или нижнего зубного ряда) или смещением нижней челюсти в сторону (принужденная окклюзия). Перекрестный прикус может быть одно- и двусторонним, симметричным и асимметричным.

Различают три разновидности перекрестного прикуса: зубоальвеолярную (вследствие сужения или расширения зубоальвеолярной дуги на одной челюсти или на обеих челюстях); гнатическую – вследствие сужения или расширения базиса челюсти (недоразвитие или чрезмерное развитие одной из челюстных костей); суставную – обусловленную смещением нижней челюсти в сторону. Смещение нижней челюсти может быть параллельно фронтальной плоскости или диагонально. Чаще других форм перекрестный прикус связан с боковым смещением нижней челюсти.

Если латерально смещена зубная дуга верхней челюсти, прикус называют латерогнатическим, при смещении латерально нижней зубной дуги – латерогеническим.

В случае пропорционального развития зубных дуг у одного и того же больного можно наблюдать латерогнатический и латерогенический прикус. Так, например, если нижний зубной ряд смещен вправо, то справа будет латерогенический прикус, а слева – латерогнатический.

Причинами зубоальвеолярных форм перекрестного прикуса могут быть: атипичное расположение зачатков постоянных зубов или их ретенция, задержка смены временных зубов, нарушения последовательности прорезывания зубов, раннее разрушение и потеря временных моляров. Гнатические формы перекрестного прикуса развиваются вследствие нарушения роста челюсти, чаще нижней при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава (травма, в том числе родовая, воспалительные процессы в суставе, анкилоз, гемиатрофия лица). Асимметричное смещение нижней челюсти развивается при неправильном положении ребенка во время сна, наличии вредных привычек, неравномерном стирании бугров временных зубов, неравномерных контактах зубных рядов в артикуляции, некоординированной деятельности жевательных мышц и др.

Клиническая картина каждой разновидности перекрестного прикуса имеет свои особенности. Нередко при перекрестном прикусе нарушена форма лица, затруднены трансверзальные движения нижней челюсти. Больные нередко жалуются на прикусывание слизистой оболочки щек, языка, на неправильное произношение звуков речи. Перекрестный прикус вследствие травматической окклюзии сопровождается заболеваниями пародонта, а аномалия со смещением нижней челюсти в сторону приводит к нарушению функции височно-нижнечелюстных суставов.

Диагностика патологических прикусов

Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования и изучения диагностических моделей челюстей, фотографии лица (оценка профиля лица), данных рентгенологических методов исследования (ортопантомографии, боковых и прямых телерентгенограмм головы, томографии височно-челюстных суставов), краниометрических данных, данных электромиографии жевательных и мимических мышц, а так же данных РКТ с изготовлением в сложных случаях для расчета лечения стереолитографических моделей.

Лечение нарушений прикуса

Основным методом лечения является патологии прикуса является ортодонтический (использование различных аппаратов, брекет-систем). В случае невозможности устранения аномалии консервативным путем лечение проводится комбинированно, т.е. ортодонтический метод сочетается с хирургическим.

Тестовый контроль

Кариес – это (установите правильную последовательность)

Iпри котором происходит

IIс последующим образованием дефекта в виде полости

IIIпатологический процесс твердых тканей зуба

IVпроявляющийся после прорезывания зубов

Vдеминерализация и протеолиз

VIпод воздействием неблагоприятных внешних и внутренних факторов

Полость при поверхностном кариесе локализуется в пределах

эмали и дентина

3. Полость при среднем кариесе локализуется в пределах

эмали и дентина

4. Этапы лечения кариеса (установите правильную последовательность)

Iотделка пломбы

IIпрепарирование кариозной полости

IIIналожение изолирующей прокладки

IVмедикаментозная обработка

Vналожение постоянной пломбы

VIвысушивание полости

5. Острый пульпит (укажите номера всех правильных ответов)

верхушечный

очаговый

гипертрофический

фиброзный

диффузный

6. Хронический пульпит (укажите номера всех правильных ответов)

очаговый

фиброзный

диффузный

гипертрофический

гангренозный

гранулирующий

7. Температурная проба при острых формах пульпита

резко болезненна

болезненна

безболезненна

Жалобы при остром пульпите

постоянная самопроизвольная боль не связанная со временем суток

самопроизвольная, периодичная, преимущественно ночная боль

9. Клиника при остром периодонтите (укажите номера всех правильных ответов)

постоянная самопроизвольная боль

боль от температурных раздражителей

увеличение регионарных лимфоузлов

усиление боли при накусывании на зуб

боль при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня

Установите соответствие:

Ответ: 1_____, 2_____, 3_____, 4_____.

11. Причины острой механической травмы слизистой оболочки полости рта (укажите номера всех правильных ответов)

случайное прикусывание

ранение острым предметом

некачественное протезирование

нависающий край пломбы

12. Причины хронической механической травмы слизистой оболочки полости рта (укажите номера всех правильных ответов)

случайное прикусывание

ранение острым предметом

некачественное протезирование

длительное раздражение острыми краями зубов

нависающий край пломбы

привычное покусывание щек и губ

Афты Беднара встречаются у

детей первых месяцев жизни

детей 2-3 лет

детей школьного возраста

подростков

взрослых

Успех лечения травматических эрозий и декубитальных язв определяет

выбор обезболивающих средств

устранение травмирующего слизистую оболочку фактора

применение определенных дезинфицирующих средств

применение определенных кератопластических средств

К грибковым заболеваниям полости рта относятся

острый герпетический стоматит

кандидоз (молочница у детей)

опоясывающий лишай

К инфекционно-аллергическим заболеваниям полости рта относятся

хронический рецидивирующий афтозный стоматит

острый герпетический стоматит

кандидоз (молочница у детей)

язвенно-некротический стоматит Венсана

опоясывающий лишай

17. Причины возникновения хронического рецидивирующего афтозного стоматита (укажите номера всех правильных ответов)

переохлаждение

заболевания желудочно-кишечного тракта

перенесенное ОРВИ

бактериальная инфекция

вирусная инфекция

18. Мероприятия, проводимые в период ремиссии хронического рецидивирующего афтозного стоматита (укажите номера всех правильных ответов)

антибиотикотерапия

санация полости рта

обучение гигиене полости рта

полоскание полости рта растворами антисептиков

обследование у гастроэнтеролога

выявление и устранение очагов хронической инфекции

обследование у аллерголога

Возбудитель острого герпетического стоматита

фузоспирохеты

вирус простого герпеса

вирус ветряной оспы

вирус гриппа

вирус Коксаки

Основной элемент поражения при ОГС

Порядок прорезывания временных зубов на верхней челюсти

1) I II III IV V

2) I II IV III V

3) I II IV V III

Порядок прорезывания временных зубов на нижней челюсти

1) I II III IV V

2) I II IV III V

3) I II IV V III

Последовательность прорезывания постоянных зубов на верхней челюсти

Последовательность прорезывания постоянных зубов на нижней челюсти

Прикус – это соотношение в центральной окклюзии

челюстей

зубов или зубных рядов

альвеолярных отростков челюстей

26. Аномальный прикус, при котором зубы верхней челюсти по отношению к зубам нижней челюсти располагаются по сравнению с ортогнатическим прикусом в более переднем положении, называется

перекрестный

прогнатический

глубокий

прогенический

Прогнатическое соотношение зубных рядов может быть вследствие

удлинения зубной дуги нижней челюсти

удлинения зубной дуги верхней челюсти

укорочения зубной дуги верхней челюсти

28. Прогенический прикус может быть следствием

ранней потери зубов на верхней челюсти

ранней потери зубов на нижней челюсти

травмы нижней челюсти

Причиной, способствующей возникновению истинного прогенического прикуса, может быть

гиперфункция гипофиза

гиперфункция щитовидной железы

гиперфункция коры надпочечников

гиперфункция паращитовидных желез

Причинами макрогнатиии нижней челюсти может быть

неправильно организованное искусственное вскармливание

вредные привычки

короткая уздечка языка

ронки, наличием эмалевого валика на вестибулярной поверхности, более объемной полостью зуба.

Всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры, называется артикуляцией. Положение зубных рядов при их смыкании называют окклюзией. Возможны четыре основных вида окклюзии: центральная, передняя и две боковые – правая и левая.

Центральная окклюзия характеризуется смыканием зубов при максимальном количестве контактирующих точек. Средняя линия лица при этом совпадает с линией, проходящей между центральными резцами. Суставные головки располагаются на скате суставного бугорка у его основания. При этом отмечается одновременное и равномерное сокращение жевательных и височных мышц на обеих сторонах.

При передней окклюзии происходит выдвижение нижней челюсти вперед. Это достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Средняя линия лица, как и при центральной окклюзии совпадает с линией, проходящей между центральными резцами. Суставные головки при передней окклюзии смещены вперед и расположены у вершины суставных бугорков.

Боковая окклюзия возникает при перемещении нижней челюсти вправо – правая окклюзия или влево – левая окклюзия. При смещении нижней челюсти вправо, на стороне смещения суставная головка остается у основания суставного бугорка, слегка вращаясь. При этом на левой стороне суставная головка расположена у вершины суставного бугорка. Правая боковая окклюзия сопровождается сокращением латеральной крыловидной мышцы противоположной стороны (левой) и, наоборот, левая боковая окклюзия – сокращением одноименной мышцы правой стороны.

Соотношение зубных дуг в центральной окклюзии называется прикусом (mordex). Возможны физиологические и патологические прикусы. При физиологических прикусах жевание, речь и форма лица не нарушены, при патологических прикусах отмечаются те или иные нарушения.

Различают четыре вида физиологического прикуса: ортогнатия, прогения, бипрогнатия и прямой прикус.

При ортогнатии (orthosпрямой, gnathio – челюсть) имеется небольшое перекрытие резцами верхней челюсти зубов нижней.

Прогения (pro – вперёд, genio – подбородок) характеризуется обратными отношениями.

Для бипрогнатии типичен наклон вперёд верхних и нижних зубов, с перекрытием нижних верхними.

В прямом прикусе режущие края верхних и нижних резцов соприкасаются один с другим.

Аномальные виды прикуса:

1. Прикус глубокий – отсутствует контакт между резцами верхней и нижней челюстей в результате зубо-альвеолярных или гнатических

нарушений. При глубоком, травмирующем прикусе режущие края резцов упираются в слизистую оболочку десневого края или альвеолярного отростка.

2. Прикус открытый – характерно наличие вертикальной щели на передних или боковых участках зубных рядов при смыкании зубов в центральной окклюзии, контакты сохраняются только на дистальных боковых зубах. Различают одно- и двусторонний, симметричный и асимметричный открытый прикус (причиной чаще всего являются вредные привычки).

3. Прикус перекрестный (син.: прикус латеральный) – прикус, при котором щечные бугры верхних боковых зубов укладываются в продольные бороздки нижних или проскальзывают мимо них с язычной стороны, то есть, нарушено смыкание зубных рядов в поперечном направлении.

4. Прогения патологическая – значительное выстояние зубов нижней челюсти.

5. Прогнатия патологическая – значительное выстояние зубов верхней челюсти.

Основные аномалии развития зубов

Аномалии развития зубов проявляются в виде нарушения развития

зубов, зубных рядов или челюстей. I. Аномалии числа зубов:

1. Первичная адентия - отсутствие зубов, может быть полной и частичной; наблюдается как в молочном, так и в постоянном прикусе. Вторичная адентия возникает после удаления зуба.

2. Ретенция зуба - задержка прорезывания полностью сформированного зуба, положение в челюсти выявляется рентгенологически.

3. Сверхкомплектные зубы - зубы, располагающиеся вне зубного ряда, а иногда в зубном ряду, не нарушая его формы.

II. Аномалии формы и величины коронок зубов - увеличение размера всех зубов в дуге («гигантизм»). Наличие мелких коронок зубов приводит

к большим промежуткам между зубами. Щель между центральными резцами называется диастемой, между иными – тремы.

III. Аномалии положения отдельных зубов: различают небное, язычное, вестибулярное, дистальное положение, поворот зубов и др.

IV. Аномалии развития твердых тканей зуба проявляются в виде гипоплазии.

Гипоплазия эмали - порок развития эмали, проявляющийся в виде меловидных пятен, ямок, бороздок без нарушения целостности эмали. Наличие гипоплазии эмали указывает на то, что в период формирования зубов в растущем организме был резко нарушен обмен веществ. Развитие гипоплазии молочных зубов относится к утробному периоду и периоду новорожденное, постоянных зубов - к раннему детству. Гипоплазия возникает после перенесенных в детстве рахита, тяжелых инфекционных заболеваний, диспепсий, недостаточности эндокринных желез.

ОБЩАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Основу жизни, как известно, составляет обмен веществ. Постоянная доставка к живым тканям необходимых для жизнедеятельности питательных веществ и кислорода и столь же непрерывное удаление продуктов обмена и углекислоты осуществляются в организме посредством движущейся жидкой среды.

В организме человека, так же как и у всех позвоночных, имеется две относительно замкнутые сосудистые системы, по которым циркулирует жидкость: кровеносная, хорошо развитая, и лимфатическая, выраженная слабее и представлена не во всех органах и тканях.

Кровеносная система у человека осуществляет постоянное, ритмичное движение жидкой среды – крови – по всему организму и может быть условно разделена на две части: центральную – сердце и периферическую – сосуды.

Среди сосудов различают артерии, по которым кровь движется от сердца к органам и тканям, вены, по которым кровь течёт от органов и тканей к сердцу и промежуточное звено между артериями и венами – кровеносное микрососудистое русло.

Общая анатомия артериальных сосудов. Самый крупный артери-

альный сосуд, куда кровь поступает непосредственно из сердца под значительным давлением – аорта. От аорты к органам и тканям отходит большое количество артерий, которые последовательно разделяются на более мелкие сосудистые стволы.

Существует три основных типа деления артерий: дихотомический, когда сосудистый ствол делится на два последующих; магистральный, когда от основного сосуда обычно под острым углом, открытым к периферии, отходят боковые ветви и рассыпной, при котором один сосуд распадается на несколько или множество мелких артерий.

Артерии у живого человека имеют вид стволов правильной цилиндрической формы. На трупе форма их несколько меняется: цилиндр как бы сдавливается с боков. Это связанно с тем, что артериальные сосуды после клинической смерти некоторое время продолжают сокращаться и проталкивают кровь в капилляры, в результате чего оказываются пустыми. Полости артерий отчасти заполняются газами трупного разложения. В связи с этим укоренилось неправильное название артерий (аер – воздух, терео – храню), так как в древности анатомы считали, что по артериям движется воздух.

Калибр артерий по мере их разветвления в направлении к периферии становится всё меньше и меньше. В связи с этим артериальные сосуды принято делить на крупные (диаметром 8 мм и больше), средние (2-8 мм) и мелкие (2 мм и меньше). Каждый артериальный сосуд до отхождения боковых ветвей сохраняет обычно одинаковый калибр, прямолинейное направление.

Стенка артерий, как и в полых внутренних органах, состоит из трёх оболочек: внутренней (tunica intima), средней (tunica media) и наружной

(tunica adventicia).

Внутренняя оболочка покрыта изнутри однослойным плоским эпителием – эндотелием, под которым в соединительнотканной основе расположена относительно слабо выраженная внутренняя эластическая мембрана.

Средняя оболочка – наиболее мощная и состоит преимущественно из циркулярных и продольных мышечных волокон, между которыми залегают эластические волокна.

Третья, наружная оболочка представлена соединительной тканью, с небольшим количеством мышечных и эластических волокон. Кроме вышеупомянутых структур в стенках артерий проходят многочисленные кровеносные сосуды, питающие стенку артерии и нервы.

В зависимости от содержания в стенке сосуда эластических и мышечных волокон различают артерии эластического, мышечного и смешанного типа. Первые принимают выброшенную при сердечной систоле кровь, расширяются и вновь сокращаются без значительного участия мышечных элементов. Напротив, в артериях мышечного типа (преимущественно мелкого и среднего калибра) сокращение гладких миоцитов мышечной оболочки создаёт новую пульсовую волну крови, способную протолкнуть кровь через обширное капиллярное русло. Эти артерии порой называют «периферическим сердцем».

Все артерии, посредством своих ветвей, более или менее обширно соединяются между собой. Такие сообщения между соседними сосудистыми стволами называют анастомотическими сосудами (анастомозами).

Кровеносные сосуды, соединяющие два или несколько отдалённых друг от друга сосудистых стволов, называются окольными или коллатеральными. И тот и другой вид сосудистой связи имеет важное значение

в случаях, когда затруднение кровотока по одному стволу либо полностью, либо частично компенсируется поступлением крови из других сосудов. Наряду с этим, в организме встречаются артерии, которые не имеют указанных связей.

В организме человека распределение артерий имеет некоторые закономерности:

1) Артерии располагаются по ходу нервной трубки и нервов. Так, параллельно спинному мозгу идёт главный артериальный ствол – аорта, на конечностях артерии проходят вблизи крупных нервов, образуя сосу- дисто-нервные пучки.

2) Артерии распределяются на париетальные и висцеральные (к стенкам туловища и органам соответственно), пример – париетальные и висцеральные ветви нисходящей аорты.

3) Каждая конечность получает один главный ствол: для верхней конечности – подключичная артерия и для нижней – наружная подвздош-

ная артерия.

4) Артерии туловища сохраняют сегментарное строение: межрёберные, поясничные артерии.

5) Большая часть артерий располагается по принципу двусторонней симметрии.

6) Артерии идут поблизости с венами и лимфатическими сосудами, образуя общий сосудистый комплекс.

7) Артерии идут соответственно скелету. Так, вдоль позвоночного столба идет аорта, вдоль рёбер межрёберные артерии. В проксимальных отделах конечностей, имеющих одну кость (плечевая, бедренная) имеется по одному главному сосуду, в средних отделах, имеющих две кости идут по две главные артерии.

8) Артерии идут по кратчайшему расстоянию от материнского ствола к органу, приблизительно по прямой линии.

9) Артерии располагаются на сгибательных поверхностях тела, так как при разгибании сосудистая трубка растягивается и спадается.

10) Вокруг суставов конечностей артерии образуют сети.

Пройдя по разветвлениям артериальной системы, кровь достигает микроциркуляторного кровеносного русла. Микроциркуляцией называется процесс направленного движения жидкостей в тканях, окружающих кровеносные и лимфатические микрососуды.

Строение кровеносного микроциркуляторного русла. Кровенос-

ные микрососуды представляют первую часть системы микроциркуляции. Второй ее составной частью являются пути транспорта веществ в тканях. Третью составную часть образуют лимфатические микрососуды. Все три составные части системы микроциркуляции функционально взаимосвязаны и взаимодействуют между собой. Именно микроциркуляция обеспечивает обмен веществ в тканях, поддерживает необходимое для организма постоянство внутренней среды. Нарушение микроциркуляции лежит в основе многих патологических процессов, в первую очередь сосудистых заболеваний.

Микроциркуляторное кровеносное русло состоит из нескольких звеньев, обладающих присущими им анатомическими и функциональными особенностями.

Артериолы представляют собой начальное звено микроциркуляторного русла. Диаметр артериол составляет 15-30 мкм. Стенка артериол, как и артерий, состоит из 3 оболочек – внутренней, средней и наружной, однако, мышечные клетки средней оболочки данных микрососудов расположены в один слой. Благодаря наличию гладких миоцитов стенка артериол может сокращаться и просвет их суживается.

Прекапилляры, или прекапиллярные артериолы, имеют диаметр 8-20 мкм и обычно ответвляются от артериол под прямым углом. В местах отхождения прекапилляров и на их протяжении мышечные клетки образуют прекапиллярные сфинктеры, которые регулируют поступление крови в капилляры. Артериолы и прекапилляры благодаря своей сократи-

тельной активности обеспечивают распределение крови между отдельными участками капиллярного русла.

Кровеносные капилляры представляют собой основное структурное звено микроциркуляторной системы. Они играют ведущую роль в обмене веществ между кровью и тканями. Скорость кровотока в капиллярах – 0,8 мм/с. Капилляры распространены почти повсеместно. Они отсутствуют только в эпителии кожи и слизистых, дентине и эмали зубов, эндокарде клапанов сердца, роговице и внутренних прозрачных средах глазного яблока.

Капилляры представляют собой тонкостенные эндотелиальные трубки, лишенные сократительных элементов. Они могут быть прямыми, штопоро- и винтообразными, изогнутыми в виде шпилек или закрученными в клубки. Средняя длина капилляров – около 750 мкм. Капилляры не имеют боковых ветвей, поэтому они не ветвятся, а разделяются на новые капилляры и соединяются между собой, образуя капиллярные сети. Форма, пространственная ориентация и густота капиллярных сетей органоспецифичны и связаны с конструкцией и функциональными особенностями органов. Диаметр капилляров варьирует от 2-4 до 30-40 мкм.

Капилляры с узким просветом и относительно толстой стенкой имеются в легких, головном мозге, гладких мышцах внутренностей. Больший диаметр просвета у капилляров в железах. Наибольшую ширину просвета имеют капилляры печени, селезенки, костного мозга, некоторых эндокринных желез. У капилляров имеются артериальные и венозные части, однако морфологические различия между ними выявляются только на электронно-микроскопическом уровне.

В зависимости от функционального состоянию выделяет следующие виды капилляров:

1. Функционирующие, открытые капилляры, по ним происходит движение форменных элементов крови.

2. Плазматические, полуоткрытые капилляры, содержащие только плазму крови.

3. Закрытые, резервные капилляры.

Соотношение между числом открытых и закрытых капилляров определяется функциональным состоянием органа. Если уровень обменных процессов длительное время понижен, то количество закрытых капилляров увеличивается, и часть их подвергается редукции. Это происходит, например, в мышцах при значительном снижении двигательной активности у больных, долго лежавших в постели, при иммобилизации конечностей с переломами и т.д. С другой стороны, при повышенной нагрузке на тот или иной орган, в нём может происходить новообразование капилляров.

Посткапилляры, или посткапиллярные венулы, образуются в результате соединения нескольких капилляров. Они обладают тонкими, растяжимыми стенками, лишенными мышечных клеток. Диаметр посткапил-

ляров составляет 8-30 мкм. Посткапилляры впадают в венулы, вместе с которыми они составляют первые компоненты венозной системы.

Венулы имеют диаметр 30-100 мкм, их стенка толще, чем у посткапилляров, и в ней появляются мышечные клетки. Венулы соединяются анастомозами между собой, образуя сложно устроенные сети.

Важную роль в регуляции кровотока в микроциркуляторном русле играют артериоло-венулярные, анастомозы. Они представляют собой прямые соединения между артериолами и венулами.

Если принять, что диаметр анастомоза в 10 раз больше, чем диаметр кровеносного капилляра, то согласно закону Пуазейля кровоток через анастомоз за единицу времени превышает таковой в капилляре в 104 , то есть в 10 000 раз. Таким образом, в смысле продвижения крови один ар- териоло-венулярный анастомоз эквивалентен 10 тысячам капилляров

Строение микрососудистых комплексов связано с конструкцией органов. Последняя определяет пространственную организацию всего микроциркуляторного русла. В пластинчатых образованиях, оболочках сосудистые сети имеют двумерное расположение, в полых органах они располагаются послойно, образуя многоярусные конструкции, в паренхиматозных органах имеют трехмерную организацию.

Общая анатомия венозных сосудов. Венозное русло по объёму преобладает над артериальным. Это объясняется тем, что скорость движения артериальной крови значительно больше венозной.

Стенка вен, так как и стенка артерий, состоит из трёх оболочек: внутренней, средней и наружной. Однако стенка вен тоньше, мышечные и эластические элементы в ней выражены слабо. Внешне вена имеет вид

тонкостенного дряблого сосуда, который в отличие от артерий, не всегда имеет форму цилиндра и легко сдавливается.

В связи с медленным венозным кровотоком при некоторых условиях (длительное стояние на ногах), могут создаться предпосылки для венозного застоя, в результате чего может развиться варикозное расширение вен нижних конечностей.

Приспособительными образованиями, препятствующими венозному застою, в значительной мере являются венозные клапаны, имеющиеся в просвете многих вен, особенно в венах нижних конечностей. Клапаны образованы дупликатурой (удвоением) внутренней оболочки вен в виде карманов таким образом, что не мешая центростремительному движению венозной крови, препятствуют её обратному току.

Вены конечностей делятся на поверхностные (подкожные) и глубокие, которые между собой широко связаны анастомозами. Глубокие вены, как правило, сопровождают попарно каждую одноимённую артерию с разветвлениями, носят название вены - спутницы.

Вены тела человека можно разделить на четыре системы: 1) система вен сердечной стенки, 2) система верхней полой вены, 3) система нижней полой вены, 4) система воротной вены печени.

Cистемы верхней и нижней полых вен полностью не изолированы друг от друга, а соединяются анастомозами, которые получили название

– кава-кавальные анастомозы.

К наиболее важным кава-кавальным анастомозам относятся:

1) анастомозы между поверхностными венами передней и боковых стенок груди и живота;

2) анастомозы между поясничными, непарной и полунепарной вена-

3) позвоночные венозные сплетения (самый значительный кавакавальный анастомоз).

Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости, за исключением печени. Необходимость наличия системы воротной вены заключается в том, что венозная кровь, оттекающая от желудка, тонкой и толстой кишки, наряду с питательными веществами содержит растворённые токсические соединения, обезвреживание которых происходит в печени (звёздчатыми макрофагами), только после чего очищенная кровь попадает в общий кровоток.

Воротная вена образует с системами обеих полых вен портокавальные анастомозы. Наиболее значимыми порто-кавальными анастомозами являются:

1) Порто-кавальный анастомоз в зоне соединения вен брюшной части пищевода с венами кардиальной части желудка. Вены пищевода являются притоками непарной и полунепарной вен, которые несут кровь в верхнюю полую вену; тогда как вены желудка несут кровь в корни воротной вены.

2) Порто-кавальный анастомоз в стенках прямой кишки. Залегающее здесь прямокишнечное венозное сплетение имеет два пути оттока: верхние прямокишечные вены несут кровь в нижнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену, а средние и нижние прямокишечные вены являются притоками внутренней подвздошной вены, относящейся

к системе нижней полой вены.

3) Порто-кавальные анастомозы на передней брюшной стенке в окружности пупка образуются посредством соединения притоков верхней

и нижней надчревных вен с околопупочными венами, которые идут от пупочного кольца в круглой связке печени рядом с заросшей пупочной веной и впадают в левую ветвь воротной вены.

4) Порто-кавальные анастомозы забрюшинного пространства. Данная группа анастомозов образуется при соединении между притоками селезеночной и брыжеечных вен (вены ободочной кишки), с одной стороны, и парными притоками нижней полой вены (почечные, яичковые, поясничные вены), корнями непарной и полунепарной вен, с другой стороны.

Порто-кавальные анастомозы в норме не функционируют, они открываются при затруднении кровотока в системе воротной вены (синдроме портальной гипертензии). Причиной данной патологии может быть цирроз печени, когда внутрипечёночные ветви воротной вены суживаются в результате разрастания соединительной ткани, сдавление их опухолями, врожденное сужение печёночных вен (синдром Бадда – Киари) и т.п.

При функционировании порто-кавальных анастомозов, венозная кровь от желудка, кишечника, содержащая токсические вещества, минуя печень, попадает в систему верхней или нижней полых вен, в результате чего наблюдается отравление организма – интоксикация. Одновременно происходит расширение вен пищевода, прямой кишки, образуется клубок расширенных извитых вен под кожей живота, так называемая «голова Медузы». Расширенные пищеводные вены, при их разрыве, могут давать сильное кровотечение, что часто является причиной смерти у больных циррозом печени.

Круги кровообращения . Путь кровообращения в организме всех млекопитающих (включая человека) подразделяется на два основных круга: большой, доставляющий питательные вещества и кислород всем органам и тканям тела и малый, служащий для обогащения крови кислородом в лёгких.

Большой круг кровообращения берёт начало из левого желудочка сердца. Через аорту и многочисленные её ветви кровь поступает в капиллярное русло, где через тонкую стенку капилляров происходит отдача тканям питательных веществ и кислорода. Из капиллярных сосудов кровь собирается по венам в верхнюю и нижнюю полые вены, которые впадают в правое предсердие.

Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка. Через легочной ствол и его разветвления кровь вливается в капиллярное русло лёгких. Через стенки легочных капиллярных сосудов и альвеол происходит удаление углекислоты из крови и насыщение её кислородом. Из русла легочных капиллярных сосудов кровь собирается в две правые и две левые легочные вены, впадающие в левое предсердие (рис. 15).

Некоторые особенности сосудистой системы головы. Топография и строение кровеносных сосудов головы имеет некоторые особенности, в первую очередь это касается венозного русла. Характерным для вен головы является то, что многие из них идут независимо от артерий. В мозговом отделе головы различают внутричерепные и внечерепные вены.

К первым относятся мозговые, менингеальные вены и синусы твердой мозговой оболочки.

Синусы представляют собой венозные каналы, высланные эндотелием, залегающие в толще твёрдой мозговой оболочки, главным образом по местам прикрепления её отростков к костям черепа. В поперечном сечении просвет синусов имеет треугольное очертание. Стенки их, образованые туго натянутыми пластинками твёрдой оболочки головного мозга, не спадаются при разрезе и при ранении зияют. Неподатливость стенок венозных синусов обеспечивает свободный отток крови при различных сменах внутричерепного давления, что важно для бесперебойной деятельности головного мозга, чем и объясняется наличие подобных образований только в черепе.

Различают следующие синусы: 1) верхний сагиттальный; 2) нижний сагиттальный; 3) прямой синус; 4) поперечный синус; 5) сигмовидний синус; 6) пещеристый синус; 7) межпещеристый синус; 8) верхний каменистый синус; 9) нижний каменистый синус. Кровь из всех венозных синусов собирается в сигмовидный синус, затем оттекает во внутреннюю ярёмную вену.

Мозговые вены подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены проходят в мягкой оболочке головного мозга и открываются в синусы твердой оболочки. Глубокие вены несут кровь во внутренние мозговые вены, которые залегают в сосудистой основе III желудочка; правая и левая внутренние вены соединяются, образуя большую мозговую вену, вливающуюся в начало прямого синуса.

Кроме мозговых вен в синусы впадают лабиринтные вены и верхняя глазная вена. Менингеальные вены собирают кровь из твердой оболочки, они выходят из полости черепа и впадают частично в занижнечелюстную, частично во внутреннюю яремную вену. Последняя представляет собой непосредственное продолжение сигмовидного синуса и отводит основную массу крови из полости черепа.

Внутричерепные вены соединяются с внечерепными посредством диплоитических вен и эмиссарных вен (вен-выпускников). Диплоитические вены залегают в каналах губчатого вещества покровных костей черепа,

между наружной и внутренней пластинками и широко сообщаются с венозными синусами и эмиссарными венами.

Эмиссарные вены проходят в отверстиях костей черепа и соединяют синусы твердой оболочки и диплоэтические вены с венами мягких тканей головы и шеи. Кровь может перемещаться по ним в обоих направлениях, в связи с чем, по данным сосудам в полость черепа могут распространяться инфекционные процессы (рис. 16, 17).

Теменная эмиссарная вена располагается в теменном отверстии, соединяет верхний сагиттальный синус с поверхностной височной веной. Сосцевидная эмиссарная вена также проходит через одноименное отверстие, соединяет сигмовидный синус с затылочной веной. Мыщелковая эмиссарная вена находится в мыщелковом канале, связывает сигмовидный синус с наружным позвоночным венозным сплетением. Затылочная эмиссарная вена проходит через затылочные выступы, соединяет синусный сток с затылочной веной. Кроме того, внутричерепные вены соединяются с внечерепными венами посредством венозных сплетений подъязычного канала, овального отверстия и сонного канала.

Вены лица подразделяются на поверхностные и глубокие. Из наружных частей лица кровь отводится, главным образом, лицевой веной. Начальный отрезок этой вены, известный под названием угловой вены, анастомозирует с верхней глазной веной, которая проходит в полость черепа и вливается в пещеристый синус. Данный анастомоз является одним из путей, по которому инфекционные агенты (например, при фурункуле верхней губы или наружного носа) могут попасть в полость черепа, что приводит к опасным для жизни осложнениям.

Глубокие вены лица несут кровь преимущественно в крыловидное венозное сплетение, расположенное вокруг крыловидных мышц. Из этого сплетения кровь отводится по короткой верхнечелюстной вене в занижнечелюстную вену, которая соединяется с лицевой веной и впадает во внутреннюю яремную вену. Крыловидное венозное сплетение анастомозирует как с внутричерепными венами через венозное сплетение овального отверстия, так и с поверхностными венами лица.

Глубокие и поверхностные вены связаны посредством нижней глазной вены, которая у края глазницы анастомозирует с притоками лицевой вены; нижняя глазная вена может впадать в верхнечелюстную вену или в крыловидное сплетение, а в некоторых случаях она проходит в полость черепа и вливается в пещеристый синус. Наиболее важной ветвью, соединяющей поверхностные и глубокие вены, является анастомозная вена лица. Этот сосуд проходит на уровне альвеолярной дуги нижней челюсти и связывает лицевую вену с крыловидным венозным сплетением. Среди анастомозов поверхностных и глубоких вен лица имеют также значение вены слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи.

Общая анатомия сердца . У человека сердце представляет полый четырёхкамерный мышечный орган, функция которого заключается в ритмическом засасывании крови (при расслаблении стенок сердечных камер) и нагнетании её в кровеносную систему. Сердце каждого человека по величине обычно соответствует кулаку его и по форме напоминает конус. Длинная ось сердца следует от верхушки снизу вверх, слева направо и спереди назад, равна приблизительно 12-13 см. Наибольший поперечный размер сердца равен 9-10 см, передне – задний 6-7 см. Масса мужского сердца в среднем составляет 300 г., а женского 220г. (у мужчин 1/213, у женщин 1/230 массы тела.).

Правый и левый отделы сердца в норме не сообщаются между собой. Правые предсердие и желудочек, так же как и левые предсердия и желудочек – имеют сообщения. На поверхности сердца расположены борозды, которые служат внешним ориентиром для определения границ между полостями сердца. Так, венечная борозда снаружи отделяет предсердия от желудочков, передняя и задняя межжелудочковые борозды разделяют желудочки между собой.

Как и у каждого полого органа, стенка сердца состоит из трёх оболочек. Внутренняя оболочка – эндокард выстилает полости сердца, представлена соединительной тканью, покрытой эндотелием. Описанные выше клапаны сердца представляют собой складки эндокарда. Средняя оболочка – миокард, образована поперечно – полосатой мышечной тканью. Миокард предсердий и желудочков разделён соединительнотканными волокнистыми кольцам (некоторые авторы обозначают их как «скелет сердца»), которые размещены вокруг предсердно-желудочковых отверстий. В предсердиях миокард имеет два слоя, в желудочках – три.

Наружная оболочка сердца, носит название эпикард, представляет

собой висцеральный листок серозного перикарда.

Перикард (околосердечная сумка) – замкнутый мешок, окружающий сердце со всех сторон, за исключением небольшого участка его основания, где входят в сердце и выходят из него крупные кровеносные сосуды. В перикарде различают две сращённые между собой оболочки: наружную – фиброзный перикард и внутреннюю – серозный перикард.

Последний, как и каждая серозная оболочка состоит из париетального и висцерального (эпикард) листков, между которыми находится щелевидная полость, содержащая 15-20 мл серозной жидкости.

Проводящая система сердца . Обеспечение бесперебойной ритмической работы сердца осуществляет проводящая система сердца. Последняя представляет собой совокупность особых кардиомиоцитов (проводящие кардиомиоциты, атипические кардиомиоциты, Р-клетки, клетки пейсмекера), отличающихся от сократительных кардиомиоцитов размерами, формой, ультраструктурной организацией.

В составе проводящей системы сердца различают синуснопредсердный узел – скопление проводящих кардиомиоцитов между устьем верхней, нижней полых вен и правым ушком. В синусопредсердном узле возникает импульс, который распространяется на миокард предсердий и к предсердно – желудочковому узлу, который расположен под эндокардом в нижней части межпредсердной перегородки. Из предсердно-желудочкового узла выходит предсердножелудочковый пучок (пучок Гисса), который в начале межжелудочковой перегородки разделяется на правую и левую ножки, разветвляющиеся в стенках соответствующих желудочков.

В норме, импульс вначале возникает в синусо-предсердном узле (синусовый ритм), с частотой 60 – 70 в минуту, вследствие чего синусопредсердный узел носит название водитель ритма первого порядка. В ряде случаев, при нарушениях работы синусо-предсердного узла функцию водителя ритма может взять на себя предсердно-желудочковый узел (водитель ритма второго поряка), при этом частота импульсов, а следовательно и сердечных сокращений, будет около 50 в минуту.

Проводящая система сердца обеспечивает наиболее важное свойство миокарда – автоматизм (возможность автономного ритмического сокращения денервированного сердца). Благодаря данному обстоятельству, в последнее время стали возможны операции пересадки сердца.

Иннервация сердца. Иннервацию сердца осуществляет вегетативная (автономная) нервная система. Симпатические нервы являются ветвями шейных и грудных сердечных нервов, от шейных и грудных узлов симпатического ствола. Парасимпатические нервы являются ветвями шейного и грудного отделов блуждающего нервов.

За счет вегетативных нервов обеспечивается адаптация работы сердца к возникшим ситуациям. Симпатическая система усиливает, парасимпатическая – угнетает работу сердца.

Кровоснабжение сердца. Сердце кровоснабжается двумя венечны-

Патологии прикуса - это достаточно распространенное явление. Они могут быть как ярко выраженными, так и проявляющимися минимально. Но даже небольшой дефект может привести к серьезным проблемам в процессе приема пищи. Выражаются в неправильном расположении зубов по отношению друг к другу.

Такого рода аномалии прикуса могут проявиться, когда угодно, у детей в процессе прорезывание молочных или постоянных зубов, или у взрослых, вследствие травмы или потери зубов из зубного ряда.

Выраженность патологии определяется в зависимости от отклонения от норм. Разделяется на I, II и III степени. Стоит рассмотреть, какие особенности имеет каждая.

Патология I степени

Первая степень является нормой. Она считается наиболее физиологичной для зубного ряда. При таком расположении зубов присутствует смещение от 3 до 5 мм.

Это своеобразный эталон, которого специалисты придерживаются в процессе коррекции зубного ряда. Соответственно, патология 1 степени не считается нарушением, это образец расположения зубов.

Патология II степени

Характеризует такую патологию смещение зубного ряда на расстояние от 5 до 9 мм. В данном случае присутствует нарушение жевательной функции, что обусловливает небольшой дискомфорт при принятии пищи. Патология 2 степени требует коррекции. Для данных целей используется ряд современных технологий, но можно обойтись без хирургического вмешательства.

Патология III степени

Расхождение между зубными рядами более 9 мм. Такое явление создает существенные неудобства при жевании. Процесс осуществляется неэффективно, что вызывает проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Также наличие дефекта проявляется и визуально, что приводит к проблемам психоэмоционального характера. Устраняется посредством хирургического вмешательства.

Важно! При неправильном формировании прикуса у ребенка или изменении его у взрослого человека нужно вовремя обратиться к специалисту. Патологии 2 и 3 степени могут привести к развитию сопутствующих заболеваний, а также разрушению зубов и травмированию десен.

Присутствует классификация патологий прикуса по видам отклонений. Рассмотреть ее нужно более подробно.

Может проявляться как у детей, так и у взрослых. Представляет собой горизонтальное пересечение зубных рядов или челюстей.

Сильно выражено визуально, что приносит моральный дискомфорт. Возникает при несоответствии развития боковых отделов челюстей. Бывают как односторонними, так и двусторонними.

Трансверзальные аномалии прикуса (перекрестные) подразделяются на лингвальные, палатинальные и буккальные.

1. Лингвальный прикус характеризуется смещением челюсти в сторону языка.
2. Палатинальный - челюсть смещена в сторону неба.
3. Буккальный - смещение наблюдается в сторону щеки.

Данная аномалия возникает по ряду причин. Среди основных стоит отметить: травматические факторы, отсутствие зубов в зубном ряде, патологии височно-нижнечелюстного сустава, нарушение процесса прорезывания зубов.

К наиболее частым жалобам при перекрестном прикусе относятся:

• эстетический дефект;
• проблемы с пережевыванием пищи;
• нечеткость речи;
• частое травмирование десен.

Сагиттальные аномалии прикуса часто совмещаются с трансверзальными. Они характеризуются смещением челюстей по отношению друг к другу. Это может быть слишком развитая нижняя челюсть и недоразвитая верхняя и наоборот. Такие патологии подразделяются на мезиальные и прогнатические.

В первом случае можно наблюдать заметное выдвижение верхней челюсти. Нижняя, при этом заметно недоразвита, что вызывает значительную деформацию лица в виде скошенного подбородка.

Во втором случае заметно выдвинута нижняя челюсть, что вызывает существенную диспропорцию.

Такие аномалии возникают из-за различного количества зубов в челюстях, патологии развития альвеолярных отростков или патологий другого подобного типа.

При подобных дефектах пациент испытывать трудности в процессе употреблении пищи и присутствует нечеткость речи. Из-за неправильного положения челюстей возникает постоянно напряженное выражение лица.

Дефект устраняется в детском возрасте (до 11 лет) при помощи современных технологий, во взрослом, особенно при запущенном течении - посредством оперативного вмешательства.

Согласно статистике, примерно у 70% детей наблюдаются нарушения прикуса. Большая их часть нуждается в лечении с использованием сложных методик. Специалисты испытывают существенные сложности при работе с детьми. Это обусловлено отношением юных пациентов к мероприятию. Они не всегда соблюдают рекомендации врачей, из-за чего лечение являются неэффективным.

Примерно третья часть детей не проходят необходимой терапии, что вызывает в дальнейшем рецидив заболевания. Патологии прикуса у детей школьного возраста в большинстве случаев сопровождаются многочисленными кариозными поражениями зубов, а также различными сопутствующими заболеваниями, такими как пародонтоз. Поэтому лечение нужно осуществлять вовремя.

Важно! Ортодонтические заболевания у детей требуют длительного лечения. В среднем оно длиться от 10 месяцев до полутора лет. На протяжении данного срока нужно тщательно выполнять рекомендации врача и вовремя приходить на плановые обследования. Они необходимы для оценки результатов лечения и коррекции методик.

Аномалии прикуса у детей по классификации подразделяются на 5 типов:

1. перекрестный;
2. глубокий;
3. открытый;
4. мезиальный;
5. дистальный.

Перекрестный возникает из-за одно- или двустороннего недоразвития челюстей. В результате этого зубные ряды располагаются внахлест.

Глубокий прикус появляется из-за недоразвития нижней челюсти. В результате верхний зубной ряд значительно перекрывает нижний.

Открытый прикус характеризуется несмыканием зубного ряда на существенном отрезке. Такая патология может появляться как в передней, так и в боковой части челюсти.

Мезиальный прикус характерен слишком выдвинутой нижней челюстью, из-за чего происходит значительное перекрытие верхнего зубного ряда.

При дистальном прикусе вперед выдвинута верхняя челюсть, из-за чего возникает эффект скошенного подбородка.

Все эти виды аномалий прикуса у дошкольников имеют определенные причины. В качестве основных, влияющих на развитие челюстей и формирование зубного ряда, выступают:

• Генетический фактор.
• Наличие хронических заболеваний, сопровождающихся затрудненным носовым дыханием.
• Привычка сосать палец, а также прикусывать губы или язык.
• Позднее отучение от пустышки.
• Недостаток кальция в организме.
• Травмы и повреждения зубов и челюстей.
• Многочисленные кариозные поражения.
• Слишком раннее или слишком позднее удаление молочных зубов.

Важно! Патологии прикуса у детей нужно лечить как можно раньше. Запущенное заболевание может привести к существенным осложнениями, а также проблемам с жеванием и речью.

Тесты на определение аномалии прикуса

В ходе диагностики патологий прикуса специалисты применяют различные методики исследований. Существуют уже разработанные таблицы, посредством которых можно выявить даже минимальное отклонение и предотвратить его развитие на ранней стадии.

Тесты на аномалию прикуса проводят как при непосредственном обследовании, так и по слепкам зубов. В процессе осуществляются измерения в различных плоскостях, и внимание обращается не только на зубной ряд в целом, а на наличие и расположение каждого зуба, а также их общее состояние.

Важно! Даже если нет визуально заметной патологии прикуса, в обязательном порядке нужно посетить специалиста и пройти тестирование. Оно поможет выявить развитие аномалии на начальной стадии, когда отклонения минимальны.

Для предотвращения развития аномалий нужно следовать ряду простых правил:

1. При беременности нужно внимательно следить за своим здоровьем и употреблять продукты, богатые кальцием.
2. После рождения ребенка без необходимости не переводить его на искусственное вскармливание. Кормление из бутылочки влияет на формирование прикуса.
3. После прорезывания зубов следить за их состоянием и вовремя посещать стоматолога.
4. Заниматься лечебной гимнастикой, обеспечивающей необходимую нагрузку на лицевые мышцы.

Профилактика аномалий прикуса необходима как детям, так и взрослым. Патология может проявиться в любом возрасте при наличии соответствующих факторов. Поэтому регулярные обследования необходимы. Если специалист выявит предрасположенность к развитию определенного нарушения, он порекомендует соответствующие средства профилактики аномалии прикуса.

Для предотвращения заболевания могут понадобиться и более сложные меры, чем лечебная гимнастика и соблюдения ряда вышеописанных правил. В некоторых случаях потребуется комплект приспособлений для профилактики аномалий прикуса, который подберет врач в зависимости от ситуации.

Самостоятельно приспособления для предотвращения аномалий прикуса использовать нельзя, только по рекомендации специалиста. Их бессистемное применение может значительно ухудшить текущее состояние и спровоцировать развитие патологии.

Аномалии прикуса могут быть следствием нарушения размеров и расположения зубов, формы и размеров зубных дуг, величины их апикальных базисов, размеров и соотношения базисов челюстей, положения челюстей в черепе, смещения нижней челюсти. Выделяют три основные формы аномалий прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную.

Зубоальвеолярная форма развивается в результате аномалий размера и положения отдельных зубов, их групп или изменения формы альвеолярных отростков.

Гнатическая форма развивается в результате нарушения размеров одной или обеих челюстей (микро- и макрогнатия) или неправильного положения челюсти относительно других костей лица.

Сочетанная форма - это комбинация зубоальвеолярной и гнатической форм.

Аномалии прикуса в сагиттальном направлении . Дистальный прикус (прогнатия) характеризуется смещением верхнего зубного ряда вперед по отношению к нижнему или смещением нижнего зубного ряда назад по отношению к верхнему. Нарушен фиссурно-бугорковый контакт верхних и нижних зубов на всем протяжении зубных рядов. Дистальный прикус часто сочетается с другими аномалиями жевательной системы: неправильным положением, скученностью, протрузией, ретрузией зубов, сужением (реже расширением) зубных рядов, глубоким, открытым прикусом и их различными комбинациями.

Выделяют две основные формы дистального прикуса (первый и второй подклассы второго класса по классификации Энгла).

Первая форма - верхние передние зубы отклонены вперед с наличием или отсутствием трем. Между ними и нижними резцами имеется сагиттальная щель, перекрытие передних зубов (нижних) верхними глубокое. Режущие края нижних резцов иногда контактируют со слизистой оболочкой твердого неба, травмируя ее (см. рис. 4,а) . Часто отмечается сужение (компрессия) верхней челюсти в боковых участках (см. рис. 7) . Лицо имеет следующие особенности: оно выпуклое, часто с укороченной нижней частью, верхние резцы выступают из-под верхней губы и лежат на нижней губе, губы не смыкаются, имеется глубокая над-подбородочная складка, нижняя челюсть и нижняя губа как бы сдвинуты назад - впечатление напряженного выражения лица.

Вторая форма - верхние передние зубы с альвеолярным отростком отклонены назад (ретрузия), иногда режущими краями травмируют десну у шеек нижних зубов. Фронтальные участки зубных дуг уплощены, нижняя челюсть часто недоразвита, верхняя иногда развита чрезмерно. Нижние передние зубы скучены, часто отклонены язычно и могут контактировать со слизистой оболочкой неба (см. рис 4,б) . Лицо имеет следующие особенности: нижняя часть лица укорочена, губы сомкнуты, нижняя губа вывернута, утолщена, надподбородочная складка глубокая, углы нижней челюсти почти прямые. При дистальном прикусе преобладают вертикальные движения нижней челюсти. Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть, и круговая мышца рта развиты недостаточно. Откусывание и разжевывание пищи затруднено из-за сагиттальной щели между резцами и уменьшения площади поверхностей смыкания зубов. Нарушаются функции дыхания и речи, иногда глотания.

Ю. М. Малыгин выделяет девять разновидностей дистального прикуса с учетом формы и размеров зубных дуг, положения передних зубов верхней и нижней челюсти и этиологии аномалий. Первые шесть разновидностей соответствуют первой форме дистального прикуса и включают следующие аномалии: отсутствие деформации зубных дуг, боковое смещение нижней челюсти, скученность зубов и сужение зубных дуг, удлинение верхнего зубного ряда, иногда нижнего, с протрузией, тремами, сужением зубных дуг. Остальные разновидности соответствуют второй форме дистального прикуса и включают следующие аномалии: асимметрию зубных дуг, протрузию верхних рядов с одной стороны, ретрузию их с другой, укорочение зубных рядов с ретрузией верхних центральных резцов, протрузией боковых зубов, укорочение и сужение зубных дуг с ретрузией всех резцов.

Мезиальный прикус (прогения) характеризуется смещением нижнего зубного ряда кпереди (мезиально) по отношению к верхнему или смещением верхнего зубного ряда кзади по отношению к нижнему. При этом обычно имеется обратное резцовое перекрытие - нижние резцы перекрывают верхние, но может быть смыкание встык, как при прямом прикусе, или открытый прикус. В некоторых случаях имеется сагиттальная щель между нижними и верхними резцами. Мезиальный прикус делят на физиологический, когда между зубными рядами имеются множественные контакты на всем их протяжении, и патологический, когда эти контакты нарушены в различной степени, имеются морфологические, функциональные, эстетические нарушения в жевательной системе. При физиологической прогении функция жевательной системы нарушается мало, ортодонтическому лечению такой прикус не подлежит. Лицевые признаки мезиального прикуса следующие: выстояние подбородка, иногда с укорочением нижней трети лица, средняя часть лица при этом как бы западает. Отмечается выпячивание нижней губы кпереди с широкой красной каймой, верхняя губа смещена кзади, ее красная кайма узкая. Ротовая щель широкая, с резко выраженными носогубными складками и сглаженностью подбородочной складки. Углы нижней челюсти, как правило, увеличены до 145-150°. Лицо при прогении имеет старческий вид из-за выступающего подбородка.

Мезиальный прикус может сочетаться с другими деформациями прикуса в трансверсальном (перекрестный прикус) и в вертикальном направлениях (открытый прикус, глубокий прикус), а также с аномалиями зубных дуг, положения как отдельных, так и группы зубов.

Различают три клинические формы мезиального прикуса . Первая форма характеризуется перекрытием верхних зубов нижними с сохранением контакта между ними. Изменения выражены в переднем участке зубных рядов. Зубные дуги, верхняя и нижняя челюсти развиты нормально.

При второй форме (принужденный прикус) отмечается обратное соотношение зубов во фронтальном участке - язычные поверхности нижних зубов скользят по вестибулярным поверхностям верхних или имеется небольшая сагиттальная щель между ними. Нижний зубной ряд и челюсть смещены кпереди (медиально) по отношению к верхнему. Может отмечаться относительное недоразвитие верхней челюсти, чаще в переднем участке.

Эти две формы называют ложной прогенией, так как больной может отодвинуть нижнюю челюсть назад до смыкания резцов режущими краями.

Для третьей формы характерно обратное соотношение зубных рядов с наличием сагиттальной щели между вестибулярными поверхностями верхних зубов и язычными поверхностями нижних зубов. В боковых участках нижний зубной ряд перекрывает верхний. В большом проценте случаев наблюдается сужение или недоразвитие верхней челюсти, чрезмерное развитие нижней челюсти при нормальной верхней, различные комбинации этих деформаций. Характерно наличие трем между клыками и премолярами нижней челюсти. Больной не может сдвинуть нижнюю челюсть до смыкания резцов режущими краями, что нарушает функцию жевания и препятствует применению аппаратов с наклонной плоскостью.

Ф. Я. Хорошилкина с соавт. выделяют две основные формы мезиального прикуса: зубоальвеолярную (к которой можно отнести описанные выше первую и вторую формы) и гнатическую (третья форма). Каждая из форм может сочетаться со смещением нижней челюсти кпереди.

Функциональные нарушения при мезиальном прикусе выражаются в затрудненном откусывании пищи при наличии сагиттальной щели между резцами, нарушении жевания за счет уменьшения поверхности смыкания зубных рядов, шепелявости, преобладании выдвигания нижней челюсти (преобладание мышц выдвигателей над ретракторами).

Аномалии прикуса в трансверсальном направлении . Перекрестный прикус . Ужумецкене выделяет три формы перекрестного прикуса. Первая форма - буккальный (щечный) перекрестный прикус без смещения нижней челюсти в сторону (одно- и двусторонний), со смещением нижней челюсти в сторону (параллельно срединно-сагиттальной плоскости, диагонально) и сочетанный. Для буккальной формы перекрестного прикуса характерно сужение верхнего зубного ряда или челюсти, расширение нижнего зубного ряда, челюсти и сочетание этих нарушений. Вторая форма - лингвальный (язычный) перекрестный прикус - односторонний или двусторонний. Для этой формы характерны широкие верхний зубной ряд и челюсть, суженные нижний зубной ряд и челюсть, сочетание этих двух нарушений. Третья форма - сочетанный перекрестный прикус - комбинация (сочетание) признаков первой и второй групп (см. рис. 8) .

Различают также разновидности перекрестного прикуса: зубоальвеолярную - сужение или расширение зубоальвеолярной дуги одной челюсти, сочетание таких нарушений на обеих челюстях; гнатическую - сужение или расширение базиса челюсти (недоразвитие, чрезмерное развитие); суставную - смещение нижней челюсти в сторону (параллельно срединно-сагиттальной плоскости или диагонально). Эти разновидности перекрестного прикуса могут быть односторонними, двусторонними, симметричными, асимметричными и сочетанными.

Признаками перекрестного прикуса являются асимметрия лица со смещением срединной точки подбородка, иногда и без смещения. Нередко наблюдается смещение нижней челюсти, уплощение подбородка (лингвальная форма), может быть увеличен объем собственно жевательной мышцы на стороне смещения нижней челюсти, что усиливает асимметрию лица. На стороне смещения отмечается укорочение тела или ветви нижней челюсти при утолщении ее тела и подбородка на противоположной стороне. Срединная линия между верхними и нижними центральными резцами обычно смещена в сторону неправильно смыкающихся зубов. Изменяются форма зубных дуг и прикус. Функциональные нарушения выражаются в затруднении боковых движений нижней челюсти, нарушении жевания. Больные отмечают прикусывание слизистой оболочки щек. Нарушается речь и функция височно-нижнечелюстных суставов при аномалии со смещением нижней челюсти в сторону. Иногда повышен тонус собственно жевательной мышцы на стороне смещения нижней челюсти. Нарушено фиссурно-бугорковое смыкание зубных рядов. Язычные бугорки верхних боковых зубов на стороне деформации могут контактировать с таковыми на нижних зубах, иногда верхние боковые зубы даже частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или обеих сторон.

Аномалии прикуса в вертикальном направлении . Глубокий прикус характеризуется недоразвитием альвеолярных отростков в боковых участках. При смыкании зубных рядов передние зубы верхней челюсти перекрывают нижние более чем на одну треть высоты коронок. Различают глубокое фронтальное или резцовое перекрытие - режущие края нижних резцов артикулируют с зубными бугорками верхних резцов при смыкании; глубокий прикус - артикуляция фронтальных зубов отсутствует (см. рис. 10) ; травмирующий прикус - передние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов контактируют с десной на другой челюсти. При глубоком прикусе выделяют три степени резцового перекрытия: при первом - на одну или две трети высоты коронок центральных резцов (до 5 мм); при второй - две трети или полное перекрытие (от 6 до 9 мм); при третьей - больше полного перекрытия (больше 9 мм). Различают также формы глубокого прикуса: зубоальвеолярную - нарушения в области зубной дуги и альвеолярного отростка; гнатическую - недоразвитие, чрезмерное развитие одной челюсти или их комбинации на двух челюстях; сочетанную - сочетание нарушений первой и второй форм.

Глубокий прикус может сочетаться с другими аномалиями жевательной системы, но чаще всего имеется сочетание с дистальным прикусом. При сочетании глубокого прикуса со второй формой дистального зубные дуги укорочены, глубокий прикус ограничивает выдвижение нижней челюсти, препятствует ее росту - блокирующий прикус. Признаком глубокого прикуса является укорочение нижней части лица - оно выглядит широким и коротким, нижняя губа вывернута наружу, верхняя укорочена. Надподбородочная и носогубные складки резко выражены, подбородок отклонен кзади, но при гнатической форме и при сочетании с мезиальным прикусом может выступать. Могут проявляться и другие признаки, характерные для дистального, мезиального прикусов при сочетанной аномалии.

При осмотре зубных дуг отмечается резкое искривление окклюзионной плоскости нижней челюсти: альвеолярный отросток в переднем участке выражен и расположен высоко - зубоальвеолярное удлинение, а в боковых участках он слабо выражен - зубоальвеолярное укорочение (см. рис. 20) . Такое искривление ограничивает боковые движения нижней челюсти. Функциональные нарушения при глубоком прикусе следующие: понижение эффективности откусывания пищи и жевания, перегружение пародонта передних зубов, травматизация десны, альвеолярных отростков, нарушение функции жевательных мышц, глотания, иногда дыхания, ограничение сагиттальных и боковых движений нижней челюсти.

Выраженность аномалии характеризует величина вертикальной щели (I степень - до 5 мм; II степень - от 5 до 9 мм; III степень - больше 9 мм), а также количество не-контактирующих зубов (I степень - не смыкаются часть или все передние зубы; II степень - не смыкаются передние зубы и премоляры; III степень - не смыкаются передние зубы, премоляры и первые моляры).