Начальные этапы операции влагалищной экстирпации матки без придатков точно такие же, как и при производстве супрацервикальной ампутации: языкообразный разрез передней стенки влагалища, отделение лоскута (состоящего из влагалищной стенки и мочевого пузыря) от шейки матки, обнаружение и рассечение пузырно-маточной складки брюшины. Можно также использовать прием, состоящий в циркулярном пересечении влагалищных сводов по окружности шейки. Это облегчает в дальнейшем отсечение матки от задней влагалищной стенки и пересечение брюшины прямокишечно-маточного углубления.

Свободный край пузырно-маточной складки брюшины кетгутовыми лигатурами соединяют с краем влагалищной раны и помечают инструментом.

Если матка оказывается большой и ее не удается вывести через кольпотомическое отверстие, то можно рассечь матку пополам по средней линии от наружного зева шейки до дна вначале по передней, а затем по задней поверхности и извлечь каждую половину раздельно (за исключением случаев опухолевого поражения, когда этот прием противопоказан,.

После выведения тела матки , ассистент, используя крючки или лигатуру, энергично отводит матку в левую сторону, и тогда становится виден верхний отдел правой широкой связки. На начальные отделы круглой, собственной яичниковой связок и трубы накладываются зажимы, и между ними указанные образования пересекаются и перевязываются кетгутом.

Во избежание при перевязке соскальзывания лигатуры рекомендуется прошивать нитью хотя бы одно из перечисленных образований.
Аналогично обрабатывается и левая сторона.

Подтягивая матку в одну сторону, а отсеченные придатки за лигатуру в другую и несколько сдвигая придатки в глубину таза, освобождают клетчатку боковых поверхностей матки, в которой проходит маточная артерия. Перпендикулярно матке накладываются зажимы на маточную артерию, затем сосуды пересекаются и перевязываются кетгутом. Аналогично пересекаются и лигируются сосуды с другой стороны.

Произведя одновременное подтягивание за тело и шейку на себя и несколько в сторону, обнажают и делают доступными для осмотра крестцово-маточные связки, которые пережимаются, пересекаются и лигируются кетгутом. Матка оказывается теперь связанной только лишь с брюшиной прямокишечно-маточного пространства и влагалищными сводами. Производят пересечение боковых сводов, брюшины и заднего свода влагалиша. По мере пересечения этих образований накладываются зажимы, которыми края раны подтягиваются по направлению входа во влагалище.

После удаления матки прямокишечно-маточную брюшину соединяют с краем заднего влагалищного свода несколькими швами. Затем экстраперитонеально фиксируют культи придатхов, соединяя с каждой стороны между собой: край влагалища спереди, край пузырно-маточной складки, брюшину, покрывающую культи придатков выше лигатур, брюшину прямокишечно-маточного пространства и край задней стенки влагалиша.

Влагалищная экстирпация матки без придатков

Благодаря такому приему рана суживается, а культи придатков оказываются лежащими экстраперитонеально и надежно соединенными со стенкой влагалища. Затем производится закрытие брюшной полости за счет соединения краев брюшины.

Для профилактики возможного образования грыжевого выпячивания в области прямокишечно-маточного пространства, поверх зашитой брюшины сшивают между собой культи крест-цово-маточных связок и, по возможности, кардинальных, которые затем будут служить опорой для органов малого таза. Последний этап: непрерывным кетгутовым швом закрывают влагалищную рану.

Влагалищная экстирпация матки с придатками

Операция влагалищной экстирпации матки с придатками производится по такому же плану, как и экстирпация матки без придатков до момента выведения матки во влагалище. С этого этапа производят резкое низведение матки и одновременно отводят ее несколько в сторону. Мягкими зажимами захватывают яичник и трубу, и после их выведения в рану становится видной подвешивающая связка, на которую накладываются два зажима; между ними связка пересекается и лигируется кетгутом. После этого пережимают, рассекают и перевязывают круглую маточную связку. В остальном операция продолжается, как это было описано выше.

Матка традиционно считается своеобразным символом женственности, а ее удаление по медицинским показаниям приравнивается женщинами, перенесшими эту операцию, к огромной трагедии.

Между тем, своевременно и качественно проведенная экстирпация матки сохраняет здоровье и жизнь пациентки, позволяет сохранить яркость сексуальных контактов.

Экстирпация матки – отличие от ампутации

Медицинский термин «экстирпация» подразумевает тотальную гистерэктомию, то есть удаление матки вместе с шейкой. Это вмешательство считается травмоопасным, требует высокой квалификации оперирующего гинеколога. Ампутация матки – это удаление только ее тела, с сохранением шейки.

Виды оперативного вмешательства, заканчивающиеся гистерэктомией:

Субтотальная гистерэктомия.

Надвлагалищное удаление. Если проводится влагалищная экстирпация только матки, без придатков, операция ограничивается удалением ее тела.

Экстирпация матки.

Тотальное удаление матки и шейки.

Гистеросальпингоовариэктомия (пангистерэктомия).

Расширенная операция по удалению всех органов репродуктивной системы кроме влагалища. Проводится при наличии новообразований.

Радикальная гистерэктомия.

Кроме репродуктивных органов удаляется окружающая их клетчатка и верхняя треть влагалища. Назначается при наличии опухолей малого таза, активно распространяющихся в его пределах.

Если у женщин репродуктивного возраста не имеется особых показаний, врач старается ограничить вмешательство гистерэктомией матки без придатков во избежание раннего климакса.

Виды экстирпации

Методы удаления матки, применяемые оперирующим гинекологом, зависят от диагноза, показаний к гистерэктомии. Виды оперативного вмешательства при экстирпации репродуктивного органа:

Лапароскопическое удаление.

Показано при небольших миомах, выполняется под контролем эндоскопа. Не требует длительной реабилитации.

Влагалищная или наружная экстирпация матки.

Доступ к репродуктивному органу выполняется через влагалище.

Лапаротомия.

Это экстирпация матки вместе с придатками и лимфоузлами. Выполняется через разрез брюшной стенки при онкологическом поражении или при наличии большой миомы.

На выбор метода влияет квалификация хирурга, наличие условий и оснащение гинекологического стационара.

Показания и противопоказания к экстирпации

Основное показание к сложной многоплановой операции – невозможность решить гинекологические проблемы другими способами. При таких острых акушерских состояниях, как кровотечение в родах, врачу приходится принимать решение немедленно. Операция проводится по строгим показаниям:

• Злокачественная опухоль тела или шейки матки;
• Фибромиома больших размеров;
• Субмукозная миома;
• Обширные маточные кровотечения, сопровождающиеся анемией;
• Выпадение репродуктивного органа;
• Предлежание или приращение плаценты;
• Разрыв матки в родах;
• Гиперплазия эндометрия в менопаузе;
• Злокачественная опухоль яичников 2 стадии.

При наличии противопоказаний влагалищная и лапаротомическая экстирпация матки не проводится. Это такие состояния, как:

• Почечная и дыхательная недостаточность;
• Тяжелые сердечнососудистые патологии;
• Острые воспалительные процессы в репродуктивной системе;
• Общее плохое самочувствие.

Лапароскопическая экстирпация не проводится при спайках в брюшной полости, при опухолях яичников большого размера, при выпадении матки.

Как нужно готовиться к операции?

После гинекологического осмотра пациентки врач, принявший решение о необходимости удаления матки, назначает проведение следующих исследований:

• общий анализ крови и мочи;
• анализ крови на биохимию;
• анализ крови на резус-фактор и определение группы крови;
• раздельный мазок из влагалища и цервикального канала на ПЦР, онкоцитологию, микроскопию;
• кольпоскопия шейки и влагалища;

При подозрении на онкологическое заболевание пациентке назначается УЗИ малого таза и рентген легких. Эти исследования помогут определить наличие метастазов.

При диагностировании у больной тромбоза нижних конечностей назначается УЗИ вен с допплерографией. При необходимости такие пациентки перед операцией должны принимать антиагреганты и спазмолитики для профилактики образования тромбов.

При наличии атрофического кольпита женщина предварительно проходит месячный курс лечения эстриолом.

Стандартная предоперационная подготовка включает очищение кишечника при помощи клизмы, удаление волос с наружных половых органов, катетеризацию мочевого пузыря.

Как проводится операция?

Влагалищная и лапаротомическая экстирпация матки осуществляется под общим наркозом. Длительность операции в зависимости от техники ее выполнения составляет 1-1,5 часа. Особое значение придается дезинфекции влагалища во избежание осложнений в послеоперационный период.

Несмотря на то, что лапароскопия репродуктивного органа отличается от эндовагинального или лапаротомического удаления, у них имеются общие этапы. Экстирпация матки – последовательный ход операции при лапаротомии:

• Разрез передней брюшной стенки;
• Фиксация матки слева;
• Наложение зажимов и контрзажимов на круглую маточную связку, сосуды, связку яичника и маточную трубу;
• Пересечение связок и сосудов между зажимами, прошивание их;
• Фиксация матки справа, выполнение аналогичных зажимов и пересечений с другой стороны;
• Рассечение экстрафасциальной предпузырной связки;
• Пересечение и лигирование крестцово-маточной и кардинальной связки;
• Пересечение матки на 1 см выше сосудистого сплетения, удаление ее из операционного поля;
• Ушивание культи;
• Обработка цервикального канала йодом;
• Проведение гемостаза влагалища.

Перед ушиванием операционной раны хирург проводит ее ревизию, оценивает прочность швов и фиксации лигатур. Если швы и лигатуры наложены некачественно, могут возникнуть следующие последствия:

• Внутреннее кровотечение;
• Тромбоз;
• Опущение влагалища;
• Появление влагалищных выделений по причине нарушенной микрофлоры;
• Недержание кала и мочи из-за нарушения иннервации.

При соблюдении асептики и методики экстирпации риск осложнений минимален.

Особенности послеоперационного периода

Чтобы избежать тромбоза, пациентка в первые несколько дней после операции должна носить компрессионные чулки, носить бандаж. Больной проводится антикоагулянтная терапия, назначаются препараты для регенерации тканей, инфузионно (капельно) вводятся анальгетики, антибиотики и другие лекарства.

Влагалищные выделения в течение 3-4 недель после экстирпации – это норма, если они необильны, не имеют гнилостного запаха, не содержат сгустков крови.

Период реабилитации длится 6-8 недель, в течение которых необходимо носить компрессионное белье. В это же время нельзя подвергаться влагалищному осмотру гинеколога, иметь интимные контакты. Через 2 месяца большинство ограничений снимается, но и в это время женщина не должна поднимать тяжести.

Экстирпация матки вместе с придатками у женщин репродуктивного возраста вызывает климакс со следующими симптомами:

• Депрессия;
• Приливы и ощущения жара;
• Признаки остеопороза;
• Тахикардия;
• Эмоциональные колебания.

В этом случае врач проводит ЗГТ, или заместительную гормональную терапию. Это гели или пластыри, имеющие в своем составе аналог эстрогена Эстриол.

При появлении болей, нетипичных выделений и повышения температуры в любой период после операции нужно немедленно обратиться к лечащему врачу.

Гистерэктомия – это радикальное оперативное вмешательство в гинекологии, основой которого является удаление всей матки или только её тела. В некоторых случаях операция дополняется овариэктомией и резекцией части влагалища.

Основные показания

Гистерэктомия достаточно широко применяется во всем мире. Она входит в практику онкогинекологов, акушеров-гинекологов и врачей из отделений септической гинекологии. Эта операция в большинстве случаев является ключевым моментом лечения многих тяжелых гинекологических заболеваний. В то же время в США и многих европейских странах матку нередко удаляют в онкопрофилактических целях по достижении женщиной преклимактерического периода.

Но в РФ гистерэктомия используется преимущественно как радикальная лечебная мера. Её проводят, если с имеющимися у женщины патологическими состояниями не удается справиться иными способами или если они становятся жизнеугрожающими.

Основные показания для операции:

• злокачественное поражение тела матки (рак эндометрия, миосаркомы и другие разновидности раковых опухолей);
• , прорастающий в тело и параметральную клетчатку;
• множественные ;
• одиночный миоматозный узел, если он имеет размер более 12 недель, является причиной повторных маточных кровотечений с развитием хронической анемии, имеет тенденцию к быстрому росту, некротизируется или если биопсия выявила в нем атипичные клетки;
• с высоким риском перекрута ножки;
• и эндометриоз при малой эффективности проводимой консервативной терапии;
• 3-4 степени;
• распространенный полипоз;
• интимное прикрепление и приращение плаценты (что выявляется в раннем послеродовом периоде и служит причиной кровотечений), прорыв стенки матки при механическом отделении плаценты руками или кюреткой;
• разрыв матки во время беременности и в родах, если кровотечение угрожает жизни женщины, а накладываемые швы оказываются несостоятельными;
• при неэффективности проводимой терапии и гнойном расплавлении стенки матки.

Гистерэктомия является также одним из этапов процедуры смены пола.

Противопоказания

Гистерэктомия является достаточно тяжелой операцией. Ведь она относится к полостным вмешательствам, сопряжена с достаточно большой кровопотерей и значительной по продолжительности и глубине общей анестезией. Кроме того, осложнения основного заболевания нередко ухудшают состояние пациентки еще до проведения хирургического лечения. Поэтому при принятии решения о необходимости гистерэктомии учитывают не только показания, но и наличие противопоказаний – относительных и абсолютных.

Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии). Операция противопоказана при 4 стадии рака матки и яичников с прорастанием опухоли в соседние органы и кости таза, наличием множественных отдаленных метастазов.

В то же время при наличии показаний к экстренной операции пациентка по решению врачебной комиссии берется на операционный стол и при наличии определенных противопоказаний. Так поступают при угрожающем жизни профузном маточном кровотечении (в том числе вследствие разрыва или прободения матки) и гнойном эндометрите, осложнившимся сепсисом. При этом оценку и коррекцию ключевых жизненных показателей проводят в экстренном порядке и интраоперационно.

Разновидности гистерэктомии

В настоящее время используется несколько вариантов этого оперативного вмешательства, при выборе которых врач ориентируется на первичное заболевание и состояние женщины. В некоторых случаях учитывают и возраст пациентки.

Объем производимого вмешательства может быть разным. В соответствии с этим выделяют несколько вариантов операции:

1. Субтотальная гистерэктомия, называемая также надвлагалищной ампутацией матки. При этом варианте операции женщине сохраняют придатки и большую часть шейки матки.
2. Тотальная гистерэктомия (или экстирпация матки). Удалению подлежат тело и шейка матки, без придатков.
3. Пангистерэктомия – это тотальная гистерэктомия с придатками.
4. Радикальная гистерэктомия. При таком варианте вмешательства удаляют всю матку, придатки с яичниками, параметральную клетчатку с пакетами лимфатических узлов и верхнюю 1/3 влагалища.

Предполагаемый объем операции определяется еще на этапе обследования женщины. Он определяется в первую очередь основным диагнозом и потенциальным прогнозом заболевания. Но в некоторых случаях уже интраоперационно врачи принимают решение о расширении объема вмешательства и удалении смежных органов.

Основанием для такого усложнения хирургического вмешательства может быть неблагоприятный результат проведенного экстренного гистологического исследования тканей матки или выявленные признаки поражения параметральных лимфатических узлов. Иногда причиной становятся тяжелые и угрожающие жизни женщины интраоперационные осложнения, справиться с которыми иным способом не удается.

Обследование до операции

При плановой гистерэктомии пациентка проходит предварительное комплексное обследование. Это позволяет максимально точно диагностировать имеющуюся у неё основную патологию и общее состояние здоровья, оценить прогноз и составить предварительный план операции.

Обязательно проводится и забрюшинного пространства, дополняемое при необходимости КТ или . Всем женщинам назначаются мазки для определения микрофлоры влагалища и выявления кольпита. Проводится также гистероскопия с . При выявлении инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний проводится соответствующее лечение с контролем его результата.

В план обследования входят и общеклинические исследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ), оценка полноценности работы свертывающей системы крови. Это необходимо для выявления сопутствующей патологии, способной повлиять на ход операции или осложнить течение послеоперационного периода. Наиболее клинически значимыми являются нарушения свертываемости крови, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания. При необходимости назначается соответствующее лечение для достижения компенсации имеющихся нарушений.

После этого терапевт (врач общей практики) выносит заключение о возможности проведения операции и при необходимости дает рекомендации. Они могут включать применение определенных препаратов для стабилизации артериального давления, уровня глюкозы в крови, нормализации показателей свертывания крови.

Подготовительный этап

В большинстве случаев гистерэктомия проводится в плановом порядке, причем подготовка к операции иногда начинается за несколько месяцев до предполагаемой госпитализации. К примеру, значительное увеличение матки, большой размер миоматозных узлов являются показанием для проведения предварительной терапии с использованием аналогов гонадоторпин-рилизинг гормонов (например, Бусерелин депо).

Такое лечение длится в течение 3-6 месяцев. В большинстве случаев оно позволяет сдержать рост миоматозных узлов и даже способствует их уменьшению. Нужно ли колоть Бусерелин депо перед гистерэктомией, решает врач.

В течение 10 дней до планируемого хирургического вмешательства проводят санацию влагалища, даже если предварительное обследование не выявило признаков кольпита. За несколько дней до операции из меню исключают газообразующие и усиливающие перистальтику кишечника продукты. Рацион должен состоять из легкоусвояемых блюд с достаточной калорийностью.

Женщина обычно госпитализируется в стационар за 2-3 дня до операции, с готовым комплектом предварительных анализов и заключением терапевта. При необходимости ей повторно проводят УЗИ и оценивают свертывающую систему крови. Многие врачи предпочитают в этот период начинать профилактическую системную антибиотикотерапию, особенно если планируется тотальная гистерэктомия. Но нередко антибиотики вводят одновременно с препаратами для общей анестезии уже на операционном столе.

Важно понимать, что гистерэктомия во время месячных не проводится. Операцию планируют таким образом, чтобы она приходилась на середину цикла. Но наличие маточного кровотечения не является противопоказанием. Наоборот, профузная меноррагия может стать причиной для назначения экстренной гистерэктомии.

За 8-10 часов до операции запрещается прием любой пищи, желательно ограничивать и потребление жидкости. Это необходимо для снижения риска заброса и последующей аспирации содержимого желудка во время проведения общей анестезии. Вечером перед операцией проводится очищение кишечника. Волосы с наружных половых органов и с передней брюшной стенки желательно удалить.

Накануне с пациенткой обязательно беседует анестезиолог, что позволяет подобрать оптимальный вид обезболивания и оценить риск непереносимости используемых препаратов. Перед отходом ко сну пациентке предлагается прием препарата с седативным действием.

Непосредственно перед началом операции катетеризуется и опорожняется мочевой пузырь, устанавливается венозный периферический катетер для обеспечения постоянного доступа к кровеносному руслу пациентки. Если у пациентки имеется склонность к тромбозам, варикозная болезнь нижних конечностей и тромбофлебит в анамнезе, ей необходимо надеть специальное компрессионное белье (чулки) или провести бинтование нижних конечностей эластичными бинтами.

Как проводят операцию? Методы гистерэктомии

Матка относится к внутренним половым органам. Она располагается в полости малого таза и сообщается с окружающей средой только посредством влагалища, куда открывается её шейка. Поэтому удаление этого органа сопряжено с определенными техническими сложностями, необходимостью «открытия» брюшной полости и использования общей анестезии (наркоза).

Пациентка обычно госпитализируется в онкогинекологическое или гинекологическое отделение. Но иногда операция проводится в условиях отделения общей или гнойной хирургии.

В большинстве случаев гистерэктомия является запланированным этапом хирургического лечения. Женщина проходит предварительное обследование в амбулаторных или стационарных условиях. Но при наличии экстренных показаний её берут на операционный стол как можно скорее. В настоящее время для радикальных вмешательств на матке используют несколько типов оперативных доступов.

В соответствии с этим выделяют следующие методы:

1. Общая абдоминальная гистерэктомия, при которой все манипуляции осуществляются лапаротомически – через разрез на передней брюшной стенки женщины. Является исторически самым ранним видом операции.
2. Влагалищная или трансвагинальная гистерэктомия, для проведения которой производят разрез на своде влагалища.
3. Лапароскопическая гистерэктомия – операция, осуществляемая эндоскопически через проколы или микроразрезы в нескольких местах брюшной стенки. Имеет несколько разновидностей.

Нередко используют комбинацию методик – например, лапароскопически ассистированную влагалищную гистерэктомию. Это позволяет врачу с минимальной травматичностью для пациентки осуществлять необходимые полостные манипуляции (иссекать спайки и эндометриоидные внематочные очаги, удалять придатки).

После завершения операции пациентка обычно переводится в отделение интенсивной терапии и лишь при стабилизации состояния – в общую палату. Продолжительность и характер течения послеоперационного и восстановительного периодов зависят во многом от типа проведенной гистерэктомии, кровопотери, наличия инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Техника и ход абдоминальной гистерэктомии

Операция может проводиться в плановом порядке или по экстренным показаниям. Для доступа к матке и смежным органам производится рассечение скальпелем всех слоев передней брюшной стенки.

Это может быть срединное чревосечение (по белой линии живота от лобка до эпигастральной области) или поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Выбор доступа зависит от срочности операции и предполагаемого объема вмешательства, что определяется основным диагнозом.

Вертикальный разрез (слева) и надлобковый разрез по Пфанненштилю (справа) при абдоминальной гистерэктомии

После вскрытия брюшины хирург проводит осмотр брюшной полости. Петли кишечника отодвигаются и щадяще фиксируются расширителями и салфетками, чтобы избежать их случайного травмирования во время операции. Уже на этом этапе нередко определяется объем операции. При этом врач ориентируется на состояние яичников и параметральной клетчатки.

Наличие прорастающей и распадающейся опухоли, инфильтрация пакетов лимфатических узлов, деформация, увеличение и неподвижность придатков являются признаками распространенной злокачественной опухоли. Для подтверждения предположений о раковом поражении придатков берется биопсия из нескольких участков. Образцы тканей отправляются на срочное гистологическое исследование.

Важнейшей задачей хирурга при удалении любого органа является минимизация кровопотери. Поэтому эктомия матки начинается с аккуратного наложения зажимов Кохера. Первую пару располагают на ребрах матки, пережимая одновременно основные крупные артерии, круглую связку матки, собственную связку яичника и маточные трубы. После этого фиксируют зажимами отдельно связки и трубы, вскрывают покрывающие их листки брюшины и пересекают каждое анатомическое образование. Выделяют, пересекают и лигируют каждый крупный сосуд, проверяют целостность мочеточников.

Последующие манипуляции зависят от объема операции. При субтотальной гистерэктомии тело матки отсекают от шейки на уровне внутреннего маточного зева. Оставшаяся культя ушивается наглухо, поверх неё накладываются швы на брюшину. При тотальном варианте вскрывают влагалище по передней стенке, отсекают шейку матки, своды влагалища наглухо ушивают. При пангистерэктомии все эти манипуляции дополняют удалением яичников и (сальпингоофорэктомией). А радикальный вариант подразумевает удаление и верхней части влагалища.

После завершения основных этапов производят осмотр и осушение брюшной полости, при необходимости осуществляют дополнительный гемостаз. Если имеется подозрение на возможную несостоятельность швов, при наличии признаков септических осложнений и перитонита устанавливают дренажные трубки. Первичный разрез брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Чрезвлагалищный вариант операции – ключевые моменты

Все манипуляции производятся через циркулярный разрез в своде влагалища. В настоящее время практикуется несколько модификаций этой операции, отличающихся друг от друга особенностями препаровки тканей.

После наложения чрезвлагалищного разреза производят аккуратное тупое отслаивание мочевого пузыря и вскрытие листков брюшины. Выделяют, лигируют и пересекают крестцовоматочные и кардинальные связки, маточные сосуды, трубы. Мобилизованную матку низводят или поднимают вверх, отсекают от шейки или от сводов влагалища. Культи маточных труб сшивают друг с другом, располагая экстраперитонеально.

Из остатков связок формируют ложе для мочевого пузыря. Влагалище сшивают, укрывая листами брюшины. Если у пациентки имелось опущение половых органов, проводят гистерэктомию с сеткой. Это необходимо для укрепления свода влагалища. Сетка изготовлена из гипоаллергенных материалов, с течением времени она прорастает тканями, что усиливает её поддерживающий эффект.

Гистерэктопия лапароскопическим методом

Использование лапароскопического метода позволяет существенно снизить травматизм операции и сократить продолжительность восстановительного периода. Такой способ удаления органов гораздо реже приводит к , имеет меньший риск септических осложнений и не оставляет после себя больших внешних рубцов.

Кроме того, грамотно проведенная лапароскопическая операция не сопровождается значительной кровопотерей даже при наличии варикозного расширения вен малого таза и параметрия.

Но лапароскопическая гистерэктомия может проводиться не всем пациенткам. Она противопоказана при больших размерах матки, тяжелом пролапсе половых органов, крупных кистозных новообразованиях яичников.

Проведение лапароскопического метода гистерэктомии

При лапароскопическом удалении внутренних половых органов используют 4 троакара и внутриматочную канюлю. Поэтому для доступа осуществляют 4 прокола: один через пупок для оптической системы и введения газа, над лобком и в обоих подвздошных областях для рабочих манипуляторов. А через цервикальный канал вводят дополнительно внутриматочный манипулятор. Он необходим для фиксации и ротации матки. А дополнительные насадки на нем помогают герметизировать брюшную полость после вскрытия влагалища, предотвращая выход газа.

Лапароскопическая гистерэктомия проходит поэтапно. Выделяют и пересекают все связки и обе маточные трубы, аккуратно мобилизуют мочевой пузырь. Затем тщательно коагулируют и прошивают ключевые сосудистые пучки, все восходящие ветви маточной артерии. Лишь после этого приступают к отсечению тела матки от шейки или к отсечению её от стенок влагалища. Это зависит от вида проводимой операции.

Отделенную матку при надвлагалищной ампутации удаляют из брюшной полости через имеющиеся отверстия, а при тотальной гистерэктомии – через влагалище. Этот этап требует от хирурга максимальной аккуратности, чтобы избежать повреждения соседних органов (особенно мочеточников) и обсеменения брюшины (при раковой опухоли). Гитерэктомия матки с миомой и удаление значительно увеличенного органа требуют дополнительного рассечения тканей. При этом хирург может воспользоваться разными методиками.

После отделения матки коагулируют и ушивают стенки влагалища или шейки. При субтотальной гистерэктомии многие хирурги дополнительно коагулируют слизистую оболочку цервикального канала или проводят циркулярную резекцию эндоцервикса. Такие меры помогают существенно снизить риск последующего развития карциномы в оставшейся культе шейки матки.

Лапароскопическая операция завершается контрольной ревизией брюшной полости, удалением инструментов и наложением наружных швов на проколы передней брюшной стенки.

Послеоперационный период и восстановление

После завершения операции женщина находится под наблюдением врачей, при необходимости её помещают в палату интенсивной терапии. В течение первых суток назначаются наркотические анальгетики, в последующем их заменяют на другие обезболивающие средства. Особое внимание уделяется контролю работы кишечника для своевременного выявления послеоперационной паралитической непроходимости.

Даже при лапаротомической гистерэктомии к концу первых суток рекомендуется расширение двигательного режима: активные переворачивания и присаживания в постели. Раннее вставание является профилактикой спаечной болезни, способствует скорейшей нормализации работы кишечника и сокращает продолжительность восстановительного периода. При лапароскопии женщина уже через несколько часов способна самостоятельно сходить в туалет.

Диета после гистерэктомии не имеет каких-либо особенностей. Меню составляется в соответствии с принципами ведения пациентов после всех полостных операций. Рацион достаточно быстро расширяется – от жидкой и полужидкой пищи в первые сутки до общего стола к моменту выписки женщины из стационара.

В течение первых 2-3 дней после гистерэктомии допустимы сукровичные или необильные кровяные выделения из влагалища.

Восстановительное лечение после тотальной гистерэктомии включает смягчение посткастрационного синдрома, если женщина до операции еще не вступила в климактерический период. На этом этапе может потребоваться и помощь психолога. Для предупреждения опущения стенок влагалища и тазового дна, профилактики спаечной болезни рекомендуется специальная гимнастика после завершения раннего послеоперационного периода.

Сроки восстановления трудоспособности зависят от вида и объема проведенного хирургического вмешательства. При отсутствии осложнений пациентки выписываются из стационара на 3-4 день после лапароскопической гистерэктомии, а при лапаротомии – примерно через 2 недели.

Возможные осложнения после гистерэктомии

К возможным осложнениям относят:

• Ранения мочеточников, мочевого пузыря, стенок кишечника во время операции.
• Инфицирование наружных и влагалищных послеоперационных швов. При этом появляются неприятно пахнущие выделения после гистерэктомии на повязке или из половых путей, края раны воспаляются. Возможно расплавление тканей и несостоятельность швов. Такое осложнение требует проведения системной антибактериальной терапии, санации раны и перевязок в соответствии с принципами лечения гнойных ран.
• Перитонит. Очень грозное осложнение, требует не только применения антибиотиков, но и повторных оперативных вмешательств для санации брюшной полости. Перитонит относят к жизнеугрожающим состояниям.
• Сепсис. Тоже представляет опасность для жизни пациентки, является следствием распространения инфекции из инфицированных послеоперационных ран.
• ДВС-синдром, тромбоэмболия легочной артерии и другие состояния, связанные с нарушением свертывающей системы крови.
• Наружные и внутренние кровотечения. Могут быть следствием погрешностей при операции или возникают из-за несостоятельности швов при развитии воспаления. Такое также возможно, если была проведена гистерэктомия при тромбоцитопении. Наиболее опасны внутренние кровотечения, угрожающие значительной и не своевременно диагностированной кровопотерей.
• Острая задержка мочи и другие нарушения мочеиспускания. Встречаются достаточно часто, требуют контроля над объемом выделяемой мочи и исключения инфекции мочевых путей. Нередко проводится повторная временная катетеризация мочевого пузыря.
• Кишечная непроходимость. В раннем послеоперационном периоде она обычно носит паралитический характер, а на более поздних этапах её причиной могут стать сдавливающие кишечник спайки.
• Зуд наружных половых органов после операции. Может быть обусловлен активацией условно-патогенной флоры на фоне антибиотикотерапии или изменениями слизистой оболочки на фоне острой эстрогеновой недостаточности.
• Несостоятельность швов, долгое заживление ран. Чаще всего такие осложнения встречаются при сахарном диабете, даже если он имеет латентное течение. Женщина может отмечать внутри под швом после операции плотное образование, болезненное на ощупь. Формирующийся впоследствии рубец обычно грубый, неравномерный.

Любые осложнения удлиняют срок нетрудоспособности и отодвигают срок выписки пациентки из стационара.

Последствия

Основные последствия гистерэктомии связаны с репродуктивной функцией женщины. После операции у неё полностью прекращаются менструации. Кроме того, отмечается с характерными соматовегетативными расстройствами.

Невозможность наступления беременности – еще одно ключевое последствие операции. Но если у женщины оставлены функционирующие яичники, она все же может стать биологической матерью с помощью суррогатного материнства. А вот самостоятельно выносить ребенка пациентка после гистерэктомии не способна даже с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Плодному яйцу просто некуда имплантироваться.

Ряд пациенток отмечает ухудшение качества половой жизни после гистерэктомии. Это может быть связано с изменением гормонального фона из-за удаления яичников, отсутствием шейки матки и нарушениями иннервации стенок влагалища. Кроме того, значительная часть женщин испытывает психологический дискомфорт и чувство собственной неполноценности, что тоже негативно сказывается на их половом влечении. Но многие пациентки становятся более раскрепощенными, что объясняется избавлением от риска забеременеть и общим улучшением их состояния.

Иногда после гистерэктомии диагностируется продолжительный и стойкий болевой синдром, который сохраняется и после завершения основного восстановительного периода. При этом тазовая боль может быть связана с мочеиспусканием и дефекацией, нередко она носит мучительный постоянный многомесячный характер. Это объясняется не только возможностью образования спаек, но и травмой нервных окончаний и стволов.

Такое состояние требует тщательного подбора лечения. Ведь многие терапевтические методики противопоказаны пациенткам, имевшим в анамнезе доброкачественные и злокачественные опухоли. К счастью, встречается у небольшого количества прооперированных женщин.

Гистерэктомия – отнюдь не простая операция. Решение о таком вмешательстве принимается обычно комиссионно при наличии четких показаний или развитии угрожающих жизни состояний. При этом потенциальная польза от столь радикального хирургического лечения существенно выше, чем риск развития осложнений и имеющиеся необратимые последствия. Гистерэктомия улучшает прогноз основного заболевания, во многих случаях способствуя продлению срока жизни пациентки и даже иногда улучшая её качество.

При многих гинекологических заболеваниях приходится выполнять хирургические вмешательства. Иногда они становятся единственно возможным вариантом лечения. А одним из наиболее распространенных методов считается экстирпация матки. Эта операция отличается радикальностью, но удаляют орган лишь в тех случаях, когда другие методы бессильны.

Суть операции

Экстирпация является разновидностью операций на матке, она же – тотальная гистерэктомия. Это подразумевает полное удаление тела матки и шейки, а при необходимости – еще и фаллопиевых труб. Безусловно, такое вмешательство очень травматично и приводит к потере важного органа, обеспечивающего менструальную и репродуктивную функции. Но операция позволяет сохранить не только здоровье, но и жизнь женщины – наверное, это гораздо важнее.

Классификация

Существует несколько методик тотальной гистерэктомии. Исходя из объема операции, т. е. тканей, подлежащих удалению, экстирпация матки имеет следующие варианты:

• С придатками или без них.
• Интра- или экстрафасциальная.
• Расширенная (с клетчаткой, лимфоузлами).

Такое деление обусловлено распространенностью патологического процесса и поражением соседних структур. Если заболевание не выходит за пределы тела матки, то выполняют обычную экстирпацию без придатков. При более широкой зоне повреждения необходимо удаление других образований: труб и яичников, клетчатки, регионарных лимфоузлов. Когда в процессе операции крестцово-маточные связки не пересекаются, это говорит об интрафасциальной экстирпации.

Вторым фактором, определяющим вид хирургического вмешательства, является операционный доступ. Он может осуществляться из различных участков, что послужило основанием для выделения следующих типов экстирпации:

• Абдоминальная.
• Лапароскопическая.
• Вагинальная.

Первая выполняется путем разреза по передней брюшной стенке, вторая – из небольших проколов с использованием эндоскопического инструментария, а третья – через влагалище. Каждая методика имеет свои особенности.

Показания

Удаление матки – это серьезное хирургическое вмешательство. И выполняется оно в строгом соответствии с показаниями. Если врач решит, что экстирпация является единственным выходом из ситуации, то придется согласиться. Как правило, операция выполняется в следующих случаях:

• Онкологический процесс в теле матки или шейке (рак).
• Фибромиома размерами свыше 12 недель беременности.
• Быстрый рост миоматозного узла.
• Субмукозная локализация миомы.
• Некроз, перекрут ножки опухоли.
• Выпадение матки.
• Выраженный аденомиоз.
• Обильные меноррагии с анемизацией.
• Хроническая тазовая боль.
• Отсутствие эффекта от других методов.
• Плацентарные аномалии (предлежание, истинное приращение).
• Разрывы матки.
• Атонические кровотечения.
• Перименопаузальный возраст.

Показания к тотальной гистерэктомии включают как гинекологические, так и акушерские проблемы. Одни из них являются хроническими состояниями, а другие – острыми. Но большинство указанных состояний представляют реальную угрозу для здоровья и жизни пациентки. Поэтому необходимо своевременное, твердое и обоснованное решение провести эту операцию.

Тотальная гистерэктомия показана при различной гинекологической и акушерской патологии. Главная особенность этих состояний – высокий риск для женщины и невозможность адекватного лечения другими способами.

Противопоказания

Как и другие методы лечения, экстирпация матки обладает и некоторыми ограничениями. Нужно понимать, что далеко не во всех случаях можно ее провести. Бывают ситуации, когда вред от операции превышает потенциальную пользу. Тогда приходится искать иное решение проблемы или пытаться устранить ограничивающие факторы. Чаще всего речь идет о таких состояниях:

• Общие инфекционные процессы (острые и обострение хронических).
• Воспалительные заболевания гинекологической сферы.
• Тяжелая экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистая, дыхательная, гемобластозы и пр.).
• Нормально протекающая беременность.

Экстирпация и так сопряжена с определенным операционным риском, а в перечисленных случаях он неоправданно высок. Если же хирургическое вмешательство выполняется из лапароскопического доступа, то будут и другие ограничения:

• Большие размеры матки.
• Крупные опухоли яичников.
• Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
• Выпадение матки.

Это моменты, при которых выполнение эндоскопической операции технически невозможно, а значит, следует сделать выбор в пользу лапаротомии. Влагалищная экстирпация противопоказана при злокачественных опухолях тела матки или шейки (рак), крупных миомах, спаечной болезни, после кесарева сечения.

Подготовка

Большое влияние на исход операции оказывает подготовка к ней. Само решение вопроса о целесообразности экстирпации определяется на основании предварительной диагностики. Поэтому наряду с общим и гинекологическим осмотром, женщинам требуется проведение дополнительных исследований:

• Клинические анализы крови и мочи.
• Анализ крови на группу и резус-фактор.
• Биохимия крови (гормоны, показатели воспаления, антитела к инфекциям, коагулограмма, печеночные и почечные пробы, электролиты).
• Мазок из влагалища и шейки матки (микроскопия, онкоцитология, ПЦР).
• Кольпоскопия.
• УЗИ малого таза.
• Рентгенография легких.
• Электрокардиограмма.

Может потребоваться консультация смежных специалистов – кардиолога, пульмонолога, сосудистого хирурга. Детальное обследование женщины дает возможность учитывать все ограничения и противопоказания к экстирпации. Если выявлены признаки инфекции, то требуется соответствующее лечение антимикробными средствами. Особую группу составляют женщины с риском тромбозов. Им показано обследование вент нижних конечностей (допплерография) прием антиагрегантов, сосудистых препаратов и спазмолитиков. Это позволяет избежать возможных осложнений после операции.

Перед операцией важна тщательная подготовка, минимизирующая риски хирургического вмешательства на матке.

Техника проведения

Экстирпация матки выполняется только в условиях хирургического стационара в оборудованной для этого операционной. Непосредственно перед выполнением первого разреза проводится адекватное обезболивание. Используются такие методы анестезии:

• Общий наркоз (эндотрахеальный, внутривенный).
• Регионарная (эпидуральная или спинальная).
• Комбинированная.

Ход операции определяется техникой и видом вмешательства. Лапароскопическая методика отличается от лапаротомии или влагалищной экстирпации. Но даже без учета хирургического доступа есть некоторые общие аспекты операции. Экстирпация выполняется поэтапно:

• Пересекаются и перевязываются круглые связки.
• Мобилизируются и удаляются придатки (при необходимости).
• Мобилизируется и смещается мочевой пузырь.
• Пересекаются сосудистые пучки.
• Рассекается предпузырная фасция.
• Пересекаются и лигируются связки (крестцово-маточные, кардинальные).
• Вскрывается свод влагалища.
• Проводится гемостаз влагалищной зоны.
• Отграничение операционной зоны от брюшной полости (перитонизация).

Указанная последовательность может подвергаться различным модификациям с учетом техники хирургического вмешательства (например, без удаления придатков и рассечения связок). Каждое действие тщательно контролируется во избежание возможных осложнений и ошибок.

Последствия

Как и любая операция, экстирпация матки с придатками (или без них) сопряжена с определенным риском. Нужно понимать, что даже самые опытные врачи не застрахованы от неблагоприятного стечения обстоятельств. Непосредственно во время хирургического вмешательства вероятны повреждения мочевого пузыря и мочеточника, скопление крови в параметрии (гематома околоматочной клетчатки). А уже в послеоперационном периоде следует избегать таких осложнений:

• Раневых инфекций.
• Нагноения гематомы.
• Перитонита и сепсиса.
• Тромбоэмболии.
• Кровотечения.
• Некроза вагинального свода.
• Выпадения петель кишечника через влагалище.

Последние встречаются довольно редко и чаще всего связаны с сопутствующей экстрагенитальной патологией пациентки – сахарным диабетом, анемией, истощением (кахексией). Неблагоприятным последствиям способствуют запоры, нарушение режима (физическая нагрузка, половой акт).

Чтобы избежать осложнений после маточной экстирпации, важно проводить качественную и полную реабилитацию.

Ведение реабилитационного периода

После того как проведена экстирпация матки, женщине следует выполнять все рекомендации лечащего врача. Это станет залогом благополучного протекания реабилитационного периода и отсутствия осложнений. Необходима ранняя активизация пациенток – уже на 2 сутки. Кроме того, показано применение следующих лекарств:

• Нестероидных противовоспалительных (адекватное обезболивание).
• Антибиотиков (профилактика инфекции).
• Антиагрегантов и антикоагулянтов (профилактика тромбоэмболии).
• Прокинетиков, инфузионных средств (стимуляция кишечника).
• Местных антисептиков (обработка швов и спринцевания).

При благоприятном течении послеоперационного периода из стационара женщина выписывается на 6–8 сутки. Для восстановительной терапии на амбулаторном этапе рекомендуют венотоники, спазмолитики, сосудистые средства, энзимные препараты. В течение 2 месяцев необходимо носить компрессионное белье и бандаж, на этот же срок придется отказаться от половых контактов. Если же возникли какие-то тревожные признаки (боли, кровотечение, повышение температуры), то следует сразу же обратиться к врачу – лучше к тому, кто проводил операцию.

Обновление: Октябрь 2018

Гистерэктомия или удаление матки достаточно распространенная операция, которая проводится по определенным показаниям. По данным статистики примерно треть женщин, перешагнувших 45-летний рубеж, перенесли данную операцию.

И, конечно, главный вопрос, который волнует прооперированных или готовящихся к операции пациенток звучит так: «Какие последствия после удаления матки могут быть»?

Послеоперационный период

Как известно, промежуток времени, который длится от даты произведенного хирургического вмешательства до восстановления трудоспособности и хорошего самочувствия, называется послеоперационным периодом. Гистерэктомия не является исключением. Период после операции подразделяется на 2 «подпериода»:

• ранний
• поздний послеоперационный периоды

Ранний послеоперационный период пациентка находится в стационаре под наблюдением врачей. Продолжительность его зависит от хирургического доступа и общего состояния больной после операционного вмешательства.

• После операции по удалению матки и/или придатков , которая проводилась либо вагинальным путем, либо через разрез передней стенки живота, пациентка находится в гинекологическом отделении 8 – 10 дней, именно по окончанию оговоренного срока снимаются швы.
• После лапароскопической гистерэктомии больную выписывают через 3 – 5 суток.

Первые сутки после операции

Особенно тяжело протекают первые послеоперационные сутки.

Боли — в этот период женщина ощущает значительные боли как внутри живота, так и в области швов, что неудивительно, ведь и снаружи и внутри имеется рана (достаточно вспомнить о том, как больно при случайном порезе пальца). Для купирования болевого синдрома назначаются ненаркотические и наркотические обезболивающие препараты.

Нижние конечности остаются, как и до операции, в или перебинтованными эластичными бинтами (профилактика тромбофлебита).

Активность — хирурги придерживаются активного ведения больной после операции, что означает раннее вставание с постели (после лапароскопии через несколько часов, после лапаротомии через сутки). Двигательная активность «разгоняет кровь» и стимулирует работу кишечника.

Диета — первые сутки после гистерэктомии назначается щадящая диета, в которой присутствуют бульоны, протертая пища и жидкость (некрепкий чай, негазированная минеральная вода, морсы). Такой лечебный стол аккуратно стимулирует перистальтику кишечника и способствует его раннему (1 – 2 суток) самостоятельному опорожнению. Самостоятельный стул свидетельствует о нормализации работы кишечника, что требует перехода на обычную пищу.

Живот после удаления матки остается болезненным или чувствительным дней 3 – 10, что зависит от порога болевой чувствительности пациентки. Следует отметить, что чем активнее ведет себя пациентка после операции, тем быстрее восстанавливается ее состояние и ниже риск возможных осложнений.

Лечение после операции

• Антибиотики — обычно с профилактической целью назначается антибактериальная терапия, так как внутренние органы больной во время операции контактировали с воздухом, а значит и с различными инфекционными агентами. Курс антибиотиков продолжается в среднем 7 дней.
• Антикоагулянты — также в первые 2 – 3 суток назначаются антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь), которые призваны защитить от тромбообразования и развития тромбофлебита.
• Внутривенные вливания — в первые 24 часа после гистерэктомии проводится инфузионная терапия (внутривенное капельное вливание растворов) с целью восполнения объема циркулирующей крови, так как операция практически всегда сопровождается значительной кровопотерей (объем кровопотери при неосложненной гистерэктомии составляет 400 – 500 мл).

Течение раннего послеоперационного периода считается гладким, если отсутствуют какие-либо осложнения.

К ранним послеоперационным осложнениям относятся:

• воспаление послеоперационного рубца на коже (покраснение, отечность, гнойное отделяемое из раны и даже расхождение швов);
• проблемы с мочеиспусканием (боли или рези при мочеиспускании), обусловленные травматическим уретритом (повреждение слизистой мочеиспускательного канала);
• кровотечение различной интенсивности, как наружное (из половых путей), так и внутреннее, что свидетельствует о недостаточно хорошо проведенном гемостазе во время операции (выделения могут быть темными или алыми, присутствуют сгустки крови);
• тромбоэмболия легочной артерии — опасное осложнение, ведет к закупорке ветвей или самой легочной артерии, что чревато легочной гипертензией в будущем, развитием пневмонии и даже летальным исходом;
• перитонит – воспаление брюшины, которое переходит на другие внутренние органы, опасно развитием сепсиса;
• гематомы (синяки) в области швов.

Кровянистые выделения после удаления матки по типу «мазни» наблюдаются всегда, особенно в первые 10 – 14 дней после операции. Данный симптом объясняется заживлением швов в области культи матки или в районе влагалища. Если у женщины после операции характер выделений изменился:

• сопровождаются неприятным, гнилостным запахом
• цвет напоминает мясные помои

следует немедленно обратиться к врачу. Возможно, возникло воспаление швов во влагалище (после экстирпации матки или влагалищной гистерэктомии), что чревато развитием перитонита и сепсиса. Кровотечение после операции из половых путей – очень тревожный сигнал, и требует повторной лапаротомии.

Инфицирование шва

В случае инфицирования послеоперационного шва повышается общая температура тела, обычно не выше 38 градусов. Состояние больной, как правило, не страдает. Назначенных антибиотиков и обработки швов вполне хватает для купирования данного осложнения. Первый раз меняют послеоперационную повязку с обработкой раны на следующий день после операции, затем перевязку проводят через день. Желательно обрабатывать швы раствором Куриозина (10 мл 350-500 руб.), который обеспечивает мягкое заживление и препятствует формированию келоидного рубца.

Перитонит

Развитие перитонита чаще случается после гистерэктомии, проведенной по экстренным показаниям, например, некроз миоматозного узла.

• Состояние пациентки резко ухудшается
• Температура «подскакивает» до 39 – 40 градусов
• Ярко выражен болевой синдром
• Признаки раздражения брюшины положительные
• В данной ситуации проводится массивная антибиотикотерапия (назначение 2 – 3 препаратов) и вливание солевых и коллоидных растворов
• Если эффекта от консервативного лечения нет, хирурги идут на релапаротомию, удаляют культю матки (в случае ампутации матки), промывают брюшную полость растворами антисептиков и ставят дренажи

Проведенная гистерэктомия несколько изменяет привычный образ жизни пациентки. Для быстрого и успешного восстановления после операции врачи дают пациенткам ряд определенных рекомендаций. Если ранний послеоперационный период протекал гладко, то по истечению срока пребывания женщины в стационаре она должна сразу же заняться своим здоровьем и профилактикой отдаленных последствий.

• Бандаж

Хорошим подспорьем в позднем послеоперационном периоде является ношение бандажа. Особенно он рекомендован женщинам пременопаузального возраста, которые имели в анамнезе множество родов или пациенткам с ослабленным брюшным прессом. Существует несколько моделей такого поддерживающего корсета, выбирать следует именно ту модель, в которой женщина не чувствует дискомфорта. Главное условие при выборе бандажа – его ширина должна превышать рубец как минимум на 1 см сверху и снизу (в случае, если была произведена нижнесрединная лапаротомия).

• Сексуальная жизнь, поднятие тяжестей

Выделения после операции продолжаются в течение 4 – 6 недель. В течение полутора, а желательно и двух месяцев после гистерэктомии женщина не должна поднимать тяжести более 3 кг и выполнять тяжелую физическую работу, в противном случае это грозит расхождением внутренних швов и брюшным кровотечением. Сексуальная жизнь на протяжении оговоренного периода также запрещена.

• Спецупражнения и спорт

Для укрепления влагалищных мышц и мышц тазового дня рекомендуется выполнять специальные упражнения, используя соответствующий тренажер (промежностномер). Именно тренажер создает сопротивление и обеспечивает эффективность подобной интимной гимнастики.

Описанные упражнения (упражнения Кегеля) получили свое название от гинеколога и разработчика интимной гимнастики. В день необходимо выполнять не менее 300 упражнений. Хороший тонус мышц влагалища и тазового дна предотвращает опущение стенок влагалища, выпадения культи матки в будущем, а также возникновению такого неприятного состояния, как недержание мочи, с которым сталкиваются практически все женщине в менопаузе.

Спорт после гистерэктомии – это необременительные физические нагрузки в виде йоги, Бодифлекса, пилатеса, шейпинга, танцев, плавания. Начинать занятия можно только спустя 3 месяца после операции (если она прошла успешно, без осложнений). Важно, чтобы занятия физкультурой в восстановительном периоде доставляли удовольствие, а не изматывали женщину.

• О ваннах, сауне, использовании тампонов

В течение 1,5 месяцев после хирургического вмешательства запрещается принимать ванны, посещать сауны, бани и купаться в открытых водоемах. Пока имеются мажущие выделения, следует пользоваться гигиеническими прокладками, но никак не тампонами.

• Питание, диета

Немаловажное значение в послеоперационном периоде имеет правильное питание. Для профилактики запоров и газообразования следует потреблять больше жидкости и клетчатки (овощи, фрукты в любом виде, хлеб грубого помола). Рекомендуется отказаться от кофе и крепкого чая, и, безусловно, от алкоголя. Пища должна быть не только витаминизированной, но содержать необходимое количество белков, жиров и углеводов. Большую часть калорий женщина должна употреблять в первой половине дня. От любимых жареных, жирных и копченых блюд придется отказаться.

• Больничный лист

Сроки нетрудоспособности в общей сложности (считая время пребывания в больнице), составляют от 30 до 45 дней. При возникновении каких-то осложнений, больничный лист, естественно, продлевается.

Гистерэктомия: а что потом?

В большинстве случаев женщины после операции сталкиваются с проблемами психоэмоционального характера. Связано это со сложившимся стереотипом: нет матки, значит, нет главной женской отличительной черты, соответственно - я не женщина.

На самом деле все обстоит не так. Ведь не только наличие матки определяет женскую сущность. Для предупреждения развития депрессии после операции следует изучить вопрос, касающийся удаления матки и жизни после этого как можно тщательнее. После операции существенную поддержку может оказать муж, ведь внешне женщина не изменилась.

Страхи, касающиеся изменений внешности:

• усиленный рост волос на лице
• снижение полового влечения
• прибавка веса
• изменение тембра голоса и прочее

являются надуманными, а значит и легкопреодолимыми.

Секс после удаления матки

Половой акт будет доставлять женщине прежние удовольствия, так как все чувствительные зоны располагаются не в матке, а во влагалище и наружных половых органах. Если яичники сохранены, то они продолжают функционировать в прежнем режиме, то есть выделять необходимые гормоны, особенно тестостерон, отвечающий за половое влечение.

В ряде случаев женщины отмечают даже усиление либидо, чему способствует избавление от болей и других проблем, связанных с маткой, а также психологический момент – исчезает страх нежеланной беременности. Оргазм после ампутации матки никуда не исчезнет, а некоторые пациентки испытывают его ярче. Но не исключаются возникновение дискомфорта и даже .

Этот момент касается тех женщин, у которых была произведена экстирпация матки (рубец во влагалище) или радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма), при которой иссекается часть влагалища. Но и эта проблема вполне решаема и зависит от степени доверия и взаимопонимания партнеров.

Одним из положительных моментов операции является отсутствие менструации: нет матки – нет эндометрия – нет месячных. А значит, прощайте критические дни и связанные с ними неприятности. Но стоит оговориться, редко, но у женщин, прошедших через операцию ампутации матки с сохранением яичников, в дни месячных могут быть незначительные мажущие выделения. Объясняется данный факт просто: после ампутации остается культя матки, а значит, и немного эндометрия. Поэтому пугаться таких выделений не стоит.

Утрата детородной функции

Отдельного внимания заслуживает вопрос утраты детородной функции. Естественно, раз нет матки – плодовместилища, то беременность невозможна. Многие женщины этот факт заносят в графу плюсов проведенной гистерэктомии, но если женщина молода, это, безусловно, минус. Врачи перед тем, как предложить удалить матку, тщательно оценивают все факторы риска, изучают анамнез (в частности наличие детей) и по возможности стараются сохранить орган.

Если ситуация позволяет, женщине или иссекают миоматозные узлы (консервативная миомэктомия) или оставляют яичники. Даже при отсутствующей матке, но сохраненных яичниках женщина может стать матерью. ЭКО и суррогатное материнство – реальный способ решения проблемы.

Шов после удаления матки

Шов на передней брюшной стенке, заботит женщин не меньше, чем остальные проблемы, связанные с гистерэктомией. Избежать данного косметического дефекта поможет лапароскопическая операция или поперечный разрез живота в нижнем отделе.

Спаечный процесс

Любое хирургическое вмешательство в брюшную полость сопровождается образованием спаек. Спайки – это соединительнотканные тяжи, которые образуются между брюшиной и внутренними органами, или между органами. Практически 90% женщин страдают спаечной болезнью после проведенной гистерэктомии.

Насильственное внедрение в полость живота сопровождается повреждением (рассечением брюшины), которая обладает фибринолитической активностью и обеспечивает лизис фибринозного экссудата, склеивающего края рассеченной брюшины.

Попытка закрыть область перитонеальной раны (ушить) нарушает процесс расплавления ранних фибринозных наложений и способствует усиленному спайкообразованию. Процесс образования спаек после оперативного вмешательства зависит от многих факторов:

• продолжительность операции;
• объем хирургического вмешательства (чем травматичной операция, тем выше риск образования спаек);
• кровопотеря;
• внутреннее кровотечение, даже подтекание крови после операции (рассасывание крови провоцирует спайкообразование);
• инфицирование (развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде);
• генетическая предрасположенность (чем больше вырабатывается генетически детерминированного фермента N-ацетилтрансферазы, растворяющего фибринные отложения, тем ниже риск возникновения спаечной болезни);
• астеническое телосложение.

• болями (постоянными или периодическими )
• расстройствами мочеиспускания и дефекации
• , диспепсическими симптомами.

Для предупреждения образования спаек в раннем послеоперационном периоде назначаются:

• антибиотики (подавляют воспалительные реакции в брюшной полости)
• антикоагулянты (разжижают кровь и предупреждают образование спаек)
• двигательная активность уже в первые сутки (повороты на бок)
• раннее начало физиотерапии (ультразвук или , Гиалуронидаза, и другие).

Грамотно проводимая реабилитация после гистерэктомии предупредит не только образование спаек, но и другие последствия операции.

Климакс после удаления матки

Одним из отдаленных последствий операции по удалению матки является климакс. Хотя, конечно, любая женщина рано или поздно подходит к данному рубежу. Если во время производства операции была удалена только матка, а придатки (трубы с яичниками) сохранились, то наступление климакса произойдет естественным путем, то есть в том возрасте, на который организм женщины «запрограммирован» генетически.

Однако многие врачи придерживаются мнения, что после хирургической менопаузы климактерические симптомы в среднем развиваются на 5 лет раньше положенного срока. Точных объяснений этому явлению пока не нашлось, считается, что кровоснабжение яичников после гистерэктомии несколько ухудшается, что сказывается на их гормональной функции.

Действительно, если вспомнить анатомию женской половой системы, яичники большей частью снабжаются кровью из маточных сосудов (а в матке, как известно, проходят достаточно крупные сосуды – маточные артерии).

Для понимания проблем климакса после операции стоит определиться с медицинскими терминами:

• естественный климакс – прекращение менструаций вследствие постепенного угасания гормональной функции половых желез (см. )
• искусственная менопауза – прекращение менструаций (хирургическая – удаление матки, медикаментозная – подавление гормональными препаратами функции яичников, лучевая)
• хирургический климакс – удаление и матки, и яичников

Хирургический климакс женщины переносят тяжелее естественного, это связано с тем, что при наступлении естественного климакса яичники не сразу перестают вырабатывать гормоны, их продукция уменьшается постепенно, в течение нескольких лет и, в конце концов, прекращается.

После удаления матки с придатками организм претерпевает резкую гормональную перестройку, так как синтез половых гормонов внезапно прекратился. Поэтому хирургический климакс протекает намного тяжелее, особенно, если женщина находится в детородном возрасте.

Симптомы хирургического климакса появляются уже через 2 – 3 недели после операции и мало чем отличаются от признаков естественного климакса. Женщин беспокоят :

• приливы (см. )
• потливость ()
• эмоциональная лабильность
• нередко возникают депрессивные состояния (см. и )
• позднее присоединяются сухость и увядание кожи
• ломкость волос и ногтей ()
• недержание мочи при кашле или смехе ()
• сухость влагалища и связанные с ним проблемы в сексуальном плане
• снижение полового влечения

В случае удаления и матки, и яичников необходимо назначение заместительной гормонотерапии, особенно тем женщинам, которые моложе 50 лет. Для этой цели используются как и гестагены, так и тестостерон, который большей частью вырабатывается в яичниках и снижение его уровня приводит к ослаблению либидо.

Если матка с придатками была удалена по поводу крупных миоматозных узлов, то назначается:

• монотерапия эстрогенами в непрерывном режиме, применяются как таблетки для перорального приема (Овестин, Ливиал, Прогинова и другие),
• средства в виде свечей и мазей для лечения атрофического кольпита (Овестин),
• так и препараты для наружного применения (Эстрожель, Дивигель).

Если гистерэктомия с придатками была произведена по поводу внутреннего эндометриоза:

• проводят лечение эстрогенами (клиане, прогинова)
• совместно с гестагенами (подавление активности дремлющих очагов эндометриоза)

Заместительную гормональную терапию необходимо начинать как можно раньше, по истечению 1 – 2 месяцев после гистерэктомии. Лечение гормонами значительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и болезни Альцгеймера. Однако заместительная гормонотерапия может назначаться далеко не во всех случаях.

Противопоказаниями к лечению гормонами служат:

• операция по поводу ;
• патология вен нижних конечностей (тромбофлебиты, тромбоэмболии);
• тяжелая патология печени и почек;
• менингиома.

Продолжительность лечения составляет от 2 до 5 и более лет. Не следует ожидать моментального улучшения и исчезновения климактерических симптомов сразу после начала лечения. Чем дольше проводится заместительная гормонотерапия, тем менее выражены клинические проявления.

Другие отдаленные последствия

Одним из отдаленных последствий гистеровариоэктомии является развитие остеопороза. Этому заболеванию подвержены и мужчины, но представительницы слабого пола им страдают чаще (см. ). Связана данная патология со снижением выработки эстрогенов, поэтому у женщин остеопороз чаще диагностируется в периоды пре- и постменопаузы (см. ).

Остеопороз является хроническим заболеванием, склонным к прогрессированию и обусловлен таким обменным нарушением скелета, как вымывание кальция из костей. Вследствие этого кости истончаются, становятся хрупкими, что увеличивает риск переломов. Остеопороз очень коварное заболевание, длительное время он протекает скрыто, и выявляется в запущенной стадии.

Чаще всего переломам подвергаются тела позвонков. При этом если повреждается один позвонок, боль как таковая отсутствуют, выраженный болевой синдром характерен для одновременного перелома нескольких позвонков. Компрессия позвоночника и повышенная хрупкость костей приводят к искривлениям позвоночника, изменению осанки и снижению роста. Женщины, страдающие остеопорозом, подвержены травматическим переломам.

Заболевание легче предотвратить, чем лечить (см. ) поэтому после ампутации матки и яичников назначается заместительная гормональная терапия, которая тормозит вымывание солей кальция из костей.

Питание и физическая нагрузка

Также необходимо соблюдать определенную диету. В рационе питания должны присутствовать:

• кисломолочные продукты
• все сорта капусты, орехи, сухофрукты (курага, чернослив)
• бобовые, овощи и фрукты в свежем виде, зелень
• следует ограничить потребление соли (способствует выведению кальция почками) кофеина (кофе, кока-кола, крепкий чай) и отказаться от алкогольных напитков.

Для профилактики остеопороза полезно заниматься физкультурой. Физические упражнения повышают тонус мышц, увеличивают подвижность суставов, что снижает риск переломов. Немаловажное значение в профилактике остеопороза играет витамин D. Восполнить его недостаток поможет употребление рыбьего жира и ультрафиолетовое облучение. Употребление препарата кальций-Д3 Никомед курсами по 4 – 6 недель восполняет недостаток кальция и витамина D3 и увеличивает плотность костей.

Опущение влагалища

Другим отдаленным последствием гистерэктомии является опущение/выпадение (пролапс) влагалища.

• Во-первых, пролапс связан с тавмированием тазовой клетчатки и поддерживающего (связки) аппарата матки. Причем, чем шире был объем проведенной операции, тем выше риск опущения стенок влагалища.
• Во-вторых, пролапс влагалищного канала обусловлен опущением в освободившийся малый таз соседних органов, что приводит к цистоцеле (опущение мочевого пузыря) и ректоцеле (опущение прямой кишки).

Для профилактики данного осложнения женщине рекомендуется выполнять упражнения Кегеля и ограничивать подъем тяжестей, особенно в первые 2 месяца после гистерэктомии. В запущенных случаях выполняется операция (пластика влагалища и его фиксация в малом тазу с помощью укрепления связочного аппарата).

Прогноз

Гистерэктомия не только не влияет на продолжительность жизни, но даже улучшает ее качество. Избавившись от проблем, связанных с заболеванием матки и/или придатков, навсегда забыв о вопросах контрацепции, многие женщины буквально расцветают. Более половины пациенток отмечают раскрепощенность и повышение либидо.

Инвалидность после удаления матки не предоставляется, так как операция не снижает трудоспособность женщины. Группа по инвалидности присваивается лишь в случае тяжелой патологии матки, когда гистерэктомия повлекла за собой лучевую или химиотерапию, что значительно отразилось не только на трудоспособности, но и на состоянии здоровья пациентки.