При описании эндоскопической картины наиболее удобно использовать схему сегментарного строения пищевода по Бромбарту. Трахеальный (надаортальный) сегмент пищевода от его устья до дуги аорты (8 - 9 см). Аортальный сегмент равен диаметру дуги аорты (2,5 - 3 см). Бронхиальный сегмент — на уровне бифуркации трахеи. Аортально-бронхиальный сегмент - между нижним краем дуги аорты и верхним краем левого главного бронха. Подбронхиальный сегмент — от бифуркации трахеи до левого предсердия. Ретроперикардиальный сегмент располагается спереди от стенки левого предсердия до нисходящей аорты. Наддиафрагмальный сегмент занимает эпифренальное пространство (3 - 4см). Внутридиафрагмальный сегмент занимает область хиатуса, длиной около 2 см. Брюшной сегмент занимает нижнюю часть физиологической кардии (3 - 4 см).

Эзофагоскопическая картина в норме.

Вход в пищевод открывается в виде закругленного щелевидного отверстия, расположенного во фронтальной плоскости. Слизистая бледнорозового цвета, с тонким сосудистым рисунком, с нерезко выраженными продольными складками слизистой, которые при инсуффляции расправляются. Видны ритмичные циркулярные перистальтические сокращения стенок пищевода. Четко дифференцируется переход в желудок - кардия, где бледно-розовая слизистая пищевода меняется красноватой слизистой кардиального отдела желудка. При прохождении кардии ощущается легкое сопротивление.

Эндоскопическая семиотика пищевода.

Функциональные расстройства пищевода чаще выражены в гиперкинезии или гипокинезии.

Гиперкинезия пищевода выражается в усилении моторикн и тонуса стенок пищевода. Эндоскопическими находками при, гиперкинезии пищевода могут быть пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, рефлюкс-эзофагит. При гиперкинезии отчетливо прослеживается поперечная складчатость слизистой пищевода.

Гипокинезия пищевода включает ослабление перистальтики и тонуса пищевода, зияние верхнего и нижнего сфинктеров пищевода. Эндоскопическая картина пептического эзофагита чаще соответствует его гипокинезии. Недостаточность кардии в эндоскопической практике встречается у 9,6% исследуемых пациентов. При пептическом эзофагите слизистая сглажена, лаково-красного цвета. В просвете пищевода виден рефлюксат из содержимого желудка.

Эзофагиты чаще наблюдаются в нижней части пищевода. Различные степени выраженности и распространения гиперемии и слизистой оболочки. Нередко видны воспалительные инфильтраты в виде отдельных участков. Слизистая оболочка покрыта беловатым или сероватым налетом, а при прогрессировании процесса - желтовато-серым фибринозным налетом, легко кровоточит.

Для эрозивного эзофагита характерно наличие неопределенной формы, чаще продольных эрозий, покрытых желто-серым налетом, легко снимающимся при эндоконтакте. Эрозивный эзофагит встречается чаще при рефлюкс эзофагите.

При фибринозном эзофагите слизистая оболочка беловато-серого цвета, мало смещаемая, стенки пищевода ригидны, При нагнетании воздуха пищевод с трудом расправляется, что сопровождается болезненными ощущениями. Рельеф слизистой неровный, кардиальное кольцо сомкнуто, складки грубые, отечные, утолщенные.

Для характеристики изменений в пищеводе при рефлюкс-эзофагите пользуются классификацией степеней изменения.

Степень (легкая форма): легкое покраснение и умеренно выраженный отек слизистой оболочки пищевода в нижней трети, чаще непосредственно над кардией и по задней стенке, широкие утолщенные складки, непостоянно зияющая кардия, желудочно-пищеводный рефлюкс, умеренное расширение пищевода в зоне воспаления, линия зет сохранена.

Степень (средней тяжести): выраженное покраснение и отек слизистой оболочки в нижней трети пищевода, расширение и утолщение складок, выраженное расширение в зоне воспаления. Легко кровоточит слизистая пищевода в зоне эзофагита при контакте с эндоскопом, кардия зияет, гастро-ззофагеальный рефлюкс. Сегментарный спазм пищевода в зоне эзофагита, линия зет почти не просматривается.

Степень (тяжелая форма): резкая гиперемия и отек слизистой в средней и нижней 1/3 пищевода. Слизистая покрыта легко снимающимся фибринозным налетом под которым нередко выявляются эрозированные или изъязвляющиеся кровоточащие участки. Чередующиеся расширение и спазм в зоне эзофагита, постоянно зияющая кардия. Желудочно-пищеводный рефлюкс. Линия зет (Z — линия) отсутствует.

Формы эзофагита: диспептический, смешанный, алгический Степени эзофагита: генерализованный, изолированные язвы, слияние поверхностных язв в сочетании с воспалением глубоких слоев стенки пищевода, фибринозный некроз - воспаление всех стенок пищевода.

Критерии эзофагита:

Диффузная гиперемия слизистой в виде продольных полос, гиперемия в нижней 1/3 делает незаметной Z-линию;

Наличие эрозии и язв;

Контактная и спонтанная кровоточивость слизистой;

Наличие гранулярных разрастании на слизистой, утолщение складок слизистой, недостаточное расправление стенок пищевода при инсуффляции;

Наличие лейкоплакий в пищеводе (гиперпластические разрастания покровного эпителия, количество слоев эпителия увеличивается в 5 - 6 раз, эпителиальные клетки приобретают кубическую форму).

Пептическая язва пищевода чаще является осложнением рефлюкс-эзофагита или аксиальной грыжи. Обычно язва вытянута по оси пищевода, неглубокая, дно покрыто белесоватым налетом. Вкрапления черного цвета указывают на бывшее кровотечение, а грязно-зеленый оттенок - на желчный рефлюкс. Слизистая отечна, гиперемирована, видны единичные эрозии. После заживления язвы происходит грубая деформация и структура пищевода. Рубец линейный или звездчатый.

Кандидомикоз пищевода в эндоскопической практике встречается крайне редко, но демонстративная эндоскопическая картина его не оставляет проблем в диагностике, кроме картины эзофагита видны «капли сметаны» в виде гладких или сморщенных очажков до 2 - 4 мм от белого до коричневого цвета, небольшие участки некроза и псевдомембранозные налеты.

Недостаточность кардии сопровождается и является причиной эзофагитов. Признаки недостаточности кардии: умеренное зияние ее, легкая расправляемость при инсуффляции, сглаженность рельефа слизистой кардиального жома, появление циркулярных складок, гастро-эзофагеальный рефлюкс.

Эндоскопические признаки аксиальной грыжи: укорочение расстояния от передних резцов до Z-линии, гастро-эзофагеальный рефлюкс, трансхиатальный пролапс слизистой желудка в пищевод, наличие рефлюксата в просвете пищевода, свободное прохождение аппарата через пролабирующий сегмент. Грыжевым мешком при аксиальной грыже является париетальная брюшина, грыжевым содержимым - желудок. Пример протокола: розетка кардии на расстоянии 35 - 36 см от передних резцов. Смыкание кардии отсутствует, слизистая пищевода в нижней трети отечна, складки утолщены. В грыжевом мешке желудочное содержимое и резко отечные и гиперемированные складки слизистой желудка, активна кровоточащие при эндоконтакте. Больной постоянно срыгивает воздух.

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) чаще от одного до четырех стволов, от мелких извитых спавшихся вен до колбовидных, свисающих в просвет пищевода фрагментов вены. Бывают изолированные узлы или тотальное поражение вен пищевода. Пример: вход в пищевод овальной формы, свободно проходим. На фоне гладкой белесовато-розовой слизистой пищевода видны синеватые тяжи различной формы и диаметра, распластанные в подслизистом слое. Бывают единичные, сетевые, стволовые, смешанные формы ВРВП. Если есть выраженное воспаление при варикозном расширении вен пищевода - эндоскопию производить не следует.

Дивертикулы пищевода - мешковидные выпячивания, стенки пищевода, слепо заканчивающиеся. Дивертикулы пищевода различают врожденные и приобретенные, истинные (со всеми оболочками стенки пищевода) и ложные. По топографическим признакам различают: проксимальные фарингоэзофагеальные дивертикулы, эпибронхиальные и наддиафрагмальные дивертикулы. При явлениях дивертикулита ведущими симптомами являются: дисфагия, регургитация, дисфония, кашель, дурной запах изо рта. Показано оперативное лечение. Эндоскопически при дивертикуле: слизистая внутри гиперемирована, видны остатки пищи и слизи в мешке, он не полностью опорожняется, четко дифференцируются ворота дивертикула. В 10% дивертикулит осложняется эзофагитом.

Злокачественные опухоли пищевода

В 42% случаев злокачественные опухоли пищевода бывают в средней Уз, в 12% - 8 верхней 1/3, в 26% - в нижней 1/3 пищевода. Кардиоэзофагеальный рак встречается в 20%. По эндоскопической картине различают пять типов (по Штарку).

Ограниченная раковая инфильтрация (Штарк-1):

поражена одна стенка на ограниченном участке. При эндоскопии слизистая на этом месте бледна, отличается от окружающей, рельеф перестроен, складчатость отсутствует, перистальтика не прослеживается. По цвету ограниченный участок слизистой тусклый, при биопсии - фрагментация. Просвет пищевода не изменен.

Изъязвившийся рак пищевода (Штарк-2):

поражает одну или две стенки пищевода. Эндоскопически в виде язвы неправильной формы с нечеткими контурами, неглубоким дном покрытым фибрином. Воспалительный вал вокруг язвы отсутствует, просвет пищевода не изменен, перистальтики нет. При инструментальной пальпации края язвы ригидны.

Пристеночная опухоль (Штарк-3):

бляшковидный или полиповидный, на одной или двух стенках пищевода, бугристой формы, серовато-красного цвета. Суживает просвет пищевода. При пальпации - контактная кровоточивость. Консистенция может быть и мягкой. Перистальтика на участке опухоли не прослеживается.

Циркулярная раковая стриктура пищевода (Штарк-4):

просвет пищевода сужение 0,3 см. Стенка бугристая, серого цвета, каменной плотности, тусклая, умеренно кровоточит/при эндопальпацни и при биопсии.

Кардио-эзофагеальный рак пищевода (Штарк-5):

функция кардии всегда нарушается, что способствует забросу содержимого желудка в просвет пищевода. Линия зет нивелируется. Слизистая мелкозернистая, серого цвета, тусклая, ригидная, кровоточит. Дифференцировать с кардноспазмом.

Ранний рак пищевода поражает слизистый и подслизистый слои, распространяется до 5 см по длиннику пищевода. Верифицируется после . Чаще метастазов не бывает. Эндоскопические исследования и биопсия в 97% случаев позволяют выявить рак пищевода.

Инородные тела пищевода.

При инородных телах пищевода важно соблюдать последовательность в действиях, При подозрении инородного тела эндоскопическому исследований предшествует квалифицированная консультация . Эзофагоскопию следует производить в специализированном отделении (торакальном), чтобы, исключая последующую транспортировку больного, после исследования оказать и оперативную помощь в полном объеме. Нахождение инородного тела в пищеводе 4 - 5 суток приводит к локальным некрозам стенок пищевода. Чаще инородные тела застревают в устье пищевода или в грудном отделе. При рубцовых поражениях пищевода проксимальнее стриктуры застревают фрагменты пищи, образуя конгломерат (эзофаголитиаз). При извлечении инородных тел из пищевода необходимы осторожность и определенный опыт, т. к. перфорации стенки пищевода приводят к грозным осложнениям: периэзофагиту, подкожной эмфиземе, . Для эндоскопического удаления инородных тел используются: форцепты, петли, захваты типа «крокодил», «крысиные зубы», «тренога», вилочные и др. При извлечении инородных тел, вторгшихся в противоположные стенки пищевода, требуется тщательная визуальная оценка ситуации и крайняя осторожность при выведении в просвет тупого конца инородного тела (иглы). Затем игла извлекается из другой стенки. После этого, фиксируя край иглы одним из захватов извлекается инородное тело вместе с эндоскопом. Для объективной оценки степени повреждения стенок пищевода необходима эзофагоскопия после извлечения инородного тела.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Содержание

Для осмотра некоторых внутренних органов используется метод эндоскопии, в ходе которого специальный прибор – эндоскоп – вводится в полость исследуемого органа через естественные пути или с помощью операционных разрезов, проколов. Эндоскопический метод исследования применяют в гастроэнтерологии, пульмонологии, гинекологии, хирургии. Эндоскопия желудка – самый информативный и часто применяемый метод исследования ЖКТ. При помощи данного метода диагностики специалисты могут оценить состояние просвета пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Что такое эндоскопия желудка

При проведении эндоскопии (гастроскопии, фиброгастроскопии) через ротовую полость и пищевод в желудок вводится эндоскоп, представляющий собой трубку из оптоволокна, оснащенную камерой с подсветкой. Она подключена к монитору, на который вводится картинка с окуляра камеры. Во время движения прибора по гортани, пищеводу, желудку врач наблюдает на мониторе все изменения, происходящие в органах, оценивает дефекты.

Показания для проведения эндоскопии желудка

Метод гастроскопии желудка используется для диагностики ряда заболеваний (состояний), с терапевтической целью для проведения лечебных или оперативных манипуляций. Эндоскопическое исследование желудка назначается для:

1. Постановки, уточнения диагноза (в том числе при подозрении на доклиническую стадию патологии) гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, колит.
2. Выявления локализации и распространенности патологических процессов.
3. Контроля эффективности лечения (консервативного или оперативного).
4. Биопсии пораженных участков тканей (при язвенной болезни, наличии новообразований).
5. Диагностики последствий язвенной болезни, выявления рубцово-воспалительных изменений слизистой желудка, вызывающих пилородоуденальный стеноз.
6. Установления причин анемии неясного генеза.
7. Определения источника кровотечения.

Процедура гастроскопии позволяет оперативно провести диагностику. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта в лечебных целях применяется для:

• удаления инородного тела;
• остановки кровотечения;
• введения препаратов перед хирургическим вмешательством в слизистую желудка;
• удаления опухолей, полипов в полости органов пищеварения.

Противопоказания

Эндоскопические методы исследования ЖКТ имеют ряд противопоказаний. Процедура не проводится, если у пациента:

• Заболевания пищевода (рак, язва, сужение) из-за вероятности перфорации стенки.
• Легочная и/или сердечная недостаточность первой-второй степени.
• Варикозное расширение внутренних вен.
• Психическое расстройство.
• Инфаркт, инсульт, атеросклероз.
• Геморрагический диатез.
• Ожирение.
• Ярко выраженная общая слабость.

Гастроскопию не проводят при категорическом отказе больного от обследования. Не назначают эндоскопию, если больной находится при смерти. Перед эндоскопией обязательно проводится комплексная медикаментозная корректировка. С осторожностью по показаниям эндоскопию верхних отделов ЖКТ проводят пациентам, страдающим:

• язвой желудка в стадии сильного обострения с угрозой перфорации;
• хронической астмой;
• воспалениями миндалин, глотки, гортани;
• гипертонической болезнью третьей-четвертой степени, стенокардией.

Подготовка к исследованию

При проведении гастроскопии важную роль в получении достоверных результатов играет подготовка к эндоскопии желудка. При неправильно проведенных подготовительных мероприятиях существует вероятность сложности при изучении определенных участков из-за скопления пищи или слизи. Плановую эндоскопию назначают на утро, в промежутке между 8:00 и 10:00. Это обусловлено тем, что эндоскопия проводится на голодный желудок, а лечение заболеваний органов ЖКТ требует частого приема пищи.

Подготовка к гастроскопии начинается за 2 суток до манипуляции:

1. Из меню необходимо исключить жирное мясо, алкоголь, молочные продукты.
2. Накануне гастроскопии ужин должен состоять из легкоусвояемых продуктов и быть не позднее 19:00.
3. Запрещены жирные, острые, жаренные, соленые блюда, шоколад, свежие овощи, семечки, орехи.
4. Допустимо употребление небольшого количества нежирного мяса или рыбы, каш.
5. Перед проведением эндоскопического обследования разрешено употребление небольшого количества некрепкого сладкого чая или воды без газа.
6. Перед сном накануне эндоскопии и за 2 часа до процедуры рекомендовано принять 30 мл пеногасителя (Эспумизан) для избавления от лишних газов в полости желудка.

Если пациент проходит медикаментозную терапию, необходимо обязательно предупредить врача, так как некоторые препараты могут исказить результаты гастроскопии. К таким медикаментам относятся препараты железа, активированный уголь. Перед эндоскопией эти лекарства следует отменить. Под запрет попадают сигареты и жвачки, потому что они стимулируют выделение желудочного сока и слизи.

Больным с нестабильным поведением назначают анксиолитики (Диазепам, Реланиум, Сибазон, Седуксен) для снятия тревожности и страха перед прохождением гастроскопии. В случае если пациент испытывает сильное волнение по поводу предстоящей эндоскопии или у него повышена чувствительность, больному назначают инъекцию седативного препарата (Промедол).

Пациенту за 30 минут до начала гастроскопии вводят Атропина сульфат для уменьшения двигательной активности и тонуса пищевода и желудка. Фиброгастроскопию в штатных случаях проводят под местной анестезией. Анестетиком (лидокаиновый спрей) орошают ротовую полость, вход в пищевод. Перед применением препарата пациенту проводят пробу на анестетик, чтобы избежать аллергической реакции. К тяжелобольным пациентам применяют общий наркоз.

Этапы проведения эндоскопии желудка

Эндоскопическое обследование желудка проводят, уложив пациента на левый бок. Больного просят подтянуть под живот правое колено, обхватить себя руками. Под голову кладут пеленку, рядом ставят лоток для сбора слюны. В зубы больному вставляют капу, напоминают о том, что не нужно препятствовать обильному слюноотделению:

1. Врач начинает вводить зонд в пищевод и просит обследуемого сделать глотательное движение лежа: это необходимо, чтоб избежать попадания эндоскопа в трахею.
2. Для расправления складок желудка в полость подают порцию воздуха. Если по ходу движения эндоскопа встречаются препятствия, доктор возвращает прибор на 0,5 см назад и аккуратно повторяет движение по пищеводу.
3. После осмотра полости желудка диагност, проворачивая трубку эндоскопа вокруг своей оси, продвигает прибор до двенадцатиперстной кишки.
4. Во время гастроскопии врач может делать фотографии интересующих его участков. По окончании эндоскопии верхних органов ЖКТ прибор медленно извлекается из пищевода.

Особенности проведения исследования желудка у детей

Проведение фиброгастроскопии у детей технически сложнее, чем у взрослых. При проведении эндоскопии чаще используются гибкие зонды, а для проведения лечебных процедур – жесткие с широкой полостью для введения инструментов. Эндоскопическая аппаратура подбирается с учетом возраста и ширины пищевода. Как правило, у детей для эндоскопии верхних отделов ЖКТ используется эндоскоп шириной не более 0,6 см.

Во время подготовки к манипуляции эндоскопии детей старшего возраста особое внимание уделяется психологической подготовке. Родители совместно с медиками объясняют ребенку необходимость процедуры, ее важность, рассказывают обо всех этапах гастроскопии. За 30 минут до гастроскопии вводят спазмолитик и при необходимости проводят седацию. Дозы препаратов подбираются в зависимости от возраста и веса ребенка. Перед эндоскопией ротовую полость и вход в пищевод орошают анестетиком (лидокаин).

При проведении гастроскопии у детей от рождения до 2 месяцев анестезия не проводится. Детям от 3 месяцев до 6 лет эндоскопическое обследование рекомендуется проводить под общим наркозом из-за непредсказуемости и сложности контроля поведения. Ребенок находится под контролем анестезиолога до окончания действия наркоза или седативного препарата.

Фиброгастроскопия у детей проводится только на голодный желудок. Последний прием пищи у ребенка должен быть не менее, чем за 8–12 часов до начала гастроскопии. У грудных детей время между последним приемом пищи и эндоскопией должно составлять не более 6 часов. В случае экстренной гастроскопии остатки пищи из желудка убираются при помощи специального зонда.

Осложнения после эндоскопии желудка

После гастроскопии крайне редко встречаются осложнения, но риск их появления все же существует. Причиной возникновения осложнений служат неправильная подготовка к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и механические повреждения при проходе эндоскопа. После гастроскопии может возникнуть:

• травмирование, перфорация верхних органов желудочно-кишечного тракта;
• аллергические реакции на анестетики, применяемые при фиброгастроскопии;
• нарушение сердечного ритма в ходе гастроскопии;
• аспирационная пневмония из-за заброса рвотных масс в легочную систему во время фиброгастроскопии;
• ларинготрахеит травматического генеза;
• болезненные ощущения в полости горла;
• частые отрыжки, метеоризм, боли в эпигастральной области.

В случае возникновения тяжелых травматических повреждений может потребоваться реконструкционное хирургическое вмешательство. Аспирационная пневмония нуждается в лечении антибиотиками. При первых признаках ухудшения самочувствия после эндоскопического обследования желудка необходимо срочно обратиться за скорой медицинской помощью и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Показания к эндоскопии пищевода

Диагностические показания к эндоскопии пищевода: уточнение локализации процесса; визуальное исследование выявленных при обследовании патологических изменений, уточнение их распространённости; контроль за эффективностью лечения (как консервативного, так и хирургического).

Терапевтические показания к эндоскопии пищевода: удаление инородных тел, небольших опухолей желудка или пищевода; склерозирование варикозно расширенных вен пищевода; остановка кровотечения.

Противопоказания к эндоскопии пищевода

Абсолютные противопоказания к эндоскопии пищевода: шок, острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, эпилептические припадки, приступ бронхиальной астмы, атлантоаксиальный подвывих, заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура и др.).

Подготовка больного к эндоскопии пищевода

Подготовка больного к эндоскопии, может иметь некоторые особенности в зависимости от характера исследования (плановое или экстренное), а также от общего состояния больного. При плановых эндоскопиях больной не должен принимать пищу в течение не менее 4 ч до исследования. За 3 ч до процедуры больному дают седуксен (одну таблетку - 0,005 г) либо другой транквилизатор. За 20-30 мин до исследования проводится премедикация холинолитическими средствами (0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метацина или 0,2% раствора платифиллина).

Техника эндоскопии пищевода

Эндоскопист становится слева, лицом к обследуемому. Голова больного несколько запрокинута. На фиброэндоскоп надевают загубник, помощник фиксирует голову больного. Эндоскопист захватывает фиброэндоскоп правой кистью и удерживает его как карандаш. Перед введением в пищевод эндоскопа дистальный конец его слегка сгибают кзади соответственно изгибу ротоглотки. Больному предлагают на высоте небольшого вдоха сделать глотательное движение. В этот момент эндоскоп осторожно продвигают в полость пищевода. При переходе из глотки в пищевод необходимо проявлять большую осторожность. В связи с сокращением нижнего констриктора глотки образуется самое узкое, перстнеглоточное сужение пищевода, так называемый рот пищевода по Киллиану, размерами 23 мм в поперечнике и 17 мм в передне-заднем направлении. Здесь всегда ощущается некоторое сопротивление, и поэтому проведение инструмента следует осуществлять плавно, т.к. возможно прободение пищевода. Чтобы облегчить продвижение, в момент глотка аппарат без насилия вводят в пищевод, отпуская в этот момент рычаг, сгибавший конец эндоскопа. В полость глотки эндоскоп вводится строго по средней линии.

Такая процедура, как эндоскопия желудка, помогает заранее выявить болезнь, подтвердить поставленный диагноз и предотвратить осложнения.

Как проводится эндоскопия и какие способы эндоскопического исследования существуют?

Показания к процедуре

Чаще всего эндоскопия пищевода и желудка осуществляется с целью постановки правильного диагноза.

Если пациент пришел на прием к гастроэнтерологу, и согласно описываемой симптоматике врач подозревает наличие патологических процессов в желудочно-кишечном тракте, он дает направление на проведение эндоскопического исследования для того, чтобы:

• визуально выявить опасные для здоровья изменения;
• уточнить источник и местоположение воспалительного процесса;
• оценить степень распространенности патологических изменений.

Эндоскопия также применяется для оценки качества лечения и коррекции последующего курса терапии. Результаты эндоскопического исследования помогают определить, эффективны ли консервативные методы или стоит прибегнуть к оперативным.

Также эндоскопия желудка может послужить способом:

1. Удаления инородных тел;
2. Удаления небольших опухолей;
3. Остановки кровотечения.

Противопоказания

Эндоскопия желудка – это процедура, которая не лишена противопоказаний. Условно все противопоказания можно разделить на абсолютные, когда делать эндоскопию категорически запрещено, и относительные, когда окончательное решение принимается пациентом совместно с лечащим врачом.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• нарушения мозгового кровообращения острого характера;
• нарушения коронарного кровообращения;
• эпилепсия;
• бронхиальная астма;
• ожог пищевода;
• рубцовая стриктура пищевода;
• атлантоаксиальный подвывих.

К относительным противопоказаниям относятся:

1. Отказ пациента от процедуры, сопровождающийся паническим страхом;
2. Коматозные состояния (без интубации трахеи или гортани);
3. Ценкеровский дивертикул;
4. Коагулопатия;
5. Ишемическая болезнь сердца;
6. Гипертонический криз;
7. Аневризма грудной аорты;

Однако если пациент находится в критическом состоянии, у него открылось желудочное кровотечение и необходимо остановить его – оправданы любые риски: в таких условиях врачи могут провести эндоскопию желудка, в противном случае наступит летальный исход.

Способы эндоскопического исследования желудка

Эндоскопы, с помощью которых осуществляется эндоскопия, представляют собой трубки, снабженные осветительными приборами, а также камерами, позволяющими детально осмотреть полость пищевода, желудка и кишечника. Эндоскопы вводятся в пищевод, а затем в желудок через ротовую полость.

Ранее для подобных исследований использовались слишком жесткие трубки, поэтому процедура превращалась для пациента в настоящую пытку. Но с течением времени были разработаны гибкие эндоскопы, после чего травматичность эндоскопии стала постепенно уменьшаться.

Современные технологии позволили создать сверхтонкие эндоскопы, которые постепенно заменяют аппараты старого образца и ставятся на вооружение не только в частных медицинских учреждениях, но и в государственных. Сверхтонкие эндоскопы настолько изящны, что не способны вызвать неприятных ощущений и хоть как-то серьезно повредить нежную слизистую пищевода.

Последняя разработка в этой сфере – капсульная эндоскопия. Она осуществляется без применения гибкого шланга, который заменяет маленькая пластмассовая капсула, оснащенная специальным микрооборудованием: камерой, передатчиком, элементами питания и антенной. Проглоченная капсула делает около 50 тысяч качественных фотоизображений пищевода, желудка и тонкой кишки, которые тут же передаются на специальное устройство. При этом пациент не чувствует присутствия инородного тела в желудке, не получает никаких травм, а расшифрованные изображения полностью передают картину состояния внутренних стенок его пищеварительных органов.

Подготовка к эндоскопии

К обязательным условиям, которые необходимо выполнить перед процедурой эндоскопии, относятся следующие:

• Осуществлять исследование натощак. Эндоскопическое исследование проводится исключительно натощак, поэтому предпочтительнее его делать в первой половине дня. Естественно, завтракать утром нельзя. Что разрешено, так это вода, но опять же в малых количествах и без газа. Если исследование назначено на вторую половину дня, то за 7-8 часов до процедуры необходимо отказаться от любой пищи.
• Соблюдать в течение 1-2 дней диеты. За несколько дней до исследования необходимо отказаться от всех веществ, которые раздражают слизистую оболочку желудка и пищевода: никотина, алкоголя, острых специй, жирной пищи, кофе. В противном случае результаты эндоскопии могут быть неточными.
• Отказаться от приема некоторых медикаментов. Если пациент принимает лекарства, которые так или иначе влияют на кислотность желудка, за 2 дня до процедуры нужно прекратить это делать, иначе врач не сможет определить истинную кислотную среду внутри органа.

Все остальные подготовительные мероприятия, осуществляемые перед эндоскопией, напрямую зависят от состояния здоровья человека. Например, особо впечатлительным пациентам, которые страдают повышенной возбудимостью или какими-либо психическими расстройствами, нужно выпить за 3 ч до исследования таблетку транквилизатора. Также за несколько минут до введения эндоскопической трубки осуществляется местная анестезия носоглотки и отверстия пищевода.

Во время процедуры у отдельных пациентов может начаться повышенное слюноотделение, поэтому желательно прихватить с собою одноразовое полотенце или пеленку.

Как делают эндоскопию желудка?

Эндоскопия желудка выполняется в положении лежа — пациента укладывают на кушетку или на стол. Перевернувшись на левый бок, он должен выпрямить левую ногу и согнуть правую, подтянув ее к животу. Под голову подкладывается полотенце или пеленка.

Затем пациент открывает рот и прикусывает зубами специальное кольцо, через которое в дальнейшем будет вводиться эндоскоп. Затем тонкая часть аппарата запускается в рот и через пищевод проникает непосредственно в желудок. Важно в нужный момент по просьбе врача глотнуть, иначе эндоскоп рискует попасть в трахею. После этого нужно расслабиться и дышать носом. Врачу понадобится несколько минут, чтобы детально осмотреть стенки пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Затем трубку извлекут.

Процедура с использованием капсульного эндоскопа проходит значительно проще. Пациенту на пояс надевается специальное устройство, а затем он глотает натощак пластиковую капсулу. Капсула, проходя тот путь, который обычно осуществляет пища, делает подробные снимки внутреннего состояния органов ЖКТ. Затем потребуется время, в течение которого снимки передадутся на поясное устройство. Пациент в процессе ожидания может заниматься чем угодно, кроме тяжелой физической работы. Затем он возвращается к врачу, который обрабатывает результаты исследования.

Эндоскопия желудка у детей

Исследование детского желудка осуществляется специальным эндоскопом – детским. Предварительно производятся все подготовительные процедуры в полном объеме – обезболивание, прием успокоительных средств. Но зачастую сложно заставить ребенка расслабиться и проглотить трубку – не каждый взрослый согласится на это. Поэтому детям, как никому другому, рекомендуется делать именно капсульную эндоскопию.

Для капсульной эндоскопии нет возрастных ограничений. Дети старше пяти лет без труда проглатывают капсулу самостоятельно. Дети от одного года до пяти нуждаются в помощи при заглатывании микрокамеры, но в целом переносят процедуру спокойно и безболезненно. Камера, выполнив свою задачу, покидает тело естественным путем – вместе с калом – не доставляя лишних беспокойств.

Биопсия желудка с помощью эндоскопии

Одно из самых полезных свойств эндоскопии – это то, что она позволят параллельно с внешним осмотром осуществлять биопсию желудка.

Суть биопсии — в получении образца желудочных тканей с целью дальнейшего их исследования. Забор ткани делается прицельно (в случаях, когда уже есть очевидное патологическое образование), или же поисковым методом (чтобы обнаружить новообразование на ранней стадии).

Биопсию должен осуществлять только опытный врач, ведь это достаточно ювелирная процедура. После введения эластичной трубки через пищевод в желудок по ней спускают специальные щипцы, которыми и осуществляется забор тканей. После изъятия образцов их пропитывают парафином и отправляют в лабораторию.

Стоит отметить, что процедура биопсии безболезненна и манипуляций щипцами пациент не ощущает.

Как расшифровать результаты исследования?

Подробно расшифровывать результаты исследований и назначать дальнейший курс лечения должен только лечащий врач-гастроэнтеролог. Врач-эндоскопист обязан лишь выдать подробное заключение проведенного исследования и по просьбе пациента сделать какие-либо общие разъяснения.

В протоколе исследования обязательно должны быть описаны следующие пункты:

1. Состояние стенок пищевода, желудка и 12-перстной кишки;
2. Внешний вид просвета желудка;
3. Характер содержимого желудка;
4. Степень эластичности и другие характеристики внутренней поверхности стенок органов;
5. Полная характеристика двигательной активности органов;
6. Описание изменений и очаговых поражений, если таковые имеются.

Получив на руки протокол эндоскопии желудка, пациент не должен делать преждевременные выводы и самостоятельно ставить себе диагноз, руководствуясь информацией из Интернета или каких-либо других источников. Нужно в кратчайшие сроки посетить своего лечащего врача и выработать оптимальный курс лечения обнаруженных патологий или же провести повторные, более глубокие исследования возникшей проблемы.

Наиболее распространенным диагностическим методом, лежащим в основе диагностики практически всех заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки является в настоящее время, эндоскопический метод – метод визуального осмотра слизистой оболочки данных органов. Большим преимуществом эндоскопии является возможность исследования тех отделов органов ЖКТ, которые трудно просматриваются рентгенологически (привратниковый канал), или патологических процессов (язвы), которые скрываются в складчатых структурах деформированной двенадцатиперстной кишки. Кроме того, облегчается диагностика поверхностных поражений слизистой оболочки с небольшими изменениями рельефа (полные и простые эрозии, небольшие полипы и т.п.).

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки производится с помощью фиброэндоскопов – гибких оптических приборов с волоконной оптикой (рис. 5.82). В последнее время в эндоскопию широко внедряется метод видеоэндоскопии достоинством которого является то, что весь процесс исследования выводится на экран монитора с одновременной видеозаписью.

Самым последним достижением в видеоэндоскопической технике стало применение в диагностике состояния желудочно-кишечного тракта видеоэндоскопической капсулы (рис. 5.83). Создание капсульной эндоскопии основано на самых передовых достижениях в оптике и микроэлектронике. Эндоскопическая капсула представляет собой одноразовую эндоскопическую капсулу размером 11х26 мм и весом 4 г. Капсула содержит цветную видеокамеру, 4 источника света, радиопередатчик и источник питания. Пациент перед исследованием воздерживается от приема пищи в течение 8 часов, затем принимает капсулу, запивая ее небольшим количеством воды. Принятая внутрь капсула с перистальтикой движется по ЖКТ, а вся видеоинформация записывается на закрепленный, на поясе пациента регистрирующий прибор. Далее, по окончании исследования, видеокапсула покидает организм естественным путем, а весь полученный материал обрабатывается с помощью специальной программы на компьютерной рабочей станции.

С помощью данного прибора, возможно, диагностировать весь спектр заболеваний ЖКТ, особенно тех его отделов, которые трудно доступны традиционной эндоскопии (тонкий кишечник), а также в тех случаях, когда обычная эндоскопическая процедура трудно выполнима (тяжело больные пациенты). Особенно перспективно применение эндоскопической капсулы для диагностики опухолевой патологии, во всех трех отделах тонкой кишки – двенадцатиперстной, тощей и подвздошной. Данная методика позволяет выявить скрытые источники кровотечения, раскрыть причину периодического абдоминального болевого синдрома (дивертикулярная болезнь), проследить эффективность терапевтических мероприятий.

Эндоскопический метод исследования пищевода позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку органа, определить степень выраженности морфологических изменений при воспалительных, деструктивных, склеротических, стенотических, в том числе и опухолевых процессах в пищеводе.

В норме слизистая пищевода бледно-розовая, гладкая блестящая, на расстоянии 38-40 см от резцов она сменяется более яркой слизистой желудка – так называемая зубчатая или Z – линия.

При эндоскопии оценивается также состояние просвета пищевода, исключаются рубцовые сужения (белесоватые, уплотненные участки сужений), дивертикулярные расширения, язвенные, эрозивные, опухолевые процессы, их протяженность, площадь поражения, наличие осложнений – кровотечение, перфорация). При эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно при выраженных воспалительных изменениях (эрозии, язвы) (см. рис. 5.8) и наличии пептической стриктуры, отмечается отек, гиперемия слизистой, наложения фибрина на достаточно большом протяжении выше места сужения.

Эндоскопия является основным методом диагностики эндоскопически позитивной ГЭРБ, позволяет вовремя выявить наличие осложнений, произвести прицельную биопсию, а также контролировать результаты лечения.

Однако при эндоскопически негативной ГЭРБ, проявляющейся только клинически симптомом изжоги, обычно визуально выявить метаплазию и дисплазию слизистой оболочки пищевода (угрожающие по возникновению опухолевых процессов морфологические перестроечные процессы в эпителии пищевода) во время обычной эндоскопии бывает невозможно. Эндоскопические признаки перестройки слизистой оболочки пищевода могут отсутствовать. Для точной диагностики указанных процессов необходима дополнительная морфологическая диагностика с помощью биопсии. Биоптаты берут из 4 выбранных наугад точек по окружности пищевода, через каждые 2 см от пищеводно-желудочного перехода до зубчатой линии, а также изо всех визуально измененных участков слизистой в этой зоне.

Для более точного диагностирования характера изменений, распространенности процесса, а также для направленной биопсии в процессе эндоскопического исследования используются витальные красители (хромоэндоскопия). Для витальной окраски слизистой оболочки пищевода используются красители, которые различаются по механизму действия: абсорбирующиеся красители - раствор метиленового синего и раствор Люголя, а также контрастные красители - индигокармин.

Раствор метиленового синего активно абсорбируется клетками кишечной метаплазии, что окрашивает участки кишечной метаплазии в голубой цвет.

Раствор Люголя используется для выявления минимальных изменений слизистой оболочки пищевода. Он временно окрашивает в темно-коричневый цвет нормальный плоский эпителий. Окрашивание происходит за счет реакции с богатыми гликогеном клетками. Патологически измененные, бедные гликогеном клетки слизистой оболочки пищевода остаются неокрашенными, и протяженность его поражения становится отчетливо видна.

Раствор индигокармина не окрашивает клетки слизистой оболочки пищевода, а, распределяясь по поверхности слизистой оболочке, позволяет определить участки с измененной структурой при различных поражениях (рубцы, полипы, небольшие опухоли), в том числе позволяет визуально идентифицировать области с кишечной метаплазией и дисплазией высокой степени.

Для увеличения частоты диагностики неоплазии предложен также метод флюоресцентной эндоскопии. Существуют два варианта данного метода. Первый основан на использовании способности тканей флюоресцировать при освещении их светом определенной длины волны, что происходит благодаря эндогенным тканевым флюорофорам (здоровые ткани и неоплазия имеют различный уровень метаболизма и соответственно различные флюоресцентные спектры). Второй вариант заключается в системном или местном введение сенсибилизатора (5-аминолевулоновая кислота), накапливающегося в тканях, подвергшихся неоплазии. Флюоресцентная эндоскопия обеспечивает более точное определение очагов неоплазии для выполнения прицельной биопсии.

При злокачественных новообразованиях пищевода, экзофитно растущая опухоль, может определяться образование, растущее в просвет пищевода, перекрывающая его частично или полностью (рис. 5.84). Опухоль может иметь неровную, бугристую поверхность, участки изъязвлений, некрозов, сгустки крови. При эндофитном раке обнаруживается картина циркулярного сужения пищевода.

При ахалазии кардии, особенно в далеко зашедших случаях, обнаруживается выраженное расширение пищевода (до 10 см) с эксцентрично расположенным, сомкнутым кардиальным сфинктером и явлениями эзофагита из-за застоя содержимого.

Эндоскопический метод исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. В норме при эндоскопическом исследовании нормальная слизистая оболочка желудка и ДПК бледно-розового или красного цвета, гладкая, блестящая с нежными (в ДПК бархатистыми) складками слизистой оболочки, расправляющимися при раздувании воздухом. В желудке во время перистальтики складки хорошо конвергируют, приобретая звездчатый характер. Слизистая луковицы имеет светло-розовый цвет, ячеистый вид и “сочный” характер. В луковице, как уже указывалось выше, складки продольные, а в остальных – циркулярные, более выраженные в дистальных отделах. Цвет слизистой оболочки в дистальных отделах с желтоватым оттенком из-за окрашивания желчью. Просвет ДПК в постбульбарных отделах имеет округлую форму, а изгибы кишки четко контурируются.

Если дуоденальный сосочек покрыт эпителием двенадцатиперстной кишки, то цвет его не отличается от окружающей слизистой ДПК, а его отверстие плохо контурируется. В случае смешанного покрытия сосочка эпителием (частично эпителий ДПК, частично – протоковый эпителий) то центральная его часть имеет ярко-розовую окраску и бахромчатый вид.

По эндоскопическим признакам воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке (гастрит, гастродуоденит, дуоденит) разделяются на поверхностный, выраженный, резко выраженный, а также на атрофический и эрозивный гастрит и дуоденит.

Эндоскопическими признаками воспаления являются: а) отечность; б) гиперемия; в) слизь; г) точечные геморрагии; д) контактная кровоточивость; е) феномен «манной крупы» (белесоватые зерна диаметром до 0,8 мм), а также поверхностные эрозии (единичные и множественные). Обычно степень выраженности воспаления оценивается визуально по совокупности указанных признаков и их выраженности (рис. 5.85).

О наличии атрофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, по визуальным признакам, судят по степени истончения слизистой, ее бледности, степени просвечивания сосудистой сети (см. рис. 5.25).

Предъязвенное состояние (процесс формирования язвы) характеризуется ограниченным участком гиперемии на поверхности желудка и ДПК с точечными кровоизлияниями. Затем появляются плоские (острые) эрозии, которые, сливаясь, образуют язву. Вокруг образовавшейся язвы появляется воспалительный вал (отечные, приподнятые края язвы). Язвенные дефекты чаще имеют округлую форму (рис. 5.86), реже (но чаще чем при язвенном поражении желудка) обнаруживаются линейные язвы или дефекты неправильных очертаний. Края язвы отличаются легкой ранимостью эндоскопом. Дно язвенного дефекта обычно покрыто белым или желтовато-белым налетом фибрина. Окружающая слизистая оболочка, как правило, выглядит воспаленной (отечна гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом. Слизистая может кровоточить при контакте с прибором.

При хронизации язвенного процесса или стихании явлений воспаления (II стадия развития язвенного дефекта) края язвы уплощаются, дефект приобретает неправильную форму, за счет неодновременно идущих процессов репарации, появляется конвергенция складок слизистой оболочки к краям язвы. Стихает и выраженность воспалительного процесса вокруг язвенного дефекта (уменьшаются отек и гиперемия). III стадия развития язвенного процесса – стадия рубцевания язвы. Для данной стадии характерно приобретение язвенным дефектом щелевидной формы с неглубоким дном. Вокруг язвы явления воспаления остается небольшая инфильтрация, очаговая гиперемия, единичные эрозии все еще могут сохраняться.

Фаза рубца проходит два этапа: а) фаза красного рубца; б) фаза белого рубца. Фаза «а» это участок на месте бывшей язвы ярко красного цвета с конвергенцией складок слизистой оболочки и зоной гиперемии вокруг. Форма рубца, как правило, линейная (рис. 5.87) или звездчатая. При глубоких язвах, особенно хронически-рецидивирующих, на месте красного пятна появляется рубец белесого цвета (фаза белого рубца). К этому времени конвергенция складок становится менее выраженной, уменьшается и деформация органа. В ряде случаев при полноценной эпителизации поверхности язвы трудно определить наличие места бывшей язвы, а слизистая расправляется.

Неоднократно рецидивирующие язвы оставляют, как правило, выраженную деформацию органа, неравномерное сужение ее просвета, иногда трудно пропускающее эндоскоп (для дуоденальной язвы).

Морфологическое исследование биоптатов взятых из области язвенного дефекта и удаленных от язвы регионов (слизистая ДПК и желудка с участками воспаления, метаплазии и пр.) помогает верифицировать наличие, характер и степень активности сопутствующих дуоденита и гастрита. Кроме того, позволяет забрать материал для проведения тестов на Н.pylori.

В материале, полученном с помощью биопсии со дна язвы и из ее краев, обнаруживаются бесструктурный детрит (продукт клеточного распада), скопления слизи, слущенный эпителий. Под детритными массами видны некротизированные коллагеновые волокна, затромбированные сосуды. В периульцерогенной зоне (зоне гиперемии) выявляется отек и полнокровие сосудов с мукоидным отеком и фибриноидным некрозом в их стенках, клеточная лимфоплазмоцитарная (круглоклеточная) инфильтрация стенки. Обнаруживаются также эозинофилы, нейтрофилы. Можно также обнаружить дистрофию и распад нервных элементов, атрофию желез, разрастание соединительной ткани (фиброз), а в окружающей ткани при дуоденальной язве - явления желудочной (антрального типа) метаплазии.

В стадии репарации в полости язвенного кратера обнаруживается грануляционная ткань, в стенках уменьшается, а затем исчезает круглоклеточная инфильтрация. Одновременно с краев язвы происходит «наползание» кишечного эпителия.

В сочетании с язвенным процессом в слизистой (обычно в 100% случаев), эндоскоипически определяется наличие гастродуоденита. Гастродуоденит может быть острым и хроническим, эрозивным и неэрозивным, диффузным и ограниченным (очаговым).

Очень большое значение имеет эндоскопическое исследование при диагностике язвенных кровотечений (см. рис. 5.20).

Эндоскопическое исследование помогает также диагностировать дивертикулы ДПК, которые часто локализуются в двенадцатиперстной кишке, как правило, сочетаясь с дивертикулами в других отделах ЖКТ (пищеводе, тонкой и толстой кишке). Чаще всего, до 90% случаев, дивертикулы в ДПК локализуются в нисходящей ее части, рядом с головкой поджелудочной железы, а также в области ее нижней горизонтальной части (см. рис. 5.17).

При эндоскопии желудка и ДПК можно обнаружить полипы слизистой оболочки (рис. 5.88) и другие опухолевые новообразования. Рак желудка чаще локализуется в антральном отделе желудка, на малой кривизне и, реже, в кардиальном отделе.

Экзофитный рост опухоли проявляется в виде полипозного (выступающая в просвет желудка опухоль на широком основании, ярко красного, серо-желтого и др. цвета) и изъязвленного рака (блюдцеобразная язва с подрытыми краями и дном покрытым серым налетом, нередко со сгустками крови) (рис. 5.89).

Эндофитный рак (инфильтративно-язвенный рак) также имеет вид язвенного дефекта с неровным, бугристым дном, но более плоского по форме, без выраженного окружающего язву валика.

Диффузный (инфильтративный) рак характеризуется наличием ригидных, неподвижных складок слизистой оболочки органа, бледно-серым цветом слизистой оболочки.

Эндоскопическое исследование толстой кишки. Эндоскопическое исследование толстой кишки – колоноскопия проводится специальным эндоскопом (колоноскопом) длиной 185 см. Данный прибор при адекватной подготовке больного и отсутствии препятствий для проведения процедуры (опухоли, стриктуры и пр.) позволяет осмотреть всю толстую кишку до илеоцекального сфинктера.

Слизистая оболочка толстой кишки в норме выглядит бледной с хорошо видимыми кровеносными сосудами, блестящей, покрыта тонким слоем слизи, гаустрация выраженная, а циркулярные складки высокие, особенно в областях физиологических сфинктеров, где тонус циркулярных мышц кишки особенно высок (рис. 5.90). По ходу толстой кишки можно видеть полушаровидные образования размером до 0,5 см – подслизистые лимфоидные фолликулы.

С помощью колоноскопии проводится основная визуальная и морфологическая (биопсия) диагностика заболеваний толстой кишки, воспалительных, эрозивно-язвенных и опухолевых заболеваний (см. рис. 5. 30).

При воспалительных процессах в толстой кишке, особенно при язвенном колите изменения слизистой оболочки могут варьировать от умеренной гиперемии, петехий и умеренной кровоточивости до тяжелых патологических изменений (рыхлость, кровоточивость, отек, слизисто-гнойное отделяемое, наслоения фибрина, эрозии, язвы, рубцовые изменения, псевдополипы – язвенно-деструктивный колит) (см. рис. 5.22). Иногда сужение просвета кишки и псевдополипы трудно отличить от опухолевого поражения. В подобных случаях необходимо проведение биопсии.