Пилоростеноз детская хирургия. Врожденный пилоростеноз. Лечение пилоростеноза у детей

Пилоростеноз относится к болезням желудка, который при своем прогрессировании наносит тяжкий вред здоровью человека. Встречается чаще всего у грудных детей и у взрослого населения.

Что такое пилоростеноз?

Пилоростеноз - заболевание желудка, а именно его выходного отдела, который называется привратником. По-другому, привратник называют «пилорус». У человека он переходит в двенадцатиперстную кишку. При пилоростенозе привратник утолщен, а его просвет сужен. Это препятствует продвижению по нему пищи. В результате больной находится в состоянии хронического голодания.

Чем опасно заболевание пилоростеноз?

Пилоростеноз - опасное заболевание. Развивается оно постепенно, причиняя серьезный вред организму человека. Встречается пилоростеноз у детей и у взрослых. Пилоростеноз у детей является в подавляющем большинстве случае врожденным, а у взрослых пилоростеноз обусловлен другими причинами (он приобретенный). Пилоростеноз у новорожденных чаще регистрируется у мальчиков (примерно в 4 раза).

Опасность заболевания в том, что организм человека страдает от хронического недостатка питательных веществ, что особенно неблагоприятно в детском возрасте. Постоянный голод приводит человеческий организм к истощению и наслоению вторичных заболеваний. Помимо этого, рвота у грудных детей при пилоростенозе может стать причиной асфиксии или аспирационной пневмонии. Спасти ребенка с диагнозом «пилоростеноз» может операция на привратнике.

Врожденный пилоростеноз обусловлен аномалией в развитии привратника желудка. Он гипертрофируется, то есть увеличивается в объеме по толщине и по длине. Пилоростеноз у новорожденных занимает ведущее место среди врожденных пороков развития.

Приобретенный пилоростеноз

Пилоростеноз у взрослых людей является приобретенным. Он является последствием различных заболеваний внутренних органов. Последствия пилоростеноза у взрослых зависят, в первую очередь, от первичного заболевания, ставшего причиной этого недуга.

Пилоростеноз у детей является одним из самых частых пороков развития желудка. По-другому его называют гипертрофический пилоростеноз. Правильнее сказать, что пилоростеноз - это не просто порок развития самого привратника, а порок его иннервации.

В самом начале болезни неправильная (дефектная) иннервация вызывает спастическое состояние привратника. После этого происходит перерождение его гладкомышечных волокон. При врожденном пилоростенозе привратник желудка резко утолщается, его волокна теряют свои обычные черты и становятся стекловидными. Утолщенный и удлиненный привратник становится плотным, резко сужается его просвет.

Причины пилоростеноза у детей

Причины пилоростеноза волнуют и врачей, и родителей. Но, к сожалению, они до конца не изучены. Хотя выделяются некоторые факторы, которые неблагоприятно влияют на течение беременности. Их косвенно можно обозначить причинами пилоростеноза.

Тяжелый токсикоз на раннем сроке при вынашивании малыша.
Угрозы прерывания беременности и другие проблемы вынашивания.
Перенесение матерью различных вирусных заболеваний на ранних сроках беременности.
Расстройства у женщин в эндокринной сфере.
Прием некоторых лекарств будущей мамой при гестации.
Возможно, играет роль наследственность.

В привратнике здорового желудка находятся нейроны, которые синтезируют нейромедиаторы. Это такие вещества, которые расслабляют мышцы привратника. При недостатке этих нейронов мышцы привратника не расслабляются, а находятся в состоянии спазма. Постепенно они утолщаются, приводя к уменьшению просвета привратника.

Врожденный пилоростеноз проявляется не сразу. Некоторое время ребенок кажется абсолютно здоровым. Хотя у него с рождения может быть склонность к срыгиваниям. У новорожденных детей срыгивания - частое явление, поэтому малыш вполне может быть выписан домой из родильного дома. Но уже к третьей неделе жизни новорожденного пилоростеноз дает о себе знать яркими симптомами. Начавшиеся признаки болезни прогрессируют, вызывая тревогу у родителей.

Как проявляется пилоростеноз у грудных детей?

Пилоростеноз у грудных детей проявляется еще в периоде новорожденности, а именно в возрасте 2-4 недель. Его основным симптомом является рвота, которую еще описывают как рвота «фонтаном». Другие признаки пилоростеноза являются ее следствием и носят второстепенное значение.

Рвота - самый главный симптом пилоростеноза у детей

Рвота - это основной и самый яркий признак пилоростеноза у новорожденного ребенка. Рвота имеет свои особенности, которые ее отличают от таковой при других заболеваниях.

По отношению к времени кормления рвота случается через 1-1,5 часа после него.
Содержимым рвотных масс является створоженное молоко. Стоит отметить, что в них нет примеси желчи. Запах рвотных масс - кислый, с кислой реакцией.
Объем рвотных масс всегда больше съеденного ребенком объема питания. Это обусловлено тем, что в желудке остается пища от предыдущих кормлений.

Учитывая то, что ребенок остается голодным, остальные симптомы заболевания являются последствием рвоты при пилоростенозе у детей. На какие симптомы пилоростеноза стоит обратить внимание?

Стул становится скудным, а мочеиспускание редким. Стул имеет темно-коричневый цвет, что не характерно для грудных детей. Такой цвет испражнений обусловлен большим содержанием в них желчных пигментов. Моча отличается высокой концентрацией, может иметь красноватый оттенок.
Снижается мышечный тонус, так как организм ребенка недополучает электролитов.
Ребенок при пилоростенозе мало двигается, он вялый, лежит «пластом». Хотя стоит отметить его жадное сосание и хороший аппетит.
Малыш не набирает вес, худеет. Его вес может стать меньше, чем при рождении.
Появляются признаки обезвоживания (запавший родничок, симптом «запавших глаз», сухость кожи, снижение тургора тканей).
При осмотре ребенка можно ответить запавший живот. При осмотре живота после кормления видны контуры переполненного желудка, симптом «песочных часов».
При ощупывании расслабленного живота можно почувствовать руками привратник, который плотный, подвижный, располагается справа от позвоночника. Форма привратника желудка при пилоростенозе напоминает ногтевую фалангу пальца.
Лабораторным симптомом пилоростеноза является нарушение кислотно-основного состояния в крови и электролитные расстройства.

Кто ставит диагноз «пилоростеноз» ребенку?

Заподозрить у ребенка такое заболевание, как пилоростеноз, может участковый педиатр или фельдшер скорой помощи. Обратив внимание на обильную рвоту, нарастающие признаки гипотрофии (похудения) при отсутствии симптомов инфекционного заболевания, эти специалисты направят ребенка к детскому хирургу. Последствия нелеченого пилоростеноза у грудных детей неблагоприятные, поэтому нельзя оттягивать с визитом к врачу.

Детский хирург подтверждает диагноз «пилоростеноз» при его наличии или же снимает диагноз при отсутствии данных в его пользу.

В том случае, когда у ребенка подозревается пилоростеноз, диагностика должна быть проведена как можно быстрее. С помощью каких методов проводится диагностика пилоростеноза у детей?

Рентгенологическое исследование с контрастным веществом. В настоящее время используется все реже и реже.

Поставить диагноз «пилоростеноз» поможет рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом (барием). Важно соблюдать права исследования.

Обычно его проводят утром, спустя 3-4 часа после последнего приема пищи. У здорового ребенка желудок к этому времени должен опустеть. В вертикальном положении делается обзорный снимок органов брюшной полости. Уже на этом снимке можно заподозрить пилоростеноз - желудок увеличен в размере, в нем виден широкий уровень жидкости. Кишечник слабо заполнен газами.

Затем с помощью желудочного зонда из желудка у ребенка извлекают неусвоившееся содержимое, а на его место вводят контрастное вещество (содержит барий). Зонд извлекают, а малыша после этого удерживают на руках в положении «на правом боку». Это нужно для того, чтобы барий стремился проникнуть через привратник за счет своего веса.

Через 20 минут делается повторный вертикальный снимок в определенной проекции (правая косая). На этом снимке оценивается то, как контраст проходит через привратник. Признаками пилоростеноза являются два симптома, у ребенка может быть любой из них. Первый - симптом «нити». Контраст в привратнике определяется в виде тоненькой ниточки. Второй - симптом «фигурной скобочки» или симптом «клювика». Он определяется тогда, когда контрастное вещество лишь начало проникать в привратник, но не заполнило его полностью.

Спустя 3 часа делается третий снимок в вертикальном положении. У здорового малыша в желудке к этому времени уже почти не останется содержимого. Если же у ребенка пилоростеноз, содержимое желудка на снимке будет видно в большом количестве. Лишь небольшая часть контраста попадет в кишечник и будет определяться в нем пятнами.

Все три снимка составят для врача картину о том, есть у ребенка пилоростеноз или заболевание обусловлено другими причинами.

Фиброгастроскопия.

Исследование проводится с помощью фиброгастроскопа. Этот прибор вводится через рот, а затем через пищевод в желудок человека. С его помощью можно осмотреть стенки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Если у ребенка есть пилоростеноз, диагностика его не составит труда таким методом. Трубка прибора просто не сможет пройти в привратник. Врач, проводящий исследование, на мониторе увидит, как в просвет желудка вдается увеличенный привратник с узким просветом.

Еще один метод диагностики пилоростеноза - ультразвуковое исследование желудка (УЗИ). Этот метод очень простой, надежный и не занимает много времени. При диагностике пилоростеноза на УЗИ врач оценивает следующие параметры: длина и ширина привратника, толщина его мышечного слоя и слизистой оболочки, размер пилорического канала.

В чем еще преимущество УЗИ при диагностике пилоростеноза перед другими методами исследования? Не требуется внутреннее вмешательство в организм ребенка, а также отсутствует лучевая нагрузка.

Если после проведенного УЗИ наличие пилоростеноза не вызывает никаких сомнений, то другие методы диагностики проводить нет необходимости.

Лечение пилоростеноза у детей

Наблюдением и лечением пилоростеноза у ребенка занимается врач-хирург. К нему ребенок попадает обычно по направлению педиатра. После того, как окончательно поставлен диагноз пилоростеноз, лечение начинается в кратчайшие сроки. Лечение пилоростеноза заключается в операции на привратнике.

Предоперационная подготовка заключается в том, что ребенку нужно скорригировать водно-электролитные расстройства. Это достигается путем назначения инфузионной терапии (капельниц).

Операция при пилоростенозе у детей

Если ребенку установлен диагноз «врожденный пилоростеноз», то операция на привратнике становится единственным выходом для спасения его жизни. Вид оперативного вмешательства при пилоростенозе называется - пилоротомия. Суть операции в том, чтобы рассечь толстый мышечный слой привратника продольным разрезом, но не задеть при этом слизистую оболочку. Этим маневром достигается восстановление нормальной проходимости привратника. Операция при пилоростенозе делается под наркозом.

Доступ к привратнику на операции достигается двумя способами. Это может быть лапаротомия: разрез мягких тканей живота с проникновением в брюшную полость. Или же можно добраться до привратника лапароскопическим способом: специальными инструментами, введенными через небольшие отверстия на животе.

После операции по поводу пилоростеноза к концу первых суток малыша начинают понемногу поить, затем дробно кормить (если нет рвоты).

В том случае, когда ребенку была сделана своевременная операция по поводу пилоростеноза, неблагоприятных последствий практически не отмечается. Как и при любой операции, всегда есть риск побочных влияний наркоза, кровотечения, проникновения в организм инфекции, расхождения краев раны.

У ребенка с диагнозом «пилоростеноз» осложнения после операции на привратнике реже бывают в тех случаях, когда хирургическое вмешательство было проведено лапароскопическим доступом. Поэтому такой способ лечения в настоящее время более популярен.

Однако сам по себе диагноз «пилоростеноз» не является «приговором» для ребенка. Это заболевание очень успешно лечится и не оставляет в подавляющем большинстве случаев неблагоприятных последствий.

Последствия пилоростеноза при отсутствии должного лечения печальны. Сам по себе пилоростеноз у грудных детей не проходит. Ребенок не может «перерасти» это заболевание.

Многократные рвоты опасны для малыша аспирацией пищи в дыхательные пути, развитием аспирационной пневмонии, иногда даже асфиксии (удушья). На фоне постоянного голода организм ребенка постепенно истощается, легко наслаиваются любые инфекции. Поэтому без лечения ребенок погибает.

Отличия пилоростеноза от пилороспазма у детей

Пилороспазм и пилоростеноз - болезни желудка, которые проявляются нарушением прохождения пищи через привратник. Встречаются они и у детей, и у взрослых. Многие путают пилоростеноз с пилороспазмом, хотя это совершенно разные заболевания, но немного похожие по клиническим симптомам.

Пилоростеноз относится к врожденным порокам развития, а пилороспазм - к функциональным расстройствам привратника. По-другому, пилороспазм можно назвать дискинезией желудка и двенадцатиперстной кишки. Это состояние отмечается с рождения. Ребенок, страдающий спазмами привратника беспокойный, часто плачет и кричит. Так называемые «колики» начинаются у них раньше, чем у остальных младенцев, и они очень выраженные.

В отличие от пилоростеноза, при пилороспазме рвота небольшими объемами, скорее она напоминает срыгивания. Но эта рвота очень частая, многократная. Число в сутки эпизодов рвот (срыгиваний) намного больше, чем кормлений. Иногда отмечается примесь желчи в створоженном молоке.

Различить пилороспазм и пилоростеноз у ребенка может только врач. Он назначит необходимые дополнительные исследования для выяснения причины проблемы у ребенка. Лечением пилороспазма занимается педиатр совместно с неврологом. Ребенку подбирается соответствующий режим питания и диета, назначаются физиопроцедуры и некоторые лекарственные препараты из групп успокоительных средств, спазмолитиков и миорелаксантов.

Пилоростеноз у взрослых

Пилоростеноз у взрослых - заболевание приобретенное. Оно часто характеризуется затяжным течением, которое постепенно прогрессирует. Без медицинского вмешательства пилоростеноз не излечивается. В отличие от оперированного пилоростеноза у грудных детей, его исход у взрослых не всегда может быть благоприятным, что будет зависеть от причины болезни.

Когда взрослому человеку установлен диагноз «пилоростеноз», причины этого недуга могут крыться в следующем:

Пилороспазм, который при своем прогрессировании привел к органическим изменениям привратника.
Язвенная болезнь желудка при локализации дефектов в области пилоруса или рядом с ним.
Воспалительные процессы в пилорическом отделе желудка.
Доброкачественные и злокачественные опухоли в зоне привратника.
Хронические воспалительные процессы в других отделах пищеварительной трубки (колиты, болезнь Крона и др.).
Спайки в области привратника и других отделах пищеварительного тракта.

Какая связь между стенозом привратника и патологическим процессами в других отделах пищеварительного тракта? Дело в том, что больные органы подают чрезмерно сильную импульсацию. Из-за этого возникает рефлекторный спазм в мышечном слое пилоруса. Он постепенно может переходить в стеноз.

Симптомы пилоростеноза у взрослых

У взрослого человека с диагнозом «пилоростеноз» симптомы болезни постепенно прогрессируют. Признаки пилоростеноза могут сочетаться с симптомами основного заболевания, вводя в заблуждение, как врача, так и самого больного.

Каковы же основные признаки пилоростеноза у взрослых?

Ощущение тяжести в желудке, так как прохождение пищи через привратник нарушено.
Тошнота после приема пищи, постоянная отрыжка, рвота.
Появление болей в животе, которые пациент характеризует как распирающие или коликообразные.
Нарушение самочувствия, которое нарастает по мере прогрессирования похудения.
Симптомы гиповитаминозов и недостаточности минералов в организме.

У взрослого человека с диагнозом «пилоростеноз» симптомы и их выраженность зависят от того, насколько сужен привратник. Принято выделять три степени сужения привратника:

Первая степень сужения характеризуется компенсацией процесса. Человека в основном беспокоит чувство переполнения в желудке и рвота при погрешностях в диете.

При второй степени сужения привратника процесс субкомпенсирован. Симптомы у больного более яркие, рвота чаще, обильная, застойной пищей.

Третья степень сужения пилоруса является некомпенсированной. Пища у пациентов совсем не усваивается и гниет в желудке, поэтому больные сами вызывают себе рвоту. У них нарастают признаки обезвоживания.

Так как у взрослых людей с диагнозом «пилоростеноз», причины болезни могут быть разные, то и диагностика заболевания может быть затруднена. Важно тщательно опросить больного: жалобы, время появления тех или иных симптомов и их прогрессирование в динамике.

Осмотр больного также очень информативен. Врач обращает внимание на симптомы обезвоживания, запавший живот с выбуханием в проекции желудка, перистальтику желудка.

В лабораторных анализах крови у больных с пилоростенозом отмечаются признаки сгущения крови, нарушения электролитного баланса.

Для инструментальной диагностики пилоростеноза у взрослых применяют те же методы исследования, что и у грудных детей, и некоторые другие:

Рентгенологическое исследование с контрастным веществом.

Если контрастное вещество задержится в желудке на 8 часов и более, то это будет свидетельствовать о нарушении моторной функции желудка. В случае задержки контраста на срок более суток говорят о декопменсации процесса.

Фиброгастроскопия.

Это исследование помогает не только увидеть суженный привратник, но и в ряде случаев найти причину этого состояния (например, опухоли, язвы, полипы и др.)

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Обычно эти методы применяют при подозрении на опухоль пищеварительного тракта.

Ультразвуковое исследование желудка.

Очень информативный метод, не требующий вмешательства в организм человека.

УЗИ признаки пилоростеноза у взрослых

УЗИ признаки пилоростеноза у взрослых такие же, как и у детей. Обращает на себя внимание гипертрофированный привратник, у которого сужен просвет. На УЗИ можно увидеть опухоли, препятствующие прохождению пищи в привратник. При проведении УЗИ желудка стоит посмотреть и другие органы пищеварительной системы, нет ли в них патологии. Это важно, так как пилоростеноз у взрослых развивается вторично на фоне других заболеваний.

Лечение пилоростеноза у взрослых

Как только больному поставлен диагноз «пилоростеноз», лечение стоит начать незамедлительно. При лечении пилоростеноза особое внимание уделяется терапии основного заболевания, которое привело к нарушению проходимости привратника.

Операция при этом заболевании является основным методом лечения. Медикаментозное лечение и физиотерапия являются вспомогательными методами.

Объем оперативного вмешательства при пилоростенозе у взрослых может быть различным. Пилоротомия (как у новорожденных) и пилоропластика не всегда возможны, например, при неоперабельных опухолях привратника. В таком случае резецируется (удаляется) часть желудка, и накладывается анастомоз между оставшейся частью желудка и тощей кишкой (в обход привратника). Существуют разные вариации подобной операции. В зависимости от характера патологического процесса, объем удаляемой части желудка может отличаться.

В некоторых случаях дополнительно к пластике желудка применяют стволовую ваготомию. Это процедура пересечения одной из ветвей блуждающего нерва, которая иннервирует органы пищеварения. После этой операции замедляется перистальтика и опорожнение желудка, а также снижается его кислотопродуцирующая функция.

Последствия пилоростеноза у взрослых

Если больной лечится по поводу диагноза «пилоростеноз», то после операции его состояние, как правило, улучшается. Исключение составляют больные с декомпенсированными формами, которые иногда погибают от осложнений болезни. Особенно это касается пожилых и очень ослабленных больных.

В целом, после операции по поводу пилоростеноза, исход у больного зависит от того, какая причина послужила толчком для развития болезни.

Неонатологи в своей практике сталкиваются с патологиями, опасными для жизни новорожденных. Одна из них – пилоростеноз, или патологическое состояние одного из отделов желудка, при котором затруднено прохождение пищи в тонкий кишечник. Заболевание может проявиться в роддоме или в первые 2-3 недели жизни обильной и частой рвотой. Для сохранения здоровья малыша необходимо оказание оперативной медицинской помощи. Существуют специальные методы лечения недуга, которые способны помочь младенцам.

Причины пилоростеноза

При пилоростенозе наблюдается аномальное сужение привратника (нижнего отдела) желудка. При этом еда даже в жидком виде не может продвигаться дальше, и нарушается процесс пищеварения. Все остается в желудке и впоследствии выходит с рвотными массами. Малыш при этом не получает нужных питательных веществ, слабея на глазах. Кроме того, с рвотой теряется жидкость, что приводит к обезвоживанию организма и сухости слизистых.

Как правило, патология носит врожденный характер, чаще встречается у мальчиков. Причина - недоразвитие или неправильное развитие нижнего отдела желудка, при котором мышцы привратника выстилаются неэластичной соединительной тканью. Сфинктер остается небольшим, с трудом растягивается и очень плохо пропускает твердую пищу и жидкости.

Появлению болезни предшествуют следующие факторы:

эндокринные заболевания матери (например, повышенный уровень гастрина);
наследственность;
прием антибиотиков и других медикаментов при беременности;
тяжелый токсикоз в первом триместре;
инфекционные заболевания, перенесенные после зачатия, в т.ч. такие как краснуха, герпетический вирус.

Кроме острого пилоростеноза существует затяжная форма патологии. Она имеет 3 стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

На выраженность симптомов и скорость развития клинических проявлений влияют степень сужения канала и состояние желудка младенца.

У детей старшего возраста встречается приобретенная форма патологии. Ее причины – химические ожоги внутренних стенок желудка, язвенная болезнь в тяжелой форме. Заболевание лечится гораздо тяжелее, чем при врожденной аномалии.

Симптоматика у новорожденных

Пилоростеноз у новорожденных имеет выраженные симптомы, и опытный неонатолог может сразу поставить точный диагноз. В первую неделю жизни малыша мама может наблюдать частые срыгивания и однократные приступы рвоты. На 2-3 неделе рвота извергается струей.

Клинические проявления при пилоростенозе нарастают ускоренными темпами, ребенок меняется буквально на глазах. Для патологии характерны:

Осложнения врожденной патологии - эрозии на стенках желудка, его растяжение. Возможные последствия частой рвоты - пневмония, асфиксия. В тяжелых случаях врачи диагностируют сепсис, дистрофическое состояние.

Диагностические методы

Для постановки диагноза проводится клинический осмотр, который включает пальпацию для определения размеров органов ЖКТ, степени наполненности желудка, оценки выраженности иных патологических симптомов. В обязательном порядке проводится УЗИ и анализ крови. При пилоростенозе в крови наблюдается повышение гематокрита, гипокалиемия, гипохлоремия.

Неприятный для детей метод исследования – это эндоскопия верхних отделов пищеварительного аппарата. Применяя эндоскоп, специалисты осматривают желудок, определяют объем его содержимого.

В старшем возрасте может быть показана рентгенография, с помощью которой удастся определить выраженность анатомического дефекта.

Отличие пилороспазма от пилоростеноза

При диагностике важно дифференцировать функциональные и структурные аномалии. Пилоростеноз относят к патологии внутренних органов, он проявляется выраженным сужением зоны привратника. Пилороспазм, при котором пища также скудно проходит через нижний отдел желудка, относят к функциональным нарушениям, связанным с отклонениями в иннервации органа (рекомендуем прочитать: пилороспазм у новорожденных: причины, симптомы и лечение). Аномалию также дифференцируют от кишечной непроходимости, атрезии, грыжи пищевого отверстия диафрагмы.

Иногда для постановки точного диагноза врачи назначают спазмолотики, которые помогают определить причины непроходимости. После их приема при пилороспазме малышу становится значительно легче, при пилоростенозе состояние не меняется или ухудшается, поскольку ребенок растет, и аномалия прогрессирует.

Главные отличия пилороспазма от пилоростеноза приведены в таблице:

Симптоматика	При пилороспазме	При пилоростенозе
Возраст детей	С рождения	Яркие проявления возникают у малютки на 2-3 неделе жизни
Объем и частота рвотных позывов	Необильная, частая рвота (но не после каждого приема пищи)	Фонтаном после каждого кормления
Суточное число мочеиспусканий	До 10	Существенно сокращено
Стул	Запор, возможен разжиженный	Упорные запоры
Масса тела	Как при рождении или несколько снижена	Существенно снижается
Беспокойство ребенка	Постоянное (неврологический фактор)	Редко

Схема лечения

Пилоростеноз лечится хирургическим путем. Детский хирург подбирает тактику терапии с учетом возраста, симптоматики, самочувствия новорожденного, наличия иных патологий. Обычно оперативное вмешательство носит плановый характер, при тяжелом состоянии ребенка операцию могут провести экстренно.

Этапы вмешательства:

подготовительный с проведением общеукрепляющей терапии (введение глюкозы и растворов электролитов для поддержания организма малыша);
непосредственно операция с сохранением целостности желудка;
реабилитационные мероприятия, кормление небольшими порциями с постепенным увеличением дозировки по возрасту новорожденного.

Максимально щадящей операцией считается пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту (на фото). Хирурги послойно рассекают соединительные ткани желудка и достигают привратника. Затем проводится последовательное размыкание мышечного кольца, что приводит к самостоятельному расправлению слизистой оболочки.

После операции желудок постепенно сужается, клиническая картина патологии стихает. Дополнительно проводится работа с нервными окончаниями, что позволяет закрепить эффект от лечения. При таком вмешательстве слизистая оболочка желудка не страдает, что способствует снижению риска послеоперационных осложнений.

Что делать для профилактики?

От характера течения беременности зависит здоровье появившегося на свет малыша, поэтому очень важно планировать зачатие, готовиться к нему.

Профилактические меры, при которых риск пилоростеноза минимален:

наличие у будущей мамы прививок от краснухи, гепатита, иных вирусных заболеваний (проконсультирует врач) - поставить вакцины следует за полгода до зачатия;
регулярные осмотры и сдача анализов во время беременности;
укрепление иммунитета будущей мамы, прием лекарств строго по назначению врача.

После появления малыша на свет заботливая мама обращает внимание на его самочувствие, отмечает любые отклонения в поведении, плохое настроение, капризы. Симптомы пилоростеноза обязательно насторожат и станут поводом для визита к врачу. При своевременном обращении за медицинской помощью будут предотвращены любые опасные последствия патологии.

Пилоростеноз представляет собой тяжелое поражение привратника, а именно выходного отдела желудка. При подобном поражении пищевой комок не способен пройти в двенадцатиперстную кишку, в результате чего происходит стремительное развитие заболевания. Форма болезни бывает приобретенной, врожденной. Поставить диагноз пилоростеноза могут даже в первые две недели жизни ребенка. У мальчиков патология диагностируется в два раза чаще, нежели у девочек. Течение патологии длительное, тяжелое. Чтобы лечение было эффективным, необходимо своевременно его начать.

Этиология заболевания

Врожденный пилоростеноз у грудных детей является распространенным опасным явлением. Данная патология у детей протекает гораздо стремительнее, ярче, чем у взрослых. Чтобы избежать осложнений, следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью. Развитие врожденной формы пилоростеноза обусловлено неблагоприятными факторами, которые существовали при беременности:

проблемы вынашивания;
острый токсикоз;
применение некоторых медикаментозных препаратов;
неправильное функционирование эндокринной системы у беременной женщины;
наследственный фактор;
вирусные патологии, особенно на раннем сроке беременности.

Перечисленные факторы провоцируют покрытие детского желудка и мышц плотной, неэластичной и нерастяжимой соединительной тканью. В результате желудок не способен вмещать в себя определенное количество пищи. Происходит сужение выходного отверстия из желудка, которое ведет в двенадцатиперстную кишку. Данное отверстие приобретает микроскопические размеры, вследствие чего через него не может пройти пища. Комплекс этих патологических явлений приводит к тому, что проявляется яркая клиническая картина.

Особенности клинической картины пилоростеноза

Выявить пилоростеноз очень легко благодаря его ярко выраженной симптоматике. Первые признаки проявляются, как правило, через две-три недели после рождения. Основная опасность пилоростеноза у малышей заключается в том, что клиническая картина нарастает стремительными темпами.

интенсивная многократная рвота, которая имеет вид метрового фонтана. Рвотные массы не имеют желчных примесей. С каждым разом рвота становится все сильнее;
наличие кислого запаха от рвотных масс;
резкая стремительная потеря веса;
западение родничка, обезвоживание организма;
сокращение количества мочи. Она становится концентрированной, приобретает резкий запах и яркий оттенок;
запор и сухой стул;
беспокойное, капризное состояние ребенка;
сухость кожного покрова;
коматоз.

При данной патологии может потребоваться оперативное вмешательство. Отсутствие лечения может привести к летальному исходу.

Методы диагностики пилоростеноза

Диагностика данного заболевания у детей проводится в условиях стационара. Она осуществляется на основании комбинированных методов. Для этого проводится обязательный опрос родителей, которые выявили подозрительную клиническую картину у ребенка. Благодаря профессиональному осмотру выявляется симптоматика и ряд изменений. С помощью пальпации доктор устанавливает признаки детского пилоростеноза. Живот приобретает форму песочных часов, так как зона желудка западает. В области левого подреберья проявляются перистальтические волны, имеющие размер яйца. Подобные волны способны двигаться в разные стороны по всему животу. В правой части возле пупка прощупывается опухоль, расположенная в области привратника.

В некоторых случаях назначается ультразвуковое исследование. Опровергнуть или подтвердить сведения, полученные при первичном осмотре, помогает контрастная рентгенография. В обязательном порядке берут кровь на анализ, который способен выявить высокий уровень гемоглобина, так как наблюдается сгущение крови, замедление СОЭ из-за частой рвоты.

Профессиональная и своевременная диагностика играет важную роль в дальнейшем лечении. Клиническая картина, имеющаяся при пилоростенозе, схожа с симптоматикой . Разграничить две разные болезни помогают грамотные диагностические меры.

Специфика терапевтического курса при пилоростенозе

При обнаружении данного недомогания лечением больного занимаются хирурги. Несмотря на срочность операции, имеется ряд важных и обязательных этапов, которыми нельзя пренебрегать. В первую очередь, это подготовка ребенка к предстоящей операции. На протяжении нескольких дней выполняются процедуры по введению внутривенного раствора глюкозы, электролитов. Это делается для того, чтобы нормализовать обезвоженный организм.

Следующий этап – проведение самой операции. Она подразумевает рассечение суженного привратника, а также коррекцию выходного отверстия, чтобы получить нормальный размер. Основная цель операции – сохранить желудок. Что касается реабилитационного периода, то он подразумевает кормление ребенка небольшими порциями. Со временем дозировка пищи увеличивается до привычных объемов.

Если вовремя оказать помощь и провести операцию, то можно избежать серьезных осложнений и летального исхода. В противном случае рвота способна спровоцировать аспирационную пневмонию, асфиксию. Может развиться сепсис, дистрофия, остеомиелит.

При возникновении рвоты у вашего ребёнка, не стоит паниковать, а следует обратиться к педиатру, который осмотрит малыша и назначит дополнительные обследования.

Определение понятия и основы анатомии пилорического отдела желудка

Пилоростеноз – это непроходимость пилорического отдела желудка.

Чтобы разобраться в патологии, необходимо знать нормальное строение органа. Желудок имеет бобовидную форму, большую и малую кривизну, условно его можно разделить на несколько отделов:

кардиальный отдел – это место, где пищевод переходит в желудок, имеет кардиальный жом, который препятствует возвращению пищи из желудка обратно в пищевод;
дно – куполообразный свод, находящийся в верхней части желудка, несмотря на своё название;
тело – основная часть желудка, в которой происходит процесс переваривания;
пилорический отдел (привратник) – зона перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, в данном отделе расположен пилорический жом, который при расслаблении пропускает обработанную желудочным соком пищу в двенадцатиперстную кишку, в закрытом состоянии сфинктер препятствует преждевременному переходу непереваренной пищевой массы.

Пилорический отдел имеет воронкообразную форму, он постепенно сужается к низу. Длина его составляет около 4 — 6 см. В привратнике мышечный аппарат более развит, чем в теле желудка, а слизистая оболочка с внутренней стороны имеет продольные складки, образующие пищевую дорожку.

Врождённый пилоростеноз – это непроходимость пилорического отдела желудка за счёт гипертрофии мышечного слоя.

Этиология пилоростеноза

Впервые подробное описание врождённого гипертрофического пилоростеноза предоставил Гиршпрунг в 1888 -м г. В настоящее время заболевание считается достаточно распространённым, его частота — 2:1000 новорождённых. Основной процент составляют мальчики (80%), чаще от первой беременности.

Точная причина возникновения пилоростеноза не известна. Выделяют факторы, способствующие развитию заболевания:

незрелость и дегенеративные изменения нервных волокон пилорического отдела;
повышение уровня гастрина у матери и ребёнка (гастрин – гормон, который вырабатывается G-клетками пилорического отдела желудка, он отвечает за правильную работу пищеварительной системы);
факторы окружающей среды;
генетический фактор.

Пилоростеноз хоть и является врождённым заболеванием, но изменения привратника у ребёнка возникают не внутриутробно, а в постнатальном периоде. Утолщение мышечного слоя привратника происходит постепенно, поэтому клинические симптомы проявляются со 2 — 3 недели жизни, когда просвет пилорического отдела значительно сужен.

Основным проявлением заболевания является рвота. Чаще со второй недели жизни малыша спонтанно появляется рвота «фонтаном» — большим объёмом, интенсивная. Она чаще возникает в перерывах между кормлениями. Рвотные массы застойного характера, молоко со створоженным осадком, ощущается кислый запах, никогда нет примеси жёлчи. Объём рвотных масс чаще всего превышает объём кормления. С каждым днём рвота становится чаще и с большим объёмом.

Ребёнок становится беспокойным, капризным, с жадностью ест, выглядит голодным. По мере прогрессирования заболевания отмечаются выраженные нарушения питания – отмечается убыль массы тела, исчезает подкожно-жировая клетчатка, кожа становится дряблая и сухая. Стул отходит реже, небольшим объёмом и носит название — «голодный стул». Объём мочеиспускания также уменьшается.

Со рвотой ребёнок теряет не только питательные вещества молока, но и необходимые минералы своего организма. Чем позднее поставлен диагноз пилоростеноза, тем более выражены у ребёнка признаки обезвоживания, возникают электролитные нарушения. При острой форме течения болезни, данная симптоматика развивается очень быстро и приводит к тяжёлому состоянию малыша в течение недели.

На основании жалоб матери уже можно предположить диагноз пилоростеноза.

В настоящее время можно встретить детей, которых лечили от рвоты и срыгивания консервативно, что стирает яркую клинику пилоростеноза. Встречаются дети с подтверждённым диагнозом, но не имеющие дефицита массы тела и признаков обезвоживания.

При осмотре передней брюшной стенки ребёнка, особенно после кормления, можно увидеть усиленную перистальтику желудка – симптом «песочных часов». Он не всегда явно выражен и чаще встречается на поздних стадиях заболевания.

При пальпации живота определяется плотное подвижное новообразование немного правее пупочного кольца – гипертрофированный привратник. Иногда пилорус находится выше и не доступен пальпации из-за нависающей над ним печени. Также глубокая пальпация живота не всегда доступна из-за беспокойства ребёнка и активного напряжения мышц.

Основным методом дополнительного обследования для постановки диагноза является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Желудок увеличен в размерах, содержит большое количество воздуха и жидкости, стенка его утолщена. Пилорический отдел сомкнут очень плотно, не раскрывается. Толщина стенки привратника достигает 4 мм и более за счёт утолщения мышечного жома, длина пилорического канала достигает 18 мм.

Также дополнительным методом исследования является рентгеконтрастирование – пассаж бария по ЖКТ. Хотя рентгенологическое исследование несёт лучевую нагрузку, оно является информативным и позволяет точно определить проходимость привратника. Ребёнку через рот даётся около 30 мл контрастного вещества (5% взвеси бария в или 5% растворе глюкозы). Обзорная брюшной полости выполняется через час и четыре часа, после дачи контраста. При пилоростенозе на снимке будет определяться большой газовый пузырь желудка с одним уровнем жидкости. Эвакуация контраста из желудка в двенадцатиперстную кишку замедлена. После проведения обследования желудок необходимо опорожнить, чтобы при последующей рвоте предотвратить аспирацию бария.

Одним из методов диагностики врождённого пилоростеноза является видеоэзофагогастроскопия (ВЭГДС), но детям этот вид обследования можно провести только под наркозом. При этом, отдел желудка перед привратником расширен, просвет пилорического канала значительно сужен, не проходим для гастроскопа, не раскрывается при раздувании воздухом (что является отличием от пилороспазма). Кроме того, при ВЭГДС можно осмотреть слизистую пищевода и определить степень воспалительных изменений, что очень характерно при рефлюксах.

Данные лабораторных исследований будут отражать метаболический алкалоз, гипокалиемию, гипохлоремию, снижение объёма циркулирующей крови, падение уровня гемоглобина.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз пилоростеноза проводят с пилороспазмом, желудочно-пищеводным рефлюксом, псевдопилоростенозом (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома) и высокой непроходимостью двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика проводится на различии начала и характера проявления болезни.

При адреногенитальном синдроме в рвотных массах будет примесь жёлчи, объём мочеиспускания увеличится, каловые массы будут разжиженными. При проведении дополнительных методов обследования привратник будет хорошо проходим, в лабораторных анализах, в противоположность, будет метаболический алкалоз и гиперкалиемия.

При желудочно-пищеводном рефлюксе заболевание проявляется с первых дней жизни малыша, рвота и срыгивания будут сразу после кормления и при горизонтальном положении ребёнка. При дополнительных исследованиях привратник будет проходим, а на ВЭГДС в пищеводе будет выраженный рефлюкс-эзофагит, вплоть до язв слизистой.

При высокой двенадцатиперстной непроходимости рвоты чаще всего начинаются сразу после рождения ребёнка. При рентгеноконтрасном исследовании будет определяться два уровня жидкости – в желудке и двенадцатиперстной кишке. ВЭГДС точно покажет уровень стенозирования.

При установленном диагнозе пилоростеноз лечение только оперативное. Основная задача операции – устранение анатомического препятствия и восстановление проходимости пилорического отдела желудка.

Оперативному вмешательству обязательно должна предшествовать предоперационная подготовка, корректирующая гиповолемию, восполняющая объём циркулирующей крови, устраняющая электролитные нарушения, гипопротеинемию и анемию. Также необходимо достижение адекватного диуреза. Подготовка проводится в условиях интенсивной терапии и может занять от 12 до 24 часов в зависимости от тяжести состояния малыша.

Операцией выбора является внеслизистая пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту. Впервые экстрамукозные операции были выполнены Фреде в 1908 году и Рамштедтом в 1912 году. Операция проводится только под наркозом. Выполняется разрез передней брюшной стенки, выводится резко утолщённый пилорический отдел желудка, продольно рассекается серозный и мышечный слой в бессосудистой зоне. Слизистая оболочка остаётся целостной.

В настоящее время широкое распространение получили лапороскопические операции. Основной смысл и ход операции не меняются. А вот доступ в брюшную полость осуществляется через три небольших прокола передней брюшной стенки, и операция проходит под видеоконтролем.

Осложнениями операции могут быть перфорация слизистой привратника, кровотечение, неполная пилоромиотомия и развитие рецидива заболевания.

После окончания операции ребёнок переводится в палату интенсивной терапии. Через 4 – 6 часов после неё малыша начинают понемногу поить 5% раствором глюкозы, затем дают по 5 — 10 мл молока каждые 2 часа. При этом дефицит жидкости, электролитов и белка восполняется за счёт инфузионной терапии и парентерального питания. В последующие сутки количество молока увеличивают на 10 мл при каждом кормлении. К шестым суткам после операции ребёнок должен усваивать по 60 — 70мл каждые 3 часа, в дальнейшем малыша переводят на обычный режим питания.

Швы снимаются на 7-е сутки после операции, при отсутствии осложнений, ребёнок выписывается на амбулаторное наблюдение.

Прогноз при пилоростенозе благоприятный. После выписки дети должны находиться на диспансерном учёте у педиатра для коррекции гиповитаминоза и анемии до полного выздоровления.