Инна Лавренко

Время на чтение: 5 минут

А А

Протоки желчного пузыря, называемые желчными, представляют собой систему каналов, основное назначение которой – доставка вырабатываемой печенью желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Эти каналы обеспечивают поступление желчи в кишечник только в том случае, когда в него попадает пища. Иннервация этих протоков обеспечивается ветвями нервного сплетения, которое располагается в районе печени.

Движение желчи по этим каналам обеспечивается за счет следующих факторов:

секреторного давления самой печени;
моторной функции желчного пузыря;
за счет сокращений мышц стенок протоков;
за счет напряжения/расслабления расположенных в них сфинктеров.

Желчь играет в нашем организме весьма важную роль. Она обеспечивает расщепление тяжелых жиров и выведение из организма токсинов, стимулирует секрецию поджелудочной железы, а также оказывает антибактериальное действие на кишечную микрофлору, препятствуя размножению попадающих с пищей болезнетворных бактерий.

Поскольку желчь, круглосуточно вырабатываемая печенью, является достаточно агрессивной средой, для её промежуточного хранения при отсутствии в ЖКТ пищи необходим резервуар, роль которого и выполняет желчный пузырь. В нем желчь накапливается, доходит до нужной концентрации, и только при попадании в кишечник пищевого комка доставляется в двенадцатиперстную кишку через желчные протоки.

В систему желчевыводящих каналов входят не только пузырные, но и печеночные протоки. Вообще все каналы в этой системе делятся на внепеченочные и внутрипеченочные.

К внепеченочным относятся:

левый печеночный проток;
правый печеночный проток;
общий печеночный проток (образуется слиянием левого и правого);
пузырный проток, идущий от желчного пузыря;
общий желчный проток, именуемый холедох, который образуется слиянием общего печеночного и пузырного желчевыводящего канала.

Желчные протоки снабжены так называемыми сфинктерами Одди, которые не позволяют желчи проходить в кишечник, если в нем нет пищевого комка. При поступлении сигнала о начале пищеварительного процесса эти сфинктеры расслабляются, и за счет сокращения мышечный стенок пузыря и протоков желчь проталкивается в кишку для участия в процессе расщепления пищи.

Патологии системы желчевыводящих путей

Наиболее распространенными заболеваниями этих каналов являются:

желчнокаменная болезнь. При этой патологии вследствие возникновения застоя желчи в полости пузыря её компоненты (холестерин, билирубин, соли кальция) выпадают в осадок и кристаллизуются, образуя так называемый билиарный сладж. Мельчайшие кристаллики этой взвеси со временем слипаются между собой, образуя так называемые желчные камни. Эти конкременты, в зависимости от своей основы, делятся на холестериновые, пигментные (билирубиновые) и смешанные (состоящие из обоих перечисленных веществ и кальция).

Находясь в полости пузыря, эти камни больного не беспокоят, однако в случае их миграции в желчные протоки они полностью или частично перекрывают их просвет, что сопровождается сильными болями, тошнотой, переходящей во рвоту, и прочими негативными симптомами. Диагностика этого заболевания на ранних стадиях затруднительна, поскольку желчные конкременты формируются годами и долгое время никак себя не проявляют.

Нередко камни в желчном пузыре обнаруживаются случайно, при проведении УЗИ брюшной полости по совсем другому поводу. Если камни небольшие, то, несмотря на болезненность процесса, они могут выходить естественным путем, однако конкременты, чей диаметр сравним с просветом протока, могут полностью его закупорить, что чаще всего приводит к хирургическому вмешательству;

Такие патологии еще делят на первичные и вторичные. Первичная дискинезия является самостоятельным заболеванием, а вторичная возникает в результате течения сопутствующих патологий внутренних органов. Клиническая картина этой болезни характеризуется ощущением тяжести и болевым синдромом в области правого подреберья, интенсивность которого увеличивается после приема жирной пищи, при увеличении физических нагрузок и в стрессовых ситуациях. Дискинезия также может сопровождаться тошнотой, переходящей в не приносящую облегчения рвоту;

Для этого заболевания также характерны боли в правом подреберье, повышение температуры тела, пузырь увеличивается в размерах, возникает тошнота и рвота, наблюдается общая слабость и ухудшение самочувствия. Интенсивность болей возрастает после употребления алкоголя, жирны, жареных или острых блюд;

рак желчных протоков (холангиокарцинома). Эта злокачественная патология может поражать как внутрипеченочные, так и дистальные желчевыводящие протоки, а также может возникнуть в районе печеночных ворот. В основном развитие этой раковой болезни связано с запущенным течением ряда хронических заболеваний, таких, как киста желчных путей, наличие в желчных протоках конкрементов, холангит и тому подобные болезни.

Симптомы холангиокарциномы могут быть различными – механическая желтуха, кожный зуд, лихорадка, тошнота и рвота и так далее. Как правило, если локализация поражения ограничена размерами самих протоков, то производится их удаление. Однако, если метастазы распространились на печень – удаляют не только протоки, но и пораженную часть этого органа.

Способы диагностики патологий желчевыводящих путей

Для диагностики патологий желчного пузыря и системы желчных протоков применяются различные методики инструментальной диагностики, а именно:

итраоперационная холангиоскопия (применяется в основном для выявления признаков холедохотомии);
УЗИ – ультразвуковая диагностика (используется в основном для выявления наличия в желчевыводящих протоках конкрементов, с определением мест их локализации и размеров; кроме того, этот метод диагностики позволяет оценить состояние стенок желчных протоков);
дуоденальное зондирование – применяется не только в качестве диагностического способа, но и в лечебных целях; суть этого исследования заключается в парентеральном введении раздражителей, которые стимулируют , одновременно расслабляя сфинктеры желчных протоков; кроме того, движение зонда по ЖКТ провоцирует желчевыделение, и анализы проб желчи (в том числе – бактериологические) позволяют определить наличие той или иной патологии; также эта методика используется для изучения моторики желчевыводящих протоков и позволяет обнаружить место их закупоривания желчными конкрементами;
если с постановкой диагноза возникают сложности, для его уточнения используют магнитно-резонансную холангиографию и компьютерную томографию.

Способы лечения патологий желчных каналов

Для консервативной терапии воспалительных процессов в системе желчевыводящих путей применяются лекарственные препараты противовоспалительного действия, а также в качестве дополнительной терапии – рецепты народной медицины. Если воспаление имеет инфекционную природу – применяются лекарственные средства антибактериальной группы. Для купирования болевого синдрома используются спазмолитические препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру.

При возникновении застоя желчи используются традиционные и народные средства, обладающие желчегонным эффектом. Однако применение этих средств на фоне желчнокаменной болезни не рекомендуется, поскольку стимуляция желчеоттока может спровоцировать миграцию конкрементов в протоки, что чревато их закупоркой.

В случае полной закупорки желчного протока, из-за опасности желчного перитонита вследствие перфорации стенок протоков, используются методы хирургического вмешательства – холецистэктомия (удаление желчного пузыря). При наличии свищей, через которые желчь из протока попадает в брюшную полость, используется операция холедохостомия – наложение наружного свища на холедох с применением различных систем дренажа.

Для расширения забитых желчевыводящих путей используются методики эндоскопического стентирования. Они подразумевают введение в просвет протока специальных пластиковых или сетчатых трубчатых протезов, расширяющих просвет. В некоторых случаях используется эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.

Особенности питания при патологиях желчного пузыря и его протоков

Лечение любых заболеваний билиарной системы, в которую входят печень, желчный пузырь и система желчных каналов, подразумевает соблюдение особого режима и рациона питания, называемого диетой №5.

Её основные принципы:

дробность питания (прием пищи через равные промежутки времени малыми порциями по пять-шесть раз в день);
обильное питье (не менее полутора-двух литров жидкости в сутки);
еда должна быть теплой, поскольку и горячее, и холодное негативно сказывается на пищеварении;
отказ от жареных блюд; для приготовления пищи можно использовать отваривание, запекание и готовку на пару.

Из рациона следует убрать жареные, жирные, острые, маринованные и копченые продукты, а также соленья, приправы, специи, грибы, бобовые культуры, овощи с высоким содержанием эфирных масел (лук, чеснок, щавель, редис и т.п.). Также под запрет попадают сладости, сдоба, торты, пирожные, мороженое, алкоголь и газированные напитки.

Рекомендуется употребление диетического мяса (телятина, курица, кролик, индейка), нежирной рыбы (судак, щука), творога, нежирной кисломолочной продукции, овощных супов и крупяных каш на основе гречки, овсянки или риса, а также свежих и вареных овощей и сладких спелых ягод и фруктов. Сладости можно заменить медом, сухофруктами или фруктовой пастилой. Хлеб можно употреблять вчерашний или в виде сухариков и галет.

При появлении первых симптомов патологии желчного пузыря или желчных путей – немедленно обратитесь к врачу! Своевременная диагностика и вовремя начатое лечение – залог быстрого и безболезненного выздоровления. И не занимайтесь самолечением! Без знания точного диагноза можно значительно усугубить ситуацию и осложнить последующую терапию.

Закупорка желчных протоков – ухудшение или полное прекращение их проходимости из-за какого-либо механического препятствия на пути перемещения желчи из печени в желчный пузырь, а оттуда – в 12-перстную кишку. Патология составляет значительную часть заболеваний не только желчевыводящих путей, но и желудочно-кишечного тракта в целом.

Это заболевание является неприятным, а в сложных случаях – опасным осложнением целого ряда болезней желудочно-кишечного тракта. Оно провоцирует развитие так называемой механической (ее еще называют подпеченочной) – состояния, которое приводит к пожелтению кожных покровов и слизистых оболочек из-за того, что желчь из-за преграды не может свободно выйти в 12-перстную кишку, и ее элементы (в том числе, пигменты) проникают в кровь.

Оглавление:

Причины

Закупорка желчных путей – общепринятый термин. В более широком, прикладном понимании непроходимость желчевыводящих путей, называемая закупоркой, может возникнуть в результате дух видов механического воздействия на них:

закупорки изнутри;
сдавливания снаружи.

Закупоривать желчевыводящие пути изнутри чаще всего могут:

Сдавливать желчевыводящие пути снаружи чаще всего могут:

спайки;
рубцы;
опухоли;
соседние отечные или смещенные ткани.

Наличие конкрементов (камней) в протоках – классическая причина закупорки желчных путей, которая уже которые годы находится в топе причин заболевания. При этом поражаются пути:

внутрипеченочные;
внепеченочные – общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки (последний еще называют холедохом).

Симптомы закупорки желчных протоков

Симптомы закупорки желчных протоков могут проявляться и нарастать постепенно, но встречается и острое начало заболевания. Нередко перед тем, как возникнут первые симптомы, присоединяется инфекция желчевыводящих путей.

Типичными жалобами пациента будут:

повышение температуры тела;
зуд кожи;
при прогрессирующей патологии – потеря веса.

Характеристики болей при закупорке желчевыводящих путей:

Пациент во время приступа таких болей в буквальном понимании мечется, стараясь принять положение, которое облегчило бы его состояние, а после приступа характеризует свое состояние, что во время него он готов «лезть на стенку».

Степень повышения температуры тела зависит от того:

насколько сильно желчь давит на стенки желчевыводящих протоков и желчного пузыря;
насколько выражена присоединившаяся инфекция.

Подъем температуры тела может быть от 3,7,3 до 39 градусов по Цельсию.

В результате разрушения печеночных клеток все функции печени нарушаются, через довольно короткое время наступает острая печеночная недостаточность – тотальная неспособность печени выполнять все функции. Б ыстрее всего страдает дезинтоксикационная функция печени – способность к обезвреживанию ядовитых для организма веществ. Признаки, свидетельствующие об этом, следующие:

выраженная слабость;
резкое снижение работоспособности – физической и умственной;
повышенная утомляемость;
постепенное ухудшение функций со стороны абсолютно всех органов и систем – в первую очередь, головного мозга, сердца, легких, почек.

Наступление таких симптомов после возникновения симптомов закупорки желчных путей – плохой прогностический признак. Если до момента «выключения» дезинтоксикационной функции печени не провести экстренные лечебные мероприятия, это может привести к коме и летальному исходу.

Осложнения

Зачастую осложнения закупорки желчевыводящих путей возникают, если пациенту не провести своевременное хирургическое лечение. В основном закупорка может привести к таким осложнениям, как:

(распространение инфекции по всему организму);
билирубиновая энцефалопатия (поражение билирубином, количество которого повышено, тканей головного мозга);
(при полной закупорке) или (при частичной закупорке) печеночная недостаточность.

Диагностика

Жалобы при закупорке желчевыводящих путей довольно типичны и позволяют врачу с большой долей вероятности поставить диагноз. Подтверждению диагноза помогут данные физикального обследования больного – осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (вслушивание фонендоскопом) живота, а также инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Данные осмотра следующие:

кожа, видимые слизистые оболочки и склеры становятся желтушными на цвет;
на коже видны расчесы (больной чешется из-за зуда);
моча – темная, цвета пива (из-за, того что почки выводят повышенное количество билирубина);
кал – бесцветный, так как из-за закупорки желчных протоков желчные кислоты отсутствуют в кишечнике.
Обратите внимание

Если закупорка – частичная, то обесцвеченные порции испражнений могут чередоваться с порциями кала обычного цвета.
при прогрессировании патологии отмечается исхудание пациента.

Данные пальпации живота:

в вне приступа отмечается болезненность;
во время приступа больной из-за выраженных болей не дает дотронуться до живота;
в далеко зашедших случаях при глубокой пальпации можно прощупать большой и напряженный желчный пузырь.

Данные перкуссии и аускультации неинформативны.

Для подтверждения диагноза закупорки желчных путей используют целый ряд методов инструментальной диагностики – это:

Из лабораторных применяют следующие методы диагностики:

– в нем обнаруживают увеличение количества лейкоцитов, уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов;
биохимические – в них обнаруживают повышение уровня прямого билирубина, а также щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы (расщепляет углеводы) и липазы (расщепляет липиды);
определение протромбинового времени – оно удлиняется, что означает ухудшение свертывающих способностей крови, в данном случае – из-за поражения печени, которое, в свою очередь, возникает из-за закупорки желчных путей;
– анализ кала под микроскопом. В кале выявляют значительное количество жиров и отсутствие желчных кислот;
исследование опухолевого под микроскопом – определяют природу опухоли.

Лечение закупорки желчных путей

Так как признаки даже несущественной закупорки желчных путей могут сигнализировать о развитии серьезных последствий, такого больного следует госпитализировать в отделение хирургии.

Методы лечения, которые применяется:

оперативные;
консервативные.

Консервативные методы лечения при закупорке желчных путей считаются вспомогательными – основополагающей является хирургическая тактика. Возможны случаи, когда блок желчных протоков миновал сам по себе (например, сгусток слизи или конкремент самостоятельно покинул проток), но это не означает излечение – рано или поздно закупорка повторится. Поэтому следует ликвидировать ее причину.

При тяжелом состоянии пациента проведение операции может быть опасным – но хирургическое лечение не отменяют, а переносят до улучшения и стабилизации состояния больного. В любом случае пациенту проводят консервативное лечение – это:

Так как требуется незамедлительное облегчение оттока желчи, применяют такие неинвазивные (неоперативные) методы, как:

экстракция (извлечение) камней из желчных путей через зонд и последующее дренирование через назобилиарный зонд (введенный через нос);
чрескожная пункция (прокол) желчного пузыря;
холецистостомия (наложение анастомоза между желчным пузырем и внешней средой);
холедохостомия (наложение анастомоза между главным желчным протоком и внешней средой);
чрескожное транспеченочное дренирование.

– вмешательства с помощью лапароскопа (зонда со встроенной оптикой);
лапаротомии – операции с вскрытием брюшной полости.

Во время эндоскопического метода могут проводить:

Эндоскопический метод менее травматичен – при нем все манипуляции проводят через несколько небольших отверстий в брюшной стенке. Его не применяют в осложненных случаях, когда следует перейти на открытый метод операции, во время которого оперирующий хирург получит больше свободы действий. Также на открытый метод операции переходят, если с помощью эндоскопа не получается достичь результата из-за технических причин. Во время открытого метода проводят те же манипуляции, что что и во время лапароскопического.

Профилактика

Для того чтобы предупредить закупорку желчных путей, следует предупреждать возникновение заболеваний печени и желчных путей – в первую очередь, желчнокаменной болезни. С этой целью необходимо:

здоровое полноценное питание;
соблюдение здорового образа жизни в целом, которое предупредит многие заболевания, провоцирующие возникновение барьеров на пути желчи – опухоли, рубцы, спайки, сужение и так далее.

Чтобы уберечься от возникновения заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые, в свою очередь, могут спровоцировать закупорку желчевыводящих путей, режим питания следует соблюдать не спорадически, время от времени, а всю жизнь. Его самые главные каноны это:

Если заболевания печени и желчевыводящих путей уже возникли – следует их своевременно диагностировать и лечить, так как они рано или поздно приведут к закупорке желчных путей.

Прогноз

Прогноз при закупорке желчных путей благоприятный, если пациенту своевременно поставили правильный диагноз и оказали помощь. Прогноз является затрудненным при:

раковом поражении холедоха – оно ухудшает течение болезни и осложняет лечение;
присоединении инфекции и развитии гнойных процессов в желчном пузыре и желчевыводящих протоках;
поспешном хирургическом лечении при тяжелом состоянии больного, если не была проведена инфузионная терапия;
самолечении в домашних условиях с привлечением «проверенных» народных способов .

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток.

Общий жёлчный проток проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает заднемедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки, - большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек). Примерно у 12-15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно.

Размеры общего жёлчного протока при определении разными методами оказываются неодинаковыми. Диаметр протока, измеренный при операциях, колеблется от 0,5 до 1,5 см. При эндоскопической холангиографии диаметр протока обычно менее 11 мм, а диаметр более 18 мм считается патологическим. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет 2-7 мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным.

Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена валом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди.

Жёлчный пузырь - грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50 мл жидкости. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но располагаясь при этом значительно спереди от неё.

Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком является дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шейку, которая продолжается в пузырный проток. Спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера. Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлчные камни, носит название кармана Хартмана.

Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подслизистого слоя и собственных мышечных волокон слизистая оболочка не имеет.

Синусы Рокитанского-Ашоффа - ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холецистита и гангрены стенки пузыря.

Кровоснабжение. Жёлчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это крупная, извилистая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлчного пузыря через пузырную вену оттекает в систему воротной вены.

Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлчного протока осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой печёночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения жёлчных протоков.

Лимфатическая система. В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы.

Иннервация. Жёлчный пузырь и жёлчные протоки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.

Развитие печени и жёлчных протоков

Печень закладывается в виде полого выпячивания энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Выпячивание разделяется на две части - печёночную и билиарную. Печёночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные жёлчные протоки - дуктальные пластинки. При дифференцировке клеток в них изменяется тип цитокератина. Когда в эксперименте удаляли ген c-jun, входящий в состав комплекса активации генов API, развитие печени прекращалось. В норме быстрорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными сплетениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды. Билиарная часть выпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печёночной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неделе. Из мезодермальной поперечной перегородки образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, которая в последние 2 мес внутриутробной жизни затухает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.

циррозе печени, осложненном кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода, необходимо эвакуировать излившуюся кровь путем аспирации ее из желудка и толстой кишки с помощью очистительных клизм. Назначают антибиотики, не всасывающиеся из просвета пищеварительного тракта, для подавления микрофлоры, ведущей к разложению крови и образованию аммиака.

Перспективным направлением в лечении печеночной недостаточности можно считать плазмо- и гемосорбцию, плазмаферез, наружное дренирование грудного протока, а при печеночной гипоксии - гипербарическую оксигенацию.

Глава 13. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь вместе, образуют общий печеночный проток - ductus hepaticus. Ширина его 0,4-1 см, длина около 2,5-3,5 см. Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток - ducts choledochus. Длина общего желчного протока 6 - 8 см, ширина 0,5-1,0 см.

В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, ретропанкреатический, расположенный позади головки поджелудочной железы, и интрамуральный, находящийся в стенке вертикального отдела двенадцатиперстной кишки (рис. 13.1).

Дистальный отдел общего желчного протока образует большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое кишки. Фатеров сосок обладает автономной мышечной системой, его мышечная часть состоит из продольных, циркулярных и косых волокон.

К фатерову соску подходит проток поджелудочной железы, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В более редких случаях общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки отдельными отверстиями. Иногда они раздельно впадают в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1 - 2 см один от другого.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей печени. Емкость пузыря 50-70 мл. Его форма и размеры могут претерпевать изменения при воспалительных и Рубцовых изменениях в пузыре и вблизи него. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Часто в шейке желчного пузыря образуется бухтообразное выпячивание - карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полуокружность общего желчного протока под острым углом. Имеются и другие варианты впадения пузырного протока: в правый печеночный проток, в левую полуокружность общего протока. При низком впадении протока пузырный проток на большом протяжении сопровождает общий печеночный проток.

Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка пузыря образует многочисленные складки. В области шейки пузыря и начальной части пузырного протока она формирует спиральную складку (клапаны Гейстера). В дистальном отделе пузырного протока складки слизистой оболочки вместе с пучками гладкомышечных волокон образуют сфинктер Люткенса. Множественные выпячивания слизистой оболочки, расположенные между мышечными пучками, носят название синусов Рокитанского-Ашоффа. В фиброзной оболочке печени в области ложа пузыря расположены аберрантные печеночные канальцы, не сообщающиеся с просветом желчного пузыря. Повреждение их во время выделения желчного пузыря из ложа печени может привести к желчеистечению.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляет пузырная артерия, идущая к нему со стороны шейки одним или двумя стволами от собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Известно много других вариантов отхождения пузырной артерии, которые необходимо знать хирургу.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.

Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, состоит из воды (97%), желчных солей (1-2%), пигментов, холестерина и жирных кислот (около 1%). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин, в сутки в кишечник поступает около 1 л желчи. В межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии сокращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке сфинктер Люткенса раскрывается, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. Через стенку желчного пузыря происходит всасывание воды и электролитов; концентрация желчи в связи с этим возрастает, желчь становится более густой и темной. Содержание основных компонентов желчи (желчные кислоты, пигменты холестерина, кальция), содержащихся в пузыре, повышается в 5-10 раз.

При попадании на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки пищи, кислого желудочного сока, жиров в кровь выделяются интестинальные гормоны (холецистокинин, секретин, эндорфины и др.), которые вызывают одновременное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Когда химус покидает двенадцатиперстную кишку, содержимое ее вновь становится щелочным, выделение в кровь гормонов прекращается и сфинктер Одди сокращается, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник.

13.1. Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, позволяющим определить даже мелкие (размером 1 -2 мм) конкременты в просвете желчного пузыря (реже в желчных протоках), толщину его стенки, скопление жидкости вблизи него при воспалении. Кроме того, УЗИ выявляет дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ может быть использовано для наблюдения за динамикой воспалительного или другого патологического процесса.

Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) - метод недостаточно информативный, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов. Холецистохо-лангиография показана в случаях, когда УЗИ выполнить невозможно.

Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток) - ценный метод

диагностики поражения магистральных желчных путей. Особенно важную информацию он может дать при механической желтухе различного генеза (определяют уровень, протяженность и характер патологических изменений).

Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют при обтурацион-ной желтухе, когда нет возможности выполнить ретроградную панкреатохо-лангиографию. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения производят чрескожно-чреспеченочную пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100-120 мл контрастного вещества (верографин и др.), что позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. Исследование обычно выполняют непосредственно перед операцией (опасность желчеистечения из места пункции).

Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей может быть также произведено с помощью чрескожно-чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ или во время лапароскопии.

Компьютерная томография печени обычно используется при злокачественных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для определения распространенности опухоли, уточнения операбельности (наличие метастазов). Кроме того, под контролем компьютерной томографии может быть выполнена пункция желчного пузыря или внутрипеченочных желчных протоков с последующим введением в их просвет контрастного вещества для рентгенографии.

13.2. Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков

Атрезия и пороки развития внутри- и внепеченочных протоков, препятствующие нормальному оттоку желчи, встречаются сравнительно часто и требуют срочного хирургического вмешательства. Основным проявлением порока является обтурационная желтуха, которая появляется у ребенка при рождении и прогрессивно нарастает. За счет внутрипеченочного блока быстро развивается билиарный цирроз печени с портальной гипертензией, появляются нарушения белкового, углеводного, жирового обмена, а также свертывающей системы крови (гипокоагуляция).

Лечение. Пороки развития желчных протоков, нарушающие отток желчи, подлежат оперативному лечению - наложению билиодигестивных анастомозов между внеили внутрипеченочными желчными протоками и кишкой (тощей или двенадцатиперстной) или желудком. При атрезии внутрипеченоч-ных желчных протоков оперативное вмешательство невозможно. В этих случаях единственным шансом на спасение жизни больного является пересадка печени.

Киста общего желчного протока. Киста представляет собой локальное шаровидной или овальной формы расширение общего печеночного или общего желчного протоков размером от 3-4 до 15-20 см. Болезнь проявляется тупыми болями в эпигастрии и правом подреберье, обтурационной желтухой за счет застоя густой желчи в полости кисты. Диагностика сложна, требует применения современных инструментальных способов исследования: УЗИ, компьютерной томографии, холангиографии, лапароскопии.

Лечение. Для оттока желчи накладывают билиодигестивные анастомозы между кистой и двенадцатиперстной или тощей кишкой (с иссечением большей части стенок кисты или без иссечения).

13.3. Повреждения желчных путей

Повреждения желчных путей бывают открытыми или закрытыми. Открытые возникают при ранениях огнестрельным или холодным оружием, во время оперативного вмешательства. Закрытые возникают при тупой травме живота. За исключением

Желчные протоки – скопление трубчатых каналов, по которым из печени, желчного пузыря отходит желчь. Давление, образующееся в печени, сокращение сфинктеров, активность стенок проток способствуют передвижению желчи. Ежедневно в кишечник по желчной сети поступает около 1 литра желто-зеленой жидкости.

Желчные пути и их строение

Анатомия системы, выводящей желчь, представлена двумя видами протоков – внутрипеченочными и печеночными:

Внутрипеченочные. Из названия становится понятно, что протоки находятся внутри ткани органа, уложенные в аккуратные ряды маленькими протоками. Именно в них из клеток печени поступает готовая желчная жидкость. Клетки печени выделяют желчь, которая проникает в пространство маленьких желчных проходов, а через междольковые канальцы поступает в большие каналы.
Печеночные. Объединяясь друг с другом, канальцы образуют правый и левый протоки, отводящие желчь из правой и левой части печени. У поперечной «перекладины» печени протоки объединяются и образуют общий проток.

Внепеченочная желчевыводящая система строится на следующих протоках:

Пузырный – является связующим звеном между печенью и желчным пузырем.
Общий желчный проток. Берет начало от места объединения печеночного и пузырного, вливается в двенадцатиперстную кишку. Какая-то часть секреции отходит сразу к общему желчному протоку, без захода в желчный пузырь.

Общий желчный проток имеет непростую систему клапанов, состоящих из мышечной ткани. Сфинктер Люткинса обеспечивает проход секрета пузырным каналом и шейкой пузыря, сфинктер Мирицци объединяет пузырный и общий желчный проток. В низовье общего протока расположен клапан Одди. В спокойном состоянии клапан закрыт, что позволяет жидкости собраться и сконцентрироваться в желчном. В это время цвет желчи меняется до темно-оливкового, количество ферментов увеличивается в несколько раз. В процессе переваривания пищи образуется активное вещество, благодаря которому клапан открывается, сжимается желчный и происходит выброс жидкости в пищеварительную систему.

Заболевания желчных протоков

Закупорка протоков камнями.

Правильный состав желчи, здоровые пути его вывода необходимы для правильной работы организма. Специалистами диагностировано множество заболеваний желчевыводящих путей, рассмотрим часто встречающиеся:

Закупорка протоков

На пути движения желчи может образоваться механическая помеха. Результат – закупорены каналы, нарушено свободное прохождение желчи. Закупорка протоков – опасное обострение основного заболевания, являющееся виновником развития механической желтухи. Расстройство проходимости подразделяют на полное и частичное. От того насколько забиты протоки, зависит клиническая картина, яркость проявления признаков. Одной из частых причин возникновения помех для прохождения секрета является холелитиаз.

Холелитиаз – желчнокаменное заболевание. Характеризуется образованием конкрементов (камней) не только в протоках, но и в пузыре. Виновником образования камней является застой в вырабатываемой жидкости, изменение в обмене веществ. Соединение конкрементов различное. В состав входят желтый пигмент крови (билирубин), кислоты, природный жирный спирт (холестерин).

Есть случаи, когда камни годами находятся в организме человека, а он ничего не подозревает. Хуже при закупорке камнем протока, так как подобная ситуация побуждает неприятности (воспаление, колики). С началом воспалительного процесса возникает боль, которая сосредотачивается в районе правого подреберья, может отдавать в спину. Повышение температуры, рвота нередко сопровождают воспалительный процесс. Помощь, оказанная не в свое время, приводит к развитию печеночной недостаточности, которая может обернуться смертью.

Начало и развитие осложнения происходит в несколько этапов. Воспалительный процесс протоков служит пуском для начала осложнения. Оно способствует утолщению стенок, как следствие, уменьшение просвета. Проходящему в этот период по протоку камню недостаточно места, образуется закупорка, закрывающая дорогу желчи. Жидкость скапливается, растягивая стенки органа, а может сразу направиться в пузырь, растягивая орган, вызывая обострение.

Сужение протоков

Внутреннее сужение может образоваться в любом месте общего, долевого, печеночного каналов. Его появление указывает на причину образования проблемы. В оперативном лечении сужение диаметра каналов – один из самых актуальных и сложных вопросов. По результатам проведения исследований выделяют три формы стриктуры:

При появлении стриктур расширены места вверху над сузившимся частями сосудов. В месте затрудненной циркуляции желчь застаивается, сгущается, создавая благоприятный климат для возникновения камней. Признаками появления проблемы будут: