В зависимости от того, симптоматика какой стадии пневмонии стала причиной обращения к врачу, определяется медикаментозная подоплека лечения, назначается интенсивность курса. Заболевание требует комплексной терапии, специфика вмешательства разнится в соответствии с клинической картиной на каждом этапе.

В зависимости от интенсивности поражения выделяют следующие категории воспаления:

1. Легкая степень пневмонии. Симптомы выражены слабо, интоксикация практически не наблюдается. Температура тела не превышает 38°С, артериальное давление держится на нормальном уровне, возможно слабо заметное учащение дыхания.
2. Воспаление средней тяжести. Характеризуется возрастанием сердечного ритма, прерывистым дыханием, ощущается интоксикация, температура переходит отметку в 38°С, артериальное давление снижается.
3. Тяжелая степень пневмонии. Ей сопутствуют частое дыхание, температура тела выше 39°С, выраженная интоксикация, резкое падение давления, цианоз и гипоксия тканей.

Патология может быть усугублена следующими условиями:

• сопутствующие хронические заболевания дыхательного аппарата, сахарный диабет, нарушения сердечнососудистой системы, алкоголизм, ослабленным иммунитет;
• запоздалая диагностика может привести к быстрому поражению обширной части легких, сопротивлению медикаментозному воздействию;
• некоторые типы вирусных возбудителей быстро размножаются и проявляют устойчивость к противомикробной терапии;
• новорожденные, дети, пожилые люди более подвержены пневмонии.

Воспаления тяжелой стадии нередко диагностируются у людей из незащищенных слоев населения, пациентов, проживающих в неблагоприятных условиях.

Начальная стадия пневмонии

Первая стадия пневмонии также именуется ступенью прилива, у взрослых этот этап может длиться до трех суток. Частой причиной запоздалого диагностирования патологии является схожесть этого раннего процесса с респираторными заболеваниями. У пациента можно заметить сухой кашель и одышку, признаки лихорадки, болезненные ощущения в грудине на вдохе и выдохе.

При стремительном развитии тяжелой формы заболевания может проявляться спутанность сознания, возникают галлюцинации. Движения грудной клетки зачастую асимметричны, так как в пораженной доле возникает отечность. Возможны цианоз губ, гиперемия щек.

Клиническая картина на второй стадии

Этап красного опеченения сопровождается быстрым ухудшением самочувствия, обычно диагноз формулируется именно на этой стадии. Данный этап развития воспаления может протекать до трех суток, в это время легочная ткань уплотняется, краснеет, альвеолы заполняются плазмой. Дыхание доставляет сильную боль, держится высокая температура тела. Проявляется сильная лихорадка, происходит интоксикация, выделяется мокрота красноватого цвета.

Ступень характеризуется стабильно тяжелым состоянием больного. Пациент страдает от галлюцинаций, панических атак, боится смерти. Причина этих явлений – кислородная гипоксия. Во время прослушивания четко выделяются хрипы.

Клинические проявления третьей стадии

Крупозная пневмония на стадии серого опеченения не требует постоянного наблюдения врачей, в отличие от предыдущего этапа. При долевой пневмонии больной все еще пребывает в тяжелом состоянии, но интоксикация постепенно отступает, кашель помогает освобождать бронхи от слизи.

За 4-8 дней легкие меняют цвет на серый и бурый, в альвеолах происходит активный распад эритроцитов. Острые болезненные ощущения при дыхании превращаются в тупую боль, температура тела нормализуется. Вместе с мокротой может выходить гной.

Последняя стадия

Этот этап также называют ступенью разрешения, так как во время нее больной постепенно восстанавливается. Лечение продолжается, пациент соблюдает предписанный режим. За 10-12 дней структура легких возвращается к здоровой фазе, мокрота разжижается, рассасывается. Температура тела держится на нормальном уровне. Кашель все еще сохраняется, но мокрота выделяется безболезненно, она чистая, дыхание и сердечный ритм нормализуются.

Стадии пневмонии у детей протекают стремительно, дли них характерна более выраженная симптоматика на 2 и 3 ступенях.

Виды пневмонии по разновидности протекания

Лечение назначается в зависимости от выявленной формы патологии:

1. Острая пневмония характеризуется ярко выраженной симптоматикой. Данная категория заболевания сопровождается крайне тяжелым воспалительным поражением. Обычно острая патология протекает на фоне других сложных заболеваний, в редких случаях служит результатом обособленного вирусного инфицирования.
2. Затяжная патология имеет более умеренное течение и сглаженные признаки, но она требует длительного лечения. Запоздалая диагностика из-за сглаженного проявления признаков часто влечет усугубление заболевания. Пациенты жалуются на несильные проявления лихорадки, небольшой жар. Осложнениями для данной формы патологии могут быть серденососудистые проблемы, сбои в кроветворении.
3. Хроническое воспаление является следствием не вылеченной на начальных стадиях легочной патологии. Такая динамика изначально провоцируется легкой пневмонией, потому что ее вялотекущие симптомы препятствуют правильной постановке диагноза. Переход в хроническую форму чреват ухудшением состояния.

В отдельную категорию выносится атипичная пневмония, имеющая сглаженные признаки и мягкую смену стадий. При этом у больных не выделяется слизь и мокрота, отсутствует кашель. Заболевание проявляется в виде сильной интоксикации, выраженного недомогания на фоне резкого повышения температуры.

При подозрении на любую стадию и форму пневмонии следует незамедлительно обратиться к врачу: если при первых признаках будет оказана квалифицированная медицинская помощь, существенно увеличиваются шансы на выздоровление без сопутствующих заболеванию осложнений.

Пневмония – это преимущественно инфекционное заболевание легочной ткани. Когда у человека возникает это заболевание, его альвеолы в легких наполняются микроорганизмами, жидкостью, из-за чего нарушается нормальная дыхательная функция.

Диагноз пневмонии основывается на симптомах острой инфекции дыхательных путей и наличии затемнения при рентгенологическом исследовании органов грудной полости, которое не связанное с какой-либо другой причиной (например, кардиогенный отек легких).

Это заболевание было описано еще Гиппократом в IV веке до н. э. Также он описал проведение хирургического дренирования при эмпиеме плевры.

Маймониди (1138-1204 гг.) описал симптомы пневмонии. Это описание было очень похоже на те, которые сейчас дают в современных учебниках.

В 1761 году Ауэнбруггер обосновал методику аускультации легких.

В 1875 году Эдвин Клебс впервые выявил бактерии в дыхательных путях пациента, умершего от пневмонии.

В работах Карла Фриндлендера (1882 г.) и Альберта Френкеля (1884 г.) было идентифицировано две основных бактериальных причины пневмонии – Streptococcus pneumoniae и Klebsiella pneumoniae.

Статистика показывает, что между 1900 и 1937 годами пневмония была одной из основных причин смертности, конкурирую только с туберкулезом. До 1900 года точных данных нет, однако можно предположить, что это заболевание всегда было одной из ведущих причин смерти от начала существования человечества.

Революцию в лечении пневмонии сделал пенициллин, который в 1928 году из плесени выделил А. Флеминг. Правда, использовать этот антибиотик начали только в 1943 году.

Благодаря развитию медицины, использованию кислородной терапии и пенициллина, с этого времени началось постепенное снижение смертности от пневмонии.

Причинами развития пневмонии

• бактерии (Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenza и Mycoplasma pneumonia);
• вирусы (риновирусы, коронавирусы, грипп);
• грибки (чаще у больных с ослабленным иммунитетом);

Симптомы пневмонии

Больного при наличии воспаления легких могут беспокоить повышение температуры тела, озноб, потливость, боль в грудной клетке, кашель, откашливание мокроты, одышка. У пациентов преклонного возраста все симптомы пневмонии чаще всего не столь выражены, реже наблюдается лихорадка.

При осмотре, врач может обнаружить тахипноэ (частое дыхание), тахикардия (частое сердцебиение), влажные хрипы при аускультации легких, ослабление дыхательных шумов, притупление перкуторного звука.

Диагностические критерии, которые указывают на наличие пневмонии у пациента:

1. симптомы острого инфицирования нижних дыхательных путей – кашель в комбинации с одним из следующих признаков: одышка, плевральная боль, мокрота ржавого цвета;
2. локальные симптомы при объективном обследовании грудной клетки (влажные хрипы, притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов), которых раньше не было;
3. один из общих симптомов интоксикации – потливость, озноб, быль в мышцах, температура тела ≥38°С;
4. нет другого объяснения выявленной симптоматики.

Диагностика

Пациенту с подозрением на пневмонию проводят:

1. рентгенографию органов грудной клетки – выявляет затемнение ткани легкого;
2. общий анализ крови – выявляют повышенную концентрацию лейкоцитов, ускоренную СОЭ, при сопутствующей выраженной интоксикации – анемию;
3. биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, билирубин, АСТ, АЛТ) – для оценки тяжести заболевания;
4. С-реактивный белок и прокальцитонин;
5. оценка содержания кислорода в крови (пульсоксиметрия и анализ газов крови)
6. посев мокроты для определения возбудителя пневмонии и его чувствительности к антибиотикам; в тяжелых случаях болезни проводят также посев крови;

В зависимости от ситуации, могут также понадобиться:

1. серологические исследования крови при подозрении на вирусную пневмонию;
2. бронхоскопия;
3. спирография;
4. торакоцентез и анализ плевральной жидкости.

Классификация

В современной медицине к классификации заболеваний стараются подходить, обосновываясь на проведении лечения больному. Так же и в случае пневмонии – для ее лечения имеет значение этиологический фактор (какая именно бактерия или вирус вызвал заболевание) и тяжесть заболевания. Поэтому, выделяют следующие пневмонии:

Важное значение для лечения имеет разделение пневмонии за ее тяжестью. Это делают с учетом наличия следующих прогностических критериев:

• спутанность сознания;
• частота дыхания больше 30/мин;
• систолическое АД <90 мм рт.ст., диастолическое <60мм рт.ст.;
• возраст старше 65 лет.

Если у пациента нет ни одного этого фактора – это легкая пневмония и лечение можно проводить в амбулаторных условиях. Если у пациента в наличии 1 или 2 этих фактора – это пневмония средней тяжести, и уже нужно рассмотреть необходимость стационарного лечения. При наличии 3 или 4 факторов – воспаление легких считается тяжелым и необходима срочная госпитализация.

Есть и другие, более сложные шкалы для оценки тяжести пневмонии. Примером такой является шкала SMART-COP, с помощью которой определяют тяжесть пневмонии у госпитализированных больных:

Критерий		Оценка в баллах
S (systolic blood pressure)	Систолическое АД < 90 мм рт. ст.	2
M (multilobar infiltration)	Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме легких	1
A (albumin)	Уровень альбумина в плазме крови <35 г/л	1
R (respiratory rate)	Частота дыхания:≤50 лет – ≥ 25/мин>50 лет – ≥ 30/мин	1
T (tachycardia)	ЧСС ≥ 125 уд/мин	1
C (confusion)	Нарушения сознания	1
O (oxygenation)	Оксигенация:PaO 2 < 70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет;< 70 мм рт. ст. при возрасте >50 летили SpO 2 < 94% при возрасте ≤50 лет;< 90% при возрасте >50 лет	2
pH	pH артериальной крови < 7,35	2

При оценке за этой шкалой в 1-2 балла – лечение проводят в терапевтическом стационаре, в ≥ 3 баллов – в отделении интенсивной терапии.

По этиологическому фактору различают:

• бактериальные;
• вирусные;
• грибковые;
• пневмонии, вызванные простейшими;
• пневмонии, вызванные гельминтами;
• смешанные (бактериально-вирусные).

Осложнения

Легочные:

• плевральный выпот;
• эмпиема плевры;
• абсцесс легких;
• острая дыхательная недостаточность;
• острый респираторный дистресс-синдром.

Внелегочные:

• острое легочное сердце;
• сепсис и септический шок;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Лечение пневмонии

Больным советуют отказаться от курения, больше отдыхать и пить много жидкости.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные средства – это основа лечения воспаления легких. Назначение антибиотиков основывается на виде пневмонии (внегоспитальная, госпитальная) и ее тяжести.

При легкой внегоспитальной пневмонии лечение проводят амбулаторно, назначают перорально амоксициллин или антибиотик группы макролидов (азитромицин).

При пневмонии средней тяжести лечение проводят в условиях стационара, назначают:

• перорально комбинацию амоксициллина и макролида (азитромицин) или фторхинолон (моксифлоксацин);
• внутривенно ампициллин и макролид (азитромицин) или цефалоспорин (цефуроксим, цефтриаксон) и макролид.

При тяжелой пневмонии назначают:

• в/в амоксициллин с клавулановой кислотой и макролид;
• в/в цефалоспорин (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) и макролид.
• в/в фторхинолон (гатифлоксацин, моксифлоксацин)

Эти схемы лечения назначают до результатов посева мокроты с определением возбудителя пневмонии и его чувствительности к антибиотикам – так называемая эмпирическая антибактериальная терапия. После получения этих результатов переходят на проведение антибиотикотерапии в зависимости от этиологического фактора.

Патогенетическое и симптоматическое лечение

Больным с признаками интоксикации организма проводят инфузионную терапию.

Для снижения температуры тела используют нестероидные противовоспалительные средства.

Традиционно пациентам с пневмонией назначают отхаркивающие и муколитические препараты (мукалтин, лазолван, ацетилцистеин), бронхолитики (с помощью небулайзеров – вентолин, сальбутамол), иммуностимуляторы, витамины, антигистаминные средства.

Дорогие посетители сайта Фармамир. Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести:

препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, или ампициллин внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 4 раза в сутки, или бензилпенициллин внутривенно по 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки, или цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки, или цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки. Альтернативными препаратами могут быть левофлоксацин внутривенно по 0,5 г 1 раз в сутки или моксифлоксацин внутривенно по 0,4 г 1 раз в сутки.

Через 3-4 дня лечения по достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) следует переходить с парентерального на пероральный способ применения этих лекарственных веществ. Продолжительность лечения составляет 7-10 сут.

Лечение Пневмонии (Пн) тяжелого течения:

препаратами выбора является сочетание кларитромицина внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки, или спирамицина по 1,5 млн ME внутривенно 3 раза в сутки, или эритромицина по 0,5-1 г 4 раза в сутки внутрь со следующими антибиотиками: амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1-2 г 3 раза в сутки, или цефепим внутривенно по 1-2 г 2 раза в сутки, или цефотаксим внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки, или цефтриаксон внутривенно по 1-2 г 1 раз в сутки. Альтернативными лекарственными средствами являются такие препараты, как левофлоксацин внутривенно по 0,5 г 1-2 раза в сутки, или моксифлоксацин внутривенно по 0,4 г 1 раз в сутки, или офлоксацин внутривенно по 0,4 г 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин внутривенно по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в сочетании с цефотаксимом внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки, или цефтриаксоном внутривенно по 1-2 г 1 раз в сутки.

Парентерально препараты вводят в течение 7-10 сут, продолжительность лечения составляет 14-21 сут.

Лечение внутрибольничной пневмонии.

Схемы лечения внутрибольничной Пневмонии (Пн) антибактериальными средствами зависят от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска. Длительность применения антибактериальных средств определяется индивидуально. При лечении внутрибольничных (нозокомиальных) Пневмоний (Пн) с учетом наиболее частых ее возбудителей (синегнойная палочка, золотистый стафилококк) на первое место выходят цефалоспорины III-IV генерации, устойчивые к действию беталактамаз, фторхинолоны и имипенем.

Антибактериальная терапия внутриболъничной Пневмонии (Пн), возникшей у пациентов без сопутствующих факторов риска. Препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки, или цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки, цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки. Альтернативными лекарственными средствами являются левофлоксацин внутривенно по 0,5 г 1 раз в сутки, или моксифлоксацин внутривенно по 0,4 г 1 раз в сутки, или сочетание цефепима внутривенно по 1-2 г 2 раза в сутки с амикацином внутривенно по 15-20 мг/кг 1 раз в сутки, или гентамицином внутривенно по 3-5 мг/кг 1 раз в сутки.

Антибактериальная терапия внутриболъничной Пневмонии (Пн), возникшей у пациентов с сопутствующими факторами риска. Препаратами выбора являются имипенем внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки, или цефтазидим внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки или цефепим по 1-2 г 2 раза в сутки, или меропенем внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки в сочетании с амикаиином внутривенно по 15-20 мг/кг 1 раз в сутки или ванкомицином внутривенно по 1 г 2 раза в сутки. Альтернативными лечебными средствами являются азтреонам внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 г 2-3 раза в сутки, или левофлоксацин внутривенно по 0,5 г 1 раз в сутки, или моксифлоксацин внутривенно по 0,4 г 1 раз в сутки, или сочетание амикацина внутривенно по 15-20 мг/кг 1 раз в сутки с пиперациллином/тазобактамом внутривенно по 4,5 г 3 раза в сутки или тикарциллином/клавуланатом внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки (вместо амикацина можно использовать гентамицин внутривенно по 3-5 мг/кг 1 раз в сутки).

Пневмония – заболевание инфекционной природы, протекающее с воспалительными процессами в лёгочной ткани. Патология чаще вызывается бактериями или вирусами, реже – грибками. Различают 4 стадии пневмонии, каждая из которых имеет собственные характерные признаки, симптомы и продолжительность.

Виды пневмоний

Учитывая тип возбудителя, выявляют различные виды пневмонии. Лёгочная патология может быть:

1. Типичной.
2. Атипичной.
3. Вирусной.
4. Крупозной.
5. Хламидийной.
6. Микоплазменной.
7. Легионеллёзной.

Типичная пневмония вызывается пневмококками, стафилококками, гемофильной палочкой. В случае развития такого типа болезни эффективны стандартные схемы лечения.

Атипичная разновидность заболевания имеет нестандартную клиническую картину, больше напоминающую протекание ОРЗ. Данный тир патологии чаще выявляется у детей и подростков.

Причиной развития вирусной формы пневмонии являются мельчайшие микроорганизмы – вирусы. Подобное заболевание часто выступает в роли осложнений перенесенного гриппа.

Крупозную пневмонию провоцируют пневмококки. Такая разновидность патологии встречается достаточно часто, приводит к поражению одной лёгочной доли (около 1-3 или всего парного органа). В некоторых случаях патологический процесс охватывает оба лёгких.

Хламидийную пневмонию преимущественно обнаруживают у пациентов раннего возраста. Патология вызывается хламидиями, не имеющими клеточных стенок, обладающими низкой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам.

Микоплазменная пневмония связывается с микоплазмой – микроорганизмом, сочетающим в себе признаки вирусов и бактерий. Данную форму заболевания чаще выявляют у пациентов юного возраста (менее 15 лет), и редко у пожилых лиц.

Легионеллёзную пневмонию провоцируют легионеллы. В отличие от предыдущей разновидности патологии, для этой болезни не типично поражать подростков и малышей.

Помимо перечисленных вариантов, пневмонии бывают острыми и хроническими, односторонними и двусторонними, внебольничными и больничными. Также различают очаговый тип заболевания (протекающий одновременно в лёгких и бронхах), застойный (вызывающий недостаточную эвакуацию слизистого секрета).

Классификация заболевания по степени тяжести

В зависимости от характера течения различают 4 степени тяжести пневмонии:

• лёгкую;
• среднюю;
• тяжёлую;
• крайне тяжёлую.

Для лёгкой степени болезни характерно наличие симптомов в виде незначительной интоксикации, гипертермии до 38 °С, частоты дыхания около 25 в минуту. Среднетяжёлый вариант сопровождается повышением t тела до 39,5°С, умеренным синдромом интоксикации, незначительным цианозом (синюшным оттенком кожи), учащением вдохов и выдохов до 30 за минуту, изменениями привычного поведения больного (нередко – состоянием лёгкой эйфории).

При пневмонии тяжёлого течения показатели термометра демонстрируют 40°С и выше, у пациента наблюдаются проявления разлитого цианоза, выраженной интоксикации, одышка свыше 30 вдохов ежеминутно. При такой форме патологии повышается вероятность развития осложнений, помрачения сознания, галлюцинаций и бреда.

Последняя степень заболевания, крайне тяжёлая, провоцирует критическое состояние. Дыхание больного поддерживается специальной медицинской аппаратурой, обеспечивающей искусственную вентиляцию лёгких. Такая форма пневмонии сопряжена со многими осложнениями и значительным риском неблагоприятного исхода.

Характеристика стадий и их клинических симптомов

Любая разновидность пневмонии протекает в 4 стадии. Нередко болезнь диагностируют уже на 2-й или 3-й из них, т. к. начальный этап патологии сильно напоминает развитие простудного заболевания. Последняя, заключительная стадия пневмонии, может стать смертельно опасной, что требует от врачей максимальных стараний по спасению жизни больного.

Первая стадия

Этот этап болезни также именуют «стадией прилива». Его длительность варьируется в пределах от нескольких часов до 3 суток. В течение такого промежутка времени происходит расширение капилляров в лёгких, прилив крови к лёгочной ткани, её застой.

У пациента наблюдаются нижеописанные симптомы:

1. Резкий рост температуры тела.
2. Развитие непродуктивного кашля (без отхождения мокроты).
3. Одышка, усиливающаяся в период подвижности.
4. Болезненность на вдохе, выдохе, и в момент откашливания.

При осмотре у больного нередко обнаруживается цианоз губ, кончика носа, становящийся особенно заметным на фоне гиперемии щёк. Движения грудной клетки могут быть несинхронными – такая аномалия провоцируется односторонним поражением парного органа, и его отёчностью.

Частота сердечного ритма возрастает до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление склонно снижаться. Во время пальпации воспалённой стороны тела пациент испытывает болезненные ощущения, что становится важным отличием пневмонии от ОРВИ и других патологий со схожей симптоматикой.

Если пневмония развивается стремительно и проявляет склонность к тяжёлому течению, уже на первой стадии могут проявиться бредовое состояние, галлюцинирование, спутанность сознания.

Рентгеновский снимок позволяет увидеть лёгочный рисунок, имеющий повышенную чёткость и интенсивность, незначительное затемнение полей лёгких в поражённых участках, увеличение площади лёгочного корня, и потерю им своей структурности.

Рентгенограмма на первой стадии болезни визуализирует так называемое сотовое лёгкое, напоминающее решётку (это явление связано с возросшим кровоснабжением парного органа).

Вторая стадия

Для второй стадии характерно 2-3-дневное протекание, в течение которого происходят заполнение альвеол пропотевающей плазмой, уплотнение лёгочной ткани, утрата альвеолами воздушности. Лёгкие приобретают красный оттенок, в связи с чем данный этап имеет название «стадии красного опеченения».

Начальная клиническая картина становится более разнообразной и выраженной. К имеющимся признакам патологического процесса добавляются:

1. Усиление болевых ощущений в грудине, участке, находящемся между лопаток (чаще всего боль имеет тупой характер).
2. Наличие стабильно повышенной температуры тела.
3. Появление в мокроте «ржавых» включений.
4. Усугубление интоксикационного синдрома.

Вторую стадию отличают стабильно тяжёлое состояние больного, развитие голосового дрожания, кислородной гипоксии, трудности с полноценным дыханием. В процессе прослушивания лёгких и бронхов у пациента чётко определяются хрипы в грудной клетке. На этой стадии у больного не исключено развитие коллаптоидного состояния, связанного с резкой нормализацией t тела на фоне проводимой терапии.

Нередко у заболевших наблюдаются панические атаки, страхи за собственную жизнь, галлюцинации, связанные с кислородным дефицитом. Рентгенологически состояние незначительно отличается от 1-й стадии – на снимке виден менее выраженный лёгочный рисунок. Одновременно он становится более крупным, содержит эффект «матового стекла» (усиленное затемнение лёгочных полей).

Третья стадия

Продолжительность третьей стадия пневмонии («серого опеченения») – 4-6 суток. Состояние больного по-прежнему рассматривается как тяжёлое. Вместе с тем в большинстве случаев уменьшается интенсивность интоксикационного синдрома, происходит восстановление лёгкими воздушности.

В течение этого периода в альвеолах имеет место распад эритроцитов. Находящийся в них гемоглобин преобразуется в гемосидерин (пигмент тёмно-жёлтой окраски, включающий в себя оксид железа). Такой процесс становится причиной изменения цвета поражённого лёгкого – из светло-розового орган становится бурым. Поступающие в альвеолы лейкоциты добавляют к изменённой пигментации серый оттенок.

Симптоматика болезни на данном этапе проявляется:

1. Продуктивным кашлем с отделением слизистой или гнойной мокроты.
2. Уменьшением одышки.
3. Снижением высокой температуры тела.
4. Обширным цианозом, затрагивающим ложа ногтевых пластин.
5. Учащением дыхания (до 40 раз ежеминутно).

Во время аускультации в бронхиальном дыхании слышна жёсткость. После выполненной рентгенографии обнаруживается существенное затемнение полей. На их фоне здоровые бронхи выглядят как полосы просветления.

Вторую и третью стадии принято относить к разгару болезни. На этих этапах значительно возрастает риск вовлечения в патологический процесс других жизненно важных органов (печени, мозговых оболочек, почек).

Последняя стадия

Четвёртая стадия (разрешение) приводит к постепенному улучшению состояния больного, исчезновению одышки, уменьшению приступов кашля, нормализации отхождения мокроты и уменьшению её объёмов. Происходит снижение температуры тела, возобновление утраченного ранее аппетита.

Несмотря на имеющиеся улучшения, данный этап опасен развитием осложнений:

• экссудативного плеврита;
• миокардита;
• нефрита;
• гепатита;
• менингита;
• эмпиемы;
• шоковых состояний;
• абсцессов;
• сепсиса.

При отсутствии качественной терапии и постоянного медицинского контроля в стадии разрешения может произойти развитие лёгочной или сердечной недостаточности, и неизбежная гибель больного.

Если лечение было правильным и эффективным, на данном этапе преобладают процессы регенерации, происходит восстановление повреждённой ткани парного органа. Рентген демонстрирует нормализацию состояния – сокращение площади затемнённых областей, изменение рисунка лёгких (исчезновение крупных очагов поражения).

После завершения лечебного курса корень лёгкого остаётся расширенным ещё на протяжении нескольких месяцев. Другим последствием перенесённой пневмонии становятся рубцовые образования, проявляющиеся на рентгене как расположенные вдоль стенки лёгкого тени. Также на снимке отсутствует горизонтальное затемнение, говорящее о наличии свободной жидкости.

После перенесённой пневмонии пациенту необходимо серьёзно отнестись к рекомендациям специалистов относительно успешного прохождения восстановительного этапа. Реабилитационный период может занять до нескольких месяцев, иногда – не менее года.

В течение этого времени потребуется выполнять специальные мероприятия, обеспечивающие:

1. Восстановление полноценной функции лёгких.
2. Предупреждение возможных осложнений.
3. Укрепление защитных свойств организма.

Для достижения положительных результатов предусмотрено проведение лекарственной терапии, назначение физиопроцедур, ЛФК. Обязательным становится соблюдение диеты, состоящей из употребления калорийных, богатых белком продуктов, свежих овощей, кисломолочной продукции.

Для цитирования: Дворецкий Л.И. ПНЕВМОНИИ // РМЖ. 1996. №11. С. 1

В статье представлены современные подходы к классификации пневмоний, основанной на клинико-патогенетическом принципе с учетом факторов риска. Приводятся особенности развития и течения различных этиологических вариантов пневмоний, что позволяет ориентировочно определять этиологию заболевания в конкретной ситуации.

В статье представлены современные подходы к классификации пневмоний, основанной на клинико-патогенетическом принципе с учетом факторов риска. Приводятся особенности развития и течения различных этиологических вариантов пневмоний, что позволяет ориентировочно определять этиологию заболевания в конкретной ситуации.
Рациональная антимикробная терапия пневмоний основана на адекватном выборе первоначального препарата с учетом предполагаемого этиологического варианта и последующей коррекции при необходимости.

The paper outlines the present-day approaches to classifying pneumonia from the clinical and pathogenetic points of view, by taking into account risk factors. It also describes the specific features of the natural history of various etiological pneumonias, which approximately determines the etiology of a disease in each specific case.
Efficient antibiotic therapy for pneumonia is based on the adequate choice of a first-line drug in view of its presumable etiological type and, if required, subsequent correction.

Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова, кафедра клинической гематологии и интенсивной терапии ФППО
(зав.-проф. Л.И. Дворецкий)
J. M. Sechenov, Moscow medical academy, Dept. of clinical hematology and intensive care
(head - prof. L.I. Dvoretsky)

1. Введение

Своевременная диагностика и адекватная терапия пневмоний являются одной из актуальных проблем клинической медицины.
Предлагаемая книга предназначена в помощь практическому врачу для выработки навыков и умений как нозологической, так и ориентировочной этиологической диагностики пневмоний с учетом ряда признаков (эпидемиологическая ситуация, наличие и характер фоновой патологии, особенности клинико-рентгенологической картины и др.). Подобный подход, основанный на современных представлениях о достаточно ограниченном спектре возбудителей пневмоний в рамках определенных клинико-патогенетических вариантов, позволяет обосновать выбор антибиотика в соответствии с предполагаемым этиологическим вариантом пневмонии, что и является основой рациональной антибактериальной терапии заболевания.
Разумеется, приводимые рекомендации и ориентиры не могут быть универсальными и исчерпывающими, поскольку клинические ситуации гораздо многообразнее и каждая из них требует индивидуального подхода при принятии решения. Поэтому данное пособие не может и не должно заменять столь необходимого для врача накопления собственного опыта, постоянного совершенствования навыков диагностики и лечения, работы с литературой и т. д.
Книга состоит из следующих разделов: введение, определение и основные понятия, вопросы классификации, диагностика пневмоний, оценка степени тяжести, диагностика осложнений, идентификация возбудителя пневмоний. В конце книги Вы найдете клинические ситуационные примеры-задачи, решение которых позволит полнее усвоить материал на основе типичных ситуаций, встречающихся в клинике.

Таблица 1. Основные дифференциально-диагностические признаки различных вариантов пневмании в тесно общающихся коллективах

Признаки	Пневмококковая пневмония	Вирусная пневмония	Микоплазменная пневмония	Легионеллезная пневмония
Эпидемиоло- гическая ситуация	Обычно отсутствует	Эпидемии вирусных инфекций	Вспышки микоплазменных инфекций (осень, зима)	Путешествия, контакты с замкнутыми водными системами, коллектив
Наличие фонового заболевания	Часто ХОЗЛ	Возможны ХОЗЛ, сердечная недостаточность	Не характерно	Возможно (иммунодепрессии)
Внелегочные проявления	Редко	Миокардит	Лимфоаденопатия, кожные высыпания, гемолитические анемии	Поражения почек, кишечника
Физикальные признаки легочного воспаления	Характерны	Не характерны	Мало характерны	Характерны
Рентгенологические признаки очагового воспаления	Лобарное затемнения	Усиление, деформация, сетчатость легочного рисунка, очаговые затемнения	Усиление и сгущение рисунка, пятнистые затемнение без четких границ	Лобарные, сегментарные, субтотальные затемнения, часто двусторонние
Периферическая кровь		Лейкопения, относительный лимфоцитоз	Возможен лимфоцитоз	Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения
СОЭ	Высокая	Нормальная или повышенная	Умеренно повышенная	Высокая
Эффективный антибиотик	Пенициллин, цефалпориныос		Тетрациклины, эритромицин	Эритромицин, тетрациклины,рифампицин

2. Определение и основные понятия

Пневмония - острое инфекционное воспаление альвеол с наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.
Данное определение подчеркивает инфекционный характер воспалительного процесса, исключая из группы пневмоний легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и др.), для которых во избежание терминологической путаницы целесообразно использовать термин "пневмонит", обозначая традиционно пневмонией лишь инфекционные поражения.
Обязательность вовлечения в процесс альвеол - это позволяет врачу понимать не только сущность процесса, но и квалифицировать заболевание как пневмонию только при наличии симптоматики поражения альвеол: признаки локального уплотнения легочной ткани, крепитирующие хрипы, вентиляционно-перфузионные нарушения, рентгенологически выявленная паренхиматозная инфильтрация. С этих позиций к постановке диагноза так называемых интерстициальных пневмоний необходимо подходить с большой ответственностью, хотя воспалительный процесс при пневмониях затрагивает все структуры и интерстициальный компонент имеет место.
Отсутствие предшествовавших признаков локального легочного поражения исключает возможность трактовки процесса как обострения так называемой хронической пневмонии (термин, употребляющийся в отечественной литературе все реже). Хроническое воспаление в легочной ткани характеризуется наличием периодически повторяющихся острых воспалений на фоне локального пневмосклероза в одном и том же участке легкого.
Поскольку в определении подчеркивается острый характер воспаления, нет необходимости употреблять термин "острая пневмония", тем более что в Международной классификации болезней, принятой Всемирной организацией здравоохранения, рубрика "острая пневмония" отсутствует, а пневмонии в ней подразделяются по признаку возбудителя на пневмококковые, стафилококковые и др.

Таблица 2. Основные возбудители пневмонии у лиц пожилого возраста

3. Вопросы клинической классификации пневмоний

Основным свойством любой клинической классификации является ее практичность, т.е. возможность получать врачу ориентиры для диагностики, выработки тактики лечения, определения прогноза, оптимизации реабилитационных мероприятий. Между тем, широко распространенное сегодня деление пневмоний по патоморфологическому признаку на крупозные и очаговые дает относительно мало информации для выбора оптимальной этиотропной терапии.
Более рациональным с практической точки зрения следует считать выделение двух классов пневмоний: "домашних" и "госпитальных". Каждый класс характеризуется не только местом возникновения заболевания, но и имеет свои существенные особенности (эпидемиологические, клинико-рентгенологические и др.), а главное - определенный спектр возбудителей. Уже это деление позволяет обосновать "эмпирический" выбор первоначального антибактериального препарата. Однако клиническая практика требует большей детализации и дифференциации вариантов пневмоний с учетом их многообразия и широкого спектра возбудителей, "привязанных" к тому или иному варианту.

Таблица 3. Основные критерии тяжести пневмонии

Основные признаки	Степень тяжести
	легкая	средняя	тяжелая
Температура, °С	До 38	38-39	Выше 39
Число дыханий	До 25 в мин	25-30 в мин	Выше 30 в мин
ЧСС	До 90 в минуту	90-100 в минуту	Выше 100 в минуту
АД	В пределах нормы	Тенденция к гипертонии	Диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.
Интоксикация	Отсутствует или нерезко выражена	Умеренно выражена	Резко выражена
Цианоз	Обычно отсутствует	Умеренно выражен	Часто выражен
Наличие и характер осложнений	Обычно отсутствуют	Могут быть(плеврит с небольшим количеством жидкости)	Часто (эмпиема, абсцедирование, инфекционно- токсический шок)
Периферическая кровь	Умеренный лейкоцитоз	Лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм	Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможная лейкопения
Некоторые биохимические показатели крови	СРБ++, фибриноген до 5 г/л	Фибриноген ниже 35 г/л, СРБ+++	Фибриноген выше10 г/л, альбумин ниже 35 г/л, мочевина выше 7 мкмоль/л, СРБ+++
Декомпенсация сопутствующих заболеваний	Обычно отсутствует	Возможно обострение бронхиальной астмы, ИБС, психических заболеваний	Часто (усиление сердечной недоста- точности, аритмии, декомпенсации сахарного диабета и др.)
Переносимость лечения и эффективность	Хорошая, быстрый эффект	Возможны аллергические и токсические реакции	Часто побочные реакции (до 15%), более поздний эффект

С этих позиций рациональной представляется следующая рабочая группировка пневмоний, основания на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемиологической ситуации и факторов риска:

• Пневмонии у больных в тесно взаимодействующих коллективах.
• Пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.
• Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии.
• Аспирационные пневмонии.
• Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Но и при таком делении пневмоний разница между "домашними" и "госпитальными" возбудителями сохраняется и ее надо всегда учитывать.
3.1. Пневмонии у больных в тесно взаимодействующих коллективах - наиболее частый вариант домашних пневмоний. Особенностями этой группы являются:
- Возникают, главным образом, у ранее здоровых лиц, при отсутствии фоновой патологии.
- Заболевание наиболее распространено в зимнее время года (большая частота инфекций вирусом гриппа А, респираторно-синтициальным вирусом) в определенных эпидемиологических ситуациях (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и т.д.).
- Факторами риска являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), недавние путешествия за границу, контакты со стоячей водой, кондиционерами (легионеллезная пневмония).
- Основные возбудители: пневмококк, микоплазма, хламидии, легионелла, различные вирусы, гемофильная палочка.
3.2. Пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями:
- Возникают на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности любой этиологии, сахарного диабета, цирроза печени, хронического алкоголизма. Наличие вышеуказанной патологии приводит к нарушениям в системе местной защиты легких, ухудшению мукоцилиарного клиренса, легочной гемодинамики и микроциркуляции, дефициту гуморального и клеточного иммунитета.
- Часто встречаются у лиц пожилого возраста.
- Основными возбудителями являются пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, Moraxella catharalis, другие грамотрицательные и смешанные микроорганизмы.
3.3. Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии характеризуются следующими особенностями:
- Возникают через 2 и более дней пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации.
- Являются одной из форм нозокомиальных (госпитальных) инфекций и занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции.
- Смертность от госпитальных пневмоний составляет около 20%.
- Факторами риска являются уже сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния.
Основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк.
3.4. Аспирационные пневмонии:
- Возникают при наличии тяжелого алкоголизма, эпилепсии, в коматозных состояниях, при остром нарушении мозгового кровообращения и других неврологических заболеваниях, при нарушениях глотания, рвоте, наличии назогастрального зонда и т.д.
- Основными возбудителями являются микрофлога ротоглотки (анаэробная инфекция), стафилококк, грамотрицательные микроорганизмы.
3.5. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями имеют следующие отличительные черты:
Возникают у больных с первичными и вторичными иммунодифицитами.
- Основной контингент - больные с различными опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, миелотоксическим агранулоцитозом, получающие химиотерапию, иммунодепрессивную терапию (например, в посттрансплантационном периоде), наркоманией, ВИЧ-инфекцией.
- Основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, грибы, пневмоциста, цитомегаловирус, Nocardia.
Знание частоты и удельного веса различных возбудителей соответствующих вариантных пневмоний позволяет с определенной долей вероятности проводить ориентировочную этиологическую диагностику пневмоний на основании клинико-эпидемиологической ситуации, факторов риска, особенностей течения, что в свою очередь служит основой для назначения соответствующего антимикробного препарата.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика пневмоний

Диагностический поиск у больных с подозрением на пневмонию условно включает несколько этапов, каждый из которых предусматривает решение конкретных практических задач, приближающих врача к достижению конечной цели, - выбору оптимального лечения. Этими основными этапами являются:
- Установление факта наличия пневмонии (диагностика нозологической формы).
Исключение синдромно-сходных заболеваний (дифференциальная диагностика).
- Ориентировочное определение этиологического варианта.
4.1. Диагностика нозологической формы. Наиболее ответственным этапом диагностики является установление факта наличия пневмонии как самостоятельной нозологической формы, соответствующей определению.
Диагноз пневмонии базируется на выявлении с помощью клиникорентгенологического обследования легочных и внелегочных ее проявлений.
4.1.1. Легочные проявления пневмонии:

• одышка;
• кашель;
• выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, "ржавая" и т.д.);
• боли при дыхании;
• локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);
• локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

4.1.2. Внелегочные проявления пневмонии :

• лихорадка;
• ознобы и потливость;
• миалгии;
• головная боль;
• цианоз;
• тахикардия;
• herpes labialis;
• кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит);
• спутанность сознания;
• диарея;
• желтуха;
• изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение РОЭ).

Одна из форм легионеллезной инфекции составляет около 5% всех домашних и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска являются: земляные работы, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами (легионеллы составляют часть естественных и искусственных водных экосистем и в кондиционерах обитают в конденсируемой при охлаждении влаге), иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия). Рентгенологически - долевые затемнения в нижних отделах, возможно наличие плеврального выпота. Деструкции легочной ткани редки. Отсутствует эффект от пенициллинов.
4.3.5. Хламидиозные пневмонии .
Составляют до 10% всех домашних пневмоний (по данным серологических исследований США). Фактором риска является контакт с птицами (голубеводы, владельцы и продавцы птиц). Возможны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах. Клинически характеризуются острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле (у половины больных).
4.3.6. Стафилококковая пневмония.
Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно чаще отмечается при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдаются острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пиопневмоторакс. В крови - нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).
4.3.7. Пневмонии, вызванные анаэробной инфекцией.
Возникают в результате анаэробных микроорганизмов ротоглотки (бактероиды, актиномицеты и др.) обычно у больных алкоголизмом, эпилепсией, с острыми нарушениями мозгового крообращения, в послеоперационном периоде, при наличии назогастрального зонда, нарушениях глотания (заболевания ЦНС, дерматомиозит и др.). Рентгенологически пневмонии локализуются обычно в заднем сегменте верхней доли и верхнем сегменте нижней доли правого легкого. Средняя доля поражается редко. Возможно развитие абсцесса легкого и эмпиемы плевры.
4.3.8. Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочка Фридлендера).
Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии. Характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса (непостоянный признак). Рентгенологически - часто поражение верхней доли с хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно развитие одиночного абсцесса.
4.3.9. Пневмонии, вызванные кишечной палочкой.
Часто возникают у больных сахарным диабетом с наличием хронического пиелонефрита, эпицистомы, у больных сенильной деменцией с недержанием мочи и кала (пациенты интернатов для престарелых). Локализуются часто в нижних долях, склонны к развитию эмпиемы.
4.3.10. Пневмонии вызванные синегнойной палочкой.
Одна из форм госпитальных пневмоний, возникающих у тяжелых больных (злокачественные опухоли, операции, наличие трахеостомы), обычно находящихся в БИТ, реанимационных отделениях, подвергающихся искусственной вентиляции легких, бронхоскопии, другим инвазивным исследованиям, у больных муковисцидозом с наличием гнойного бронхита, бронхоэктазов.
4.3.11. Грибковые пневмонии.
Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями, гемобластозами, получающими химиотерапию, а также у лиц, длительно леченных антибиотиками (часто рецидивирующие инфекции), иммунодепрессантами (системные васкулиты, трансплантация органов). Отсутствует эффект от пенициллиновых, цефалоспориновых и аминогликозидных антибиотиков.
4.3.12. Пневмоцистные пневмонии.
Вызываются микроорганизмом Phneumocystis carinii, относящимся к классу простейших (по некоторым данным к грибам). Встречается, главным образом, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, на фоне иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, у больных гемобластозами, при ВИЧ-инфекции. Характерно несоответствие между тяжестью состояния и объективными данными. Рентгенологически характерны двусторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые инфильтраты, склонные к распространению. Возможно образование кист.
4.3.13. Вирусные пневмонии.
Возникают обычно в период вирусных инфекций (эпидемии гриппа А и др.). В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, инфекция респираторно-синтициальным вирусом). Физикальная и рентгенологическая симптоматика при вирусных пневмониях скудная. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушения фагоцитарной активности, повреждение реснитчатого аппарата), способствующие возникновению бактериальных пневмоний. Вирусные (или "поствирусные") пневмонии часто не распознаются, даже у больных, у которых наблюдается "затяжное" течение острых респираторно-вирусных инфекций, развиваются признаки бронхиальной обструкции, наблюдаются изменения в крови. Часто ставится диагноз: остаточные явления перенесенной ОРВИ.
В тесно общающихся коллективах наиболее часто встречаются пневмококковая, микоплазменная и вирусная пневмонии. В табл. 1 приведены основные дифференциально-диагностические признаки этих вариантов пневмоний.
4.4. Идентификация возбудителя пневмоний. Точный этиологический диагноз является основой успешного лечения больного пневмонией. Около 30% случаев пневмоний остаются этиологически неидентифицированными, несмотря на использование адекватных методов исследования.
4.4.1. Причинами отсутствия этиологического диагноза пневмонии могут быть:
- - отсутствие микробиологического исследования;
- неправильно собранный материал для исследования;
- предшествующее лечение антибиотиками (до забора материала на исследование);
- отсутствие этиологически значимого возбудителя в момент исследования;
- неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя (носительство, контаминация бактериями ротоглотки, суперинфекция на фоне антибактериальной терапии);
- наличие новых, еще не идентифицированных возбудителей;
- использование неадекватного метода исследования.
4.4.2. Основные методы верификации возбудителей пневмонии:
- микробиологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, бронхоальвеолярного лаваша плеврального выпота, крови с количественной оценкой содержания микрофлоры;
- иммунологические исследования: выявление бак-териальных агентов с помощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза (зависит от чувствительности используемых иммунных сывороток); выявление специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (наиболее чувствительный метод), реакции непрямой иммунофлюоресценции (наиболее эффективный метод), реакции непрямой гемагглютинации, связывания комплемента; иммунофлюоресцентный метод выявления вирусных компонентов.
4.4.3. Наряду с проведением микробиологического и других исследований или при отсутствии такой возможности необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму (доступно любому медицинскому учреждению). Грамположительные микроорганизмы окрашиваются в сине-фиолетовые тона. Это исследование позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к грамположительным или грамотрицательным микроорганизмам, что в известной мере облегчает выбор антибиотика.
Критерии адекватности препаратов (принадлежности к мокроте), окрашенных по Граму:
- количество эпителиальных клеток (основной источник - ротоглотка) менее 10 на 100 просчитанных клеток;
- преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками; количество нейтрофилов должно составлять 25/100 и выше;
- преобладание микроорганизмов одного морфологического типа (80% всех микроорганизмов в нейтрофилах или вокруг них);

5. Пневмонии у лиц пожилого возраста

В связи с увеличением продолжительности жизни проблема пневмоний в позднем возрасте приобретает особое медицинское и социальное значение. В США на 1000 престарелых, проживающих в домашних условиях, заболеваемость пневмонией составляет 25 - 45 в год, среди находящихся в гериатрических учреждениях - 60 - 115 случаев, а частота госпитальных пневмоний достигает 250 на 1000. Приблизительно в 50% случаев пневмонии у пожилых приводят к летальному исходу и занимают четвертое место среди причин смерти у больных старше 65 лет. Кроме того, пневмонии в пожилом возрасте имеют свои клинические особенности, с чем нередко связаны трудности и ошибки в диагностике, неэффективность лечения.
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмоний у пожилых:
- сердечная недостаточность;
- хронические оструктивные заболевания легких;
- заболевания ЦНС (сосудистые, атрофические);
- онкологические заболевания;
сахарный диабет, инфекции мочевых путей (источник инфекции);
- недавние оперативные вмешательства;
- пребывание в стационаре, палатах интенсивной терапии;
- медикаментозная терапия (антибактериальные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н2 - блокаторы и др.), снижающая иммунный ответ;
- острые респираторные вирусные инфекции (грипп, респираторно-синтициальная инфекция);
- гиподинамия (особенно после операций), создающая "местные условия" для развития инфекции.
Удельный вес различных микроорганизмов в развитии пневмоний у пожилых представлен в табл. 2.
Клиническими особенностями пневмоний у пожилых пациентов являются:
- малая физикальная симптоматика, нередкое отсутствие локальных клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления, особенно у обезвоженных пожилых пациентов (нарушение процессов экссудации);
- неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут выслушиваться в нижних отделах у пожилых и без наличия пневмонии как проявление феномена закрытия дыхательных путей), участков притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза);
- частое отсутствие острого начала, болевого синдрома;
- частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний и нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения);
- одышка как основной признак заболевания, не объясняемая другими причинами (сердечной недостаточностью, анемией и др.);
- изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления (у 75% больных температура выше 37,5°С);
- ухудшение общего состояния, снижение физической активности, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самообслуживания;
- необъяснимые падения, часто предшествующие появлению признаков пневмонии (не всегда ясно, является ли падение одним из проявлений пневмонии или последние развиваются уже после падения);
- обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, декомпенсации сахарного диабета, признаков дыхательной недостаточности и др.). Нередко указанная симптоматика выступает в клинической картине на первый план;
- длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких месяцев).

6. Оценка степени тяжести пневмонии

На основании клинической картины, данных рентгенологического исследования и некоторых лабораторных показателей необходимо оценить в каждом конкретном случае тяжесть пневмонии. Основными клиническими критериями тяжести заболевания являются степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Адекватная оценка тяжести пневмонии имеет важное практическое значение при назначении лечения (выбор антибиотика, характер и объем симптоматической терапии, необходимость в интенсивной терапии и т.д.).
В табл. 3 приводятся основные критерии, определяющие тяжесть пневмонии.

7. Осложнения пневмонии

Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредстввенным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.
7.1. Легочные осложнения:
- парапневмонический плеврит;
- эмпиема плевры;
- абсцесс и гангрена легкого;
- множественная деструкция легких;
- бронхообструктивный синдром;
- острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде консолидационного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани, например при долевых пневмониях) и отечного варианта (отек легких).
7.2. Внелегочные осложнения:
- острое легочное сердце;
- инфекционно-токсический шок;
- неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;
- сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);
- менингит, менингоэнцефалит;
- ДВС-синдром;
- психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых);
- анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии);

8. Формулировка диагноза пневмонии

При формулировке диагноза пневмонии в нем должны быть обязательно отражены:
- нозологическая форма с указанием этиологии (ориентировочная, наиболее вероятная, верифицированная);
- наличие фоновой патологии;
- локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);
- степень тяжести пневмонии;
- наличие осложнений (легочных и внелегочных);
- фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция) и динамика (исходы) заболевания.
Формулировка диагноза должна начинаться с нозологической формы пневмонии, соответствующей клиническим, рентгенологическим, эпидемиологическим и другим критериям, исключающим синдромно-сходные заболевания (туберкулез, опухоли, легочные васкулиты и др.).
В связи со сложившейся традицией врачи при формулировке диагноза используют термин "острая пневмония", хотя в Международной классификации болезней термин "острая пневмония" отсутствует.
В каждом конкретном случае по возможности должен быть указан возбудитель пневмонии. В случае отсутствия точной верификации следует указать ориентировочный этиологический вариант с учетом клинико-рентгенологических, эпидемиологических и других особенностей либо данных окраски мокроты по Граму. Этиологический подход определяет выбор эмпирической антимикробной терапии.
При наличии фоновой патологии необходимо указать на нее в диагнозе, подчеркнув вторичный характер заболевания (наличие хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, сахарного диабета, опухоли легкого, иммунодефицитного состояния и др.). Данный компонент диагноза имеет важное значение в выборе индивидуальной лечебно-реабилитационной программы, так как большинство так называемых вторичных пневмоний приобретает осложненное и затяжное течение.
Локализация и распространенность. На основании клинических и, главным образом, рентгенологических данных врач должен обязательно указать количество пораженных сегментов (1 и более), долей (1 и более), одно- или двустороннее поражение.
Степень тяжести пневмоний должна быть отражена в диагнозе, поскольку определяет не только характер противомикробной терапии, но и особенности симптоматического лечения, необходимость интенсивной терапии, прогноз заболевания.
Осложнения пневмоний. Необходимо указывать как легочные, так и внелегочные осложнения.
Фаза заболевания . Указание фазы заболевания (разгар, разрешение, реконвалесенция, затяжное течение) важно для определения тактики лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, если больной пневмонией находится в фазе разрешения и микробная агрессия подавлена с помощью антибактериальной терапии (исчезновение интоксикации, нормализация температуры), то дальнейшая антибактериальная терапия не показана. Часто в период выздоровления отмечаются субфебрильная температура (субфебрилитет реконвалесцентов), астения, увеличение СОЭ, не требующие антибактериальной терапии и являющиеся, по-видимому, отражением процессов саногенеза.
Под затяжным течением пневмонии следует понимать ситуации, при которых через 4 нед от начала заболевания на фоне положительной в целом клинико-рентгенологической динамики (или тенденции к ней) остаются такие признаки, как непродуктивный кашель, субфебрильная температура, астенический синдром, усиление легочного рисунка при рентгенологическои исследовании. Не всегда бывает легко провести четкую грань между естественным процессом реконвалесценции и собственно затяжным течением вследствие нарушений в системе местной защиты легких, иммунодефицитного состояния, на фоне хронической легочной патологии, хронического алкоголизма, наличия сегментарного бронхита в постпневмонической зоне (частая причина) и т.д. Каждый из указанных факторов должен быть своевременно выявлен и учтен для целенаправленной коррекции (иммуностимуляция, эндобронхиальная санация и др.).

Литература:

1. Острая пневмония. Дискуссия за круглым столом. Тер архив 1988;3:9-16.
2. Нонников В. Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет. Клиническая фармакология и терапия 1994;3:49-52.
3. Чучалин А. Г. Пневмонии. Клиническая фармокология и терапия 1995;4:14-17.
4. Montgomery G. Pneumonia. Post grade med 1991;9 (5):58-73.